Rotture del LCP
Lassità posteriori
Anatomia del Legamento Crociato Posteriore
Lunghezza 38
•
•
•
•
•
mm
Il LCP è teso dallo spazio interglenoideo della tibia allo spazio intercondiloideo del
femore, ruotato lungo il suo asse. Ha la forma di una clessidra.
La sua posizione posteriore lo maschera all’esame per via anteriore.
La lunghezza media del LCP è di 38 4 mm. La sua superficie di sezione è 1,5-2 volte
più estesa di quella del LCA.
Il suo diametro medio è di 13 mm a metà e di 4.32 mm nel senso antero-posteriore e di
10.17 mm nel senso latero-mediale.
E’ un’entità unica composta di molti fasci, ognuno con una sua specificità funzionale.
Inserzione tibiale del LCP
•
•
E’ situata sulla superficie retrospinale, dietro alle inserzioni dei menischi mediale e
laterale. Il suo attacco si prolunga in basso e indietro sulla zona superiore della
depressione posteriore che continua la superficie retrospinale.
La sua area d’attacco va da 1 a 2 cm², orientata a 45° e misura mediamente 25 mm
d’asse maggiore verticale e 13 mm di larghezza. Ha la forma di un rettangolo
arrotondato agli angoli.
L’inserzione femorale del LCP
L'inserzione del LCP si colloca sulla faccia assiale del condilo mediale, ha una forma
semilunare o a ventaglio, deborda sulla superficie apicale della gola inter-condiloidea e
ricopre una grande porzione della superficie della gola.
La superficie dii attacco contorna il bordo del condilo a 2 mm dalla superficie cartilaginea.
La superficie d’inserzione misura più di 30 mm lungo il suo asse maggiore.
Il diametro antero-posteriore del LCP a ridosso della sua inserzione femorale è
mediamente di 32 mm (Girgis).
Il LCP a 2 fasci
Il fascio antero-interno è il più voluminoso
Nell’ambito di questo fascio non tutte le fibre hanno la stessa lunghezza, alcune sono
corte, altre più lunghe (da 22 a 37 mm). Le fibre sono parallele.
Il fascio postero-interno è più piccolo, e più corto, si inserisce più
posteriormente sul femore e più medialmente sulla tibia. Le sue fibre sono
leggermente arrotolate su loro stesse (da 17 a 36 mm).
Vi sono dei fasci accessori incostanti: il fascio menisco-femorale posteriore di Wrisberg e il
fascio menisco-femorale anteriore di Humphrey.
Il LCP ha 2 fasci
Il fascio Antero-laterale (AL) più grosso e resistente (43 mm²) Teso in FLESSIONE
Il fascio Postero-mediale (PM) più sottile (10 mm²), Teso in ESTENSIONE
Sollecitazione dei diversi contingenti
del LCP in funzione della flessione
- Il LCP posto sulla capsula posteriore (gusci condiloidei).
- Si dispone nella gola obliquamente in avanti e medialmente.
- Il grado di obliquità del LCP varia con il grado di flessione del ginocchio.
- Prende rapporto con il LCA che incrocia in senso inverso.
- Il corpo principale del LCP può essere raggiunto da un fascio detto « accessorio »
menisco-femorale che va a rinforzare il legamento stesso.
•
•
•
La vascolarizzazione del LCP è ricca e proviene dall’arteria articolare media,
branca dell’arteria poplitea, mediante 3 peduncoli, superiore, medio e
inferiore, anastomizzati fra di loro.
L’innervazione del LCP e della sinoviale che lo circonda è assicurata dal
nervo articolare di Freeman, che prende origine dal plesso nervoso popliteo.
Si ritrovano dei recettori di tensione del tipo di Golgi (meccanorecettori)
vicino alle inserzioni ossee del LCP e dei corpuscoli di Pacini in seno al
legamento e delle terminazioni nervose libere che conducono l’informazione
dolorosa.
