disturbo da attacco di panico
 Introdotto per la prima volta nel DSM-III
(1980), come categoria diagnostica distinta dal
disturbo d’ansia generalizzata
 DSM-IV:
 disturbo di panico con agorafobia
 disturbo di panico senza agorafobia
disturbo di panico senza agorafobia
Criteri diagnostici
A. Entrambi 1) e 2):
1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti.
2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti
sintomi:
a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi;
b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze
(per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”);
c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
B. Assenza di Agorafobia.
C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza
(per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,.
disturbo di panico con agorafobia
Criteri diagnostici
A. Entrambi 1) e 2):
1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti.
2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti
sintomi:
a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi;
b) b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze
(per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”);
c) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
B. Presenza di Agorafobia.
C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza
(per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,
disturbo da attacco di panico
 Esordio:
 improvviso
o associato ad un evento di vita
stressante (lutto, post-partum)
 continuano
indipendentemente
dagli
eventi
scatenanti
 ansia intercritica
 ansia anticipatoria: paura che possa verificarsi un
nuovo AP
Caratteristiche
• La caratteristica essenziale è la presenza di
•
Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti
da almeno 1 mese di preoccupazione persistente di
avere un altro Attacco di Panico, preoccupazione
sulle possibili implicazioni o conseguenze degli
Attacchi di Panico, o un significativo
cambiamento di comportamento correlato agli
attacchi
Per la diagnosi sono richiesti almeno due Attacchi
di Panico inaspettati, ma la maggior parte degli
individui ne hanno molti di più
Caratteristiche
• La frequenza e la gravità degli Attacchi di Panico
•
•
varia ampiamente
Gli individui con Disturbo di Panico mostrano
caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni
sulle implicazioni o le conseguenze degli Attacchi
di Panico
La preoccupazione per il prossimo attacco o per le
sue implicazioni sono spesso associate con lo
sviluppo di condotte di evitamento che possono
soddisfare i criteri per l'Agorafobia
Caratteristiche/3
• Alcuni riferiscono sentimenti di ansia costanti o
intermittenti non focalizzati su alcuna situazione
o evento specifici.
• Altri diventano eccessivamente apprensivi per le
conseguenze di attività ed esperienze di routine,
particolarmente quelle relative alla salute o alla
separazione dalle persone amate
Caratteristiche/4
• In alcuni casi la perdita o la rottura di importanti
•
relazioni interpersonali (per es., lasciare la casa
per andare a vivere da soli, divorzio) sono associate
con l'esordio o l'esacerbazione di un Disturbo di
Panico
La demoralizzazione è una conseguenza comune,
molti individui si scoraggiano, si vergognano e
diventano infelici per le difficoltà nel condurre la
loro normale routine
Prevalenza
• Gli studi epidemiologici indicano la prevalenza
•
life time del Disturbo di Panico (con o senza
Agorafobia) tra 1,5% e 3,5%
La prevalenza in un anno è tra l'1% e il 2%.

rapporto uomo: donna = 1:2
• Da un terzo a metà degli individui diagnosticati
con DP in campioni comunitari presenta anche
Agorafobia, mentre nei campioni clinici si osserva
una frequenza molto più elevata di Agorafobia.
Esordio e decorso
• L'età di esordio varia notevolmente, ma si colloca più
tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni
• Descrizioni retrospettive da parte di individui
osservati in ambienti clinici suggeriscono che il
decorso usuale sia cronico ma con alti e bassi
Familiarità
• I consanguinei di primo grado di individui con Disturbo di
Panico hanno una probabilità da quattro a sette volte
maggiore di sviluppare un Disturbo di Panico
• In ambiente clinico da metà a tre quarti degli individui con
Disturbo di Panico hanno un consanguineo di primo grado
affetto
• Studi sui gemelli indicano un contributo genetico nello
sviluppo del disturbo
Disturbi associati
• Il Disturbo Depressivo Maggiore si associa nel 50%65% dei casi
• Nei due terzi dei casi la depressione insorge dopo il
disturbo da panico
Disturbi associati
• È comune la comorbidità con altri Disturbi
•
•
•
•
d'Ansia, specialmente negli individui con
Agorafobia.
La Fobia Sociale è presente nel 15%-30%
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nell'8%-10%
La Fobia Specifica nel 10%-20%
Il Disturbo d'Ansia Generalizzato nel 25%.
disturbo da attacco di panico
 Etiopatogenesi:
Teorie Biologiche:
 Iper attività noradrenergica

