DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE : A DISPOSIZIONE LA TERAPIA ‘NO LIMITS’
INTERVISTA A AGOSTINO CONSOLI
PROFESSORE ORDINARIO DI ENDOCRINOLOGIA ALL’UNIVERSITÀ DI CHIETI E PESCARA
La lotta al diabete è come una partita a sacchi. Mossa dopo mossa. Ci vuole grande attenzione e non ci si può
permettere mai di abbassare la guardia. O di perdere anche solo un pedone. Perché per non farsi dare scacco dal
diabete occorre raggiungere un obiettivo e mantenerlo. Ma non basta, servono tutti i pezzi, in contemporanea, sulla
scacchiera. Cosa che oggi, grazie alla nuova indicazione ottenuta da sitagliptin anche per i malati con diabete di tipo 2
e insufficienza renale moderata e severa, è possibile fare. La terapia, finalmente, è a 360 gradi. Ma cosa rappresenta
questo passo in avanti nella lotta al diabete? La domanda è per Agostino Consoli, Professore Ordinario di
Endocrinologia all’Università di Chieti e Pescara.
Che cosa ha rappresentato nel trattamento del paziente diabetico la messa a punto degli
inibitori della DPP-4 e in particolare di sitagliptin, capostipite della classe?
E’ stata una vera rivoluzione terapeutica. Come ormai è noto, gli inibitori della DPP-IV sono sostanze capaci di bloccare
un enzima (Di-Peptidil-Peptidasi IV) che degrada molto rapidamente le incretine rendendole inattive. La messa a punto
di sitagliptin ha fatto sì che fosse possibile prolungare la vita biologica delle incretine, aumentare il pool delle incretine
attive e, di conseguenza, sfruttare l’aumentata stimolazione della secrezione insulinica promossa dalle incretine
naturalmente secrete dall’organismo. Quando, nel 2008, il primo inibitore della DPP-IV, sitagliptin, è divenuto
disponibile, la classe medica ha avuto a disposizione nuova arma terapeutica caratterizzata da molti vantaggi. Ad
iniziare dal fatto che può essere comodamente assunto per via orale (al contrario di farmaci come gli incretino mimetici
che vanno somministrati per via iniettiva) in una somministrazione giornaliera in una dose che non ha bisogno di essere
titolata.
La terapia del diabete è una delle grandi sfide di sanità pubblica. Una sfida importante se si
pensa che il diabete mellito di tipo 2 secondo l’OMS rischia di diventare entro il 2030 la quarta
causa di morte nei Paesi industrializzati. Cosa si chiede alla terapia del diabete e quale valore
aggiunto ha portato sitagliptin, come capostipite, e le incretine?
Obiettivo di una terapia è quello di essere tempestiva, efficace, sicura, personalizzata. Deve garantire il raggiungimento
di precisi target relativamente ai valori di emoglobina glicata, che devono essere raggiunti e mantenuti nel tempo con il
minor rischio possibile di effetti collaterali, ma non solo: deve essere una terapia di facile gestione per il paziente, visto
che dovrà accompagnarlo per tutta la vita. Più che una sfida, direi una vera impresa. Fino a qualche tempo fa per
trattare il diabete potevamo contare solamente sulla metformina, sulle sulfoniluree e glinidi, sui glitazoni e naturalmente
sull’insulina. Scelte terapeutiche valide che, tuttavia, non spesso consentivano il raggiungimento di tutti gli obiettivi che
ho citato in precedenza, soprattutto per la frequenza di effetti collaterali come l’incremento ponderale e l’ipoglicemia
che, tra l’altro, riducono la compliance del paziente alla terapia. L’ipoglicemia, in particolare, è un problema serio: per il
paziente, che subisce un evento particolarmente rischioso e spiacevole; ma anche per il Sistema Sanitario Nazionale,
visto che è frequentemente causa di ricovero. Ricordiamo, inoltre, che questi pazienti, spesso, sono anziani e quindi
particolarmente esposti alle pericolose conseguenze dell’ipoglicemia.
Dal 2008 ad oggi Sitagliptin è ormai una realtà consolidata, un farmaco che ha ampiamente
dimostrato i suoi punti di forza.
Da buon capostipite è il ‘più anziano’ della sua classe e quindi quello che conosciamo meglio e che ha evidenziato –
dati alla mano- caratteristiche significative di efficacia e sicurezza. In particolare ha mostrato numerosi vantaggi:
mantenimento della risposta al trattamento che non tende a diminuire nel tempo (forse grazie ad un miglioramento del
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trofismo e della funzione delle cellule beta-pancreatiche, del quale però non abbiamo ancora evidenze definitive); minor
rischio di ipoglicemia, per stimolazione della secrezione insulinica glucodipendente garantita dall’azione di questa
molecola; un effetto “neutro” sul peso corporeo (i pazienti trattati con Sitagliptin non tendono ad ingrassare al
contrario di quanto avviene con molte altre delle terapie tradizionali) con una tendenza, in alcuni soggetti, al
dimagrimento ed infine la comprovata bassa incidenza di eventi avversi gastrointestinali. Tutto questo aumenta in
maniera importante la compliance, fondamentale per una terapia che deve essere assunta per tutta la vita e così
difficile per una terapia dalla quale il paziente non può aspettarsi un immediato sollievo dai sintomi (che nella grande
maggioranza dei pazienti diabetici sono inesistenti).
Quali vantaggi dà un farmaco capostipite?
Quello dell’ampia letteratura, innanzitutto. E non è una cosa di poco conto, né per il medico che prescrive il farmaco né
per il paziente che ne fa uso. E’ positivo per tutti sapere che la molecola è stata oggetto di molti studi clinici, che è
ormai una molecola consolidata nella pratica clinica e che non ha fino ad ora dato problemi. Basti pensare che il
profilo di efficacia e di sicurezza del sitagliptin è stato – alcuni non sono ancora terminati- al centro di 55 trial. I dati
riportano che circa 12mila pazienti sono stati coinvolti e di questi 7400 trattati proprio con sitagliptin. Partendo per
prima questa molecola ha fatto molta strada ed oggi è l’unica della classe indicata e rimborsata in Italia come terapia
aggiuntiva all'insulina o come monoterapia nei pazienti per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni
o intolleranza (buona parte dei pazienti con insufficienza renale).
