...e se provassimo a chiudere
i Centri Diabetologici ?
Antonio Tartaglione
Medico di Medicina generale
Neuromed Pozzilli 17-05-08
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Importanza del diabete






Quasi 180 milioni persone affette in tutto il mondo
Possibile raddoppio dei casi entro il 2025
1.700.000 diabetici in Italia (stima)
Terza causa di insufficienza renale cronica in dialisi in
Italia
Seconda causa di cecità nella popolazione generale in
Italia e la prima causa tra i 20 e i 70 anni
Aumento della mortalità cardiovascolare(+30% in
Italia)
2
Costi



Circa il 6,7% dell’intera spesa sanitaria
nazionale è assorbito dalla popolazione
diabetica (5.500 milioni di euro nel 2004)
Il costo pro capite dei diabetici è pari a circa
3 volte quello dei non diabetici: (60% del
costo: ospedalizzazioni per complicanze)
La presenza di complicanze incrementa sino a
3-4 volte il consumo di risorse sanitarie
3
Le complicanze del diabete




Macrovascolari
•Cardiopatia ischemica (infarto miocardico,
angina, scompenso cardiaco)•Malattia
cerebro-vascolare (ictus, attacco ischemico
transitorio)•Arteriopatia periferica (gangrena)
•Amputazioni
Microvascolari
•Retinopatia, cecità •Nefropatia, insufficienza
renale cronica•Neuropatia, piede diabetico
•Complicanze della gravidanza, sofferenza
fetale, mortalitàperinatale
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La prevenzione delle complicanze



Unicamente mantenendo la glicemia
entro livelli normali si può ridurre il
rischio di complicanze:
– del 30% nel diabete di tipo I
– del 70% nel tipo II
5
La prevenzione delle complicanze




Esercizio fisico, dieta corretta e abolizione
fumo
Misurazione pressione arteriosa e trattamento
eventuale ipertensione
Misurazione colesterolemia e trattamento
eventuale ipercolesterolemia
Controlli fondo occhio, albumina urinaria,
piedi
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La situazione dell’assistenza al
diabete




Molte evidenze scientifiche e linee guida
disponibili sul diabete e la sua gestione
Disomogenea aderenza degli operatori
sanitari alle raccomandazioni fondate sulle
prove di efficacia
Ampio spazio per miglioramenti nella qualità
ed appropriatezza delle cure
Carenze nell’assistenza ai pazienti in molti
paesi, compresa l’Italia
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Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise
Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali
di diabetologia, art.3:
Nell'ambito delle Unità Sanitarie Locali d'Isernia,
Campobasso e Larino sono istituiti i Centri
ospedalieri multizonali di diabetologia quali unità
funzionali aggregate alle divisioni di medicina
generale dei rispettivi presidi ospedalieri
Essi hanno competenza territoriale multizonale
rispettivamente per le Unità Sanitarie Locali
d'Isernia, Venafro ed Agnone, Bojano e
Campobasso, Larino e Termoli.
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Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise
Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali
di diabetologia, art. 7 e art. 8


Nei presidi ospedalieri delle Unità Sanitarie Locali di
Venafro, Agnone e Termoli sono attivati, nell'ambito
delle divisioni di medicina generale, ambulatori
ospedalieri di diabetologia
Nei poliambulatori a gestione diretta delle Unità
Sanitarie Locali prive di presidio ospedaliero è
attivato un servizio ambulatoriale specialistico di
diabetologia che opera in collegamento funzionale
con il centro multizonale di riferimento competente
per territorio.
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Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise
Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali
di diabetologia, art. 10 i C.D. provvedono:

a) all'elaborazione di protocolli diagnostici e
terapeutici in materia diabetologia;
b) al monitoraggio epidemiologico della malattia
diabetica;
c) alla diagnosi precoce della malattia;
d) alla cura ed al controllo periodico dei soggetti
affetti da diabete mellito;
e) alla distribuzione gratuita dei presidi
diagnostici e terapeutici di cui all'articolo 3
della legge n. 115 del 1987;
f) all'educazione sanitaria ed alimentare dei pazienti e
della popolazione;
g) all'aggiornamento professionale del personale
10
Progetto Igea

Il Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo
delle Malattie (CCM) e l'Istituto Superiore di Sanità
(ISS) hanno predisposto, a partire dal 2006, il
progetto IGEA che prevede la definizione della
strategia complessiva dell’intervento e il
coordinamento e il supporto ai progetti regionali.
L’obiettivo generale del progetto è quello di
ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici,
mettendo il paziente e non il sistema al centro
dell’organizzazione assistenziale attraverso la
realizzazione di un modello che:
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Progetto Igea




Garantire interventi efficaci per la totalità dei diabetici
attuare gli interventi secondo i principi della medicina
basata sulle prove
assicurare la possibilità di misurare sia la qualità delle
cure che il miglioramento degli esiti
assicurare la possibilità di attivare gradualmente un
modello di assistenza su tutto il territorio nazionale,
tenendo conto delle diverse realtà territoriali, ma
garantendo comunque uniformità negli interventi.
12
Centri Diabetologici o MMG ?