Modalità di rottura del LCP
• Moto:
44 %
• Auto:
22 %
• Sport:
26 %
• Lavoro:
9%
Impatto sul cruscotto
Symposium SOFCOT 1996
Traumi sportivi: 26 %
Trauma anteriore sulla tibia in flessione
Iperflessione
Trauma anteriore in appoggio
Symposium SOFCOT 1996
Il LCP può rompersi in associazione ad altri legamenti
Nel corso di traumi in varo-valgo
– in prossimità dell’estensione
– in rotazione interna o esterna
Con le seguenti lesioni associate:
– LCI, PAPI (punto d’angolo postero-interno)
– LCE, PAPE (punto d’angolo postero-esterno)
– LCP +/- LCA
Bisogna pensare ad una rottura del LCP
• In seguito ad un incidente contro il
cruscotto
• In caso di frattura della rotula o del
femore
• In caso di lussazione dell’anca
• In seguito ad una rottura del sistema
estensore
• Lachman inverso positivo con arresto
brusco
Attenzione: non confondere un cassetto posteriore con un falso cassetto anteriore
Lesioni associate
Cutanee: pre tibiali:
pre rotulee:
Fratture del femore:
Fratture della tibia:
Fratture della rotula:
22 %
6%
8,5 %
6,5 %
4%
Symposium SOFCOT 1996
LCP rotto = cassetto posteriore
E’ spesso presente spontaneamente
Lo si ricerca abitualmente in flessione di 70-90°
Esame comparativo di profilo
Infossamento della tuberosità tibiale anteriore
Il cassetto posteriore segna la rottura del LCP
C’è lassità posteriore pura
La semplice contrazione dei flessori del
ginocchio mette la tibia nella posizione
di cassetto posteriore.
Se il paziente contrae bene i muscoli
ischio-crurali, non è necessario
spingere la tibia all’indietro con la mano.
A partire da questa posizione, se si
esercita una trazione in avanti, si mette
in evidenza una certa lassità che
somiglia ad un casseto anteriore, ma
che in realtà corrisponde alla riduzione
del cassetto posteriore.
Una radiografia eseguita in questa posizione permette di
misurare lo spostamento
In presenza di una rottura del LCP
• Assicurarsi che la rottura sia isolata
– Cassetto post.: 10 +/- 5 mm
– Meno evidente a 20° che a 70°
Ricercare lesioni legamentose associate
– Varo - valgo
– Cassetto posteriore CPCI , CPCE
– Rotazione (20° e 70°)
I tests rotatori
Bousquet 1972
Cassetto postero-esterno
Ipermobilità esterna o iper-rotazione
(raramente post-int)
Tests rotatori: Supini
Proni (Wipple 1991)
Il « reversed pivot shift »
o scatto invertito
Jakob (1981)
• ++ PAPE
• +++ LCP + PAPE
La radiografia semplice può mostrare un
distacco osseo dell’inserzione tibiale
Aspetto del LCP in RM
La sede delle rotture del LCP
• Rotture nel mezzo del legamento
• Rotture all’inserzione prossimale
• Rotture all’inserzione distale
(di solito avulsione ossea)
RMN e LCP
•
•
•
•
Sensibilità ++
Specificità ++
Non del tutto necessaria per la diagnosi
Interesse per la localizzazione della rottura
(in casi acuti) e le contusioni ossee
• Interesse per valutare lesioni degenerative
(casi cronici)
Cassetto radiologico posteriore
La misura del cassetto posteriore a 70° di flessione
viene eseguita di routine da 30 anni in proiezione L/L facendo
contrarre gli ischio-crurali al paziente con il tallone appoggiato sul
lettino.
I risultati sono identici alle proiezioni eseguite spingendo la tibia, come
nella manovra clinica classica
Cassetto a 70° di flessione. Semplice contrazione degli ischio-crurali.
Il ginocchio è libero in rotazione e la tibia si posiziona in base alla lassità.
Cassetto radiologico posteriore
Il cassetto posteriore a 20° di flessione
Può essere misurato con il sistema descritto per il LCA, modificandolo. Per il cassetto
posteriore, la parte prossimale del supporto viene ruotata di 180° e vi si poggia la
coscia. Si pone il peso sulla tuberosità tibiale.
La gamba è libera e il ginocchio può ruotare liberamente, al contrario del sistema Telos,
che permette anch’esso la misurazione del cassetto, ma in cui l’arto è bloccato da
sistemi a vite.