L’insufficienza renale è una delle complicanze più frequenti nel paziente diabetico. Addirittu ra
la nefropatia diabetica è la causa più frequente di’insufficienza renale cronica terminale che
necessita trattamento con dialisi. La gestione del paziente diabetico con insufficienza renale è
piuttosto complessa. Cosa ha rappresentato l’avvento di un’incretina come sitagliptin nei
pazienti con questa complicanza?
Sono diversi ormai gli studi che hanno dimostrato come esista una diretta correlazione tra controllo glicemico e
riduzione delle complicanze croniche del diabete, soprattutto se questo miglior controllo glicemico avviene sin dalle
prime fasi della malattia. Il diabete, come ricordato nella domanda, è la principale causa di insufficienza renale terminale
(end-stage renal disease) che, in tutto il mondo, è in crescita. L’aspettativa di vita di un paziente con nefropatia
diabetica è già relativamente compromessa, ancor prima che si instauri l’insufficienza renale terminale. Un obiettivo
importante, dunque, nel paziente diabetico è quello di prevenire la nefropatia, e quindi occorre tenere sotto controllo
efficacemente la glicemia e l’obesità. Cosa che, la terapia basata sulle incretine, sitagliptin per primo, ha dato ampia
dimostrazione di poter fare. Se poi un paziente è già nefropatico, allora tutto questo assume un’importanza ancora
maggiore.
Ora sitagliptin ha avuto il via libera dall’Unione Europea nei pazienti con insufficienza renale
moderata e severa. E’ un altro passo in avanti?
Certamente. Adesso possiamo utilizzare questa molecola con un adeguato dosaggio (25 mg/die) anche in quei pazienti
già con ESRD che sono in emodialisi o in in dialisi peritoneale. Non dobbiamo dimenticare che spesso questi pazienti
non possono utilizzare terapie ipoglicemizzanti orali e il più delle volte hanno come unica alternativa terapeutica
l’insulina. Gli studi clinici che hanno portato all’approvazione di sitagliptin per i pazienti con insufficienza renale
moderata e severa, hanno confermato il profilo di sicurezza e tollerabilità di questa molecola anche per questi pazienti.
I pazienti con diabete non sono tutti uguali e infatti stiamo entrando nell'era della terapia
personalizzata. Quanto è utile avere a disposizioni terapie come sitagliptin che affrontano a
360° la problematica (è l’unica incretina indicata e rimborsata in Italia come terapia aggiuntiva
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all'insulina o in monoterapia nei pazienti per i quali la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza)?
Permette al medico di usare su un più ampio spettro di pazienti un farmaco che ha ampiamente dimostrato efficacia e
sicurezza. Siamo nell’era della terapia personalizzata per molte patologie ma a maggior ragione per il diabete.
Sono ancora molti in Italia i diabetici che non sanno di esserlo. E sono tantissimi quelli che,
nonostante la diagnosi non vengono trattati o non lo sono adeguatamente. Le cifre del Progetto
Cuore parlano chiaro. Perché?
Le ragioni sono tante. Ci sono casi in cui la terapia non è efficace, perché, vale la pena ricordarlo non basta portare a
target un paziente occorre anche mantenere questo risultato. E poi c’è il fattore compliance. E’ veramente pesante
assumere un farmaco per tutta la vita. A maggior ragione è pesante quando il farmaco dà disturbi o, peggio ancora,
pericolosi effetti collaterali come l’ipoglicemia. Perciò molti pazienti, ed è difficile biasimarli, non sono costanti
nell’assunzione della terapia e nessun farmaco, per quanto straordinariamente efficace, può essere efficace se non
viene assunto. Ecco perché avere una terapia come sitagliptin che si prende una volta al giorno, che porta rapidamente
al raggiungimento ed al mantenimento del target, che ha pochissimi effetti collaterali, che non induce aumento
ponderale (aspetti particolarmente importanti nei pazienti giovani), che non provoca ipoglicemia, è sicuramente utile
per favorire la compliance. Nel caso dei pazienti con insufficienza renale, per esempio, la possibilità di avere già a
disposizione una formulazione ridotta della metà (insufficienza renale moderata) o di un quarto (insufficienza renale
severa), aiuta molto la gestione del paziente.
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INTERVISTA A ROBERTO PONTREMOLI
PROFESSORE DI NEFROLOGIA ALL’UNIVERSITÀ DI GENOVA
«Quando nel 2008 sono stati presentati per la prima volta in Italia gli inibitori della dipeptidil-dipeptidasi-4, e in
particolare il sitagliptin capostipite di questa nuova classe di farmaci ipoglicemizzanti, la storia della terapia del diabete
di tipo 2 non è stata più la stessa. Perché prima dell’introduzione di questa incretina avevamo sì delle terapie efficaci a
disposizione ma con grandi limiti. Così, passo dopo passo, indicazione dopo indicazione le incretine hanno cambiato il
volto della terapia ampliando fortemente le armi a disposizione dello specialista. Soprattutto nei confronti di pazienti
tanto delicati, quanto difficili da gestire, come i pazienti diabetici con insufficienza renale, da lieve a severa. E
l’indicazione ottenuta da sitagliptin anche per i pazienti con nefropatia diabetica severa, in dialisi, credo che sia la
giusta conclusione di quel percorso iniziato nel 2008. Oggi, possiamo dire, di avere una terapia a 360°». E’ dalla parte
dei pazienti Roberto Pontremoli, Professore di Nefrologia all’Università di Genova mentre racconta cosa significa per un
paziente con diabete dover convivere anche con la sua complicanza più preoccupante, l’insufficienza renale. Una nuova
arma terapeutica la considera come un’opportunità nelle mani del medico ma anche come una grande possibilità per il
paziente. Perché una cosa è chiara: questa è una battaglia che si combatte a quattro mani.
