Trattamento
dei disturbi
dell’alimentazione
Opuscolo informativo
per i pazienti e le famiglie
Casa di Cura Villa Garda
La Casa di Cura “Villa Garda” è specializzata
nella riabilitazione Cardiovascolare,
nella riabilitazione dei Disturbi dell’Alimentazione
e nella riabilitazione dell’Obesità.
L’équipe è composta da medici, psicologi, dietiste
e personale infermieristico specializzato.
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Il programma
Benvenuti al programma riabilitativo per i Disturbi dell’Alimentazione della Casa di Cura “Villa Garda”.
Questo opuscolo vuole essere un modo per conoscerci
meglio, per capire chi siamo e che cosa proponiamo per cercare
di curare alcune delle patologie più problematiche dei nostri
giorni: l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati.
In passato il trattamento di questi disturbi si è focalizzato
sopratutto sugli aspetti psicologici e sociali; recentemente è
emersa anche l’importanza degli effetti del digiuno e della malnutrizione nella perpetuazione dei sintomi e nel mantenimento
delle problematiche psicosociali. Ciò ha portato a considerare
l’aspetto riabilitativo (medico, nutrizionale e psicologico) una
componente essenziale del processo terapeutico di tali disturbi.
Il programma ospedaliero di “Villa Garda” ha avuto inizio
formalmente nel 1988 (anche se casi di Anoressia Nervosa sono
stati trattati fin dal 1984) ed è stato il primo trattamento residenziale specializzato nella cura dei Disturbi dell’Alimentazione
operante in Italia. Fin dall’inizio si è distinto per l’approccio
multidisciplinare condotto da varie figure professionali (medico, psicologo, dietista, fisioterapista, infermiere professionale) e
l’utilizzo di un programma originale di riabilitazione nutrizionale che non prevede l’uso di metodi “aggressivi” come flebo,
sondino naso-gastrico e/o nutrizione parenterale anche nelle
pazienti gravemente denutrite.
Nel corso degli anni il programma si è andato evolvendo e
strutturando in modo via via più complesso, ma si è sempre
basato sull’adesione al principio terapeutico storico del “primum non nocere”.
Il programma
Villa Garda
Si caratterizza
per l’approccio
multidisciplinare
e “dolce”.
Non vengono
infatti usati metodi
aggressivi come flebo,
sondino naso-gastrico
e/o nutrizione
parenterale.
Buona riabilitazione!
Dott. Riccardo Dalle Grave
responsabile del programma
e dell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale
Dott. Patrizia Todisco
aiuto dell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale
Dott. Tiziana Todesco
aiuto dell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale
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Il programma paragona
la riabilitazione
a un viaggio.
Se questo sarà
preparato bene si
avranno buone
possibilità di successo.
?
Le cause
Le cause dei Disturbi
dell’Alimentazione non
sono ancora note.
Noi ipotizziamo
che il controllo
alimentare e la ricerca
della magrezza
rappresentino una
pseudosoluzione ad
una profonda crisi
che deriva dalla
interazione di fattori
biologici, psicologici
e sociali.
Le cause
Le cause dei Disturbi dell’Alimentazione non sono ancora del
tutto note e gli studiosi dell’argomento non sono sempre d’accordo. Sembra però che molti fattori possano contribuire alla
loro insorgenza.
Il nostro modello, descritto estesamente in molte pubblicazioni (vedi bibliografia in fondo all’opuscolo), si basa su una
concezione ampia dei Disturbi dell’Alimentazione in quanto li
valuta come condizioni multidimensionali che hanno la loro
origine dall'interazione di tre vaste classi di fattori predisponenti (culturali, individuali e familiari).
Tra i fattori predisponenti non è ancora ben noto il ruolo di
alcune condizioni antecedenti presenti fin dalla nascita o dall’infanzia, come ad esempio la vulnerabilità genetica, l’ambiente
familiare e le esperienze traumatiche. Più chiaro, anche se sono
necessarie ulteriori ricerche, è il ruolo di alcune condizioni
antecedenti più prossime all’esordio del disturbo. In molti casi,
infatti, alcune caratteristiche individuali, quali il perfezionismo,
la bassa autostima, la regolazione delle emozioni, l'ascetismo e
le paure legate alla maturità psicobiologica precedono l’esordio
dei Disturbi dell’Alimentazione. Un consenso diffuso esiste
anche sull’importanza dei fattori socioculturali nel favorire lo
sviluppo di questi disturbi, e in particolare sul ruolo pernicioso
esercitato dalla nostra cultura che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale.
L’esordio del disturbo, che è caratterizzato dalla comparsa di
un’eccessiva preoccupazione per il peso, le forme corporee e da
un’estrema necessità di controllare l’alimentazione, spesso è
innescato da alcuni fattori precipitanti come, ad esempio, separazioni e perdite, modificazioni dell’equilibrio familiare, nuove
richieste dall’ambiente in cui si vive (scuola, vita affettiva, ecc.),
malattie fisiche e inizio della pubertà.
La diretta conseguenza dell’estrema preoccupazione per il
peso, le forme corporee e l’alimentazione è il cercare di dimagrire seguendo una dieta. Tuttavia, le persone affette da Anoressia
Nervosa e Bulimia Nervosa non adottano un regime dietetico
ordinario, ma seguono una “dieta ferrea” che, oltre ad essere
fortemente ipocalorica, è particolarmente rigida. Una volta iniziata la dieta ferrea, alcuni fattori perpetuanti tendono a favorire
il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo; tra questi
sono particolarmente importanti i vantaggi che l’individuo
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ottiene in conseguenza della perdita di peso e del controllo alimentare. Questi includono rinforzi positivi (ad esempio la sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorità, l’incremento
del senso di autocontrollo e l’attenzione e/o interesse degli altri)
e rinforzi negativi (ad esempio l’evitamento del peso naturale e
della maturità psicobiologica). I fattori perpetuanti fanno sì che
il disturbo, una volta iniziato, si automantenga e tenda a cronicizzarsi, dando luogo a tutta una serie di sintomi secondari alla
denutrizione che a loro volta perpetuano la malattia, determinando un progressivo peggioramento della qualità della vita ed
una profonda modificazione della personalità del soggetto che
ne viene colpito.
La figura 1 mostra graficamente la natura multideterminata
e autoperpetuante dei Disturbi dell’Alimentazione.
Figura 1 - La natura multideterminata dei disturbi
dell’allimentazione.
Adattata da Garner (1993, p. 1632). Lancet
Fattori
Fattori
predisponenti precipitanti
Fattori
mantenenti
Abbuffate
vomito
lassativi
Individuali
Familiari
Insoddisfazione
nei confronti
del peso e
delle forme
del corpo
Dieta per
aumentare la
sensazione di
valore personale
e autocontrollo
Sintomi da
digiuno
e
reazioni
degli altri
Culturali
I sintomi secondari
alla denutrizione
Gli individui esposti a una continua restrizione calorica e alla
perdita di peso possono sperimentare sintomi quali depressione, ansia, ossessività, irritabilità, labilità dell’umore, sensazione
di inadeguatezza, fatica, preoccupazione per il cibo, scarsa concentrazione, isolamento sociale e forte spinta ad abbuffarsi.
Questi sintomi sono stati drammaticamente illustrati in uno
studio molto noto sul “digiuno” (Minnesota Study) svolto su 36
7
I fattori
perpetuanti
I sintomi da digiuno,
e in particolare
l’ossessione del cibo
e la depressione,
sono fattori che
autosostengono
e tendono a
cronicizzare
il problema.
