Il trattamento endovascolare dell’ictus alla
luce delle nuove evidenze
ORGANIZZAZIONI LOCALI: cosa è cambiato e
cosa cambierà nel 2015
S.Nappini
Interventistica Neurovascolare
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Careggi, Firenze
Careggi
S.Maria Nuova
S.Giovanni di Dio
S.Maria Annunziata
Pescia
Pistoia
Borgo S.Lorenzo
Prato
Careggi
Empoli
Figline Valdarno
Protocollo diagnostico Ictus
Pz dal DEA di Careggi
Pz dall’Area Vasta
• TC encefalo basale
• TC encefalo basale
• Angio TC
• (Angio TC)
• (PTC)
Trombolisi endovenosa
deve essere sempre effettuata tutte le volte
che è possibile effettuarla
Vantaggi:
•
•
•
•
•
•
•
Evidenza scientifica della efficacia (vs placebo)
Autorizazione Ministeriale
Time to needle ridotti (trattamento “veloce”)
Distribuzione territoriale ampia (Stroke center di II livello)
Protocollo di arruolamento e di terapia standardizzati
Costi e livello di organizzazione relativamente bassi (Stroke Unit)
Complicanze emorragiche limitate (4-5%)
Chi trattiamo per via endovascolare ?
Criteri clinici
• Pazienti non eleggibili per la trombolisi
sistemica (finestra temporale 6h)
• Pazienti resistenti alla terapia fibrinolitica ev
NIHSS ≥ 10 (≥ 7 SITS OPEN)
+
occlusione arteriosa maggiore (AngioTC)
Pz con bassa possibilità di risposta clinica
favorevole dopo t.PA ev
Bridging Therapy :
Rescue Therapy :
t PA I.V (0.6 mg/kg)
tPA I.V (0.9 mg/kg)
+
+
tPA I.A. (0.3mg/kg) + Trombectomia)
Trombectomia
Entro le 6 ore dall’esordio
Chi NON trattare?
• Pazienti in rapido miglioramento
dopo a tPA ev
• Pazienti molto gravi (con NIHSS>
20) che indipendentente dal tempo di
ischemia ( OTT) non abbiano
dimostrazione di tessuto cerebrale
ancora vitale (mismatch alla TC
perfusione o/e circolo collaterale alla
DSA prima del trattamento)
Angiografia a 4,5h dall’esordio
Circolo collaterale scarso (CCS0)
Correlazione con CTP
Chi trattare OLTRE la 6^ora?
• Pazienti che dimostrano alla TCP
mismatch favorevole MTT/CBV
• Pazienti con buon circolo
collaterale allo studio AGF
F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP
PRE
POST
TC encefalo di base ad una settimana
Stentriever
+
Tromboaspirazione
Tempo di ricanalizzazione MCA (AOUC)
Casi
NIHSS
medio
Time to
needle
Tempo di
procedura
Tempo alla
ricanalizzazion
e
N° di
manovre di
recupero
Rilascio
stent
retriever
TICI
Outcome mRS
MCA
66
19
286
73
382 (DS 132)
media= 2
1->25 casi
2->19 casi
3->13 casi
4->10 casi
6 casi
0-1->20
2a->12
2b-3-> 34
media 3,2
0-2->21
(31,8%)
3-5->23
6->9
non noto->7
recan.
<5h
16
19
218
68
274
media=1,8
1->8 casi
2->2 casi
3->5 casi
4->1 casi
2 casi
0-1->3
2a->3
2b-3->10 (63%)
media 2,8
0-2->8 (50%)
3-5->6
6->1
non noto->1
recan. 56h
26
20
260
70
330
media=2,1
0->3 casi
1->9 casi
2->6 casi
3->4 casi
4->4 casi
2
0-1->8
2a->4
2b-3->14 (54%)
media 3,2
0-2->7 (27%)
3-5->10
6->4
non noto->5
recan.
>6h
24
19
374
73
447
media=2,1
1->7 casi
2->10 casi
3->3 casi
4->3 casi
2
0-1->9
2a->4
2b-3->10 (42%)
media 3,3
0-2->7 (29%)
3-5->12
6->4
non noto->1
182 pazienti IMS3
Ricanalizzazione ia entro 7h
Tempo medio di riperfusione
325’
Spiotta A, et al. JNIS 2014;6:511–516
Procedural time: da puntura a riapertura vaso
159 pazienti
Trombectomia
Selezione con CTP
Possibilità di avere un outcome buono
o negativo in base al tempo di durata
della procedura
Trombolisi sistemica
Pz potenzialmente non responder
Wait
and see
Don’t wait
Drip and
ship
Quanto tempo ci vuole ?
• Quanto tempo ci vuole a far
arrivare il paziente in sala
angiografica ?
•
• Quanto tempo ci vuole a
preparare la sala
angiografica ed il paziente (
dal momento dell’arrivo) ?
•
Se la sala è pronta la momento
dell’arrivo del paziente 10 min
con due infermieri; 20 con uno
• Quanto tempo ci vuole ad
eseguire l’intervento
endovascolare?
•
In media 60-90 minuti (skin to
skin) ma può ancora ridursi con
la tromboaspirazione locale
•
Se si anticipa trasporto e la sala
angiografica è al dea 5 -10 min
Se la sala è altrove e non si
anticipa il trasporto occorrono
dal 60 a 150 min
dati tempistica AOUC
analisi maggio 2013-ottobre 2014
Latenza DEA
TC-Angio TC 36 minuti
Latenza DEA + Trasporto + Sala angio
TC-Prima serie angiografica : 140 min
Come migliorare ?
• Attivare il dea ed il team interventistico-neurologico sin dal primo
soccorso : alert 118
• Evitare attese al Ps :codice ictus + pacchetto TC-TCA-TCP: one
shot
• Evitare ritardo nei trasporti secondari :
ambulanza di trasferimento disponible e partire con trombolitico in
corso : drip and ship
• Centralizzzazione al dea della attività interventistica (ANGIOGRAFO
PER L’EMERGENZA) evitare trasferimenti interni: one stop one
shop
• Registrare i tempi di ogni passaggio e discutere le azioni di
miglioramento
Cosa cambierà?
• Spostamento Stroke Untit in DEA
• Apertura Sala Angiografica dedicata in DEA
• Codice ICTUS?
Chi cura ( riduce invalidità e morte) l’ictus ?
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la centrale operativa del 118
le ambulanze del 118
il triagista del DEA
medici e infermieri del DEA
il radiologo e personale della TC del DEA
il neurologo del dea
la centrale trasporti interni
il personale di sala angiografica
l’interventista neurovascolare
la stroke unit
se tutti hanno corso prima