Una guerra che sembra potersi solo combattere ma non ancora vincere.
Purtroppo è così perché ad oggi non possiamo evitare che un paziente sviluppi una complicanza come quella
dell’insufficienza renale. Non abbiamo in mano armi terapeutiche per prevenire questo problema. Ma possiamo fare
molto, moltissimo per rallentare l’insorgenza della complicanza e anche il decorso dell’insufficienza renale. Una
battaglia da combattere tutti insieme.
Una guerra si combatte con un esercito. E i pazienti di diabete con insufficienza renale possono
considerarsi veramente un esercito visti i numeri.
Nel nostro Paese il 10 per cento della popolazione ha un danno renale e di questi quasi la metà è diabetica. In Italia tra
i pazienti in dialisi per insufficienza renale terminale il diabete è al secondo posto tra le cause, dopo l’ipertensione.
D’altra parte, spesso, i pazienti con diabete sono ipertesi (60%) e l’ipertensione è un fattore di rischio per il diabete.
Un circolo vizioso difficile da spezzare. Più piccoli i numeri dei pazienti diabetici con insufficienza renale severa perché
meno del 10 per cento dei diabetici con danno renale arrivano alle fasi terminali. Spesso muoiono prima e in molti casi
la colpa è attribuibile a complicanze cardiovascolari. Ma è un quadro complesso, un equilibrio molto instabile. Un
nefropatico è più probabile che muoia per complicanze cardiovascolari che viva così tanti anni per ricevere una diagnosi
di ESRD. E poi ci sono tanti tantissimi pazienti che hanno un danno renale asintomatico, che non sanno neppure di
averlo. Non studiare sistematicamente i pazienti diabetici è veramente un’occasione persa. In sintesi, tuttavia possiamo
dire che circa un terzo dei pazienti diabetici sviluppa un’insufficienza renale cronica.
Come il diabete incide sul funzionamento renale?
Semplificando al massimo il meccanismo possiamo dire che il diabete danneggia i vasi sanguigni dei reni. All’inizio si
tratta di un danno lieve con una piccola compromissione della funzionalità, ma via via si registra un peggioramento che
può arrivare anche alla compromissione totale della funzionalità renale.
Quali sono i campanelli d’allarme?
E’ buona cosa un controllo delle urine per vedere se ci sono tracce di una proteina, albumina. La microalbuminuria è il
primo campanello d’allarme. Quando la funzionalità renale viene compromessa è fondamentale tenere sotto controllo il
tasso di filtrazione glomerulare (GFR) attraverso un esame del sangue.
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Un quadro piuttosto preoccupante. Quanto è importante trattare efficacemente un paziente sin
dall’esordio del diabete e saperlo mantenere a target?
E’ fondamentale. Ormai è certo che prima un paziente viene curato, in modo efficace, e più a lungo sopravviverà ma
non solo. Potrebbe vedersi allontanare l’insorgenza dell’insufficienza renale e in ogni caso vederne rallentata
l’evoluzione. La terapia non cambia il destino di un paziente ma una terapia efficace può proteggere quel paziente sia
da eventi cardiovascolari che dalla progressione del danno renale. La terapia si basa sul miglioramento dei fattori di
rischio, soprattutto ipertensione, dislipidemia e controllo ipoglicemico. E’ questo il primo strumento per contrastare il
danno renale. Questo significa che una molecola come sitagliptin che fa del controllo ipoglicemico e del controllo del
peso un punto di forza rappresenta un’arma efficace nelle mani del medico. A questo aggiungiamo, e non è cosa di
poco conto, che trattandosi di una molecola capostipite vanta ormai un’ampia letteratura e quindi ampi margini in
termini di sicurezza.
Oggi, sitagliptin, ha ricevuto l’indicazione anche per l’insufficienza renale moderata e severa. E
così può essere utilizzata, con un adeguato dosaggio (25 mg/die) anche nei pazienti con
malattia renale allo stadio terminale che necessitano di emodialisi o dialisi peritoneale. Cosa
rappresenta dal punto di vista della pratica clinica?
E’ una possibilità in più molto importante. Il paziente nefropatico è estremamente difficile da controllare. E
l’armamentario terapeutico a disposizione si riduce diventando in alcuni casi delle armi spuntate. Avere una molecola
che agisce sull’asse delle incretine che può essere utilizzata sia come terapia aggiuntiva all’insulina o in monoterapia
quando la metformina non è appropriata o non è tollerata è più che utile, è indispensabile. Quando un paziente
diabetico entra nel tunnel dell’insufficienza renale ha meno farmaci a disposizione per un efficace controllo
glicometabolico: per esempio in alcuni casi non si può più utilizzare una terapia ipoglicemizzante con metformina: sono
difficili da utilizzare i glitazonici (pioglitazone) per gli effetti collaterali come incremento ponderale, ritenzione idrica e
scompenso cardiaco; hanno effetti collaterali anche i secretagoghi e cioè incremento ponderale e ipoglicemia; l’uso
dell’insulina è spesso complesso e in ogni caso si cerca di fare la conversione più tardi possibile.
Sitagliptin è il capostipite tra gli inibitori dell’enzima dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4). Quali sono
le sue peculiarità rispetto agli altri farmaci ipoglicemizzanti orali?