Tabella 1. Effetti del digiuno in volontari
psicologicamente e fisicamente sani
1) Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo
• preoccupazioni per il cibo
• collezione di ricette, libri di cucina e menù
• inusuali abitudini alimentari
• incremento del consumo di caffè, tè e spezie
• occasionale introito esagerato e incontrollato di cibo
2) Modificazioni emotive e sociali
• depressione
• ansia
• irritabilità e rabbia
• labilità
• episodi psicotici
• cambiamenti di personalità confermati dai test
psicologici
• isolamento sociale
3) Modificazioni cognitive
• diminuita capacità di concentrazione
• diminuita capacità di pensiero astratto
• apatia
4) Modificazioni fisiche
• disturbi del sonno
• debolezza
• disturbi gastrointestinali
• ipersensibilità al rumore e alla luce
• edema
• ipotermia
• parestesie
• diminuzione del metabolismo basale
• diminuzione dell’interesse sessuale
KEYS, A., et al., The biology of human starvation,
Minneapolis, University of Minnesota (1950).
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volontari sani, che hanno perso in media il 25% del loro peso
corporeo in sei mesi di rigida restrizione calorica.
Molti dei sintomi prodotti dal digiuno, osservati in questo
studio ed elencati nella tabella 1, hanno impiegato molti mesi
per risolversi, anche dopo che il peso era ritornato a livelli
normali.
Ci sono molti modi in cui i sintomi da digiuno possono
contribuire al mantenimento dei Disturbi dell’Alimentazione,
ad esempio:
•La fame intensa conseguente alla dieta è spesso percepita
come una minaccia al controllo alimentare e del peso; al contrario il precoce senso di sazietà e pienezza (dovuto al rallentato svuotamento gastrico secondario alla denutrizione) può
essere vissuto come un fallimento di auto-controllo. In entrambi i casi l’individuo è portato a restringere ancora di più la sua
dieta per mantenere il controllo
•Il deficit di concentrazione osservato nel digiuno può
minacciare il senso di auto-controllo dal momento che le persone che hanno difficoltà a concentrarsi riescono a seguire con
meno attenzione gli eventi e perciò sono più prone a percepire
se stesse come imprevedibili ed incontrollabili
•La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi di colpa
che a loro volta possono condurre a sintomi compensatori
come il vomito, che sua volta porta a peggiorare il controllo
sull’alimentazione e aumenta perciò il rischio di abbuffarsi
•L’estrema preoccupazione per il cibo, per il mangiare e il
restringimento degli interessi, che sono caratteristiche peculiari
del digiuno, esagerano la tendenza all’uso del controllo alimentare come indice di auto-controllo ed auto-valutazione
•La perdita di peso, se all’inizio è veloce, con il passare del
tempo rallenta sempre più perché l’organismo reagisce alla
restrizione alimentare diminuendo il consumo d’energia. Tale
fatto è vissuto dalle persone affette da Disturbi dell’Alimentazione come un segno di perdita di controllo ed è affrontato
restringendo ulteriormente la dieta o utilizzando altri mezzi
(esercizio fisico eccessivo, vomito auto-indotto, abuso di lassativi e/o diuretici) che a loro volto perpetuano il disturbo
•Il digiuno induce ossessività, depressione, instabilità emotiva ed isolamento sociale e può aggravare così i disturbi emotivi preesistenti.
Quando sono presenti i sintomi secondari alla denutrizione,
la malattia è oramai ad una fase avanzata e richiede un trattamento specialistico tempestivo.
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L’amenorrea
L’amenorrea,
ovvero la mancanza
del ciclo mestruale,
è quasi sempre
secondaria allo stato
di denutrizione.
Perché il ricovero
Ospedalizzazione
Quando i sintomi
da digiuno
sono molto evidenti
e lo stato di
nutrizione è fortemente
compromesso,
è necessaria
l’ospedalizzazione,
perché i trattamenti
ambulatoriali
sono raramente
efficaci.
Idealmente la terapia dei Disturbi dell’Alimentazione andrebbe
condotta a livello ambulatoriale, ma questa condizione non è
sempre possibile ed è indicata soltanto per le persone che
rispondano alla seguente serie di requisiti: perdita di peso corporeo non severa, breve durata della malattia, assenza di serie
complicazioni mediche, motivazione al cambiamento, inserimento in un ambiente familiare ben funzionante. Tuttavia,
anche se non sussistono queste situazioni favorevoli, si può tentare un periodo di trattamento ambulatoriale; se entro qualche
mese non si osservano cambiamenti significativi, se cioè non si
verifica nessun miglioramento né deterioramento delle condizioni cliniche, in ogni caso si raccomanda un ricovero, perché
prolungare troppo la terapia ambulatoriale non fa che peggiorare la situazione e favorire la cronicizzazione del disturbo.
Le indicazioni che la nostra équipe adotta per il ricovero
sono le seguenti:
•Grave ed inarrestabile perdita di peso corporeo: è la condizione che più frequentemente motiva il ricovero. Di solito un
Indice di Massa Corporea o BMI (peso in kg/altezza al quadrato
in metri) inferiore a 15 che dura da molti mesi e che non si
modifica con il trattamento ambulatoriale, o un’inarrestabile
perdita di peso di 1,5-2,5 kg la settimana, che abbia luogo per
circa un mese, costituiscono dei criteri validi ed indiscutibili
per l’ospedalizzazione
•Gravi problemi medici difficilmente gestibili a livello
ambulatoriale
•Problemi psicologici e comportamentali non risolvibili a
domicilio
•Scarsa risposta al trattamento ambulatoriale
•Necessità di separare la persona che soffre di Anoressia
Nervosa o di Bulimia Nervosa dalla famiglia: spesso, a causa
della malattia della figlia, le famiglie sono esauste, soprattutto
dal punto di vista psicologico, ed esprimono rabbia ed ostilità
nei suoi confronti; spesso, inoltre, esistono conflitti tra i membri del gruppo familiare sul comportamento da tenere nei confronti del disturbo. In questi casi il ricovero serve ad allontanare la persona che soffre di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa dai familiari e a favorire di conseguenza la possibilità che i
suoi problemi vengano affrontati, passo dopo passo, in un’atmosfera protetta.
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È evidente che il ricovero ospedaliero, seppure necessario, può
rappresentare un momento di ansia, preoccupazione e confusione: per questo cercheremo di offrirvi un ambiente terapeutico
confortevole e utile alla vostra guarigione.
Le informazioni contenute in questo opuscolo hanno lo
scopo di agevolare l’inizio del vostro soggiorno a “Villa Garda”
ed aiutarvi a ricavare il più possibile dai servizi che la nostra
struttura può offrire, aumentando, inoltre, le vostre conoscenze
sulla malattia.
La Casa di Cura
Il nostro Centro si trova presso una Casa di Cura situata a
Garda, località sul Lago di Garda in provincia di Verona. La
Casa di Cura è una struttura che offre una serie di servizi riabilitativi e curativi, tra cui quello di Riabilitazione Nutrizionale.
Ogni servizio è organizzato in modo specifico, ma interdipendente con gli altri e si trova in un’area a sé stante della Casa di
Cura. La struttura è costituita da tre diversi padiglioni costruiti
in epoche diverse e adibiti a funzioni diverse.
Il reparto di Riabilitazione Nutrizionale per la cura dei
Disturbi dell’Alimentazione, situato al primo piano del Padiglione A, ha 12 posti letto per il ricovero e cinque posti con due
accessi giornalieri per il trattamento in day-hospital, completamente convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale.
