Percorsi diagnostico-terapeutici
integrati:
NELLA FASE METASTATICA
M. Danova, O. Nappi
Ca mammario: fase metastatica
 Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica
per la quale non vi è un consenso unanime in merito al
trattamento
 Malattia ancora considerata non guaribile
 Nella pratica clinica sono state introdotte negli anni
recenti “nuove” forme di trattamento che hanno portato
ad un significativo incremento della sopravvivenza
(soprattutto nelle pazienti responsive)
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati
Ca mammario: fase metastatica
 Scelta terapeutica
– Trattamenti loco-regionali:
• Chirurgia
• Radioterapia
– Terapie sistemiche:
• Chemioterapia
• Terapia ormonale
• Terapie biologiche
 Follow-up
Scelta terapeutica
Obiettivi generali cui tendere (nell’ambito di una
scelta terapeutica condivisa con la paziente)
–
–
–
–
Prolungamento della sopravvivenza
Ritardo nella progressione di malattia
Sollievo dai sintomi
Mantenimento di una buona qualità di vita
Scelta terapeutica
 Parametri della storia clinica della paz da
considerare:
– Sedi di malattia
– Tipo e durata di precedenti trattamenti
(adiuvanti/neoadiuvanti e/o altre linee per la fase
metastatica)
– Risultati clinici ottenuti
– Tossicità residue
–
–
–
–
Caratterizzazione biologica (ER, PgR, HER2)
Età e P.S.
Eventuali comorbidità
Presenza e tipologia di malattia ossea
Scelta terapeutica
 Di fondamentale importanza l’accuratezza della
determinazione biologica della neoplasia, non solo
sulla lesione primitiva, ma anche sulle sedi secondarie
 La caratterizzazione biologica della neoplasia in fase
metastatica guida l’Oncologo Medico nella scelta del
trattamento
Scelta terapeutica
 La sede di malattia è il primo fattore discriminante
nell’indirizzo terapeutico
 Solo per una minoranza di paz (10-35% dei casi) la
recidiva di malattia si manifesta come ripresa locoregionale sulla sede del pregresso intervento o
comunque in unica sede
 Nella maggior parte delle paz si riscontra un processo di
metastatizzazione a livello multi-organo che prevede
necessariamente un approccio terapeutico sistemico
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati
Ca mammario: fase metastatica
 Scelta terapeutica
– Trattamenti loco-regionali:
• Chirurgia
• Radioterapia
– Terapie sistemiche:
• Chemioterapia
• Terapia ormonale
• Terapie biologiche
 Follow-up
TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI
I trattamenti loco-regionali sono un’opzione
terapeutica da riservarsi ai casi in cui:
– la recidiva di malattia è limitata
– non direttamente condizionante la
sopravvivenza
CHIRURGIA
 Scopo prevalentemente palliativo
 Paz con recidiva locale unica
 In presenza di sole limitate altre sedi di malattia (in
particolare se solo a carico dell’osso)
 Recidive loco-regionali quali stazioni linfonodali limitrofe
alla neoplasia primitiva
 Recidiva a carico di sedi che comportano impotenza
funzionale
 Presenza di sintomatologia specifica, la rimozione della
cui causa prospetta beneficio clinico alla paz
RADIOTERAPIA
Finalizzata principalmente alla palliazione dei sintomi
Trattamento di:
–
–
–
–
–
–
–
Metastasi ossee dolorose o litiche e/o a rischio di frattura
Metastasi cerebrali sintomatiche
Compressione midollare metastatica
Consolidamento dopo intervento di decompressione vertebrale
Consolidamento dopo fissazione di fratture patologiche
Sindrome mediastinica
………
TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI
Carcinoma della mammella metastatico
Sede di malattia
Recidiva locoregionale
Asportazione
chirurgica
Recidiva sistemica
Radioterapia
Assenza
metastasti ossee
Presenza
metastasti ossee
Utilizzo
difosfonati
Considerare
trattamenti sistemici
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati
Ca mammario: fase metastatica
 Scelta terapeutica
– Trattamenti loco-regionali:
• Chirurgia
• Radioterapia
– Terapie sistemiche:
• Chemioterapia
• Terapia ormonale
• Terapie biologiche
 Follow-up
TERAPIE SISTEMICHE
Trattamento di elezione nelle paz che presentano
una “recidiva multiorgano”
Fattore prevalente nella scelta della terapia:
caratterizzazione biologica del tumore (ER, PgR,
HER2):
– Triple negative (ER-, PgR-, HER2-)
– Iperespressione di HER2 (non ormonoresponsive)
– Paz ormonoresponsive (HER2 + / -)
CHEMIOTERAPIA
 Paz “Triple negative”  chemioterapia in funzione dei
precedenti trattamenti
 Paz HER2+, non ormonoresponsive  chemioterapia
+ trastuzumab
 Paz ormonoresponsive, HER2-  chemioterapia solo
se a rischio della sopravvivenza (“visceral crisis”), in caso
contrario proseguire ormonoterapia (con modifica del
composto)
 Paz ormonoresponsive, HER2+  ormonoterapia +
trastuzumab, da valutare l’eventuale impiego anche di
chemioterapia (in base al tipo di paziente/recidiva)
ORMONOTERAPIA
 In tutte le pz ormonoresponsive (ER+, PgR+), con
strategia diversificata in caso di:
– Pz pre-menopausa  analogo LHRH e tamoxifene
– Pz post-menopausa  tamoxifene, inibitori
dell’aromatasi, fulvestrant
 L’ampia scelta di composti ormonali permette la
pianificazione di un sequenza di tipologie
endocrinoterapiche per le successive linee metastatiche
TERAPIE BIOLOGICHE
 Trastuzumab  trattamento del ca mammario HER2+
– Sinergico con il trattamento chemioterapico
– Buona tollerabilità (ma monitoraggio della funzionalità cardiaca)
– Di estrema importanza la corretta determinazione
dell’iperespressione di HER2
 Lapatinib  seconda linea di trattamento nel ca mammario HER2+
– paz HER2+ che presentano recidiva dopo terapia con
trastuzumab
– aumenta l’efficacia della capecitabina rispetto alla sola
capecitabina
Slamon et al. NEJM 2001
Marty et al. JCO 2005
Geyer et al. NEJM 2007
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati
 Ca mammario: fase metastatica
 Scelta terapeutica
– Trattamenti loco-regionali:
• Chirurgia
• Radioterapia
– Terapie sistemiche:
• Chemioterapia
• Terapia ormonale
• Terapie biologiche
 Follow-up
FOLLOW-UP
 Al raggiungimento di stabilizzazione di malattia o risposta
completa:
– Regolari controlli clinico-strumentali (sovrapponibili a quelli previsti
in fase adiuvante)
• RX mammografia 1 volta all’anno
• Restanti accertamenti ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni (ogni 612 mesi per il 4° e 5° anno e poi cadenza annuale)
– La tempistica e modalità degli accertamenti è anche in funzione
delle caratteristiche della patologia e del rischio di ripresa di
malattia associato
– In caso di utilizzo di inibitori dell’aromatasi o tamoxifene 
monitoraggio periodico della densità ossea e dello spessore
endometriale