“L’esperienza di accreditamento inglese:
cosa è cambiato“da Termoli a
Perugia”
Roland Valori
Gastroenterologist
National Clinical Director for Endoscopy
October 2011
Principi alla base delle raccomandazioni relative
all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione
europea sullo screening dei tumori del colon-retto
1.
4.
5.
Le persone sottoposte a endoscopia dovrebbero
avere una esperienza il più possibile buona in modo
tale da incoraggiare l’adesione allo screening dei loro
amici, familiari e colleghi
Introduzione dello screening endoscopico non
dovrebbe avere un effetto deleterio sulla gestione dei
pazienti sintomatici nei servizi di endoscopia
Ove possibile la garanzia di qualità necessaria per lo
screening dovrebbe avere anche l’effetto di
migliorare la qualità di endoscopia eseguiti per i
pazienti sintomatici e per altri motivi
Paziente al centro di endoscopia in Inghilterra
1.
4.
5.
Personeuninambiente
fase di endoscopia
Creare
centrato suldovrebbe
pazienteavere una
esperienza
il più possibile
in modo tale
ebuona
un'esperienza
personalizzata
colonscopia
da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e
colleghi
Introduzione dello screening endoscopico non
Garantire che l’unità fornisca un servizio di
dovrebbe avere un effetto deleterio
alta
prima servizi
dell’introduzione
dello screening
sullaqualità
sintomatico
di endoscopia
Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo
Utilizzare
modello diavere
qualità
screening
per la
screeningildovrebbe
un degli
effetto
a migliorare
guidare
i miglioramenti
del servizio
di endoscopia
qualità di
endoscopiaeseguiti
per i pazienti
sintomatici
e per altri motivi
Inghilterra
L’esperienza
dell’endoscopia: la
prospettiva del
paziente nel 2001
 Caotico
 lunghe attese
 scarsa comunicazione
 ambiente poco
accogliente
 scarsa esperienza
Thanks to Dr Bill Goddard
Nottingham University Hospitals
250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004
“Età? Vuoi dire ora o quando ci siamo seduti?”
60,000
Tempi di attesa per l’endoscopia
gennaio 2007 - dicembre 2008
50,000
40,000
30,000
26 + Weeks
13 - 26 Weeks
7 - 13 Weeks
20,000
10,000
0
adesso
Cosa sarebbe importante per te se tu
dovessi essere sottoposto a
una colonscopia?
Centrata sul paziente standard (items) scala di valutazione globale endoscopia
Qualità clinica
Qualità dell'esperienza del
paziente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Appropriatezza
informazione / consenso
Sicurezza
comfort
qualità
risultati tempestivi
2004
uguaglianza
tempestività
scelta
privacy e la dignità
aftercare
capacità di fornire un feedback
www.grs.nhs.uk
Ogni item ha 5 livelli
inadeguato
D
Basso livello di qualità
di base
C
Reazione ai problemi
bene
B
Pianificazione di azioni per
migliorare la qualità
eccellente
A
Apertura ad esperienze di
altri centri
esemplare
A*
In grado di sostenere gli altri
Il livello B è lo standard attuale
GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle
procedure
Livello D
– Gli eventi avversi documentati
Livello C
– Intraprese azioni per prevenire gli eventi avversi
Livello B
– Viene monitorata l'efficacia dell’azione
Livello A
– Monitoraggio prospettico di > 5 eventi avversi conosciuti
www.grs.nhs.uk
Global Rating Scale (GRS) contesto
L'esperienza del paziente
P
1
Domini
2
1 2 3 4 5 6+
DCB A
123
Items
Ogni item ha cinque
livelli A*- D
Ogni livello è
sostenuto con
1-4 misure
www.grs.nhs.uk
Contenuti (misure) della GRS è
derivato da
linee guida
nazionali
L'uguaglianz
ae
la diversità d
ella
legislazione
Forza
lavoro miglio
ri pratiche
Politiche e
procedure
Global
Rating
Scale
formazione li
nee guida
Qualità e
sicurezza de
gli indicatori
risultati verifi
cabili
Tempi di
attesa e gli
standard di
prenotazion
e
Strumento di miglioramento del servizio
• GRS è on-line check list di 149 misure :
– 12 items in due domini