Grande diffusione negli ultimi 20 anni
dei Centri Diabetologici (CD)
Calo di attenzione e competenza dei
MMG
CD sovraffollati non riescono a garantire
un’assistenza appropriata e ottimale
13
CD O MMG ?

La legge obbliga l’assistito a rivolgersi ai
CD anche per la formulazione della
diagnosi ai fini del riconoscimento
dell’esenzione ticket e per l’erogazione
dei presidi, per i Piani Terapeutici.
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CD O MMG ?



La diatriba tra Diabetologi e MMG si deve
risolvere mettendo in primo piano le esigenze
del malato
Solo una gestione condivisa secondo percorsi
diagnostico-terapeutici concordati garantisce
il corretto approccio al malato cronico
La corretta ed efficiente assistenza al
diabetico rappresenta un modello
paradigmatico della gestione delle malattie
croniche
15
CD O MMG ?

Progetto per la gestione integrata del
paziente diabetico:
linee guida AMD - SIMG
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Linee guida AMD-SIMG



Ruolo insostituibile del MMG:
Il diabetico è un paziente generalmente con
ridotta compliance per la terapia dietetica,
comportamentale e farmacologica
In termini assoluti il problema è
numericamente contenuto (30/1000) ma la
prevalenza è in aumento e sono ancora
numerosi i casi non diagnosticati o non
trattati adeguatamente
Il diabete mellito è una malattia cronica
“paradigmatica”
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Linee guida AMD-SIMG

L’assistenza al malato diabetico necessita di
un approccio multidisciplinare e di una stretta
collaborazione con il centro specialistico ma
nel mondo anglosassone numerose indagini
hanno dimostrato che la gestione diretta del
MMG rende concreto un aumento della
compliance (Diabets Integrated Care Evalutation
Team: Integrated Care for dibetes: clinical,psychosocial
and econimic evalutazion. BMJ: 1994,308.)
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Linee guida AMD-SIMG





Elaborare modello di gestione integrata del pz.
Diabetico
Facilitare l’accesso presso lo studio del MMg
(ambulatorio per patologia,visite per appuntamento)
e presso il CD (prenotazioni facilitate,tempi di attesa
ridotti)
Tracciare ed applicare linee guida in grado di sfruttare
al massimo le reciproche competenze
Razionalizzare le risorse disponibili migliorando
l’efficienza dell’assistenza(sovrapposizioni e
ripetizione di esami)
Realizzare una ricerca clinico-epidemiologica per
valutare con specifici indicatori le modificazioni
indotte dal nuovo modello
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Compiti del MMG





Individuare i soggetti a rischio
Porre tempestivamente la diagnosi di
diabete mellito
Valutazione clinica periodica adeguata
del diabete NID
Prescrivere la corretta terapia
Formare il PZ, per un corretto
autocontrollo e autogestione
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Compiti del MMG




Correggere i comportamenti alimentari e gli
stili di vita errati
Sorvegliare la terapia (effetti collaterali e le
interferenze)
Assicurare un’adeguata assistenza domiciliare
al pz. Diabetico non deambulante
Inviare il Pz. al CD per particolari situazioni
che richiedano una competenza specialistica
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Compiti del servizio di diabetologia





Prevenzione delle complicanze
Terapia in situazioni particolari (gravidanza)
Gestione del diabete ID, e del diabete
scompensato
Consulenza con divisioni e servizi ospedalieri
durante il ricovero
Collaborazione con le ASL per i problemi di
politica sanitaria riguardanti il diabete
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Tutti dal medico di famiglia



Pz. Non insulino dipendente
Stabile metabolicamente
Senza complicanze in fase acuta o
rapidamente evolutive
23
Obiettivi da raggiungere
• Gli obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo2
indicati dagli Standard di Cura italiani sono:
-
-
-
HbA1c <7.0% (ottimale< 6,5%)
Glicemia a digiuno e preprandiale
90-130 mg/dlo.
Glicemia postprandiale <180
mg/dlo.
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Temporizzazione dei controlli
Ogni 3-4 mesi
 Glicemia a digiuno e post-prandiale
 Esame urine
 Valutazione dell’autocontrollo eseguito
dal pz.
 Peso e P.A.
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Temporizzazione dei controlli
Ogni 6 mesi
 HbA1c
 Visita medica generale
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Temporizzazione dei controlli
Ogni anno
 Microalbuminuria
 Creatinina (meglio la clearence)
 Quadro lipidico
 Parametri epatici
 Elettroliti plasmatici
 Fibrinogeno
 Acido lattico
 Visita diabetologica ???
27
Temporizzazione dei controlli
Ogni 18-24 mesi
 Ecg
 Esame fondo oculare
 Indice di Windsor
 Valutazione neuropatia sensitivomotoria
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Temporizzazione dei controlli
Visita diabetologica anticipata se:
 Scompenso metabolico
 Comparsa di gravi complicanze
 Complicanze rapidamente evolutive
 Gravidanza
 Glicemie ripetutamente > 180 mg%
 HbA1c > 8,5
29
Questioni ancora aperte




