Bologna, 8 – 11 giugno 2011
Dr.ssa Antonella Alessandri
DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze
 La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio
“a querela di falso”, ovvero le annotazioni in essa
descritte sono ritenute veritiere fino a prova
contraria
 Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno
strumento per verificare l’andamento di una
struttura operativa: dai dati raccolti nelle
documentazioni sanitarie si può ricavare
l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate
 Noncuranza
 Superficialità
 Mancanza di tempo
 Sottovalutazione del
valore legale del
documento
Sono alla base della scarsità
delle informazioni che
vengono registrate
in cartella
OBIETTIVO DELLO STUDIO:
evidenziare le criticità in tale
ambito e proporre azioni
correttive
 Campione di 190 cartelle cliniche: 16,5% dei
ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154)
 E’ stata utilizzata una griglia di rilevazione
standardizzata (una per la linea chirurgica ed una
per quella medica)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Presenza diagnosi
Anamnesi medica completa
Esame obiettivo esauriente
Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario
clinico
Possibilità di ricostruzione iter diagnostico – terapeutico
Consenso informato per trattamenti terapeutici e
diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi
chirurgici, anestesia, trasfusioni)
Terapie effettuate
Descrizione intervento chirurgico
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Presenza rilevazioni parametri vitali
Presenza rilevazione dolore (scala VAS)
Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato
di salute del paziente
Leggibilità della scrittura
Presenza nome operatore sanitario che ha eseguito
prestazione
Autorizzazione alle cure in caso di soggetto minore o
interdetto
Lettera di dimissione completa e firmata
SDO compilata correttamente e completamente
La principale criticità emersa è la frammentarietà
della compilazione:da alcuni mesi nei presidi
ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati
introdotti nuovi software di gestione della
cartella clinica che non vengono ancora utilizzati
in modo completo ed omogeneo in tutti i reparti
Molti operatori sanitari trascrivono parte della
loro attività professionale SOLO su supporto
informatico senza stamparne la versione cartacea:
questo porta alla presenza di cartelle cliniche
incomplete
PARAMETRI VALUTATI
Possibile ricostruzione iter
diagnostico-terapeutico
Indicazione generalità e contatti delle
persone a cui dare notizie
Presenza autorizzazione alle cure in
caso di paziente interdetto o minore
Indicazione nome operatore sanitario
che effettua la prestazione
Consenso informato alla
somministrazione di emoderivati;
presenza del gruppo sanguigno
Presenza diario clinico e suo
aggiornamento
Leggibilità delle parti scritte a mano
Presenza rilevazioni dolore
Presenza rilevazioni parametri vitali
Presenza esame obiettivo esauriente
Presenza anamnesi medica completa
Presenza diagnosi
Terapie effettuate
Presenza lettera di dimissione
completa e firmata
SDO compilata correttamente
Linea Medica
% di rilevazione sul totale di cartelle controllate
NON
SI
NO
PARZIALMENTE VALUTABILE
80,6
1
13
1
28,2
65,2
6,5
0
1
0
0
98,9
97,8
1
1
0
28,2
1
1
69,5
95,6
100
32,6
98,9
63
79,3
100
98,9
3,2
0
65,2
0
7,6
2,1
0
0
1
0
1
1
29,3
18,4
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
56,5
69,5
4,3
26
35,8
4,3
3,3
0
% di rilevazione sul totale di cartelle controllate
SI
NO
PARZIALMENTE
NON
VALUTABILE
Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico
92,9
2,1
4,1
1
Indicazione generalità e contatti delle persone a cui
dare notizie
68,4
27,5
1
1
Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente
interdetto o minore
0
0
0
100
Consenso informato per intervento chirurgico
90,8
4
1
4
Consenso informato per l'anestesia
90,8
4
0
5,1
Consenso informato alla somministrazione di
emoderivati; presenza del gruppo sanguigno
46,9
5,1
1
46,9
Presenza diario clinico e suo aggiornamento
97,9
0
1
1
Indicazione nome operatore sanitario che effettua
prestazione
Leggibilità delle parti scritte a mano
96,9
100
0
0
2
0
1
0
Presenza rilevazioni parametri vitali
Presenza rilevazioni dolore
Presenza anamnesi medica completa
Presenza esame obiettivo esauriente
Presenza diagnosi
98,9
91,8
76,5
67,3
100
0
6,1
6,1
12,2
0
0
0
17,3
20,4
0
1
1
0
0
0
Terapie effettuate
97,9
1
0
1
Descrizione intervento chirurgico con orario di
inizio e fine
94,8
1
1
3
Presenza lettera di dimissione completa e firmata
SDO compilata correttamente
89,7
39,7
5,1
38,7
3
21,4
2
0
PARAMETRI VALUTATI
 La buona registrazione di tutte le informazioni relative
alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità
dell’unità operativa ma anche di tutto il presidio
ospedaliero
 E’ stata riscontrata una soddisfacente attività di
registrazione delle informazioni sulle degenze,
distribuita in modo abbastanza omogeneo all’interno
del PO
 E’ comunque importante sottolineare la necessità di
porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione
della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale
 Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche
suddivise per area clinica, struttura operativa
 Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture
 Programmare incontri/audit con le varie
professionalità delle singole strutture per
confrontare opinioni ed esperienze e proporre
azioni correttive