iperattività del locus coeruleus
 la stimolazione elettrica o chimica nell’animale
induce reazioni di paura
 inibizione chimica o la ablazione chirurgica riduce
le reazioni di paura-ansia
 nei LC il 50% dei neuroni e noradrenergico


Serotonina
Amigdala
disturbo da attacco di panico
 Etiopatogenesi:
 Teorie Biologiche:


Teoria metabolica del lattato:
 l’infusione e.v. in 20’ di 10 ml/kg di sodio lattato 0.5
molare induce AP in individui con DP ma non nei soggetti
sani
Teoria dell’ipersensibilità all’anidride carbonica:
 l’inalazione di una miscela di aria e CO2 al 5% induce
panico nei pazienti con DP
Sia il lattato che la CO2 portano ad un’alterazione
dell’equilibrio acido base che per la eccessiva sensibilità
dell’amigdala porterebbe al:
 “falso allarme di soffocamento”(D. Klein, 1993)
disturbo da attacco di panico
 Etiopatogenesi:
 Teorie Biologiche:


Teoria GABA-benzodiazepine:
 shift della sensibilità del recettore
benzodiazepinico
Colecistochinina:
 infusione di CCK-4 (20 microgr.) induce AP nei
soggetti con DP
 azione sul nucleo del tratto solitario (regolazione
cardiaca e respiratoria)
disturbo da attacco di panico
 Etiopatogenesi:
TEORIE COGNITIVE