Sono diverse. Innanzitutto è l'unica incretina indicata e rimborsata in Italia come terapia aggiuntiva all'insulina o in
monoterapia nei pazienti per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza; può essere
utilizzato, con un adeguato dosaggio (25 mg/die) anche nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD)
che necessitano di emodialisi o dialisi peritoneale. Inoltre ha dimostrato: mantenimento della risposta al trattamento;
minor rischio di ipoglicemia; un effetto neutro o di riduzione del peso corporeo; bassa incidenza di eventi avversi
gastro-intestinali; ha una monosomministrazione giornaliera che facilita l’aderenza alla terapia da parte del paziente.
I pazienti diabetici sono spesso accusati di essere poco ‘collaborativi’ e di essere decisamente
indisciplinati con la terapia. E’ così anche con i nefropatici?
Purtroppo sì, ma come dargli torto? Un paziente con insufficienza renale arriva a prendere anche 15-20 diversi principi
terapeutici ogni giorno. E ormai ci sono diversi studi che hanno dimostrato che quando un paziente supera i 6-7
farmaci giornalieri l’aderenza crolla. Ci sono studi scientifici che addirittura hanno dimostrato come nei pazienti
nefropatici l’aderenza alla terapia sia addirittura inferiore a quella di altre patologie. E’ il concetto di terapia ‘a vita’ che
fa abbassare la compliance, alla quale si aggiunge un numero di compresse difficili da poter sostenere anche per il più
disciplinato dei pazienti. Il fatto di poter proporre ad un malato una terapia ipoglicemizzante che per lui è a tutti gli
effetti una terapia ‘salvavita’ da poter assumere con una sola compressa una volta a giorno sembra una cosa di poco
conto solo per chi non si trova quotidianamente in quella situazione.
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INTERVISTA A RAFFAELE SCALPONE
PRESIDENTE NAZIONALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA
PER LA DIFESA DEGLI INTERESSI DEI DIABETICI (AID)
DIRIGENTE MEDICO IDI ICCS AREA DIABETOLOGIA
«Le persone con diabete vivono spesso un’esistenza normale avendo raggiunto, non con poche difficoltà, una buona
qualità di vita. Ma ciò non è facile a realizzarsi. Spesso quando arrivano le complicanze, la persona con diabete viene
messa di fronte al fallimento del suo percorso educativo e terapeutico che, certamente, non è stato seguito alla lettera
in tema di autocontrollo e prevenzione. E’ questa la quotidiana realtà di una persona con diabete, fatta di alta e bassi,
di giorni in cui tutto sembra normale e di altri in cui ci si rende conto che si è costretti a convivere con una malattia
cronica, silenziosa ma non per questo non pericolosa. Una realtà raccontata da Raffaele Scalpone, Presidente
Nazionale Associazione Italiana per la difesa degli interessi dei Diabetici AID. Conosce la malattia da entrambi i fronti:
perché è allo stesso tempo un malato di diabete e un diabetologo.
Cosa significa per un malato di diabete ricevere anche la diagnosi di insufficienza renale?
E’ un fattore di preoccupazione in più. Perché la vita di un diabetico è una continua ricerca di equilibrio tra
autogestione terapeutica e prevenzione di comportamenti a rischio per cercare di stare bene, per restare in equilibrio.
Il più delle volte questo obiettivo viene raggiunto, soprattutto a fronte di un adeguato trattamento. Tuttavia è anche una
lotta proprio per evitare le complicanze e quella dell’insufficienza renale è forse la più temuta. Perché da quel momento
in poi la partita contro la malattia deve essere giocata su due tavoli. E cambiano parecchio le regole. Una persona con
diabete vive già con difficoltà la sua condizione di cronicità, quel ‘per sempre’ mette paura e viene sentito come un
handicap. Ma fino a quando non insorgono complicanze non ci sono grandi alterazioni della qualità della vita. Ma se si
riceve una diagnosi di insufficienza renale, allora lo spettro della dialisi diventa una componente importante della vita
quotidiana.
L’insufficienza renale insorge in circa un terzo dei pazienti diabetici, è considerata ineluttabile?
Sì perché il paziente è consapevole che con le attuali armi terapeutiche non ci può essere un intervento diretto per
evitare questa complicanza, non si può cambiare il destino ma si può fare comunque molto per allontanare l’insorgenza
e comunque per rallentarne il decorso. Ecco perché tutte le nuove terapie sono vissute con speranza ed entuasiamo.
Nel 2008, in Italia, fecero la comparsa gli inibitori della dipeptidil-peptidasi 4 (DPP-4) con
sitagliptin come capostipite, che cosa ha rappresentato per i malati di diabete questa nuova
classe di farmaci ipoglicemizzanti?
Come una grande speranza, perché era un modo efficace per tenere sotto controllo l’ipoglicemia. Senza avere peraltro
problemi di aumento di peso. Una terapia che, come tutte le terapie, comportava un ‘sacrificio’ per il paziente ma
finalmente vissuto in senso positivo perché offriva garanzie di efficacia. E da allora è sempre stato così.
Da allora di strada ne è stata fatta tanta. Fino ad oggi, all’indicazione, senza limitazioni, per
l’insufficienza renale moderata e severa anche se in dialisi. Sitagliptin è così l’unica incretina
indicata e rimborsata in Italia come terapia aggiuntiva all'insulina o in monoterapia nei pazienti
per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza (buona parte
dei pazienti con insufficienza renale). Il fatto di essere una molecola capostipite è un valore
aggiunto per un paziente?
CARTELLA STAMPA – CONFERENZA STAMPA, ROMA 9 MAGGIO 2012 DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE : A DISPOSIZIONE LA TERAPIA ‘NO LIMITS’
Certamente, anzi vorrei dire che fa la differenza. Perché il paziente sa esattamente cosa aspettarsi da quella molecola:
sa che il controllo delle ipoglicemie e il non aumento di peso non sono solo promesse ma fatti. E in più ha il conforto
della sicurezza terapeutica, perché sono stati effettuati più studi. Chi non vorrebbe assumere un farmaco di comprovata
efficacia e profilo di sicurezza rispetto ad uno del quale si sa poco?