Questo è importante per misurare il cassetto rispettivo dei 2 comparti.
.
Apparecchio di Lerat
Apparecchio « Telos »
Cassetto posteriore
•
La linea di riferimento è la
corticale posteriore
•
Parallele tangenti ai condili
posteriori
•
Distanze fra le tangenti e i
piatti tibiali
Si può misurare il cassetto di ognuno dei 2 comparti
CPCM : Cassetto Posteriore del Comparto Mediale
CPCL : Cassetto posteriore del Comparto Laterale
Cassetto radiologico posteriore
.
I 2 fasci del LCP sono in tensione l’uno fra 0 e 40° di flessione e l’altro oltre i 40°.
I 2 tipi di radiografia eseguite a 20° e a 70° di flessione sono complementari e
possono testare separatamente l’integrità dei 2 fasci del LCP.
Un cassetto posteriore importante è indice di rotture periferiche associate.
Cassetto posteriore
La traslazione posteriore è definita da 2 misure in mm: CPCM e CPCL
Ginocchio normale
a 20°
CPCM = 2,1 ± 3
CPCL = 1,9 ± 3
a 20°
C’è quindi un cassetto posteriore
fisiologico a partire dalla
posizione dello "zero radiologico"
CPCM = 8 ± 4
CPCL = 9,3 ± 4
Rotture del LCP
a 70°
CPCM = 12,3 ± 3
CPCL = 10,3 ± 7
Classificazione della lassità
posteriore
Lassità posteriore isolata (LCP)
Lassità posteriore e posterolaterale (Rot est e CPCL ++)
Lassità posteriore e posteromediale (Rot int e CPCM ++)
Lassità posteriore e posterolaterale e posteromediale
(CPCM++ CPCL ++)
Lassità anteriore e posteriore combinate
CPCM
CPCL
Trattamento delle rotture acute isolate del
LCP
E’ eseguibile un trattamento ortopedico della
rottura isolata del LCP mediante gesso in
estensione per 6 settimane.
La cicatrizzazione del LCP è possibile a prezzo
di un minimo cassetto posteriore residuo
- il LCP è infatti più grosso del LCA
- è meglio vascolarizzato
- la sua posizione intrasinoviale è favorevole
- alcune fibre possono rimanere a contatto
quando il ginocchio è in estensione e
cicatrizzare
Trattamento conservativo
• La rieducazione deve evitare di provocare
un cassetto post.
• A riposo gli ischio-crurali
• Rinforzare il quadricipite
• Rinforzare i gemelli
• Ginocchiera di protezione
Trattamento chirurgico
Le suture del LCP in urgenza sono talora giustificate
Le si rinforza spesso con i tendini contigui o con rinforzi artificiali
Caso di rottura all’inserz. prossimale e sua sutura
Sutura all’inserz. distale
Le avulsioni ossee vengono fissate con piccole cambre avvitate
La tecnica della « olecranizzazione » della rotula
(Grammont)
Tecnica ortopedica per la cicatrizzazione di
una rottura isolata del LCP
Il principio è quello di impedire alla tibia di
sublussarsi in cassetto posteriore,
solidarizzandola alla rotula (che viene ad
assomigliare ad un olecrano, con la tibia che fa da
ulna).
Un semplice filo di K passa attraverso la rotula e
la tibia.
Osi può ottenere la cicatrizzazione del LCP.
Questo consente di evitare un’artrotomia e una
plastica legamentosa e consente di mobilizzare
gradualmente il ginocchio per 6 settimane.