Il pz con DAP ha un’immagine di sé debole e
vulnerabile, bisognosa di cure, sensibile ai pericoli
esterni
Questo assetto cognitivo deriva da un’educazione
iperprotettiva che blocca il comportamento
esplorativo del bambino
L’esordio è precipitato da situazioni che aggravino il
conflitto tra desiderio di autonomia e bisogno di
protezione
disturbo da attacco di panico
 Etiopatogenesi
 Teorie psico-biologiche:
Secondo il modello sviluppato da Pancheri et al il DAP
si svilupperebbe in 4 fasi successive:
1. Sensibilizzazione : attaccamento ansioso che sul
versante biologico porta ad una sensibilizzazione del
sistema noradrenergico
2. Latenza: quiescenza sintomatologica ma ridotta spinta
dell’adolescente all’esplorazione e all’autonomia
3. Richiamo: un evento acuto di perdita aggrava la
sensibilizzazione
4. Scatenamento : esordio del panico
disturbo da attacco di panico
 Decorso:
 andamento
cronico
esacerbazione
con
periodi
di
remissione
e
 Ben presto si instaura una condotta da evitamento
che consiste alla fine in una paura di aver paura
(fobofobia), ma che condiziona il pz ad evitare
tutte le situazioni in cui ci si può trovare in
difficoltà o imbarazzo per il presentarsi della crisi
(es. paura di stare con la folla) con tendenza ad
estendere sempre più la fobia (fino al non uscire
senza il compagno -accompagnatore)
disturbo da attacco di panico
 Decorso:
 secondo molti aa l’agorafobia sarebbe quasi sempre
secondaria al DAP (cioè sarebbe causata dal timore
di avere un attacco in un luogo pubblico da cui non
si può uscire: è il DAP l’elemento dominante della
diade); se si tratta il DAP anche l’agorafobia tende
a ridursi.
 tendenza
alla
elaborazione
ipocondriaca
con
sovrapposizione di una sintomatologia depressiva
(demoralizzazione secondaria, ma rimangono scarsi i
rischi di suicidio)
 nel 20-40 % dei casi si sviluppa dipendenza da
alcool o altro.
disturbo da attacco di panico
 Trattamento:
 Farmacoterapia:
 Antidepressivi : SSRI, triciclici
 Benzodiazepine: alprazolam
 Beta-bloccanti
 Psicoterapia:
 di sostegno: per fronteggiare le situazioni fobiche
 cognitivo-comportamentale:
 ristrutturazione cognitiva delle sensazioni spiacevoli che
accompagnano le crisi
 esposizione graduale ai sintomi e alle situazioni
paniconegene (tecniche di immaginazione, rilassamento,
comportamento)
Fobia sociale
Ippocrate (V sec ac) racconta di un suo paziente che:
•
•
•
•
per eccessiva timidezza non usciva di casa,
non parlava per paura di sbagliare,
riteneva di essere osservato da tutti e
per il timore di essere giudicato non frequentava
nessuno.
Criteri/1
• A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o
prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o
al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare
sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei
bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali
appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi con
i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti.
• B. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca
l'ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico
causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini,
l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con
l'irrigidimento, o con l'evitamento delle situazioni sociali con persone
non familiari.
Criteri/2
• C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
• D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o
sopportate con intensa ansia o disagio.
• E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i
sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le
abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo
(scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente
marcato disagio per il fatto di avere la fobia.
Criteri/3
• F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6
mesi.
• G. La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o
di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da
un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza
Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione, Disturbo da
Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il
Disturbo Schizoide di Personalità).
• H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro
disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi
correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore
nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento
alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o nella Bulimia
Nervosa.
• Specificare se: Generalizzata: se le paure includono la maggior
parte delle situazioni sociali (prendere in considerazione anche la
diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).
Caratteristiche
• La caratteristica essenziale è una paura marcata e
persistente che riguarda le situazioni sociali o
prestazionali che possono creare imbarazzo (parlare
mangiare o scrivere in pubblico, interagire con gli altri)
• L'esposizione alla situazione sociale o prestazionale
quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa
immediata
Caratteristiche
• Nelle situazioni sociali o prestazionali temute, gli
individui con Fobia Sociale sono preoccupati di
rimanere imbarazzati, e timorosi che gli altri li
giudichino ansiosi, deboli, "pazzi", o stupidi
• Possono temere di parlare in pubblico per la
preoccupazione che gli altri notino il tremore delle
mani o della voce, oppure possono provare ansia
estrema quando conversano con gli altri per la
paura di apparire poco chiari
Caratteristiche