• Esso fornisce un contesto di riferimento per definire la priorità delle
azioni da svolgere
• In qualsiasi momento il servizio affronta attivamente 2030 misure nella check-list:
Quattro ambiti della GRS
1. Clinical quality
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informazione / consenso
Sicurezza
Comfort
Qualità
Appropriatezza
Risultati da referrer
2. Quality of the patient experience
1. La parità di accesso
2. Tempestività
3. Scegliere e prenotare
PER I PAZIENTI
4. Privacy e dignità
5. Aftercare
6. il feedback dei pazienti
3. Workforce
4. Training
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Abilità revisione mix e reclutamento
Orientamento e formazione
Misurare, valutare e pianificare
Il personale è curato
Il personale è ascoltato
PER IL TEAM
Ambiente e opportunità
Trainers
Misurare, valutare e pianificare
Attrezzature e materiali
PER TIROCINANTI
GRS Results: April 2005 - April 2011
Clinical quality
100
% scoring
A or B
80
60
40
20
2005
Apr
2006
94%
Oct
ria
te
Re
su
lts
Q
209 ACUTE HOSPITAL UNITS
Completion rates
85%
Ap
pr
op
ua
lit
y
fo
rt
Co
m
Sa
fe
ty
Co
ns
en
t
0
2007
100%
97%
97%
Apr
Oct
Apr
2008
98%
Oct
99%
Apr
2009
99%
Oct
96%
Apr
2011
2010
97%
Oct
99%
Apr
100%
Oct
99%
Apr
GRS Results: April 2005 - April 2011
% scoring
A or B
Quality of the patient experience
100
80
60
40
20
Completion rates
2005
85%
Apr
2006
94%
Oct
97%
97%
Apr
Oct
Apr
ck
Fe
ed
ba
A
2007
100%
fte
rc
ar
e
C
Pr
iv
ac
y
ho
ic
e
s
el
in
es
Ti
m
Eq
ua
lit
y
0
2008
98%
Oct
99%
Apr
2009
99%
Oct
96%
Apr
2010
97%
Oct
99%
Apr
100%
Oct
99%
Apr
Adozione del GRS
• Regionale
o Scozia
o Galles
o Irlanda del Nord
• Altre specialità
o Audiologia
o IBD GRS
• Internazionale
o
o
o
o
o
Canada (p)
Irlanda
Nuova Zelanda (p)
Olanda (p)
Australia (p)
p: pilota
Programma di screening del cancro del
colon-retto
Avviato 2007
SC
SC
SC
SC
SC
SC
Programme
Hub:
(FOBT)
accreditamento
X100+
SC
x5
SC
SC
colonoscopy
site
SC
screening
centre
x58
+ve test
persons aged 60-75
accreditamento
colonoscopy
site
X100+
Accreditamento
• Processo di peer review
– tre valutatori, di solito richiede un giorno
• Valutare la formazione e il servizio
• L'accreditamento sulla base di
un punteggio validato per i 4 domini del GRS :
– A per tempestività (<6 settimane)
– B per tutti gli altri aspetti
• Un sistema on-line supporta il processo di
accreditamento :
– registra le informazioni che documentano l’attività in
relazione ai 149 items del GRS
– consente la comunicazione con i siti
Cosa e chi è valutato?
Pre-procedure
GRS
- indications
- consent
- bowel prep, etc
training
GRS
processo
personale
GRS
Indicatori di performance degli
endoscopisti
attrezzatura
ambiente
- recovery
- patientdecontaminazione
advice
Post-procedure
GRS
- follow-up, etc
costo = £7,000
Feedback da parte del servizio
Reazione più comune :
‘Ha innalzato il profilo del nostro servizio'
'Identificato lacune del servizio'
‘Fornito supporto alle richieste per gli investimenti'
'Migliorato il lavoro di squadra'
'Creato un obiettivo di miglioramento'
'Ci ha dato leva sulla gestione ospedaliera'
Lo stato di avanzamento di accreditamento:
- per ospedale
Totale
209
Centri
visitati
187 (89%)
superato
Differita
Fallito
148
37
2
Trasformazione di una unità di endoscopia
performance
Two steps: GRS and accreditation
+ visita di accreditamento
lo standard
+ GRS (standards struttura)
‘Storia naturale'
= non fare nulla
tempo
Screening programme statistics (October 2011)
Uptake and Positivity
All rounds
Prevalent
Incident
54.89%
48.70%
87.39%
FOBt Screening Positivity
2.12%
2.17%
1.97%
Colonoscopy Uptake Rate
84.09%
FOBt Screening Uptake
(90.49% uptake for all
diagnostic test types)
E’ preoccupato non sapendo chi effettuerà la sua
colonscopia?
Sareste pronti a
sottoporvi a una colonscopia eseguita da un
colonoscopista italiano
scelto a caso?