Il LCA deve essere intatto
Trattamento Chirurgico
C’è qui posto per i semplici rinforzi artificiali
• Piccoli tunnels senza danneggiare il LCP
• In artroscopia
• Ruolo protettivo durante la cicatrizzazione di una
sutura del LCP o di una plastica di rinforzo
(augmentation)
• Mobilizzazione possibile senza cassetto posteriore
Evoluzione naturale delle rotture isolate
del LCP non trattate
• Evoluzione verso l’artrosi a lungo termine (25 anni)
• La rottura del LCP è spesso ben tollerata
• Stabilizzazione ottenuta in 1 o 2 anni nonostante il
cassetto
• Sovraccarico femoro-patellare frequente
• Raramente è indicata una ricostruzione del LCP
Evoluzione naturale delle rotture isolate
del LCP non trattate
Segni di insufficienza cronica del LCP
• Dolori
– Femoro-tibiali: 70 %
– Femoro-patellari: 40 à 55 %
• Instabilità
– Scivolamento antero-posteriore
– In relazione con il dolore
• Se lassità postero-esterna:
– Iperestensione
– Lassità esterna e apertura alla marcia
Symposium SOFCOT 1996
Cassetto posteriore
La traslazione posteriore viene definita da 2 misure in mm: CPCI e CPCE.
Maggiore è il numero di lesioni periferiche e la lassità, maggiori saranno il CPCI e il
CPCE.
La classificazione è basata sulla natura e sull’importanza della lassità.
a 20°
CPCI = 8 ± 4
CPCE = 9,3 ± 4
Rottura del LCP
a 70°
CPCI = 12,3 ± 3
CPCE = 10,3 ± 7
Classificazione della lassità
posteriore
Lassità posteriore isolata (LCP)
Lassità posteriore e posterolaterale (Rot est e CPCE ++)
Lassità posteriore e posterointerna (Rot int e CPCI ++)
Lassità posteriore e posterolaterale e posterointerna (CPCI++
CPCE ++)
Lassità anteriore e posteriore combinate
CPCM
CPCL
Artrosi dopo rottura del LCP
Artrosi
%
Degenhardt
31
Tempo
dall’incidente /
valutazione
7,5
LCP
Isolato
Clancy
36
3
48
Parolie
36
6,2
100
Dejour
100
25
70
Le ligamentoplastiche del LCP
Il LCP può essere riparato palliativamente mediante trapianto tendineo:
- Con tendini della zampa d’oca (tecnica di Lindemann)
- Con trapianto libero del tendine rotuleo
- Oppure con trapianto proveniente dal 1/3 esterno del sistema tendine rotuleo,
con fibre pre-rotulee e fibre sovra-rotulee, che viene passato attraverso la tibia
e il femore mediante tunnels (Tecnica di Muller).
Tecnica di Muller
Per i chirughi, il problema maggiore nella ricostruzione del LCP è il
posizionamento delle inserzioni del trapianto nei siti anatomici, ovvero al
centro dei due fasci, affinché le fibre si trovino in tensione a tutti i gradi di
flessione: Concetto di isometria
Carta isometrica dell’inserzione femorale del LCP (GROOD-1989)
Inserzione femorale secondo MORGAN (1997)
Gli studi sulla migliore isometria
Gli studi sulla migliore isometria
STUDIO ANATOMO-RADIOLOGICO DELLE INSERZIONI DEI DUE FASCI DEL
LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE
F. CLADIERE
Reparto di Chirurgia Ortopedica Lyon-Sud (Proff. Moyen e Lerat)
Su ginocchia di cadavere
Reperimento del centro dei due fasci a
livello dell’inserzione femorale mediante
una sfera metallica di 2 mm.
1
2
6
4
7
3
5
Punto 1: centro del fascio AL
Punto 2: centro del faiscio PM
Punto 3: linea di Blumensaat
Punto 4: punto più distale del femore
Punto 5: giunzione osteo-condrale del condilo
interno
Punto 6: bordo posteriore del condilo interno
Punto 7: tangente al condilo interno parallela alla
linea di Blumensaat.
Determinazione del centro dei fasci
Metodo 1
rispetto al punto più anteriore del tetto
della gola
Metodo 2
rispetto al punto più anteriore del condilo
interno (giunzione osteo-condrale)
Posizione dei fasci nel piano verticale della gola
Rispetto al punto più anteriore del tetto della gola
Fascio antero-laterale:
31,6 % ± 2,5
Fascio postero-mediale:
47,2 % ± 6
Rispetto al punto più anteriore del condilo interno
Fascio antero-laterale:
41,2 % ± 2,7
Fascio postero-mediale:
54,46 % ± 5
Posizione nel piano verticale
Fascio antero-laterale
16 % ± 4,5
Fascio postero-mediale
33,7 % ± 7
CONCLUSIONI
Determinazione anatomo-radiologica precisa e riproducibile della sede di inserzione
femorale dei due fasci del legamento crociato posteriore
In questo modo il chirurgo può reperire le sedi più opportune sulle
radiografie e può avvalersi di radiofìgrafie o di un controllo radioscopico
perioperatorio.