La nuova indicazione per l’insufficienza renale moderata e severa, come viene vissuta dai
pazienti?
Ancora una volta devo usare la parola, speranza. Sì perché è una buona, anzi ottima, notizia per le persone con
diabete che già hanno un danno renale importante anche perché può essere utilizzata sia in monoterapia che in
associazione. Non dimentichiamoci che spesso molti pazienti si trovano a non poter più utilizzare alcuni farmaci e quindi
vivono l’angoscia di non avere più molte armi terapeutiche a disposizione. Ma è anche una buona notizia per i diabetici
che ancora non soffrono di insufficienza renale o sono nelle forme iniziali. Perché hanno la speranza che nel loro futuro,
più o meno prossimo, ci siano buone carte a disposizione da giocare. La persona con diabete vive l’oggi e guarda con
fiducia il domani per una risoluzione finale della malattia. Il suo quotidiano è riempito da piccoli, grandi passi. Come
questo di una nuova indicazione per un farmaco che vede come alleato.
Spesso i malati di diabete sono accusati di essere indisciplinati nei confronti della terapia.
E’ vero, siamo indisciplinati. Il livello di aderenza alla terapia è tra i più bassi. E questo per due fattori: innanzitutto,
essendo il diabete una malattia silenziosa, a volte, si pensa di poter fare a meno delle terapie o di poter ‘sgarrare’ le
regole di vita perché non si avvertono nell’immediatezza le conseguenze. E poi perché si tratta di una malattia cronica
e l’appuntamento con la terapia ricorda quel ‘per sempre’ che fa paura. Ecco perché è molto importante che una
terapia sia efficace e dia proprio un tangibile segno della sua efficacia, in primis il controllo ipoglicemico e del peso. E’
più facile fare un ‘patto’ con quel ‘per sempre’ se vedo che mi dà dei risultati. In passato con altre terapie
ipoglicemizzanti gli effetti collaterali non erano certo di aiuto.
CARTELLA STAMPA – CONFERENZA STAMPA, ROMA 9 MAGGIO 2012 DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE : A DISPOSIZIONE LA TERAPIA ‘NO LIMITS’
FOCUS SUL DIABETE
CHE COSA E’ IL DIABETE?
Il diabete è una malattia cronica e progressiva, caratterizzata da concentrazioni elevate di glucosio nel sangue, dovuta
solitamente, al malfunzionamento delle cellule insulari, alla resistenza all’insulina e all’aumento della sintesi di glucosio
da parte del fegato. L’insulina è un ormone essenziale nell’utilizzo del glucosio da parte dell’organismo. Benché quasi
tutti i diabetici di Tipo 2 presentino resistenza all’insulina, non tutti i soggetti insulino-resistenti sviluppano questa
malattia. Il Diabete Tipo 2 è associato a tre principali difetti fisiopatologici:
-la resistenza all’insulina,
-il deficit di secrezione di insulina da parte del pancreas (funzionalità delle cellule beta),
-la perdita dell'inibizione del rilascio di glucagone in presenza di concentrazioni ematiche elevate di glucosio
(funzionalità delle cellule alfa).
La conseguenza è l'iperglicemia (concentrazioni elevate di zuccheri nel sangue) e lo sviluppo e progressione della
malattia.
DIABETE DI TIPO 1 E DI TIPO 2, QUALI DIFFERENZE?
Esistono due tipi principali di diabete:
-il Diabete di Tipo 1 (o diabete insulino-dipendente),
-il Diabete di Tipo 2 (o diabete non insulino-dipendente).
I diabetici di Tipo 1 solitamente non producono insulina. I diabetici di Tipo 2 non sintetizzano insulina in quantità
sufficienti, oppure non sono in grado di utilizzarla adeguatamente. In entrambe le forme della malattia, l’aumento dei
livelli di glucosio nel sangue causa danni ai tessuti, in particolare ai vasi sanguigni (endotelio) e ai nervi, portando
spesso a complicanze gravi come patologia cardiaca e insufficienza renale.
Il Diabete di Tipo 2 è la forma più comune: affligge circa il 90% di tutti i diabetici nel mondo. Solitamente è
caratterizzata da:
› degenerazione costante della funzionalità delle cellule beta del pancreas, le quali producono,
immagazzinano e secernono insulina, con progressiva iperglicemia ;
› ridotta funzionalità dell’Asse di Regolazione delle Incretine, ormoni che durante l'assunzione del cibo
promuovono, con un'azione glucosio-dipendente, la secrezione di insulina dalle cellule beta e inibiscono la secrezione
di glucagone da parte delle cellule alfa del pancreas (queste due azioni congiunte e simultanee provocano la riduzione
della produzione epatica di glucosio da parte del fegato) ;
› aumento della produzione di glucosio da parte del fegato;
› resistenza all’insulina: l’organismo perde la capacità di utilizzare l’insulina in modo corretto; fattori genetici
contribuiscono alla resistenza all’insulina.
Quando viene diagnosticato il Diabete di Tipo 2, il 50% dei pazienti presenta già complicanze dovute all'esposizione dei
tessuti all'iperglicemia. La prognosi è sfavorevole e, nonostante l’uso di associazioni di più farmaci, i pazienti hanno
difficoltà a tenere sotto controllo il livello di zuccheri nel sangue, con conseguente progressione della patologia.
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QUALI SONO I SINTOMI DEL DIABETE?
I sintomi del diabete possono essere evidenti, silenti o persino assenti. I sintomi del Diabete di Tipo 2 possono essere
meno marcati rispetto a quelli del Tipo 1 e possono non manifestarsi nelle prime fasi; pertanto la malattia è
diagnosticata solo anni dopo l’insorgenza, quando le complicanze sono già presenti. La sintomatologia può includere:
› Aumento della sete
› Calo ponderale
› Aumento dell’appetito (specialmente dopo i pasti)
› Secchezza delle fauci
› Nausea e occasionalmente vomito
› Minzione frequente
› Affaticamento (debolezza, stanchezza)
› Annebbiamento della vista
› Intorpidimento o formicolio a mani o piedi
› Frequenti infezioni cutanee, vaginali o delle vie urinarie
QUALI SONO LE COMPLICANZE ASSOCIATE AL DIABETE?