Il reparto è stato recentemente ristrutturato ed è composto
da quattro camere e una sala per le attività ricreative (dove si
trova un televisore con un videolettore, alcuni giochi, tavoli,
sedie e poltrone). Le stanze sono a due, tre e quattro letti, quest’ultima con il bagno privato, mentre per le altre c’è un bagno
comune, all’interno del quale ogni paziente ha il suo lavandino
personale. Le camere sono arredate in modo non ospedaliero,
tipo “college”; ogni paziente può personalizzare il proprio spazio con disegni, poster, ecc. Sullo stesso piano si trova la sala da
pranzo, una sala per le attività ricreative in cui si trova anche
una cucina attrezzata dove è possibile cucinare durante il gruppo di cucina, e la medicheria dove un’infermiera sarà a disposizione ogni qualvolta ne abbiate bisogno.
Il nostro programma prevede in ogni modo l’utilizzo anche
delle altre aree della Casa di Cura, come ad esempio, la sala riunioni, la palestra e la sala per la psicoterapia di gruppo.
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La Casa di Cura
Villa Garda é
una struttura
riabilitativa.
Si trova a Garda,
località in provincia
di Verona
sul lago di Garda.
L’équipe
L’équipe è di tipo
multidisciplinare:
ciò significa che
più figure professionali
affrontano i vostri
problemi collaborando
fra di loro.
Il nostro programma prevede la multidisciplinarietà, in altre
parole la collaborazione di più figure professionali che cercano
di affrontare i molteplici aspetti del vostro problema collaborando ed integrandosi fra loro.
Il nostro gruppo è composto da:
•medici
•dietisti
•psicologi psicoterapeuti
•infermieri professionali
•fisioterapisti
Essenziale è anche la collaborazione del personale ausiliario.
Attorno al nucleo di figure professionali più strettamente coinvolte nel programma riabilitativo ne ruotano altre, con le quali
potrete venire a contatto quotidianamente: altri medici, centraliniste, addetti alla manutenzione, ecc.
Scarso concetto di sé,
relazioni interpersonali e
familiari problematiche.
Alimentazione, abbuffate,
mezzi di compenso,
peso.
Il programma terapeutico
I due binari del
trattamento.
Il programma di Villa Garda è il risultato di molte discussioni e
riflessioni e si basa sulle nostre conoscenze riguardanti i Disturbi dell’Alimentazione, sulla nostra esperienza di trattamento di
pazienti che soffrono di questo tipo di problema e sulle osservazioni di quelle che hanno portato a termine il trattamento.
L’obiettivo del programma di riabilitazione intensiva per i
Disturbi dell’Alimentazione effettuato presso la Casa di Cura
Villa Garda è quello di iniziare o continuare un percorso di cura
finalizzato all’interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo; il trattamento, che va considerato come un
passo critico nel processo di guarigione, affronta sia gli aspetti
fisici che psicosociali del disturbo.
binario all’altro. All’inizio è posta maggior enfasi sul primo
binario, poi con il miglioramento dell’alimentazione e del peso,
il focus della cura si sposta maggiormente sul secondo binario.
Quasi tutte le pazienti con Disturbi dell’Alimentazione, almeno
in termini astratti, preferiscono iniziare dal secondo binario e
affrontare solo le problematiche psicologiche del loro disturbo.
Numerosi studi hanno però evidenziato che la denutrizione e
l’alimentazione restrittiva rendono in pratica impossibile un
normale funzionamento psicologico (vedi Minnesota Study);
per tale motivo è necessario aver raggiunto un miglioramento
nel primo binario, per poter poi affrontare con successo le problematiche psicologiche che caratterizzano il secondo binario.
Affrontare il cambiamento
come se fosse un esperimento
Il nostro programma aderisce a un modello “sperimentale” o, in
cui ogni passo è attentamente pianificato e la decisione di procedere al passo successivo è valutata con estrema accortezza.
Il trattamento può essere considerato come una specie di
“esperimento” per valutare se la cura è in grado di fornire delle
soluzioni più efficaci e soddisfacenti rispetto a quelle ottenute
con l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Se non sarete
soddisfatte di quanto raggiunto con la terapia, potrete sempre
utilizzare nuovamente la dieta e gli altri mezzi di controllo del
peso per far fronte ai vostri propri problemi.
I due binari del trattamento
Il nostro programma terapeutico segue due binari: il primo
affronta i problemi riguardanti l’alimentazione, le abbuffate, i
mezzi di compenso e il peso corporeo; il secondo affronta temi
psicologici come il concetto di sé, l’autocontrollo, il perfezionismo le relazioni interpersonali e familiari problematiche.
Durante il trattamento esiste un continuo spostamento da un
Per iniziare il programma
è necessario essere motivati a cambiare
Alcuni studiosi hanno osservato che la motivazione al cambiamento non è un processo tutto o nulla, ma passa attraverso fasi
successive che si possono così riassumere: (1) precontemplazione (nessuna intenzione di cambiare); (2) contemplazione (consapevolezza del problema, ma non intenzione di cambiare); (3)
preparazione (intenzione di fare qualcosa, ma non aver iniziato
una cura nell'anno precedente); (4) azione (lavoro attivo per
superare il problema); (5) mantenimento.
Molte persone affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa si trovano nelle fasi di precontemplazione o contemplazione,
alcune in quella di preparazione, ma la presentazione degli
obiettivi della terapia le può riportare in premeditazione; poche
si trovano nella fase di azione, anche loro, comunque, sono
molto vulnerabili ad un decadimento della motivazione non
appena il peso corporeo inizia ad aumentare.
12
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Il trattamento
può essere considerato
come una specie di
“esperimento”
per valutare se la cura è
in grado di fornire
delle soluzioni più
efficaci e soddisfacenti
rispetto a
quelle ottenute con
l’Anoressia Nervosa e la
Bulimia Nervosa
Per iniziare
il programma è
necessario essere
motivati
(la fase della
preparazione e
dell’azione).
Condizione essenziale per effettuare il programma di Villa
Garda è che abbiate raggiunto un adeguato livello di motivazione (fase della preparazione e dell’azione), e che siate disponibili
a impegnarvi in ogni fase del processo terapeutico. Se queste
due condizioni non sono presenti è meglio dedicare alcuni
incontri con il medico, oltre a quelli abitualmente previsti, per
analizzare il vostro livello di motivazione, i vantaggi e gli svantaggi del mantenimento del disturbo e del cambiamento.
Risultati ottenuti dal programma
Il programma di Villa Garda è stato applicato a più di 400
pazienti affette dalle forme più gravi di Anoressia Nervosa e
Bulimia Nervosa. Nel 75% dei casi il trattamento si è dimostrato
in grado di normalizzare il peso corporeo, di ridurre la sintomatologia specifica (restrizione alimentare, abbuffate, utilizzo dei
mezzi di compenso come il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi o diuretici, l’eccessiva attività fisica) e di migliorare i principali sintomi psicologici associati ai Disturbi dell’Alimentazione
(depressione, ossessività-compulsività, bassa autostima, isolamento sociale, difficoltà interpersonali, deficit del concetto di sé).
I fattori chiave, che nella nostra esperienza si sono dimostrati essenziali per il successo del programma, sono la motivazione
al cambiamento, lo sviluppo di una relazione di fiducia con i
membri dell’équipe, l’impegno nell’esecuzione delle tecniche
proposte e la responsabilità personale nelle tecniche di cambiamento.