Si può eseguire una ligamentoplastica ad 1 o anche a 2 fasci per
ricercare la migliore efficacia, guidati da questi orientamenti.
Reperi con fili di Kirschner con controllo scopico preoperatorio
Ricostruzione del LCP con tendine rotuleo
Foratura dei condili con puntatori
Foratura del tunnel nel condilo interno
e nella tibia
Foro del tunnel tibiale
Ricostruzione del LCP con il tendine rotuleo
(1 o 2 fasci)
Plastica del LCP a 2
fascio (Chambat)
Plastica del LCP con tendine
rotuleo e rinforzo sintetico
(Jacob)
Le ligamentoplastiche del LCP isolate o associate
forniscono ancora risultati insufficienti
In merito ai risultati, si deve meditare sulle
conclusioni del symposium della Sofcot 1996
I casi operati in acuto evolvono meglio dei casi trattati in cronico.
Le rotture isolate del LCP evolvono meglio delle rotture del LCP associate
a lesioni periferiche.
La mobilità è migliore per i casi non operati rispetto ai casi operati in acuto
o in cronico.
Symposium SOFCOT 1996
Le indicazioni alla ricostruzione del LCP nelle
lassità inveterate
La rottura del LCP è spesso ben tollerata.
Stabilizzazione ottenuta in 1 o 2 anni malgrado il cassetto.
Frequente sovraccarico femoro-patellare.
Raramente è indicata una ricostruzione del LCP.
Episodi di instabilità ++
Lesioni meniscali riparabili
Fallimento del trattamento conservativo di attesa.
Cassetto post > 15 mm
Le lassità posteriori combinate sono chirurgiche
- Postero-postero-esterne
- Postero-postero-interne
- Posteriori + lassità periferiche
- Le rotture dei 2 crociati + lassità periferiche
1/ Lassità postero-postero-laterali
Sono le più frequenti allo stadio cronico
Esse si caratterizzano per:
– Cassetto post. a 20° e 70°
– Varo ++
– RE ++ a 20° e 70°
– Recurvatum – RE
– Reversed pivot shift
– Perdita di contatto nella marcia
Ricercare la lassità laterale in 3 posizioni
Test del « Reversed pivot shift »
(Jakob 1981)
Capsula, LCP, LCE
Iperestensione
LCP, LCE
Estensione 0°
LCE
Flessione 20°
- Positivo + se PAPE +
- Positivo ++ se PAPE + LCP
1/ Lassità postero-postero-laterali
Hughston (1976)
Se RE : LCP + PAPE + capsula post. est.
Senza Rotazione: LCP + LCA + capsula post.
Il cassetto radiologico del
compartimento esterno: il CPCE è
nettamente superiore al normale
Anatomia chirurgica del PAPE
LCE
tendine
popliteo
Legamento
Fibulopopliteo
Le plastiche del compartimento postero-laterale
Plastica esterna con il bicipite
Plastica del popliteo con il tratto ileo tibiale
W Muller
Le plastiche del comparto postero-laterale
Un’altra possibilità: plastica esterna con il tendine quadricipitale
e LCP con il tendine rotuleo
(JL Lerat)
Le plastiche del comparto postero-laterale
Tentativi di ritensionamento delle strutture stirate
L’inserzione del LCE+popliteo viene spostata in avanti
e in alto: Tecnica di Augustine (Campbell ed 1956)
ripresa da A.Trillat, J. Hughston ecc..
Inserzione del LCE+Popliteo
introdotta nel condilo per
ritendere preservando
l’isometria
(R Jakob)
B. Moyen
Le plastiche del comparto postero-laterale
Tecniche di ritensionamento o di sostituzione del popliteo
G Bousquet
Tecnica detta del piccolo popliteo
Tecnica del grande popliteo
Le plastiche del comparto postero-laterale
Plastica esterna con 2 fasci fissati nel condilo esterno, di cui uno è posto in avanti
sul Gerdy e l’altro segue il tragitto del popliteo. Controllo del varo e del cassetto
anteriore e posteriore. Plastica associata ad una plastica dei crociati (JL Lerat
1986).