Le cardiopatie: sono responsabili di circa il 50% dei decessi dei pazienti diabetici nei Paesi industrializzati.
Cecità e limitazione della vista: circa il 10% dei pazienti diabetici sviluppa gravi compromissioni della vista.
Amputazione di un arto: il piede diabetico è una malattia che può causare ulcerazioni e rendere necessaria
l’amputazione. I pazienti diabetici hanno un rischio di amputazione agli arti inferiori 15 volte superiore rispetto ai
soggetti non affetti da diabete.
Insufficienza renale: correlata alla gravità della malattia.
Impotenza e perdita sensoriale: la neuropatia diabetica può essere la causa principale di impotenza e di perdita
sensoriale ed è la più comune delle complicanze del diabete.
QUALI SONO IN PARTICOLARE LE COMPLICANZE DEL DIABETE DI TIPO 2?
› Coronaropatia
› Cecità
› Insufficienza renale
› Piede diabetico
› Neuropatia (danno ai nervi)
› Problemi sessuali e urinari
› Ictus
› Ipertensione
› Aumentato rischio di infezione
› Depressione
› Peggioramento della qualità di vita
CHE RUOLO GIOCA IL DIABETE NELL’INSUFFICIENZA RENALE?
Il diabete colpisce e danneggia i vasi sanguigni ed il rene che, per la sua peculiare funzione di "filtrazione" del sangue,
è particolarmente esposto. La conseguenza è la compromissione della funzione renale (perdita della capacità di
filtrazione del rene). Nelle fasi iniziali della malattia diabetica si ha la perdita di funzione in modo lieve, poi con il
progredire diventa più seria fino ad arrivare, negli stadi terminali, alla completa perdita della funzione renale, con la
necessità di sottoporre il paziente a dialisi peritoneale, emodialisi o addirittura nei casi più seri, al trapianto di rene.
Considerando la progressione del danno renale, a volte queste soluzioni si adottano in sequenza, in stadi diversi della
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malattia. Se non si interviene con cure mirate, tra l’inizio dei primi segnali di insufficienza renale e la forma terminale
possono trascorrere dai cinque ai sette anni.
QUALI SONO I CAMPANELLI D’ALLARME DELLA NEFROPATIA DIABETICA?
Solitamente i primi sintomi sono un innalzamento repentino della pressione arteriosa e lo stimolo ad urinare spesso
durante la notte. Sintomi tardivi sono gonfiore alle caviglie, agli arti inferiori e crampi alle gambe; senso di debolezza,
anemia, prurito, nausee mattutine, vomito; elevati valori di azotemia e diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare
(GFR);
Un paziente con diabete deve attuare un controllo periodico delle urine per evidenziare tracce di albumina
(microalbuminuria). La presenza di albumina nelle urine è un sintomo precoce molto importante . Quando il danno
renale è in fase più avanzata, allora è importante monitorare anche il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) con un
esame del sangue (creatininemia, azotemia) .
LA NEFROPATIA DIABETICA SI PUÒ PREVENIRE?
Circa un terzo dei pazienti con diabete si ammala di nefropatia cronica. Questa complicanza non si può evitare ma si
può ritardare e tenere sotto controllo nella sua evoluzione. Molto importante è il controllo dei livelli di zucchero nel
sangue (glicemia) perché si è visto che il controllo di questo parametro fa diminuire il rischio di insorgenza della
complicanza. E' fondamentale sottoporsi periodicamente all’esame delle urine e del sangue (creatinina) in modo da
scoprire precocemente un eventuale danno renale. Infine è molto importante tenere sempre sotto controllo la
pressione arteriosa .
COME AIUTARE IL FUNZIONAMENTO RENALE IN UN PAZIENTE CON DIABETE?
La prima cosa da fare è tenere la glicemia e la pressione arteriosa sotto controllo, attraverso dieta , esercizio fisico
regolare ma anche con terapie farmacologiche mirate. Al fine di monitorare il livello degli zuccheri nel sangue, è utile il
dosaggio dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) che fornisce un quadro della concentrazione glicemica nei tre mesi
precedenti il prelievo; l'emoglobina è contenuta nei globuli rossi e la glicazione dell'emoglobina è in relazione diretta
con la concentrazione di zuccheri nel sangue. L'HbA1c ci fornisce quindi il dato del valore della glicemia durante la vita
del globulo rosso che sappiamo essere in media di tre mesi.
COSA SONO LE INCRETINE?
Le incretine sono ormoni intestinali prodotti al momento dell'ingestione di cibo. La loro azione, a livelli fisiologici, è di
aumentare la secrezione di insulina in modo glucosio-dipendente. GIP e GLP-1 sono le due principali incretine
nell’uomo. Il GIP è un peptide di 42 aminoacidi derivato da una proteina di dimensioni maggiori, la ProGIP, ed è secreto
dalle cellule K endocrine presenti nel tratto gastrointestinale (GI) prossimale (duodeno e digiuno prossimale). Il GLP-1 è
un peptide di 30 o 31 aminoacidi derivato da una proteina di dimensioni maggiori (proglucagone) ed è secreto dalle
cellule L situate prevalentemente nel tratto gastrointestinale distale (ileo e colon). L’azione del GLP-1 e GIP è mediata
dal legame e dall’attivazione dei rispettivi recettori (GLP-1R e GIP-R) situati in diversi tessuti, comprese le cellule alfa e
beta delle isole di Langherans del pancreas.