Accoglienza
Al vostro arrivo sarete accolte dalla dietista che, insieme ai
vostri familiari, vi illustrerà l’organizzazione del programma e le
regole generali del reparto. Successivamente, insieme alle altre
pazienti arrivate nella stessa giornata, vi spiegherà lo svolgimento del programma con particolare attenzione alle modalità per
affrontare il programma di riabilitazione nutrizionale.
Fase Ospedaliera (durata 90 giorni)
La fase ospedaliera ha l’obiettivo di erodere i principali fattori
psicologici e comportamentali di sviluppo e di mantenimento
dei Disturbi dell’Alimentazione: scarso concetto di sé, relazioni
interpersonali e familiari deficitarie, preoccupazione eccessiva
per il peso e le forme corporee, dieta ferrea e comportamenti di
compenso. Per ottenere questo scopo il nostro programma
adotta le seguenti procedure:
Inquadramento diagnostico
Il primo giorno un medico, che forse avrete già conosciuto
durante la prima visita, vi farà un’attenta e accurata visita medica e raccoglierà una dettagliata storia clinica. Come parte di
questo processo verrete sottoposte a dei prelievi di sangue e a
delle radiografie. Durante il ricovero verranno anche eseguite
un’ecografia addominale e pelvica, esami incruenti che individuano eventuali problemi fisici esistenti a questo livello.
Al vostro arrivo, oltre ad un’accurata storia medica, vi verrá
fatta un’anamnesi alimentare da parte della dietista.
All’entrata e alla fine del ricovero incontrerete uno psicologo
che vi farà un’intervista diagnostica psicologica e vi chiederà di
compilare dei “test” specifici per valutare alcuni aspetti inerenti
l’alimentazione e alcune problematiche psicologiche tipiche dei
Disturbi dell’Alimentazione.
All’inizio del programma sarete inserite in un gruppo composto da 8-9 persone con le quali, per tutta la durata del trattamento, prenderete parte ad alcune delle attività del programma
(precisamente la psicoterapia di gruppo), mentre per le altre
terapie sarete assieme a tutte le pazienti.
Vi sarà anche fatto firmare un “contratto terapeutico” in cui
dovrete dichiarare di accettare il regolamento del programma
(vedi sotto).
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Le fasi del trattamento
Le fasi del trattamento
Fase
Ospedaliera
(durata 90 giorni)
Fase del
Day-Hospital
(durata 7 settimane).
•Accoglienza
•Inquadramento diagnostico
•Riabilitazione nutrizionale
•Incontri individuali con il medico
•Psicoterapia di gruppo
•Gruppi psicoeducazionali
•Gruppi di educazione sessuale
•Gruppi di immagine corporea
•Gruppi di attività alternative
•Gruppi di fittness e di rilassamento
•Intervento sulla famiglia
Il trattamento si sviluppa in due fasi: 1 - fase ospedaliera; 2 fase del day-hospital. In alcuni casi è applicato un trattamento
alternativo solo in day-hospital della durata di 15 settimane.
Gli esami medici
Per valutare le vostre
condizioni di salute
verranno eseguiti esami
del sangue,
radiografie varie,
un’ecografia
addominale ed una
pelvica,
un’esofagastroduodenoscopia, ecc.
Riabilitazione nutrizionale
Poiché è impossibile guarire da un Disturbo dell’Alimentazione
continuando a seguire una dieta ferrea, il nostro programma ha
messo a punto un programma di riabilitazione nutrizionale specifico per aiutarvi nel difficile compito di eliminare la restrizione alimentare.
Chi soffre di gravi problemi alimentari incontra due difficoltà quando cerca di regolarizzare la propria alimentazione: (1)
non riesce a distinguere la fame dalla sazietà; (2) ha dei pensieri
problematici nei confronti del peso, delle forme corporee e del
cibo, che lo inducono a mantenere una dieta ferrea.
Per quanto riguarda il primo problema, numerose esperienze indicano che ci vuole molto tempo prima che i segnali biologici di fame e sazietà si regolarizzino in un soggetto sottopeso o
che si sia sottoposto a prolungati periodi di dieta.
Per quanto riguarda il secondo problema, numerosi studi
clinici hanno evidenziato che è molto difficile, se non impossibile, modificare i pensieri problematici legati al peso, all’aspetto
fisico e al cibo mentre si sta seguendo una dieta ferrea e si ha
un peso corporeo troppo basso.
Per superare questi due problemi la strategia che nella
nostra esperienza si è rivelata più efficace è quella di imparare a
mangiare meccanicamente.
L’alimentazione
È prescritta
come una medicina
e prevede la presenza
di tutti i gruppi
alimentari.
È possibile però
rifiutare tre cibi a scelta.
Che cos’è l’alimentazione meccanica?
Mangiare in modo meccanico significa considerare l’alimentazione come una “medicina” che va assunta indipendentemente
dai propri pensieri e dalle proprie sensazioni corporee; ciò consiste in pratica nell’attribuire il proprio comportamento alimentare non ai pensieri problematici sul peso, sulle forme corporee
e sul cibo e nemmeno ai segnali interni di fame e sazietà, ma al
fatto che si sta seguendo una terapia. Questo nuovo modo di
mangiare “non anoressico e non bulimico” va seguito fino a che
l’alimentazione potrà essere più naturalmente regolata dai
segnali interni di fame e sazietà.
L’alimentazione meccanica presenta molti vantaggi:
•Riduce i pensieri problematici nei confronti del cibo
•Evita di perdere il controllo sul peso e di diventare grasse
•Riduce il rischio di abbuffarsi
•Aiuta a recuperare i segnali biologici di fame e sazietà
•Minimizza il senso di virtù associato al non mangiare
•Riduce l’ansia nei confronti del cibo
•Riduce i sensi di colpa per aver mangiato
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Fase I. Alimentazione meccanica assistita
Per i primi due mesi e fino a che non si è raggiunto un BMI
superiore a 18,5, un comportamento adeguato durante i pasti e
una remissione dei principali sintomi del Disturbo dell’Alimentazione (dieta ferrea, abbuffate, vomito autoindotto, abuso di
lassativi e/o diuretici, esercizio fisico eccessivo) i pasti sono consumati in una saletta comune con altre pazienti affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. A tutti i pasti è presente la
dietista, il cui ruolo è quello di insegnare alle pazienti tecniche
cognitivo comportamentali per imparare a seguire l’alimentazione meccanica (alimentazione meccanica assistita) e cioè: (1)
considerare il cibo come una medicina; (2) reattribuire i pensieri, le sensazioni corporee e le emozioni legate al cibo, al peso e
alle forme corporee ai sintomi del Disturbo dell’Alimentazione;
(3) ridurre l’ansia nei confronti del cibo.
L’alimentazione meccanica prevede tre pasti principali, più
uno spuntino pomeridiano. Nelle prime due settimane lo schema alimentare è ipocalorico per evitare potenziali complicazioni
legate alla rialimentazione. L’alimentazione è successivamente
portata ad una quantità considerata normale per le nostre abitudini alimentari, con aumenti settimanali che non sono oggetto
di discussioni. L’alimentazione meccanica prevede la presenza di
tutti i gruppi alimentari e di tutti i cibi del menù di reparto.
Non è permesso seguire una dieta vegetariana o escludere gruppi alimentari: è possibile solo scegliere di eliminare tre preparazioni. La decisione riguardo ad eventuali modificazioni dell’alimentazione spetterà unicamente all’équipe, proprio perché essa
è garante della corretta posologia della “medicina-cibo”. Per
tutta la durata della fase ospedaliera non è permesso tenere con
sé nessun tipo di cibo.