• Solitamente le persone provano una marcata ansia
anticipatoria nell’attesa della situazione sociale
• Molto spesso dopo aver affrontato la situazione
temuta tendono a criticarsi ed auto-svalutarsi
Caratteristiche
• Le caratteristiche associate comuni includono:
– ipersensibilità alla:
 Critica
 Valutazione negativa
 Rifiuto
 Ipervalutazione del giudizio degli altri
 -bassa autostima o sentimenti di inferiorità
 -difficoltà ad essere assertivi
Caratteristiche
• Età d’insorgenza: 15-20 anni
Non raramente comportamenti fobici o inibiti vengono
riferiti “da sempre”
• Esordio: per lo più graduale, con sintomi che si
accentuano con l’aumentare delle richieste sociali
• L’esordio acuto è più raro e può essere determinato dal
confronto con una prestazione più impegnativa
Decorso
• Per lo più cronico ed invalidante
• In media arrivano dopo 10 di esordio dallo specialista
• Le forme specifiche tendono a presentare percentuali
più elevate di remissione
Disturbi associati
• Agorafobia (44,9%)
• Abuso di alcol (19%)
• Disturbo depressivo (17%)
• Abuso di sostanze (17%)
Prevalenza
• Studi epidemiologici e di comunità hanno riportato
una prevalenza della Fobia Sociale nel corso della vita
che va dal 3% al 13%
• Negli ambulatori le frequenze della Fobia Sociale
variano dal 10% al 20% degli individui con Disturbi
d'Ansia
Familiarità
• Sembra che la Fobia Sociale si manifesti più
frequentemente nei consanguinei di primo grado
degli individui con il disturbo rispetto alla
popolazione generale
• Secondo alcuni autori la componente genetica sarebbe
presente solo nella FS generalizzata che avrebbe un
esordio più precoce
Trattamento
Psicoterapie:
 Comportamentali
 Social skill training
 Desensibilizzazione sistematica
Psicofarmaci
 Antidepressivi: (SSRI_ IMAO) agiscono centralmente
riducendo la sensitività interpersonale e la sensibilità al
rifiuto e alla critica
 Beta bloccanti: attenuano le manifestazioni di iperattività
neurovegetativa
 Benzodiazepine: da sole o in associazione per ridurre
l’ansia anticipatoria
disturbo post traumatico
da stress
DPTS
Criteri diagnostici
A.
La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti
entrambe le caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi
che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una
minaccia all'integrità fisica propria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o
di orrore.
B.
L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti
modi:
1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini,
pensieri, o percezioni.
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento.
3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include
sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di
flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazione).
4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni
che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che
simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’ evento traumatico.
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della
reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei
seguenti elementi:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter
avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato
da almeno due dei seguenti elementi:
1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2) irritabilità o scoppi di collera
3) difficoltà a concentrarsi
4) ipervigilanza
5) esagerate risposte di allarme.
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare se:
Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi
Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
Specificare se:
Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento
stressante
disturbo acuto da stress
Criteri diagnostici
La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti
entrambi i seguenti elementi:
1) La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con
eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave
lesione, o una minaccia all'integrità fisica, propria o di altri
2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di
impotenza, o di orrore.
B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o
più) dei seguenti sintomi dissociativi:
1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività
emozionale) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per
es., rimanere storditi)
3) derealizzazione
4) depersonalizzazione
5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto
importante del trauma).
C. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei
seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o
sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio all' esposizione a ciò che
ricorda l'evento traumatico.
A.
disturbo acuto da stress
D.
Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es..
pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone).
E. Sintomi marcati dì ansia o dì aumentalo arousal (per es, difficoltà a dormire,
irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di
allarme esagerate, irrequietezza motoria).
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure
compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali,
come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali
riferendo ai familiari l'esperienza traumatica.
G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e sì manifesta
entro 4 settimane dall'evento traumatico.
H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non
è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta
semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse
II.
DPTS