In condizioni di digiuno, le concentrazioni plasmatiche di GLP-1 e GIP sono basse; tuttavia, in seguito ad un pasto la
secrezione di GLP-1 e GIP aumenta rapidamente.
› Dopo la secrezione, GLP-1 e GIP sono rapidamente metabolizzati dall’enzima DPP-4. L’emivita plasmatica di
tali incretine è breve (circa 2/3 minuti per il GLP-1 intatto e per il GIP).
› In seguito a rapida inattivazione, i metaboliti di GLP-1 e GIP sono eliminati per via renale.
CARTELLA STAMPA – CONFERENZA STAMPA, ROMA 9 MAGGIO 2012 DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE : A DISPOSIZIONE LA TERAPIA ‘NO LIMITS’
In sintesi:
Il GLP-1, secreto dalle cellule L nell’intestino distale (ileo e colon), in maniera glucosio-dipendente (ovvero
questa azione si verifica solo se è presente contemporaneamente del glucosio come fattore permissivo):
-stimola la secrezione di insulina da parte delle cellule beta
-inibisce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa e queste due azioni sopprimono la produzione epatica di
glucosio
Il GIP, secreto dalle cellule K nell’intestino prossimale (duodeno e digiuno prossimale),
- stimola la secrezione (sempre glucosio-dipendente) di insulina da parte delle cellule beta.
COSA SONO GLI INIBITORI DELLA DPP-4 DEI QUALI SITAGLIPTIN È IL CAPOSTIPITE?
Sono una classe di farmaci somministrati oralmente che agiscono potenziando un sistema fisiologico dell’organismo, l'asse delle incretine- , che migliora la risposta insulinica riducendo la glicemia.
QUAL È IL MECCANISMO D’AZIONE DEGLI INIBITORI DELLA DPP-4?
Gli inibitori della DPP-4 potenziano la capacità dell’organismo di controllare le concentrazioni di zuccheri nel sangue.
Incrementando i livelli delle incretine, ormoni deputati alla regolazione glicemica nell’organismo, tali inibitori agiscono
riducendo la glicemia nei pazienti diabetici di Tipo 2. Quando la glicemia è elevata, le incretine:
› Attivano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. L'insulina aiuta le cellule
dell’organismo ad assorbire il glucosio presente nel sangue;
› Inibiscono la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa del pancreas. Il glucagone regola la
produzione e il rilascio del glucosio immagazzinato nel fegato.
Questi due meccanismi, attivati fisiologicamente dall'organismo, consentono un miglior controllo glicemico.
Gli inibitori della DPP-4 hanno come bersaglio l’enzima DPP-4, che inattiva rapidamente le incretine secrete
dall’intestino in seguito ad un pasto.
Inibendo l’enzima DPP-4, le incretine permangono a concentrazioni più elevate per un periodo più lungo e possono
svolgere le azioni precedentemente descritte (attivazione della secrezione insulinica e inibizione della secrezione di
glucagone).
Fonte: Opuscolo "Parliamo di Diabete" a cura di MSD Diabetes
Opuscolo "Diabete e nefropatia cronica" a cura di National Kidney Foundation
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IL VERO E IL FALSO DEL DIABETE DI TIPO 2
IL DIABETE È CONTAGIOSO
FALSO. A differenza di raffreddore e influenza, il diabete non è contagioso. Le persone diabetiche non hanno una
maggior probabilità di contrarre un raffreddore, o qualsiasi altra malattia, rispetto a chi non è affetto da questa
malattia.
IL DIABETE È UNA MALATTIA LIEVE
FALSO. Alcuni ritengono che il Diabete di Tipo 2 sia una forma lieve di questa malattia, ma è un’idea errata. Ogni 10
secondi muore una persona per cause correlate al diabete, dato questo che dimostra la gravità di tutte le forme di
diabete.
IL DIABETE È CURABILE
FALSO. Attualmente non esiste cura per il diabete. Insulina e farmaci per la riduzione della glicemia, possono aiutare i
diabetici a condurre una vita normale, controllando l'iperglicemia, ma non sono in grado di curarli.
I PARENTI DEI DIABETICI POSSONO ESSERE A RISCHIO.
VERO. Non tutti i diabetici ereditano la malattia, ma i fattori di rischio del diabete non insulino-dipendente
tendenzialmente sono ereditari. I parenti di una persona affetta da Diabete di Tipo 2 possono essere a rischio, in
particolare in caso di sovrappeso, età superiore ai 40 anni, diabete gestazionale pregresso, origini afro-caraibiche o
africane.
I DIABETICI NON POSSONO MANGIARE DOLCI
FALSO. I diabetici possono mangiare dolci nell’ambito di una dieta sana e in abbinamento sempre ad un congruo
esercizio fisico. Anzi, le persone che controllano il diabete con l’insulina in alcune occasioni (ipoglicemie da eccesso di
somministrazione di insulina, marcato esercizio fisico o prolungato digiuno ) possono avere la necessità di consumare
alimenti ricchi di zucchero per evitare che la glicemia scenda eccessivamente.
UN’ALIMENTAZIONE TROPPO RICCA DI ZUCCHERI CAUSA IL DIABETE
FALSO. Il diabete è causato da una serie di fattori genetici e ambientali; tuttavia, il consumo di zucchero può portare a
un aumento di peso, che a sua volta aumenta il rischio di sviluppare il diabete di Tipo 2 . I diabetici presentano quantità
eccessive di zuccheri nel sangue non tanto perché ne hanno ingeriti in quantità eccessiva, ma piuttosto perché il
meccanismo naturale di conversione dello zucchero in energia non funziona correttamente o perché l’organismo non
risponde adeguatamente all’insulina prodotta.
I DIABETICI NON POSSONO FARE SPORT
FALSO. E’ molto importante per chi ha il diabete condurre una vita sana per mantenere un peso normale ed evitare le
complicazioni associate col diabete, quali le malattie cardiache. Tuttavia, i diabetici devono essere consapevoli che un
allenamento troppo intenso può comportare un calo eccessivo della glicemia, causando disorientamento e debolezza
(cosiddetta ipoglicemia).