Fase II. Pianificazione dei pasti
ed alimentazione meccanica responsabile
Dopo due mesi, se si è raggiunto un BMI superiore a 18,5, un
comportamento adeguato durante i pasti e una remissione dei
principali sintomi del Disturbo dell’Alimentazione, si passa alla
fase II della riabilitazione nutrizionale e cioè alla pianificazione
dei pasti e all’alimentazione meccanica responsabile.
La pianificazione dei pasti comporta le seguenti procedure:
(1) consumare i pasti senza l’assistenza della dietista in una
stanza diversa da quella dell’alimentazione meccanica assistita;
(2) pianificare settimanalmente che cosa mangiare dal menù
della Casa di Cura; (3) pianificare in anticipo quando, che cosa
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Durante la prima fase
di ricovero non si
parlerà né di cibo
né di peso, ma dei
problemi psicologici
sottostanti il problema
alimentare.
e quanto mangiare quando i pasti sono consumati al di fuori
della Casa di Cura; (4) partecipare a due gruppi settimanali con
le dietiste, uno teorico per la pianificazione del gruppo di cucina pratico e l’altro pratico in cui si cucina e si consuma il pasto
con le altre pazienti del gruppo; (5) esercizi specifici di esposizione a situazioni ad alto rischio, come ad esempio fare le porzioni da sole, mangiare in situazioni problematiche (al ristorante, al fast-food, in pizzeria, con i genitori, con gli amici), consumare dei cibi evitati per paura d’ingrassare o di avere un’abbuffata; (6) continuare ad usare autonomamente le tecniche cognitive comportamentali per mangiare meccanicamente (alimentazione meccanica responsabile); (7) gestire autonomamente le
attività alternative (non è più obbligatorio rimanere nella sala
delle attività alternative – vedi sotto).
Questo nuovo modo di mangiare “non anoressico” e meccanico,
va seguito fino a quando la regolazione dell'alimentazione potrà
essere determinata in forma più naturale dai segnali interni di
fame e sazietà. In genere questo si verifica quando si riesce a
costruire o ad attivare schemi cognitivi di valutazione di sé più
articolati, non basati esclusivamente sul peso e le forme corporee o sul controllo dell’alimentazione.
L’obiettivo
del programma
di Villa Garda
è quello di aiutarvi a
raggiungere
un peso naturale.
Obiettivo del peso
Per quanto riguarda il peso, l’obiettivo del nostro programma è
quello di aiutarvi a raggiungere il vostro “peso naturale”, cioè
un livello ponderale che può essere mantenuto senza restringere l’alimentazione: esso, nella maggior parte dei casi, corrisponde a quello che avevate prima dell’insorgenza del vostro disturbo o in caso di sovrappeso premorboso al 90% del vostro peso
corporeo massimo; tale peso generalmente favorisce la ripresa
del regolare funzionamento ormonale e delle mestruazioni. Nel
caso l’Anoressia Nervosa fosse insorta prima del completo sviluppo puberale o sia stata preceduta da una storia di obesità l’obiettivo del peso sarà stabilito individualmente con l’équipe.
Per quanto riguarda la velocità dell’aumento di peso, l’équipe vi aiuterà ad avere un incremento ponderale di almeno un
kg la settimana fino a quando non sarete arrivate al vostro peso
naturale. Una volta raggiunto questo obiettivo, la vostra dieta
verrà modificata per mantenere il vostro peso all’interno di un
range di due kg.
Sarete pesate due volte la settimana, a digiuno e con l’abbigliamento da notte, e per le prime otto settimane non vi verrà
comunicato il peso. Nella nostra esperienza abbiamo trovato
18
che, quando si parla di peso, le pazienti focalizzano la loro
attenzione principalmente su questo aspetto, aumentando la
loro già eccessiva preoccupazione corporea: questo rende molto
più difficile seguire l’alimentazione meccanica e le altre procedure terapeutiche del programma.
Per la maggior parte di voi l’obiettivo del peso naturale può
suscitare sentimenti di ansia e paura. Nella nostra esperienza,
però, per poter guarire dall’Anoressia nervosa e dalla Bulimia
Nervosa e risolvere i problemi psicologici che mantengono questi disturbi, il raggiungimento di un peso naturale è un passo
“duro” ma necessario. Il nostro programma, in ogni modo,
pone forte enfasi sul controllo del peso e non vi permetterà di
diventare grasse!
Incontri individuali con il medico
Per tutto il ricovero vedrete il medico a cui sarete assegnate,
durante il giro di reparto che si svolge il mattino, che ha lo
scopo di affrontare con voi le problematiche quotidiane del trattamento. In questa occasione potrete parlare delle vostre difficoltà, chiedere consiglio e supporto.
In caso di difficoltà potrete chiedere un incontro individuale
supplementare con il medico per discutere i vari problemi che
state incontrando. Ricordate, comunque, che ogni decisione
riguardante il programma terapeutico verrà presa dall’équipe e
non dal singolo terapeuta. Per tale motivo l’équipe si riunisce una
volta la settimana per decidere le strategie e gli obiettivi di ciascuna paziente.
Le decisioni prese durante questi incontri vi saranno comunicate durante il giro medico.
Psicoterapia di gruppo
Durante il periodo di ricovero, dopo alcuni colloqui diagnostici
iniziali, parteciperete a tre sedute settimanali di psicoterapia di
gruppo ad orientamento cognitivo comportamentale condotte
da uno psicoterapeuta coadiuvato da un coterapeuta.
I gruppi sono finalizzati a:
•Fornire informazioni per aumentare le conoscenze sulla
psicoterapia e sul funzionamento cognitivo
•Motivare al trattamento psicoterapico
•Aiutare a sviluppare tecniche comportamentali, cognitive
ed emotive idonee a facilitare un decremento dei sintomi dei
Disturbi dell’Alimentazione (restrizione alimentare, abbuffate,
mezzi di compenso)
19
La psicoterapia
Per tutto il periodo
della degenza
parteciperete a
tre sedute settimanali
di psicoterapia
di gruppo.
I gruppi
psicoeducazionali
hanno
l’obiettivo di
modificare alcune
convinzioni erronee
che mantengono i
Disturbi
dell’Alimentazione.
•Aiutare a ridurre i comportamenti disfunzionali che interferiscono con la terapia
•Aiutare ad acquisire una maggiore autoconsapevolezza
sulle proprie emozioni, sui propri pensieri e sulle proprie sensazioni corporee
•Aiutare ad applicare tecniche di procedure cognitivo comportamentali per modificare le problematiche psicologiche che
possono contribuire al mantenimento del disturbo (concetto di
sè, relazioni interpersonali e familiari disturbate). È possibile
anche avere saltuariamente dei colloqui individuali di supporto,
che possono essere richiesti dalla paziente o dagli psicoterapeuti
che conducono il gruppo.
Gruppi psicoeducazionali
Una volta la settimana i medici della nostra equipe conducono
dei gruppi a carattere psicoeducazionale, ai quali partecipano
tutte le pazienti ricoverate. L’intervento psicoeducativo, che è
stato inserito come tecnica aggiuntiva alla psicoterapia di gruppo, ha l’obiettivo di modificare alcune convinzioni erronee sui
fattori che causano e mantengono i Disturbi dell’Alimentazione.
