Ideazione a cura di Giustini
Sceneggiatura di Giustini, Gori, Tenaglia, Bussotti
Insieme a Meacci e Pastacaldi (Agliana), Mandelli (Montale),
Montalti, Vannucci e Venturini (Pistoia)
1
Giustini et al
2
•
•
•
•
Gestire le “cronicità” in altro modo.
Il focus non è, come di solito accade, le
malattie ma le persone (“assistiti”) e lo
stesso termine “malattia” è integrato da
un più generico “affetti da cronicità”.
Il punto di partenza è che sta emergendo
un generale consenso internazionale sul
fatto che per migliorare l’assistenza alle
persone con malattie croniche è
necessario un approccio più ampio.
“E’ necessario sollevare l’orizzonte del
sistema sanitario dalla malattia alla
persona e alla popolazione”.
Giustini et al
Un
contesto
cambiato
3
Ipertensione o malato di pressione alta ?
•
•
•
Per questo studio è stato scelto il territorio
dell’Azienda Sanitaria Locale 3 di Pistoia,
limitatamente alla Zona Distretto di Pistoia, al quale
hanno aderito tre moduli (sui cinque in essere) e 24
Medici MG.
Si possono ottenere dati rilevanti dal punto di vista
numerico in rapporto alla popolazione, ma anche
omogenei visto che sono localizzati tutti nella zona
centrale (Pistoia centro, Agliana, Montale).
Si tratta di uno studio retrospettivo che prende in
esame tutte le diagnosi di ipertensione presenti in
tutto l’archivio dei medici di MG.
Giustini et al
4
Ipertensione o malato di pressione alta ?
Mediante apposito software sono stati estratti in modo
assolutamente anonimo dai database dei MMG
alcuni dati:
• presenza di diagnosi di Ipertensione essenziale (ICD-9CM: 401-404x, ad eccezione di 402.01, 402.91,
404.01, 404.91);
• presenza di diagnosi delle principali comorbilità: Diabete
mellito tipo 2, BPCO, insufficienza renale cronica,
arteriopatia, arti inferiori;
• accertamenti correlati alla patologia di base: creatinina,
colesterolo totale, HDL, trigliceridi;
• terapie indice di buon controllo: classi si farmaci
ipertensivi.
Giustini et al
5
Ipertensione o malato di pressione alta ?
• L’ipertensione arteriosa è il più importante fattore di
rischio CV modificabile ma il livello di controllo, sia pur
migliorato negli anni, è ancora largamente insufficiente
considerando anche il fatto che la quasi totalità degli
ipertesi è gestita dai medici MG.
• Si stima da varie fonti anche italiane (Rapporto OsMed
2010; Rapporto Health Search 2010) che un Medico MG
“con mille assistiti” abbia circa 250 ipertesi fra noti e non
• In quale rapporto maschi e femmine, in relazione alla età
lavorativa e in quali fasce di età?
Giustini et al
6
Ipertensione o malato di pressione alta ?
• L’identificazione dei soggetti ad elevato
rischio cardiovascolare rappresenta uno
degli obiettivi principali della prevenzione e
costituisce la premessa necessaria per
l’attivazione di azioni finalizzate alla
riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal
cambiamento dello stile di vita all’intervento
farmacologico.
E noi nella Zona Distretto
Pistoia quanti ne abbiamo?
Giustini et al
7
Proviamo a fare un audit ?
• Abbiamo pensato / ideato un percorso
di audit / revisione che partendo dai
“dati grezzi inseriti nei nostri
computer” estratti in forma
rigorosamente anonima con una
stringa elaborata ad hoc,
• che potesse generare informazioni
utili ai protagonisti della revisione e
non solo, con l’intento di produrre
anche conoscenze locali,
certamente imperfette
• Ma frutto del nostro
lavoro
quotidiano
Giustini
et al
8
Ipertensione o malato di pressione alta ?
• Problemi da risolvere
– Mancato contatto con paziente nella sanità di
attesa
– Mancata registrazione della PA
• Perché non registriamo quelle cd PA normali ?
