Artroprotesi
d’anca: progetto
riabilitativo
post-chirurgico
Dr. Alessandro Valent
• Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione
• Medico Sociale Modena Calcio
Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent
PATOLOGIA DEGENERATIVE
D’ANCA
Dolore e limitazione funzionale progressivi
Ipostenia
muscolare
Alterato schema motorio
(strategie di compenso)
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ARTROPROTESI D’ANCA
• L’intervento di artroprotesi ripristina la
biomeccanica dell’anca
• Ipostenia ed alterati schemi motori tendono
a permanere
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ARTROPROTESI D’ANCA
• La rieducazione dopo artroprotesi permette
di ottenere risultati migliori in tempi più
brevi
• l’atto rieducativo inoltre influisce sulla
durata della protesi:
- Il rinforzo muscolare stabilizza la neo-articolazione
- la rieducazione al cammino riduce le sollecitazioni
sull’anca
- le norme igieniche e gli accorgimenti forniti sono utili a
limitare il sovraccarico sulla protesi
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PROGETTO RIABILITATIVO
• Valutazione clinica:
• Analitica
• Globale
• Mediante scale di valutazione (MerleD’Aubignè, Harris, FIM..)
• Valutazione strumentale
• Definizione degli obiettivi e dei tempi riabilitativi
• Definizione del programma riabilitativo
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PROGETTO RIABILITATIVO
OBIETTIVI:
• Recupero dell’articolarità funzionale
• Recupero del tono-trofismo muscolare
• Ripristino del corretto controllo neuromotorio
CORRETTA DINAMICA DEL PASSO
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PROGRAMMA RIABILITATIVO
STRUMENTI:
• Tecniche rieducative classiche
• Esercizi propriocettivi e percettivi (Perfetti..)
• Tecniche
manuali
(Massoterapia
massaggio neuroconnettivale..)
decontratturante,
• Terapia strumentale (Laserterapia, Ultrasuonoterapia,
Elettroterapia, Magnetoterapia, Termoterapia endogena)
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PROGRAMMA RIABILITATIVO
STRUMENTI:
• Utilizzo di ortesi ed ausili (antibrachiali,
deambulatore, parallele, tutori, carrozzina, plantari..)
• Ergonomia (igiene posturale, attività lavorativa e
sportiva, corretta alimentazione..)
• Terapia farmacologica (osteointegrazione e controllo
del dolore).
Box–Palestra–Vasca terapeutica
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PROGRAMMA RIABILITATIVO
FASI:
• Rieducazione pre-operatoria
• Rieducazione post-operatoria
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PROGRAMMA RIABILITATIVO
Riabilitazione=lavoro in team
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
La finalità della rieducazione pre-operatoria è quella
di far giungere il paziente all’intervento nelle
migliori condizioni possibili:
• OTTIMIZZAZIONE delle condizioni generali e locali
• EDUCAZIONE
alle
situazioni
pericolose ed ai corretti movimenti
potenzialmente
• INFORMAZIONE sui tempi rieducativi post-chirurgici
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
CONDIZIONI GENERALI
Circolo periferico
Peso corporeo
Funzionalità respiratoria
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
CIRCOLO PERIFERICO:
• Ginnastica vascolare (attivazione della muscolatura della
loggia posteriore per aumentare il ritorno venoso)
• Linfodrenaggio manuale (sec.Vodder..) per limitare gli
edemi declivi.