Recenti studi hanno stimato una incidenza del Disturbo
post-traumatico da stress tra il 5% e il 10% dell’intera
popolazione.

Tale percentuale è dell’11% degli individui coinvolti in
incidenti stradali

E’ presente nel 50% delle vittime di violenze sessuali, dei
veterani di guerra, ecc.
Circa il 20-40% di questi soggetti soffrirà del disturbo per
più di un anno, il 15-20% per un periodo superiore ai due
anni, circa la metà svilupperà una forma cronica del
disturbo.

DPTS
Il
DSM IV
individua,
fondamentali
quindi,
4
caratteristiche
1.
Esposizione ad un evento traumatico
1.
Continuo rivivere l’evento traumatico
1.
Evitamento degli stimoli associati con il trauma
1.
Sintomi di aumentato arousal
DPTS: evento traumatico
Gli eventi traumatici possono essere di varia natura
( aggressioni, rapine, violenze sessuali, sequestri, terremoti,
incidenti stradali, incidenti ferroviari, naufragi, disastri
aerei, incidenti sul lavoro etc.) ma, ai fini dell’esordio del
disturbo, devono rappresentare un forte rischio per la
vita o per la salute della persona, dei propri familiari, amici,
o persone significative.
L’evento traumatico può riguardare anche eventi che non hanno
coinvolto direttamente la persona come, ad esempio, la
notizia che un proprio caro è deceduto violentemente e/o
inaspettatamente in seguito ad un incidente stradale
DPTS:pensieri intrusivi
 Presenza di pensieri intrusivi o sogni, a forte contenuto
ansioso, che hanno come tema il contenuto dell’evento
traumatico;
 Presenza di occasionali stati dissociativi in cui la persona
sembra rivivere, nei pensieri, nelle reazioni e nel
comportamento, il trauma;
 Se esposta a situazioni che ricordano il trauma la persona può
reagire con intensa ansia, angoscia, terrore, risposte
comportamentali di fuga, come se rivivesse il trauma. Di solito
chi è affetto da Disturbo Post-traumatico da Stress evita
sistematicamente ogni cosa che possa far rievocare il trauma;
DPTS: aumento arousal
 Si possono manifestare perdita di speranza e interessi,
mancanza di piacere, difficoltà nel provare o esprimere
emozioni;
 La persona può vivere uno stato permanente di allarme che
comporta una eccessiva attivazione fisiologica stile attacco o
fuga; questo continuo stato di pericolo può comportare ansia,
agitazione, scoppi di collera, disturbi del sonno ed altri
sintomi.
 Possono essere presenti ideazione persecutoria,
comportamenti auto lesivi, significativi cambiamenti della
personalità
DPTS: cause
Le cause del Disturbo Post-traumatico da Stress sono rintracciabili nella
natura stessa dell’evento traumatico e in ciò che esso comporta
rispetto al danno, alle aspettative, al modo abituale di reagire delle
persone e, soprattutto, alle capacità previsionali di ognuno.
Un evento catastrofico imprevisto ci lascia disarmati rispetto alle nostre
abituali capacità di prevedere gli eventi, di poter elaborare strategie di
problem solving o utilizzare le nostre esperienze passate.
Un evento traumatico grave comporta la riorganizzazione del nostro
abituale modo di pensare e prevedere le cose, ci lascia disarmati rispetto
alla nostra capacità di essere padroni del nostro destino.
Un grave incidente, la perdita inaspettata di una persona cara, annullano
le nostre capacità previsionali e i nostri piani proiettandoci in un
mondo ignoto governato dall’ansia, dall’angoscia, dalla paura e dalla
disperazione.
DPTS: cause
Recenti ricerche hanno dimostrato che l’oblio del trauma,
spesso presente,sia dovuto ad un “corto circuito” dei
meccanismi cerebrali che hanno la funzione di
registrare gli eventi.
Sembra, infatti, che l’esperienza traumatica sia talmente
forte da alterare i normali meccanismi di
immagazzinamento dell’informazione del cervello.
Questa alterazione della memoria è responsabile delle
continue intrusioni di frammenti di ricordi,
accompagnate da ansia, angoscia, terrore, che
invadono la persona che ha subito il trauma.
DPTS: cause
FATTORI DI RISCHIO:
1.
Sesso femminile
2.
Preesistenti disturbi psichiatrici
3.
Storia familiare di disturbi mentali, soprattutto ansia
4.
Relazioni parentali disturbate durante l’infanzia (abbandoni, abuso
sessuale, conflitti tra genitori)
5.
Pregressi traumi
6.
Mancanza di supporto sociale dopo il trauma
Maggiore è il numero di fattori di rischio, maggiore è la probabilità di
sviluppare il DPTS
DPTS: Trattamento
 PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
 L’intervento cognitivo-comportamentale porta a una progressiva riduzione
dell’ansia e degli altri sintomi correlati all’evento traumatico, attraverso
l’applicazione delle seguenti tecniche:
1. l’esposizione: utile per ridurre le situazioni di evitamento, il soggetto
viene invitato a rivivere l’avvenimento nella propria immaginazione e a
raccontarlo al terapeuta. La procedura di esposizione si pone l’obiettivo di
permettere al paziente di percepire e valutare in modo "controllato"
l’oggetto della propria paura. Questo metodo, se graduale, consente al
paziente di riappropriarsi di quelle funzionalità sociali e quotidiane che ha
perso a causa dei rilevanti evitamenti dovuti ai sintomi acuti dell’ansia ed
alla sindrome di ansia anticipatoria.
DPTS
psicoterapia cognitivo comportamentale

Ristrutturazione cognitiva: il soggetto può essere aiutato a
riconoscere i propri pensieri automatici e spontanei legati all’evento
traumatico, pensieri che spesso sono intrusivi, rapidi ed istantanei;

l’allenamento nel percepire i propri pensieri ed i propri atteggiamenti è
molto importante in quanto attraverso questa procedura il paziente si
rende consapevole di come effettivamente modifica il proprio stato
emotivo.