– Mancato incremento terapia o inerzia
terapeutica
– Aderenza scarsa
• Mancanza di conoscenze
• Mancanza di tempo
• Mancanza del supporto
di personale infermieristico9
Giustini et al
Proviamo a fare un audit ?
ovvero esaminiamo quello che stiamo facendo e vediamo
cosa non va e …
 Domandiamoci se e come possiamo migliorarlo, alla
luce delle migliori evidenze e delle barriere frapposte
dallo stesso malato / famiglia / contesto sociale /
organizzazione sanitaria / nostra organizzazione e
struttura
 Non si tratta di dividere e dividerci in
– bianchi o neri
– buoni o cattivi
– bravi e non bravi
 ma da “veri professionisti” agire per un miglioramento
della nostra “attività”
Giustini et al
10
Tab.1 relative al numero di pazienti ipertesi ed alla loro stratificazione
nei moduli
•
Abbiamo trovato la collaborazione dei colleghi
Medici MG di tre moduli CCM per un totale di 24
medici con in carico di 29mila assistiti.
N° Pazienti
N° Ipertesi
% Ipertesi
1
9833
3113
31,7
2
13362
3846
28,8
3
5555
779
14,0
28750
7738
26,9
Modulo
Totale
N° MMG
24
Giustini et al
11
Proviamo a fare un audit: criticità
Prevalenza
Ipertesi
31,7
28,8
•
La prevalenza varia da quasi il
32 al 14 % in un ambito
territoriale simile.
• Perché questa differenza?
14,0
26,9
Giustini et al
12
Tab.2 Pazienti ipertesi dei moduli suddivisi in base al sesso.
N°Pazienti
N°
Ipertesi
%
Ipertesi
Maschi
%
Maschi
Femmine
%
Femmine
1
9833
3113
31,7
1387
45%
1726
55%
2
13362
3846
28,8
1657
43%
2189
57%
3
5555
779
14,0
384
49%
395
51%
28750
7738
26,9
3428
44%
4310
56%
Modulo
Totale
n.
MMG
24
•
•
La prevalenza totale nei maschi è
minore di quella delle donne …
E’ sempre così o varia a secondo
le fasce Giustini
di etàet …
al
13
Tab. 4 stratificazione dei pazienti ipertesi in base all’età
Moduli
1
<35
51
35-54
575
55-74
1565
75-84
667
>85
255
2
3
26
3
540
105
1811
433
1031
166
438
72
totale
80
1220 3809 1864
Giustini et al
765
14
fig. 3 stratificazione dei pazienti in base all’età
15
Giustini et al
Tab. 5 Comorbilità Ipertensione
Ipertesi = 7738
Numero
%
Rango
Diabete
Cardiopatia
Ischemica
BPCO
1422
18,4
1
757
9,8
2
559
7,2
3
Ictus
441
5,7
4
IRC
338
4,4
5
Vasc. Arti Inferiori
110
1,4
6
Giustini et al
16
fig. 5 Comorbilità Ipertensione.
17
Giustini et al
Tab. 6 alcuni dei principali accertamenti
registrazioni
PA
media
PAS
media
PAD
last PAS
last
PAD
N°
Accertamenti
4634
4624
4618
7092
7091
%
59,89
59,76
59,68
91,65
91,64
media +/- DS
1,8 +/- 2,6
135 +/14
80 +/8,6
135 +/15,6
81 +/16
Giustini et al
18
Proviamo a fare un audit ?
Possiamo ad esempio
• Usare l’automisurazione domiciliare e/o il
monitoraggio 24 h nei pz non controllati
• Usare i contatti diretti ed indiretti
avvalendosi di personale infermieristico
– per pazienti senza registrazione
– per pazienti con scarsa aderenza terapeutica
– per pazienti non controllati
• Aggiungere un farmaco se buona
aderenza, ma non
controllo
Giustini et al
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STRUMENTI nuovi e differenti
• Occorre dotare i medici di MG di strumenti di
governo del sistema in grado di:
 elaborare indicatori di performance
 facilitare l’audit singolo o di gruppo
 far emergere criticità clinico-gestionali che
potrebbero mettere a rischio i pazienti per
interventi carenti, inappropriati o errati
 ottimizzare le terapie, le procedure, il followup dei malati cronici etc …
Giustini et al
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Giustini et al
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Giustini et al
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Giustini et al
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