Le plastiche del comparto postero-laterale
Popliteo + LCE + Capsula post-est
Tecnica 1 (Jaeger)
Tecnica 2 (Jaeger)
B Moyen
Allo stadio cronico si osservano soprattutto lassità postero-postero-esterne, per le
quali alla ricostruzione del LCP è necessario aggiungere una plastica esterna.
Utilizzo dello stesso trapianto dell’operazione di Mac Injones
ricostruzione del LCP + plastica esterna (JL Lerat)
Lassità postero-postero-esterna + scompenso di un varismo
Utilizzo dello stesso trapianto
per fare LCP e plastica esterna + osteotomia di valgizzazione
2/ Lassità postero-mediali
Esse si caratterizzano per
– CP > 15 - 20 mm
– Lassità in valgo > 15°
– Iper rotazione interna > 10° (in
flessione a 70° e 20°)
2/ Lassità postero-mediali
Utilizzo dello stesso prelievo impiegato per il trattamento delle lassità anteriori (tendine rotuleo
e quadricipitale insieme) per ricostruire il LCP e fare una plastica mediale (JL Lerat).
3/ LCP + Lassità periferiche
• La peggiore prognosi
• Riparazione primaria auspicabile
• Riparazione secondaria aleatoria
•
•
•
•
•
LCP
Plastica esterna
Plastica postero-esterna
Plastica interna
+/- Osteotomia
Lesioni del LCP nel bambino
• Rare
• RMN molto affidabile per la diagnosi
• Associazione con frattura del femore
• Frattura della spina tibiale posteriore
• Ricercare una disinserzione meniscale interna
• Lacerazione capsulare posteriore
• Reinserzione attraverso la via di Trickey: buoni risultati
• Discreto disturbo funzionale in seguito a rottura trascurata
• Evoluzione verso l’artrosi a lungo termine (25 anni)
Fine
Caso Clinico
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
•
•
•
•
•
•
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
Quale lesione legamentosa bisogna ricercare?
Come evidenziarla all’esame obiettivo?
Quale(i) radiografia(e) richiedere e cosa si può osservare?
Cos’altro è necessario ricercare all’esame obiettivo del ginocchio?
Quali altre lesioni dell’arto inferiore possono associarsi?
Che condotta tenere?
Qual’è l’evoluzione?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 1: Quale lesione legamentosa bisogna ricercare?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 1: Quale lesione legamentosa bisogna ricercare?
Rottura del LCP
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 2: Come evidenziarla all’esame obiettivo?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 2: Come evidenziarla all’esame obiettivo?
LCP rotto = cassetto posteriore
E’ spesso presente spontaneamente
Lo si ricerca abitualmente in flessione a 70-90°
LCP rotto = cassetto posteriore
E’ spesso presente spontaneamente
Lo si ricerca abitualmente in flessione a 70-90°
Esame comparativo di profilo
Spostamento posteriore delle tuberosità tibiale anteriore
Il cassetto posteriore è segno di una rottura del LCP
La lassità posteriore pura esiste
La semplice contrazione dei flessori del
ginocchio mette la tibia in cassetto
posteriore.
No è necessario spingere la tibia
indietro con la mano se il paziente
contrae bene i muscoli ischio-crurali.
A partire da questa posizione, se si
traziona in avanti, si dimostra una
certaa lassità che somiglia ad un
cassetto anteriore, ma che in realtà
corrisponde alla riduzione del cassetto
posteriore.
Una radiografia eseguita in questa posizione permette di
misurare lo spostamento.
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 3: Quale(i) radiografia(e) richiedere e cosa si può osservare?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 3: Quale(i) radiografia(e) richiedere e cosa si può osservare?