Competente o esperto?
il migliore
performance
esperto
competent
incompetent
tempo
pensione
Test di competenza obbligatorio per
colonscopisti
• > 275 sono passati attraverso il processo
– dati sulle prestazioni
‘esame di guida’
– Verifica delle conoscenze teoriche
– osservato facendo due colonscopie da due valutatori formati
• Il 78% ha soddisfatto i criteri al primo test
• 90% alla fine soddisfano i criteri
Prestazioni dei colonscopisti di screening
Range
Caecal intubation rate
95.2%
76.2-100 %
Adenoma detection rate
46.5%
21.9-59.8 %
Mean withdrawal time
9.4 minutes
5.6-12.3 minutes
Polyp retrieval rate
92.7%
68.9-100 %
15
10
5
0
Frequency
20
>30,000 colonoscopies
25
Mean per colonoscopist
20
30
40
ADR (%)
50
60
Ora di inizio e identificazione di adenomi
30
Identificazione di adenomi: effetto di stile di vita e genere
31
1
1.1
1.2
1.3
Tempo di retrazione per la colonscopia
6
8
10
12
Average Colonoscopy Withdrawal Time
14
• 31.088 colonscopie
• ADR aumenta con l'aumentare WT
• Aumento del tasso di identificazione di adenomi del colon
destro e di adenomi <1 centimetro
Gli eventi avversi nel BCSP (n = 38,168)
Number
Incidence (%)
Risk
Minor
106
0.28
1 in 361
Intermediate
45
0.12
1 in 847
Major
4
0.01
1 in 10000
Fatal
0
0
Major
35
0.09
Fatal
0
0
Minor
73
0.19
1 in 523
Intermediate
7
0.02
1 in 5555
Major
5
0.01
1 in 7692
Fatal
0
0
Bleeding
1 in 1090
Perforation
Other unplanned
event
Solo eventi severi e moderati
Bleeding
Intermediate / Major
49
0.13
1 in 781
Perforation
Major
35
0.09
1 in 1090
Other unplanned
event
Intermediate / Major
12
0.03
1 in 3333
Competente o esperto?
the best
performance
expert
competent
incompetent
time
retirement
Infermiera ha valutato il disagio (level 4/5) vs CIR
(r = -0.68, p<0.001)
Dati dal mio gruppo:
12,000+ colonoscopies
22 colonoscopists
3 anni consecutivi i dati
midazolam dose media vs CIR,
inclusi esami senza sedazione
(r = -0.58, p<0.01)
Paziente: esperienza peggiore del previsto vs CIR
(r = -0.68, p<0.001)
Polyp detection rate (PDR) vs CIR
(r = 0.49, p<0.05)
Colonscopista esperto
• Può essere definito da:
–
–
–
–
–
Colonscopista esperto raggiunge il cieco
CIR
più spesso, usa meno sedazione, causa
Comfort
meno disagio, ottiene una migliore
esperienza del paziente esperienza del paziente e trova più polipi
l'uso della sedazione
Tasso di identificazione dei polipi
Quali fattori sono più indicativi di una buona
performance?
•
•
•
•
•
Girare il paziente più spesso
Utilizzare meno pressione addominale
Usare CO2 quando è disponibile
Usare acqua nel sigma
formazione
Quanto è difficile essere un esperto?
• Non molto – a patto che l'individuo:
–
–
–
–
Riconosca che vi è spazio per migliorare
Sia motivato
Sia pronto ad avere una formazione e a praticare
Sia un giocatore di squadra
Competente o esperto?
il migliore
performance
esperto
competent
incompetent
Miriamo a formare i nostri
allievi ad un livello vicino a
quello degli esperti
tempo
pensione
Che dire della polipectomia?
Rimozione polipi - che cosa comporta?