L’approccio psicoeducativo consiste in lezioni della durata di 60
minuti, accompagnate da vario materiale didattico (diapositive,
lucidi, dispense); le partecipanti sono incoraggiate a fare
domande e ad esprimere la loro opinione ma è loro chiesto di
non rivelare informazioni personali. Le lezioni comprendono la
distribuzione di materiale educativo che informa la paziente sul
suo disturbo e sui metodi per combatterlo.
Gruppi di educazione sessuale
Nei gruppi di educazione sessuale, condotti una volta alla settimana da un medico donna che ha completato uno speciale training in quest’area, particolare attenzione viene riservata al tema
della sessualità; con l’aiuto di vario materiale si forniscono
informazioni sulla sessualità e vengono discusse le esperienze e
i problemi individuali.
Gruppi di immagine corporea
Quasi tutti clinici, che si occupano di Disturbi dell’Alimentazione, concordano che la riduzione della preoccupazione per il
peso e le forme corporee sia un “prerequisito essenziale per la
guarigione”. Il disturbo dell’immagine corporea è molto difficile
da modificare, ma può essere affrontato con successo utilizzando specifiche tecniche cognitive e comportamentali. Le pazienti
20
nel nostro programma entrano nel gruppo di immagine corporea
al termine del secondo mese di ricovero. L’intervento è svolto in
incontri di gruppo che hanno la durata di un’ora. Gli scopi dei
gruppi di immagine corporea sono:
•Comprendere le differenze esistenti tra aspetto fisico e
immagine corporea
•Comprendere lo sviluppo della propria immagine corporea
•Comprendere i motivi che hanno favorito l’utilizzo della
magrezza per far fronte ai problemi psicologici incontrati nell’adolescenza
•Identificare e sintetizzare le implicazioni personali legate
all’adozione degli standard attuali riguardanti il peso e le forme
corporee
•Analizzare tutti i messaggi culturali che associano il valore
di una persona al peso e all’aspetto fisico
•Sviluppare una controcultura enfatizzante che il valore di
una persona non dipende né dal peso né dall’aspetto fisico.
Gruppi di attività alternative
Ogni giorno vengono effettuati dei gruppi di attività alternative
della durata di un’ora, dopo il pranzo, la merenda e la cena. I
gruppi hanno tre scopi:
•Fornire distrazione e così aiutare a ridurre la preoccupazione nei confronti del cibo, del peso e delle forme corporee
•Aiutare ad usare delle attività alternative per gestire l’ansia
legata all’assunzione del cibo, al posto di utilizzare gli abituali
mezzi di compenso (vomito autoindotto, iperattività, ecc.)
•Incoraggiare lo svolgimento di attività piacevoli e rilassanti.
Un gruppo è assistito dalla dietista, gli altri sono autogestiti
dalle pazienti. La dietista, che coordina questi gruppi, ogni 15
giorni sceglie, a rotazione, tre rappresentanti tra le pazienti.
Questi rappresentanti preparano i fogli per le firme d’accesso al
gruppo e sono, inoltre, responsabili del materiale a loro disposizione. Le attività svolte in questi gruppi includono la visione di
un film, origami, pasta di sale, giochi vari, cruciverba, disegno,
ballo con insegnante, ecc. Durante il gruppo non è permesso
uscire dalla sala in cui si svolgono le attività alternative ed andare in bagno, che rimane chiuso per un’ora dopo ogni pasto.
Gruppi di fitness e di rilassamento
Dopo la prima settimana, se le vostre condizioni mediche lo consentiranno, parteciperete due volte la settimana a gruppi di fitness. Questi prevedono esercizi di ginnastica e di piccoli pesi ed
21
Al termine del secondo
mese per ridurre la
vostra preoccupazione
nei confronti
del peso e delle forme
corporee, parteciperete
ai gruppi
d’immagine corperea.
hanno un duplice obiettivo: (1) favorire il recupero della massa
muscolare; (2) ridurre la tendenza all’iperattività.
È possibile partecipare anche a due incontri settimanali di
rilassamento dove si possono imparare delle tecniche per gestire lo stress e i sintomi d’ansia.
I gruppi dei genitori
Si tengono ogni
15giorni e
vi partecipano
i genitori delle figlie
ricoverate.
Intervento sulla famiglia
Nelle prime quattro settimane di ricovero, fino a quando non
scompaiono i sintomi da denutrizione, è preferibile che i genitori non abbiano contatti con la figlia ricoverata.
Questa fase di separazione ha l’obiettivo specifico di favorire
l’autonomia, la responsabilizzazione e l’interruzione di alcuni
fattori di mantenimento presenti nella famiglia.
I genitori, comunque, fin dalle prime fasi del trattamento
devono partecipare a uno o più colloqui diagnostici iniziali che
prevedono anche la somministrazione di alcuni test, e poi sono
invitati a seguire un programma che, a seconda dei casi, può
essere una terapia della singola coppia (quattro – otto incontri
ogni 15 - 20 giorni) o una terapia di gruppo. I gruppi sono
chiusi, hanno una durata prefissata (10 incontri, di 90 minuti
ciascuno, ogni 15 giorni) e ogni coppia, prima di iniziare la
terapia, firma un contratto in cui si impegna a partecipare a
tutti gli incontri previsti. Gli scopi della terapia di gruppo sono
i seguenti:
•Fornire informazioni sui Disturbi dell’Alimentazione
•Focalizzare l’attenzione sulla coppia genitoriale e non solo
sulla figlia per favorire il processo di guarigione
•Favorire lo sviluppo di un supporto reciproco fra i componenti del gruppo
•Acquisire abilità di supporto nei confronti della figlia
migliorando:
- La comunicazione verbale e non-verbale
- L’espressione coerente delle emozioni
- Le capacità di risoluzione dei problemi
- La gestione delle crisi
- La gestione e l’espressione della propria emotività (emotività espressa)
- La comprensione dei propri comportamenti ed emozioni
secondo il modello cognitivo.
Il lavoro del gruppo utilizza modalità e tecniche d’intervento
di tipo cognitivo comportamentale, integrando alcune tecniche
e teorie derivate dall’approccio familiare sistemico. Agli incontri
individuali e di gruppo può partecipare anche il coniuge.
22
Ultima settimana di ricovero
Nell’ultimo periodo della fase ospedaliera, se non esistono controindicazioni, sarete invitate a scegliere l’alloggio in cui risiedere durante la successiva fase del day-hospital. È preferibile scegliere un appartamento non isolato e possibilmente con telefono. L’indirizzo dovrà essere comunicato al centralino della Casa
di Cura e all’infermiera Capo Sala di reparto.
Alla dimissione riceverete una lettera in cui sarà riportato
quanto è stato fatto durante il periodo di degenza.
Fase Del Day-Hospital (durata 7 settimane)
La fase del day-hospital, che è stata inserita nel programma per
consentire un passaggio graduale alla terapia ambulatoriale, è
stata strutturata come momento di transizione tra la situazione
completamente protetta della Casa di Cura e l’inserimento nell’ambiente esterno. In casi particolari, su parere dell’équipe,
questa fase può non essere necessaria.
Una volta passate alla fase di day-hospital, sperimenterete
sempre di più la pianificazione dei pasti e l’alimentazione meccanica responsabile. Gradualmente consumerete i pasti al di
fuori della Casa di Cura (dapprima la colazione e poi la merenda, la cena ed il pranzo) per arrivare, nell’ultima settimana di
ricovero, a consumarli tutti al di fuori della Casa di Cura.