Radiografia di profilo a 70° di flessione ++ (Cassetto
posteriore)
(Radiografia di confronto)
Cercare un distacco della spina tibiale posteriore
Radiografia antero-posteriore per ricercare immagini
di avulsione associate
RM per riconoscere la sede di lesione del LCP
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 4: Cos’altro è necessario ricercare all’esame obiettivo del ginocchio?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 4: Cosa altro è necessario ricercare all’esame obiettivo del ginocchio?
Una lassità interna o esterna poco probabile,
considerato il tipo di incidente
Integrità dei menischi
Il cassetto posteriore può aumentare in RE o in RI
Un emartro
Una frattura di rotula
I tests rotatori
Bousquet 1972
Cassetto postero-esterno
Ipermobilità esterna o iper-rotazione
(raramente post-int)
Tests rotatori: Supini
Proni (Wipple 1991)
In presenza di una rottura del LCP
• Assicurarsi che la rottura sia isolata
Cassetto post.: 10 +/- 5 mm
Meno evidente a 20° che a 70°
• Ricercare lesioni legamentose associate
– Varo - valgo
– Cassetto posteriore CPI , CPE
– Rotazione (20° e 70°)
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 5: Quali altre lesioni dell’arto inferiore possono associarsi?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 5: Quali altre lesioni dell’arto inferiore possono associarsi?
Lesioni associate
Cutanee : pre tibiali (22 %)
pre rotulee (6 %)
Fratture del femore
(8,5 %)
Fratture della tibia
(6,5 %)
Fratture della rotula (4 %)
Lussazioni dell’anca
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 6: Che condotta tenere?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
• Q 6: Che condotta tenere?
Il trattamento ortopedico della rottura
isolata del LCP è possibile con:
apparecchio gessato in estensione per 6
settimane
In seguito rieducazione
In caso di avulsione ossea tibiale: Chirurgia
Trattamento conservativo
• La rieducazione deve evitare di provocare
un cassetto post.
• A riposo gli ischio-crurali
• Rinforzare il quadricipite
• Rinforzare i gemelli
• Ginocchiera di protezione
Trattamento chirurgico
Le suture del LCP in urgenza sono talora giustificate
Le si rinforza spesso con i tendini contigui o con rinforzi artificiali
Caso di rottura all’inserz. prossimale e sua sutura
Sutura all’inserz. distale
Le avulsioni ossee vengono fissate con piccole cambre avvitate
Trattamento Chirurgico
C’è qui posto per i semplici rinforzi artificiali
• Piccoli tunnels senza danneggiare il LCP
• In artroscopia
• Ruolo protettivo durante la cicatrizzazione di una sutura del
LCP o di una plastica di rinforzo (augmentation)
• Mobilizzazione possibile senza cassetto posteriore
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
•
Q 7: Qual’è l’evoluzione?
Un uomo di 25 anni è stato vittima di un incidente d’auto e
il suo ginocchio destro ha urtato contro il cruscotto a livello
della tuberosità tibiale. Arriva in Pronto Soccorso. Presenta
una contusione cutanea senza ferite e dolore al ginocchio,
che si presenta tumido.
Q 7: Qual’è l’evoluzione?
La cicatrizzazione del LCP è possibile al costo di un cassetto
posteriore residuo minimo.
- Il LCP è in effetti più robusto del LCA
- E’ meglio vascolarizzato
- La sua localizzazione intrasinoviale è favorevole
- Alcune fibre possono restare a contatto quando il ginocchio è in
estensione e cicatrizzare
Evoluzione naturale delle rotture isolate
del LCP non trattate
• Evoluzione verso l’artrosi a lungo termine (25 anni)
• La rottura del LCP è spesso ben tollerata
• Stabilizzazione ottenuta in 1 o 2 anni nonostante il
cassetto
• Sovraccarico femoro-patellare frequente
• Raramente è indicata una ricostruzione del LCP
Evoluzione naturale delle rotture isolate
del LCP non trattate
Segni di insufficienza cronica del LCP
• Dolori
– Femoro-tibiali: 70 %
– Femoro-patellari: 40 à 55 %
• Instabilità
– Scivolamento antero-posteriore
– In relazione con il dolore
• Se lassità postero-esterna:
– Iperestensione
– Lassità esterna e apertura alla marcia
Symposium SOFCOT 1996