Chi deve iniziare la terapia insulinica?
Chi deve somministrare la dieta al
paziente?
E’ necessaria la visita diabetologica
annuale anche per i soggetti
clinicamente stabili?
Ma la gestione integrata presenta dei
vantaggi reali ?
30
Vantaggi della gestione integrata
Progetto Diabete Modena
(Medici di Medicina Generale;
Dipartimento di Medicina Interna,
Azienda USL, Modena)
Pubblicato Giornale Italiano
Diabetologia e Metab.2007;27:69-74
31
Progetto Diabete Modena

Il protocollo della provincia di Modena
prevedeva il passaggio alla ‘gestione
integrata’ dei pazienti diabetici tipo 2 non
scompensati(HbA1c < 8%). Il paziente
diabetico seguito in gestione integrata
effettua la prima visita presso il centro
diabetologico(CD) per l’inquadramento iniziale
e la stadiazione, poi si avvia al follow-up
presso il suo medico di medicina generale
(MMG)
32
Progetto Diabete Modena



Previsto in media un controllo annuale presso
il CD. La presa in carico da parte dei MMG
prevedeva:
(a) un ciclo di 6 incontri di formazione nel
primo anno e poi un incontro all’anno
d’aggiornamento sul diabete;
(b) di sottoporre i propri pazienti diabetici a
un numero annuo prestabilito di controlli (n.
3-4 visite mediche conmisurazione di peso e
pressione arteriosa, (continua)
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Progetto Diabete Modena
prove neurologiche ed esame dei piedi)
esami annuali (n. 3-4 HbA1c, n. 3-4 glicemie,
n. 1 fundus oculi, n. 1 ECG, n. 1 microalb.);
 (c) di compilare le schede di monitoraggio del
progetto
 (d) di consegnarle presso il distretto sanitario
di appartenenza.
34
Progetto Diabete Modena

Analizzate le dimissioni ospedaliere dei
58 ospedali della regione EmiliaRomagna (9 province, circa 4 milioni di
abitanti), e confrontate con i dati delle
dimissioni dei diabetici nella provincia di
Modena (8 ospedali,650.000 residenti,
563 medici di medicina generale)
nel periodo 2000-2003.
35
Progetto Diabete Modena

Gestione integrata del diabete e ricoveri
ospedalieri in provincia di Modena
lo studio, realizzato in provincia di Modena tra il 2000
e il 2003 e pubblicato sul Giornale italiano di
diabetologia e metabolismo (vol. 27, n. 2 - giugno
2007), mette a confronto le ospedalizzazioni tra i
pazienti diabetici assistiti mediante la gestione
integrata rispetto a quelli seguiti con il modello
tradizionale. I risultati mostrano che le complicanze
cardiovascolari sono il principale motivo di
ospedalizzazione, e che la gestione integrata ha
determinato un minor numero di ricoveri rispetto
all’assistenza tradizionale.
36
Progetto Diabete Modena
I ricoveri eccedenti nella popolazione diabetica assistita in
‘gestione integrata’ sono stati costantemente inferiori a quelli dei
diabetici assistiti secondo il ‘modello tradizionale’
In particolare, la ‘gestione integrata’ mostrava tassi di
ricovero evitabile 2-3 volte inferiori: diabete (1,31 vs 4,94),
scompenso cardiaco (2,03 vs 3,15), ipertensione (1,98 vs
3,64). Inoltre, arteriopatia periferica (1,76 vs 3,42) e amputazione
arti inferiori (1,96 vs 3,36); neuropatia periferica (1,64
vs 4,34), retinopatia (1,43 vs 5,40), nefropatia (1,12 vs 4,79)
e insufficienza renale (1,66 vs 3,22) (Tab. 3).
37
Chiudere i Centri Diabetologici
della nostra regione?



I C.D. della nostra regione così come sono
ora servono a poco e hanno fallito il loro
compito
E’ necessario elaborare a livello regionale un
modello di gestione integrata per la
prevenzione e cura del diabete
La Medicina generale deve acquisire un ruolo
rilevante nell’ambito della prevenzione
primaria e secondaria del diabete.
38
conclusioni

Per la gestione clinica nello studio del
MMG del diabetico, ma più in generale
del malato cronico, è necessario che il
medico di famiglia superi
l’atteggiamento di “attesa”
e sia sempre più in grado di fare una
“medicina di iniziativa”.
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