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA:
• Esercizi di rieducazione respiratoria (diaframmatica e
costale)
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
CONTROLLO DEL PESO CORPOREO:
• Dieta bilanciata ed eventualmente ipocalorica
• Attività aerobica
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
CONDIZIONI LOCALI
Ipotrofia
Atteggiamenti viziati
Dolore
Limitazione funzionale
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
IPOTROFIA:
• Potenziamento attraverso elettrostimolazione, esercizi
attivi, contrazioni isometriche
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
ATTEGGIAMENTI VIZIATI:
- l’anca in flessione determina un iperlordosi lombare
- l’anca in adduzione determina una scoliosi controlaterale
- l’anca in extrarotazione comporta una anteposizione del bacino
ATTEGGIAMENTO VIZIATO
DELL’ANCA AFFETTA
CORRETTO DALLA
CHIRURGIA PROTESICA
ANCA CONTROLATERALE,
GINOCCHIO, RACHIDE
LOMBARE
CORRETTO DALLA
RIEDUCAZIONE
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
CONTROLLO DEL DOLORE
Terapia
farmacologica
Terapia manuale
decontratturante
Terapia
strumentale
Scarico
dell’articolazione
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RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
LIMITAZIONE FUNZIONALE
Mobilizzazione
attiva e passiva ai
gradi non dolorosi
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO
PREVEDE:
• Modalità riabilitative comuni
• Trattamenti personalizzati
• Sedute biquotidiane a difficoltà crescente
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO
PREVEDE:
• Esercizi semplici da ripetere durante la giornata
• Rieducazione secondo una progressione posturale
• Supino, seduto, in statica
• Decubito laterale e deambulazione con ausili
• Prono, cammino con antibrachiali e scale
• Dimissione
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
FASI CLINICHE:
• Fase post-operatoria precoce (prevenzione delle
complicanze ed iniziale recupero funzionale)
• Fase post-operatoria intermedia (recupero del
carico completo)
• Fase post-operatoria avanzata (ritorno alle attività)
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
VARIABILI DA CONSIDERARE
• Condizioni generali e locali
• Compliance del paziente
• Tipo di protesi
• Via d’accesso
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
VIA D’ACCESSO
POSTERIORE
LATERALE
ANTERIORE
Attenzione intrarotazione
Attenzione ad adduzione e
messa in tensione del MG
Attenzione ad estensione
ed extrarotazione
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
OBIETTIVI:
• Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche
• Riduzione del dolore e degli edemi declivi
• Recupero articolare
• Insegnamento delle corrette posture
• Presa di coscienza della contrazione muscolare
• Propedeutica al carico
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
RIASSETTO POSTURALE
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
Croce A. et Al
RIASSETTO POSTURALE
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
• Messa in asse del rachide
• Corretto posizionamento del
bacino
• Allineamento delle spine iliache
• Controllare la tendenza a
sfuggire l’appoggio sull’ arto
operato
RIASSETTO POSTURALE
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
• Attivazione della pompa
plantare
• Contrazioni eccentriche
delle catene posteriori
• Massaggio linfatico
• Utilizzo di calze antitrombo
Croce A. et Al
TRATTAMENTO ANTITROMBOEMBOLICO
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA
Flessione assistita ed estensione contrastata
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA
Abduzione attiva ed adduzione assistita
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
RICERCA PRECOCE DELL’ESTENSIONE:
• Ridotta per età e patologia
• Se limitata determina compenso lombare
(durante la deambulazione) con dolore.
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
Permettono di percepire
meglio l’individualità di
movimento tra rachide e
bacino e di rinforzare i
glutei.
BASCULAMENTI PELVICI
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
Esercizi assistiti in decubito laterale
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
COMBINAZIONE DI SEQUENZE MOTORIE
Flesso-estensione, abduzione, intrarotazione
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FASE POST-OPERATORIA PRECOCE
Elettroterapia
di
stimolazione
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FASE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
OBIETTIVI:
• Rinforzo muscolare
• Mantenimento delle corrette posture apprese
• Rieducazione della coordinazione e dell’equilibrio
• Training al carico ed alla deambulazione
• Training all’esecuzione delle scale
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Il rinforzo muscolare avviene con esercizi quantitativi
ma soprattutto qualitativi, secondo una progressione:
STIMOLAZIONI PERCETTIVE: finalizzano il movimento
CONTRAZIONI ISOTONICHE AEROBICHE: sviluppano
la resistenza e la capillarizzazione
CONTRAZIONI ECCENTRICHE: durante il cammino le
contrazioni sono in prevalenza di tipo eccentrico.
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Croce A. et Al
MEDIO GLUTEO: equilibrio
laterale del bacino (zoppia)
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
GRANDE GLUTEO:
• Equilibrio antero-posteriore del bacino.
• Mantiene l’estensione e contrasta il prevalente
effetto flessorio degli antagonisti.
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
GRANDE GLUTEO:
• Equilibrio antero-posteriore del bacino.
• Mantiene l’estensione e contrasta il prevalente
effetto flessorio degli antagonisti.
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
ESTENSORI ED ISCHIOCRURALI:
• Equilibrio antero-posteriore del bacino
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Contrazione contro-resistenza di
più
gruppi
muscolari
per
preparare l’arto al carico (anca–
ginocchio-caviglia).
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
PROPEDEUTICA AL CARICO:
Il paziente impara a mantenere il
carico corretto sull’arto sano e su
quello operato con un buon
equilibrio del bacino
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Recupero analitico
delle fasi e della
lunghezza del passo
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
il carico è inizialmente concesso tra le
parallele e con l’ausilio di deambulatore
(nel paziente con minore autonomia).
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Il carico è inizialmente concesso
con l’ausilio di due antibrachiali
o di deambulatore
Croce A. et Al
Nei pazienti con maggiore autonomia
si utilizzano due antibrachiali
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
“i buoni salgono al cielo,
i cattivi discendono
all’inferno..”