IL DIABETE PUÒ ESSERE SCATENATO DA UN EVENTO TRAUMATICO
FALSO. Il diabete insorge per una serie di fattori genetici e ambientali. In passato le credenze popolari indicavano che
il diabete potesse essere causato da forti emozioni: paura e rabbia erano individuate regolarmente quali principali
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cause della malattia. La scienza moderna rivela che, una dieta scorretta, obesità e sedentarietà possono essere tra le
cause principali dell’aumentata prevalenza della malattia.
PER I DIABETICI NON È SICURO GUIDARE.
FALSO. E' dimostrato che le persone diabetiche possono guidare in sicurezza, al pari di chiunque altro. Tuttavia, le
persone affette da diabete insulino-dipendente devono assicurarsi di consumare un pasto adeguato per evitare di
andare in ipoglicemia, con possibili complicanze quali sdoppiamento della vista, capogiri e persino svenimenti, che in
talune circostanze possono essere fatali.
TUTTI I DIABETICI FINISCONO COL DIVENTARE CIECHI
FALSO. Benché la cecità sia una complicanza del diabete di tipo 2, questa malattia non necessariamente conduce alla
cecità. Il rischio di sviluppare la retinopatia diabetica può essere ridotto mantenendo entro valori normali la pressione
arteriosa, il peso e la glicemia.
I DIABETICI SONO SEMPRE MALATI E STANNO SEMPRE MALE
FALSO. I diabetici possono condurre una vita normale e non devono essere considerati “malati”. Uno stretto controllo
della glicemia, il mantenimento di una normale pressione arteriosa e una vita sana possono aiutare a prevenire le
complicanze associate al diabete.
Fonte: Opuscolo "Parliamo di Diabete" a cura di MSD Diabetes
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DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE: LE CIFRE
IL DIABETE IN NUMERI, IN ITALIA E NEL MONDO
Tra le malattie del metabolismo quella che riveste il maggiore interesse per la Sanità pubblica, in rapporto a frequenza ,
complicanze e disabilità, è sicuramente il Diabete Mellito. Nell’ultimo rapporto dell’Osservatorio ARNO si legge che il
numero dei diabetici stimato nel nostro Paese è pari a 3.516.333. Una fotografia sulla malattia in Italia viene anche
dall’ultima Relazione sullo Stato Sanitario del Paese del Ministero della Salute. I dati Istat indicano che la prevalenza del
diabete è in regolare aumento nell’ultimo decennio. Nel 2010 risulta diabetico il 4,9 % della popolazione (5,2 % per le
donne e 4,5 % per gli uomini), pari a circa 3.000.000 di persone. La prevalenza del diabete aumenta con l’età fino ad
arrivare al 19,8 % nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni. Nella fascia d’età compresa tra i 18 e i 64 anni
la prevalenza è maggiore fra gli uomini, mentre oltre i 65 anni è più alta fra le donne. Per quanto riguarda la
distribuzione geografica, la prevalenza è più alta nel Sud e nelle Isole, con un valore del 5,6 %, seguita dal Centro con
il 4,8 % e dal Nord con il 4,4 %.
Già nel 2003, fra le persone di età compresa tra 20 e 79 anni si stimava una prevalenza mondiale del 5,1 %, che si
prevedeva in aumento fino al 6,3 % nel 2025, con il coinvolgimento di 333 milioni di persone in tutto il mondo e un
incremento pari al 24 % nel periodo. Dati più recenti, tuttavia, parlano di una proiezione che nel 2025 arriva al 7,3 %
(380 milioni).
La mortalità nelle persone con diabete è 1,9 volte superiore a quella dei non diabetici e per le donne tale
rapporto sale a 2,6. Nel 2005, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che il 2% del totale delle morti
nel mondo fosse da attribuire al diabete (circa 1.125.000), sottolineando, tuttavia, come tale contributo alla mortalità
generale fosse probabilmente sottostimato, dal momento che il decesso di una persona con diabete è di solito
attribuito a una delle diverse complicanze (cardiopatia, malattia renale ecc.).
DIABETE & INSUFFICIENZA RENALE
La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale cronica e dialisi.
È una patologia che sta avendo, nel mondo, una crescita esponenziale. Dati di qualche anno fa mettevano in evidenza
come la popolazione mondiale in dialisi fosse oltre un milione, con una crescita del 7 % ogni anno.
In alcune casistiche nordeuropee e statunitensi la nefropatia diabetica è la prima causa di insufficienza renale terminale
con accesso alla dialisi. Nel rapporto 2009 del Registro italiano di dialisi e trapianti il diabete si colloca al terzo posto
tra tutte le cause di insufficienza renale cronica terminale per i pazienti in dialisi (19,6 %). Il diabete è, inoltre, al
secondo posto dopo l’ipertensione come fattore di co-morbidità. I pazienti soggetti a trapianto renale sono per il 4,7
per cento diabetici. I soggetti in dialisi non sono che la punta di un iceberg: alcuni studi stimano che per ogni paziente
in dialisi ce ne siano almeno 200 con una compromissione renale di diverso grado. Molte di queste persone non
arrivano alla dialisi anche perché muoiono prima a causa di complicanze cardiovascolari. Alcune stime indicano come in
Italia ci siano 2 milioni e 200 mila pazienti con insufficienza renale cronica non ancora in dialisi, molti di questi sono
diabetici.
Casistiche italiane su coorti cliniche di diabetici seguiti dai servizi di diabetologia riportano per il diabete di tipo 2 una
prevalenza di circa il 22 per cento di nefropatia incipiente e intorno al 7-8 per cento di nefropatia conclamata.
CARTELLA STAMPA – CONFERENZA STAMPA, ROMA 9 MAGGIO 2012