Nella fase del day-hospital parteciperete al giro di reparto
due volte la settimana; l’équipe è comunque disponibile tutti i
giorni per eventuali problemi. Per tutto il periodo del dayhospital continueranno le terapie iniziate durante la fase di
ospedalizzazione (psicoterapia di gruppo, gruppi psicoeducazionali, gruppi di educazione sessuale, gruppi di immagine corporea, gruppi di fitness e gruppi con le dietiste).
Verso la fine del day-hospital saranno programmate delle
sedute con l’intera famiglia, sia con la dietista sia con il medico,
al fine di preparare il rientro a casa. In particolare, si discuterà
sul modo di comportarsi nei confronti di tutto ciò che riguarda
la pianificazione dei pasti e l’alimentazione meccanica, la scuola
o il lavoro, il luogo dove si andrà a vivere, il tipo di terapia
ambulatoriale che sarà effettuata.
Prima della dimissione passerete un fine settimana in famiglia, ritornando in Casa di Cura durante i giorni feriali. Sempre
prima della dimissione con ogni paziente sarà stabilito un programma terapeutico ambulatoriale.
La figura 2 riporta, a titolo di esempio, lo schema settimanale del trattamento riabilitativo ospedaliero di Villa Garda.
23
Il day-hospital
É un momento
di transizione tra
la situazione
completamente protetta
della Casa di Cura
e l’inserimento
nell’ambiente esterno.
Il rientro a casa
Non costituisce la fine
della terapia, ma l’inizio
di una nuova fase.
Regolamento di reparto
Figura 2 - Schema settimanale
del trattamento ospedaliero di Villa Garda
Ora
Lunedì Martedì
8.30
8.30 - 8.45
colazione
8.45
9.00
9.15
9.30
9.45
10.00
10.15
Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
8.30 - 8.45
colazione
8.30 - 8.45
colazione
9.00 - 10.00
gruppo
psicoeducazionale
9.00 - 10.00
psicoterapia
di gruppo
8.30 - 8.45
colazione
8.30 - 8.45
colazione
9.45 - 10.45
psicoterapia
di gruppo
9.45 - 10.45
psicoterapia
di gruppo
10.45 - 11.45
diario
alimentare
10.45 - 11.45
gruppo
cucina
pratico
8.30 - 8.45
colazione
8.30 - 8.45
colazione
Assegnazione al gruppo di terapia
Nel nostro programma sono previsti tre gruppi di pazienti (1 2 - 3). All’entrata si è assegnati ad uno dei tre gruppi e si parteciperà alle attività del gruppo di appartenenza per tutta la durata del ricovero.
10.30
10.45
11.00
11.15
11.30
11.45
12.00
12.15
12.30
12.45
11.45 - 12.50 11.45 - 12.50 11.45 - 12.50 11.45 - 12.50 11.45 - 12.50 11.45 - 12.50 11.45 - 12.50
pranzo
pranzo
pranzo
pranzo
pranzo
pranzo
pranzo
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
13.00
13.15
13.30 - 14.30
immagine
corporea
13.30
13.45
14.00 14.00 - 14.30
14.15 inserimento
im. corporea
14.30
14.30 - 15.20
fitness
14.45 14.45 - 15.45
15.00
15.15
13.45 - 14.45
educazione
sessuale
14.30-15.20
fitness
14.45 - 15.45
rilassamento
(facoltativo)
rilassamento
(facoltativo)
15.30
15.45 15.45 - 17.15 15.45 - 17.15
merenda
merenda
16.00
16.15
16.30
16.45
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
15.45 - 17.15 15.45 - 17.15 15.45 - 17.15 15.45 - 17.15 15.45 - 17.15
merenda
merenda
merenda
merenda
merenda
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
17.00
17.15
17.30
17.45
gruppo
attività
alternative
(ballo)
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
17.15
gruppo
cucina
teorico
18.00
18.15
18.30 18.30 - 20.30 18.30 - 20.30
cena
cena
18.45
19.00
19.15
19.30
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
18.30 - 20.30 18.30 - 20.30 18.30 - 20.30 18.30 - 20.30 18.30 - 20.30
cena
cena
cena
cena
cena
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
20.00
20.15
20.30
24
gruppo
attività
alternative
Qui di seguito sono esposte alcune informazioni riguardanti
l’organizzazione del programma e il regolamento di reparto che
occorre leggere con estrema attenzione prima di accettare l’ospedalizzazzione.
gruppo
attività
alternative
gruppo
attività
alternative
Calendario settimanale
(gli orari sono esposti nella bacheca)
Durante la settimana sono previsti:
a. incontri in comune ai 3 gruppi
- 1 gruppo psicoeducazionale
- 1 gruppo di educazione sessuale
- 2 sedute di fitness
- 1 gruppo di rilassamento (facoltativo)
- 1 gruppo di immagine corporea (la partecipazione a questo
gruppo sarà comunicata dall’équipe)
- 1 gruppo teorico/pratico di cucina (nella fase della pianificazione dei pasti)
- 3 gruppi al giorno di attività alternative
b. incontri in singoli gruppi
- 3 gruppi di psicoterapia
- 1 gruppo per il diario alimentare (nella fase della pianificazione dei pasti).
La partecipazione a tutte le attività avrà inizio già nei primi
giorni di ricovero, ad eccezione del fitness, della psicoterapia e
delle attività di cui, sopra, è già stato specificato l’inizio. Per
quanto riguarda il fitness l’accesso verrà stabilito dai medici in
relazione alle condizioni fisiche. La partecipazione ai gruppi di
psicoterapia verrà comunicata alla paziente dopo alcuni colloqui individuali con lo psicoterapeuta.
Giro medico
Il giro medico ha luogo tutti i giorni nella prima settimana di
ricovero, tre volte alla settimana durante il resto del ricovero, due
volte la settimana nel periodo di day-hospital. Alle pazienti, il
25
Nel programma
di Villa Garda
sono previsti
tre gruppi
di pazienti.
giorno dell’entrata, verrà comunicato il medico con cui faranno il
giro ed a cui potranno fare riferimento durante tutto il ricovero.
Gli orari del giro medico sono affissi nella bacheca del reparto.
La partecipazione
alle attività
del programma
è obbligatoria.
Partecipazione alle attività del programma
La partecipazione alle attività del programma e ai vari incontri
di gruppo è obbligatoria. Soltanto in casi eccezionali una
paziente potrà essere esonerata dal prendere parte ad una specifica attività, a giudizio insindacabile dell’équipe; tali eccezioni
non devono costituire argomento di discussione nè di confronto
per le altre pazienti.
Le presenze verranno regolarmente registrate con la firma
che verrà apposta sul foglio di presenza messo a disposizione
delle pazienti all’inizio di ogni incontro. Sono ammesse soltanto
le assenze giustificate, per le quali va richiesto un permesso ad
uno dei medici presenti al mattino.
Dopo due assenze ingiustificate la paziente viene temporaneamente sospesa da tutte le attività del programma (tranne dai
pasti e dalle attività alternative) per una settimana (time-out):
tale interruzione ha il significato di una pausa riflessiva, perché
sia l’équipe sia la paziente possano riflettere sull’opportunità di
proseguire nel programma.
Le pazienti sono vivamente invitate a presentarsi a tutti gli
incontri con cinque minuti di anticipo. Ad incontro iniziato
non sarà concesso di accedervi: tale ritardo, di conseguenza,
costituirà a tutti gli effetti un’assenza. Inoltre non è consentito
uscire in anticipo.
paziente deve fare riferimento allo psicoterapeuta del proprio
gruppo per ogni problema che abbia a che vedere con la psicoterapia, mentre per i problemi medici ci si deve rivolgere all’infermiera o ai medici di reparto.