Croce A. et Al
Croce A. et Al
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
DISMETRIA
Se è accorciato l’arto
sano
Compensare sempre per
evitare sovraccarichi
Se è accorciato l’arto
operato
Compensare solo se la
clinica lo richiede
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Abbandono dell’antibrachiale
omolaterale
Appoggio sull’arto operato
senza basculamento del
bacino
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Abbandono del
2° antibrachiale
Solo quando la
deambulazione è corretta
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
432 articoli correlati ai tempi di carico dopo ATA
• Merle J, Rougier P, Belaid D, Cantalloube S, Lamotte D.: Is early weight bearing resumption beneficial after total hip
replacement? Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Apr;95(2):127-33. Epub 2009 Apr 1.
• Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Strömberg C, Kärrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip
arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop.
2007 Dec;78(6):730-8
• Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop
Relat Res. 2009 Jun;467(6):1400-11. Epub 2009 Mar 10.
• Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a
randomized study of 20 patients. Acta Orthop Scand. 2004 Feb;75(1):21-9.
• Bottner F, Zawadsky M, Su EP, Bostrom M, Palm L, Ryd L, Sculco TP. Implant migration after early weightbearing in
cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):132-7.
• Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing after an
uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a
systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Apr;130(4):547-55. Epub 2009 Dec 10.
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
A nostro parere i tempi di
carico devono essere decisi
caso per caso con il chirurgo in
base:
• Al tipo di protesi
• Condizioni generali
• Qualità dell’osso
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RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA
INTERMEDIA
Tipo di protesi
Stabilità
impianto
Tempi di carico
Note
Protesi classica
cementata
Immediata
Carico completo Se buone condizioni
in 2-3 settimane
generali e locali
Endoprotesi
Immediata
Carico completo
in 1-2 settimane
”
Protesi di
rivestimento
Immediata
Carico completo
in pochi giorni
”
Protesi ibrida
Osteintegrazione
Carico completo
in 3-4 settimane
”
Protesi classica
Carico completo
Osteintegrazione
non cementata
in 3-4 settimane
”
TEMPI DI CARICO
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CONTROLLO DEL DOLORE
A. Terapie manuali miotensive
• Massaggio decontratturante classico
• Massaggio neuroconnettivale
B. Scarico dell’articolazione
C. Terapie strumentali
D. Terapia farmacologica
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CONTROLLO DEL DOLORE
C. Terapie strumentali:
• Laserterapia Nd:YAG pulsato ad alta intensità
• Termoterapia endogena
• Ultrasuonoterapia a freddo
• Magnetoterapia
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CONTROLLO DEL DOLORE
D. Terapia farmacologica consigliata (farmaci che
interferiscono con le EBPM):
- Paracetamolo (buon analgesico, debole antinfiammatorio),
non
1 gr x 2 (3) al dì
- Tramadolo (oppioide minore ad azione analgesica centrale),
100-200 mg al dì
- Paracetamolo (500 mg) + Codeina (30 mg) 1 cp x 3 al dì
- Paracetamolo (325 mg) + Tramadolo (37,5 mg)
1 cp x 3 al dì (fino a 8 cp al dì)
- FANS: ibuprofene 1200-1800 mg al dì
ASRA. Consensus Conference on trombo-prophylaxis and locoregional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97
Mattia C. et Al: Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain. Min Med 2008; 99:1-29
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RIABILITAZIONE IN ACQUA
L’immersione degli arti inferiori nell’acqua a 33-34 °C
favorisce una rapida mobilizzazione in totale sicurezza:
• Si può effettuare appena la ferita chirurgica si è chiusa
• Diminuisce del peso degli arti inferiori sino a 1/8
• Diminuiscono le contratture muscolari ed il dolore
• Vi è un’intensa e continua stimolazione estero e propriocettiva
di tutto il corpo
• Vi è un importante aspetto psicologico
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RIABILITAZIONE IN ACQUA
L’acqua permette di graduare
l’entità del carico a seconda del
livello d’immersione del paziente:
Maggiore immersione
Minor carico
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RIABILITAZIONE IN ACQUA
Il lavoro articolare, il
rinforzo muscolare e la
ginnastica propriocettiva
possono essere eseguiti
più precocemente in
acqua.
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RIABILITAZIONE IN ACQUA
L’entità del lavoro muscolare
è proporzionale alla velocità
di movimento
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ESERCIZI DOMICILIARI
Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali
L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006
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CONSIGLI PER LE ADL
Cosa non si deve fare!
Extrarotazione e flessione anteriore sono
movimenti potenzialmente lussanti
Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali
L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006
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CONSIGLI PER LE ADL
Cosa si può fare!
Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali
L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006
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CONSIGLI PER LE ADL
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RITORNO ALLE ATTIVITA’
• LAVORO SEDENTARIO E GUIDA 30-45 gg
• LAVORO PESANTE 60-75 gg
• SPORT
- Cyclette e nuoto precoce
- Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi
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