Attraverso questo lavoro il soggetto può modificare i propri schemi a
favore di spiegazioni alternative più realistiche, adattive e concrete.

Un ruolo di rilievo è costituito dal lavoro con i familiari (o con un
familiare) attraverso il quale è possibile non solo ottenere la
collaborazione per eventuali coinvolgimenti diretti in procedure di
esposizione dal vivo, ma è utile anche avere una collaborazione nella
gestione delle relazioni in casa.
DPTS
psicoterapia cognitivo comportamentale

Ri-etichettamento delle sensazioni somatiche. La discussione con il
paziente delle cause dei singoli sintomi, con eventuali esempi anche
calibrati sulle comuni esperienze della vita quotidiana ha la funzione di
normalizzare e "decatastrofizzare" la condizione soggettiva del paziente

Rilassamento e respirazione addominale: le tecniche di
rilassamento e di educazione respiratoria sono uno strumento "sotto
controllo" del paziente, il quale può utilizzarle quotidianamente ed in
modo autonomo per alleggerire la tensione e lo stress.
DPTS: trattamento farmacologico
Non ci sono molti dati biologici sul DPTS
Diversi studi documentano l’efficacia degli AD SSRI
Nel 50% dei casi trattati con fluoxetina è stata dimostrata una
risposta clinica completa ed un’evidente diminuizione di tutti i
sintomi, compresi quelli dissociativi ed i pensieri intrusivi
La sertralina si è dimostrata efficace sui sintomi di evitamento e
dissociazione
Il
trattamento
farmacologico
dovrebbe
essere
preso
in
considerazione in presenza di una mancata o insufficiente
risposta ai trattamenti psicologici
disturbo ossessivo-compulsivo
 Epidemiologia:
 Inizialmente ritenuto poco comune. Oggi:


Prevalenza trasversale 1-1.5%, lifetime: 2-3%
Incidenza: 1% dei disturbi psichiatrici (5% dei
disturbi d’ansia)
 Rapporto uomini:donne = 1 : 1
 Esordio: adolescenza-età adulta, ma in molti casi
anche infanzia
OCD nel DSM-IV-TR
OCD nel DSM-IV-TR
OCD nel DSM-IV-TR
OCD in DSM-IV-TR
Obsessive-Compulsive Personality
Disorders in ICD-10
 F60.5 Disturbo di personalità anancastico:
Disturbo di personalità caratterizzato da
sentimenti di dubbio, perfezionismo, eccessiva
coscienziosità, controllo e preoccupazione per i
dettagli, testardaggine, cautela e rigidità.
Possono esserci pensieri o impulsi insistenti e
indesiderati che non raggiungono la severità di
un DOC.
•Precede il DOC
In circa il 50%
• Più frequente antecedente del DOC
che della MD e del DAP
disturbo ossessivo-compulsivo
Le ossessioni sono esperite a livello mentale.
 Tipo di Ossessioni:
 di sporco e contaminazione
 di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta)
 dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto
 Interrogative: ossessioni del perchè
 Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte
 Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti





mentali compulsivi)
Sessuali (incesto, stupro, omosessualità)
Religiosi (peccati, bestemmie)
Ossessioni del danno (paura di provocare del mala agli altri)
Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi)
Somatiche (malattie, aspetto fisico)
disturbo ossessivo-compulsivo
Le ossessioni:
 persistono nella mente del soggetto contro la sua volontà
 Sono estranee alla sua consueta attività ideativa che le
percepisce come anomale
 È riconosciuta come un prodotto della propria mente
 È incoercibile
disturbo ossessivo-compulsivo
 Tipo di Compulsioni (sono espresse a livello
comportamentale:
 Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori



pulitori: evitamento della contaminazione
Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua
Rituali di simmetria ed ordine
Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti
magici
Rituali di raccolta e conservazione
 Associazioni caratteristiche:
 Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia
 Oss. Dubitative + Rituali di controllo
 La presenza di un’irragionevole ma transitoria ossessione
(idea fissa o spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi
(soprattutto mentali o scaramantici) non sono rari nella
vita di chiunque, ma non generano sofferenza
disturbo ossessivo-compulsivo
La Compulsione è un comportamento con caratteristiche
peculiari:
 È ripetitiva (il pz la ripete più volte in un breve spazio di
tempo)
 È intenzionale (la mette in atto consapevolmente a
differenza del tic che è inconsapevole)
 E’ finalizzata (ha un significato specifico che le è
attribuito dal soggetto)
disturbo ossessivo-compulsivo
Sottotipi di DOC:
 Chechers : con rituali di controllo
 Washers: con rituali di pulizia
 Pure obsessives: ossessivi puri
Akiskal et al hanno individuato anche un sottotipo con basso
insight e sintomi psicotici
DOC: esordio
• Sebbene il DOC di solito inizi nell'adolescenza o nella
prima età adulta, esso può iniziare nell'infanzia
• L'età tipica di esordio è più precoce nei maschi che
nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi, e tra i
20 e i 29 anni per le femmine
• Per la maggior parte l'esordio è graduale, ma in molti
casi è stato notato un esordio acuto.
DOC: decorso
In base al decorso si distinguono 2 sottotipi:
 Doc a decorso episodico (11-14%): più frequente nelle
femmine, esordisce più tardivamente , intorno ai 25 aa.
Alterna fasi di remissioni con fasi sintomatiche di durata
variabile.
• Doc con decorso cronico: più frequente nei maschi, ad
esordio più precoce, prima dei 25 aa a volte a 14-16 aa, con
alti e bassi (24-33%), con esacerbazione dei sintomi in
relazione con lo stress. Talvolta i sintomi si mantengono
stabili nel tempo, altre volte è progressivamente
ingravescente (54--61%)
DOC: decorso
• Nei pz con Doc adecorso cronico è più frequente la
comorbidità con disturbi di personalità
• La presenza di un DP schizotipico rappresenta un
elemento prognostico sfavorevole
• A presenza di basso insight e sintomi psicotici è un
elemento prognostico sfavorevole
disturbo ossessivo-compulsivo
ETIOPATOGENESI
 Teoria psicoanalitica: l’ansia generata dal riaffiorare alla coscienza di un
conflitto sessuale o aggressivo viene gestita mediante meccanismi di
difesa:
 Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o
impulsi che vi si associano (un paziente può descrivere una
fantasia orribile, ma nega sentimenti di ansia o disgusto
associati ad essa)
 Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare
magicamente un pensiero o un gesto
 Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai
propri impulsi (un paziente con impulsi sadici potrebbe
comportarsi in maniera masochista)
 Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli
oggetti d’amore, cosa che risulta in ambivalenza e dubbio
paralizzante
disturbo ossessivo-compulsivo:
etiopatogenesi
•
Fattori genetici
La concordanza per il DOC è più elevata per i
gemelli omozigoti che per i dizigoti
• La frequenza del DOC nei consanguinei di primo
grado degli individui con Disturbo OssessivoCompulsivo e i consanguinei di primo grado degli
individui con Disturbo di Tourette è più elevata
che nella popolazione generale
disturbo ossessivo-compulsivo
 Teoria Neurologica:
ETIOPATOGENESI
 Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale:



esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von
Economo (gangli della base)
alta incidenza di malattie neurologiche precedenti
soprattutto dei gangli della base (Sindrome di Tourette,
Corea di Sydenham)
alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati
uditivi
 Teoria immunitaria.
 Associazione del DOC con l’encefalite di von Economo
e Corea di Sydenham
 Presenza di anticorpi contro i gangli della base
(soprattutto casi infantili)
disturbo ossessivo-compulsivo
ETIOPATOGENESI

tecniche di visualizzazione cerebrale



aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla
TAC o risonanza magnetica
alterazione del volume del nucleo caudato
iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei
caudati e corteccia cingolata alla PET; riduzione
dopo trattamento farmacologico e
psicoterapeutico: iperattività circuito corteccia
orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della
base
disturbo ossessivo-compulsivo
 Teoria Biochimica:
ETIOPATOGENESI
 Disregolazione del sistema serotoninergico:


Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano
la trasmissione serotoninergica
Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua
riduzione dopo trattamento con clomipramina (dato
controverso)
 Disregolazione del sistema dopaminergico:
soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose
 Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina
vasopressina
 elicitano comportamenti ripetitivi nell’animale da
esperimento

OCD è un disturbo d’ansia o un
disturbo dello spettro
ossessivo-compulsivo?
Disturbo
dismorfofobico
Tricotillomania
Tic disorders
Ipocondria
Am.J Psych. September 2007
Disturbi del Continuum OCD nel DSM-IV

Disturbi dello spettro OCD ristretto
attualmente considerati
1.
DISTURBI DEL CONTROLLO
DEGLI IMPULSI
(TRICOTILLOMANIA)
Disturbi associati a
PREOCCUPAZIONI CORPOREE
(DISTURBO DISMORFOFOBICO;
IPOCONDRIA
DISTURBI NEUROLOGICI
(TOURETTE,)
2.
3.
OCD è un disturbo d’ansia?
1.
2.
3.
4.
Studi sulla Comorbidità
Studi sulle Famiglie
Neurocircuiti
Neurotrasmissione e Risposta al Trattamento
Comorbidità OCD e disturbi dello spettro
OCD (sOCD)
Gli OCD hanno più spesso in comorbidità Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico,
Tricotillomania e Compulsione patologica all’acquisto
I disturbi dell’alimentazione 8X più frequenti nei DOC
Bambini con Tourette Syndrome (TS) hanno OCD nel 50% dei casi, + un 8% lo
sviluppa in corso di malattia .
Studi sulle Famiglie

1.
OCD e Disturbi dello spettro OCD (sOCD)
Il Johns Hopkins OCD Family Study (Bienveu, 2000) ha trovato che
alcuni sOCD- Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico, Tricotillomania
erano più frequenti nei familiari degli OCD, indipendentemente
dall’avere o no l’OCD. Altri sOCD (anoressia/bulimia e disturbi del
controllo degli impulsi) in questo studio non erano più frequenti nei
familiari OCD
1.
Altri studi hanno mostrato che partendo dai disturbi
dell’alimentazione si trova una elevata aggregazione familiare con
OCD e sOCD (tic) (Bellodi, 2001) o l’OCDP (Lilenfeld,1998)
1.
Infine gli sOCD di tipo neurologico – Tourette e disturbi da tic- sono
più frequenti nei parenti di OCD (Grados, 2001) e i familiari di
bambini autistici con comportamenti ripetitivi hanno più spesso un
DOC rispetto a quelli senza comportamenti ripetitivi
Neurocircuiti OCD e Ansia
 I neurocircuiti dell’OCD sono diversi da quelli
dell’ansia, interessano cioè i Circuiti frontostriatali, mentre l’amigdala è centrale nella
neurobiologia dell’ansia
Dissezione farmacologica Neurotrasmissione e
Trattamento
 I principali Neurotrasmettitori interessati nell’OCD e nei
disturbi dello spettro OCD sono la Serotonina(SE) e la
Dopamina (DA), insieme all’ossitocina in alcuni
sottogruppi diagnostici.
 Nei Disturbi d’ansia i neurotrasmettitori implicati sono
molteplici e profili diversi sono presenti per ciascun tipo di
disturbo ( PTSD- HPA, Ne e Se; Panico - SE, NE, HPA,
Neurosteroidi, CCK; Fobia Sociale - DA e SE, GADGABA e SE)
 OCD e sOCD rispondono bene agli SSRI e, in alcuni
sottogruppi (TIC, Tricotillomania, ) agli antipsicotici ma
non alle BZD
ICD-10
DSM-IV
DSM-V
disturbo ossessivo-compulsivo
 Trattamento Farmacologico:
 Antidepressivi serotoninergici:
clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti
collaterali)
 dosi superiori a quelle antidepressive
 risposta favorevole nel 60% dei casi
 Antipsicotici:
 casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose
 Terapia comportamentale:
 tecnica dell’arresto del pensiero
 esposizione agli stimoli che evocano l’ossessione e/o la compulsione
 esposizione graduale o floading
 prevenzione della risposta: strategie di coping
 Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro frontale