Raggiungere
e identificare
una lesione
Riconoscere
ciò che è
Prendere una
decisione su
cosa fare
conoscenza
Rimuovere la
lesione in
modo sicuro e
completo, e
recuperare lo
Giudizio
Skills
Skills
atteggiamento
Uno livello di competenza
Quattro i livelli di
competenza
Livelli di prestazione per polipectomia
The best
Level 4
performance
Level 3
Level
Level21
Centro di riferimento regionale
FOBT+ screening
Colonoscopy
FS
incompetente
tempo
retirement
Polipectomia principali indicatori di
performance
•
•
•
•
•
•
•
•
•
rimozione tecnica appropriata
completezza della escissione
tasso di recupero
uso appropriato del tatuaggio
Complicazioni
intervalli di sorveglianza appropriata
i tassi di cancro nei pazienti in sorveglianza
Scelta delle procedure/tecniche corrette
Competenze non tecniche
Raccomandazione principale – EU linee guida
9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi
o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere
acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di
sorveglianza
colonscopia di sorveglianza a 12 mesi
•
•
•
1760 individui classificati come 'alto rischio' alla colonscopia di screening
116 (6,6%) avevano neoplasia avanzata del colon (ACN) alla CT di sorveglianza
16 (0,9%) aveva un cancro alla colonscopia di sorveglianza
Raccomandazione principale
9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi
o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere
acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di
sorveglianza
Lo standard per i pazienti che soddisfino i criteri di rischio
elevato, con asportazione completa dei polipi, dovrebbe
essere <1% di cancri ad un anno
Gestire situazioni di prestazioni inadeguate
• Prove, prove e ancora prove
• Politica chiara su ciò che accadrà
– soglie di intervento
– tipo di azione
• Disponibilità di supporto da parte di un esperto
• Realizzare le misure pianficate
– Documentare il processo
Meglio ancora
• Creare una cultura in cui gli individui sono disponibili a migliorare le
loro competenze
• Fornire molte opportunità per una migliore formazione
• Riconoscere e premiare coloro che svolgono bene
Audit nationale colonscopia - Partecipazione per sede
ENG
NI
SCOT
WAL
Sites
236
17
31
18
Registration Complete
236
17
31
18
Sites Participated
233
17
31
18
Colonoscopists
2163
99
290
129
41
52
53
43
Colonoscopists/1,000,000
Lo status professionale dei colonoscopisti (UK)
Surgeon
Physician
Nurse
GP
1319
1073
160
36
5888
9986
2262
257
caecal intubation rate
4
2
3
1
average age of pt
62
60
60
60
N colonoscopists
N colonoscopies
Principali risultati
UK
England
Northern
Ireland
Scotland
Wales
20095
16043
780
2574
698
Population (million)
62.4
52.0
1.9
5.5
3.0
Rate of colonoscopy
32.2
30.9
41.1
46.8
23.3
caecal intubation rate
1
2
3
4
polyp detection rate (rank)
2
3
4
1
Comfort score >/=4
2
1
3
4
9.5%
6.9%
12.1%
13.3%
N
Comfort score >/=4
9.8%
Incidenza di tumore del colon retto
First occurrence of a FCE with a primary diagnosis of bowel cancer C18 C21
3500
Monthly count of FCE
5 per. Mov. Avg. (Monthly count of FCE)
3000
2000
1500
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1000
rise in new cases over previous year
1.2%
1.2%
2.4%
2.5%
1.3%
1.3%
Provisional data
new patients/month
2500
500
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Source DH analysis of HES data
Paziente al centro di endoscopia in Inghilterra
1.
4.
5.
Personeuninambiente
fase di endoscopia
dovrebbe avere una
Creare
paziente centrato
esperienza
il più possibile
in modo tale
ebuona
un'esperienza
personalizzata
colonscopia
da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e
colleghi
Introduzione dello screening endoscopico non
Garantire una unità fornisce un servizio di
dovrebbe avere un effetto deleterio
alta
prima servizi
proiezione
è introdotta
sullaqualità
sintomatico
di endoscopia
Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo
Utilizzare
quadro della
qualità
degli a migliorare la
screeningildovrebbe
avere
un effetto
screening
per guidare i miglioramenti
attraverso
il
qualità di endoscopiaeseguiti
per i pazienti
sintomatici
servizio
e per altri motivi
Programma di screening statistiche (October
2011)
Invites and Test Kits
Invitations sent
Self-referral / opt-in ‘Invites’
Kits sent
All rounds
11,333,465
143,185
11,965,967
Kits returned
6,718,780
Definite normals
5,938,494
Definite abnormals
128,970
FOBt risultati positivi
All rounds
Prevalent
Incident
Cancer Detected
10,534
8.87%
8,330
9.96%
2,204
6.27%
High Risk Polyps
11,109
9.36%
8,421
10.07%
2,688
7.65%
Intermediate Risk Polyps
20,485
17.25%
15,227
18.21%
5,258
14.97%
Low Risk Polyps
20,552
17.31%
13,291
15.90%
7,261
20.67%
Abnormal, Not Polyps
24,854
20.93%
15,912
19.03%
8,942
25.46%
628
0.53%
416
0.50%
212
0.60%
27,925
23.52%
20,060
23.99%
7,865
22.39%
2,648
2.23%
1,950
2.33%
698
1.99%
Polyps, No Histology
Normal
No Result
Total
118,735
83,607
35,128