Procedure basilari di autocontrollo
Per riuscire a seguire queste regole di reparto ogni paziente
dovrà applicare quattro procedure basilari di autocontrollo, che
vi verranno spiegate in dettaglio dal vostro terapeuta:
- Compilare un diario
- Usare attività alternative
- Usare le tecniche di riattribuzione
- Chiedere aiuto all’infermiera o al medico di reparto
La mancata applicazione delle procedure di autocontrollo e
il non rispetto delle regole di comportamento basilari comportano la sospensione da tutte le attività del programma per una
settimana (time-out) e l’eventuale dimissione.
Ci teniamo a precisare che il significato di tutte queste regole è quello di creare per voi una cornice di stabilità in cui lavorare nel modo più tranquillo e sicuro.
Alcune notizie pratiche
Regole di comportamento basilari
Ogni paziente si impegna a prendersi cura della propria salute e a
evitare comportamenti autolesivi (abbuffarsi, vomitare, nascondere
cibo, fare iperattività, bere in eccesso, dormire in eccesso durante il
giorno, girare per la casa di cura di notte, farsi male, ecc.).
Durante il ricovero non è permesso fare uso di sostanze stupefacenti o alcool o farmaci psicotropi. I farmaci vanno assunti
solo sotto il controllo del medico e vengono somministrati dall’infermiera di reparto.
Non è permesso parlare di cibo durante i pasti e con gli altri
pazienti ricoverati. Non è permesso andare in bagno per 1 ora
dopo ogni pasto.
Non è permesso, infine, vedere o contattare un terapeuta
che non lavora nella nostra équipe, salvo che questo sia stato
precedentemente concordato. Durante il trattamento ogni
Visite
Durante le prime quattro settimane i genitori non possono fare
visita o telefonare alla figlia ricoverata. La famiglia, per avere
notizie sull’andamento del programma riabilitativo, può contattare settimanalmente, ad un giorno fissato, l’équipe medica. Gli
altri (familiari e non) possono fare vista alla paziente ricoverata
fin dalle prime fasi del ricovero solo al di fuori delle attività di
reparto e degli orari dei pasti. In casi particolari i medici possono bloccare le viste per un breve periodo di tempo.
Verso la fine del ricovero, al momento del passaggio alla fase
di day-hospital, i genitori verranno invitati insieme alla paziente
ad un incontro con il medico per fare il punto della situazione e
per stabilire le tappe successive che porteranno al ritorno a casa.
Questi incontri si ripeteranno durante il day-hospital a
seconda delle esigenze della singola paziente, dalla quale, da
questo momento in poi, dipenderanno i contatti con la famiglia: sarà lei a decidere, con il consiglio dell’équipe, la frequenza
e la modalità degli stessi.
26
27
Ad ogni paziente
verrà comunicato
il medico con cui
farà il giro.
Per tutta la durata del programma sono permesse visite e
telefonate da parte di coetanei ed amici, compatibilmente con le
esigenze di reparto e gli orari della Casa di Cura.
Soldi per le piccole spese
Per le piccole spese settimanali (giornali, ecc.), i genitori sono
pregati di lasciare un deposito presso l’Amministrazione della
Casa di Cura o di inviare un vaglia postale indirizzato alla figlia.
I soldi possono, poi, essere ritirati in Amministrazione da
lunedì a venerdì, in orari specifici.
Attività ricreative e scuola
Il Reparto di Riabilitazione Nutrizionale dispone di una sala per
le attività ricreative (TV, videoregistratore, giochi di società, piccoli lavori, studio). In casi particolari è possibile mantenere un
contatto con i professori e il preside della scuola d’origine: dopo
otto settimane, se le condizioni mediche lo consentono, è possibile usufruire di permessi per frequentare la scuola e per avere i
compiti da fare a casa; in qualche caso esiste anche la possibilità
di frequentare alcuni corsi presso le scuole superiori della zona
o di avere degli educatori privati. È sempre lasciata la possibilità
di sostenere gli esami (università, maturità).
Farmaci
I farmaci sono abitualmente usati con molta parsimonia nel
nostro programma. È possibile che, nelle prime fasi di trattamento, vi siano prescritte vitamine o sali minerali.
Possono essere assunte solo le medicine prescritte dal medico
e somministrate dall’infermiera. Non è permesso assumere lassativi o diuretici né consumare alcol, né tenerli in camera.
Gli orari di somministrazione delle medicine vi saranno comunicati dall’infermiera Capo Sala.
Abbigliamento
Dovrete tenere conto
delle condizioni
climatiche.
Meglio portare con sé
un abbigliamento
sportivo e “casual”.
Vestiti e cambi di biancheria
La Casa di Cura è un Centro Riabilitativo, per cui si consiglia di
portare con sé un abbigliamento sportivo e casual, possibilmente una o più tute con scarpe e vestiti da ginnastica.
Durante il giorno si consiglia di non rimanere vestite con il
pigiama o la camicia da notte. Nella stagione invernale, poiché
fa abbastanza freddo, è necessario portare indumenti pesanti
(cappotti, giacche a vento, ecc.).
Per il ricambio dei vestiti esiste un servizio di lavanderia
esterno. Periodicamente potrete fare una lista di cose che vi ser28
vono da casa (vestiti, libri, dischi ed altro materiale, ma non
cibo) e la consegnerete alla dietista che ne informerà i vostri
familiari. Il materiale richiesto potrà essere inviato tramite
pacco postale.
Peso, pasti e permessi di uscita
Fase ospedaliera
Il peso verrà misurato due volte la settimana; dovrete presentarvi dall’infermiera alle 7,30 circa.
L’orario dei pasti è il seguente:
8,30 - 8,45
colazione
11,45 - 12,45
pranzo
15,45 - 16,00
merenda
18,30 - 19,30
cena
Il reparto non è una struttura chiusa: quando le condizioni
fisiche lo permetteranno, sarà possibile ottenere dei permessi di
uscita, in orari che non coincidano con quelli dei pasti e delle
varie terapie. Le richieste di uscita andranno presentate settimanalmente all’infermiera entro le ore 9,00 del lunedì. I medici, di
volta in volta, decideranno sull’opportunità o meno di concedervi questi permessi; quelli per il sabato e la domenica andranno richiesti il venerdì.
Nel week-end dopo 4 settimane si può consumare la merenda fuori dalla clinica insieme a parenti o amici e dopo 6 settimane anche il pranzo o la cena.
Fase di Day-Hospital
Il peso verrà misurato una volta la settimana prima delle visite
mediche. Gli orari dei pasti sono gli stessi della fase del ricovero.
Durata del trattamento
e modalità di ammissione
La durata del trattamento è standard: 90 giorni per la fase di
ricovero e sette settimane per quella di day hospital. Il trattamento solo in day-hospital ha una durata di 15 settimane. Il
ricovero e il day-hospital sono completamente convenzionati
con il Servizio Sanitario Nazionale. Per essere ammessi è, perciò, necessaria la carta di ricovero del medico curante.
Problemi burocratici e amministrativi
Per qualsiasi problema burocratico (pagamenti, proroghe, assicurazioni,
ecc.) il personale dell’Amministrazione è disponibile dal lunedì al
venerdì, dalle ore 10,30 alle 11,30.
29
Referenze bibliografiche
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comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Positive Press:
Verona.
Dalle Grave R. (1998); Alle mie pazienti dico... Informazione e
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Dalle Grave R. Arnone F. (1998) Nuove frontiere nel trattamento
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