TEP e cancro
•
epidemiologia
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
patogenesi
•
terapia
TEP e cancro
•
epidemiologia
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
patogenesi
•
terapia
Jean-Baptiste Bouillaud (1796-1881) and Armand Trousseau (1801-1867).
David Lillicrap Blood 2013;122:1687-1688
©2013 by American Society of Hematology
RR ≈ 6
(CMF)*
*
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil
TEP e cancro
•
epidemiologia
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
patogenesi
•
terapia
a fronte di un’incidenza di TEP così
elevata, dobbiamo sottoporre a
profilassi primaria tutti i pazienti con
neoplasia?
sanguinamenti maggiori:
- sanguinamenti intracranici
- sanguinamenti intraperitoneali
- perdita di > 2 g/dL Hb
- necessità di trasfondere > 2 U di emazie
*
www.clinicaltrials.gov; ultimo accesso: 8 aprile 2015
TEP e cancro
•
epidemiologia
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
patogenesi
•
terapia
a fronte di un’incidenza di neoplasia
così elevata, dobbiamo sottoporre a
screening per la ricerca di neoplasia
occulta tutti i pazienti con TEP “non
provocata”?
gruppo di controllo:
a totale discrezione del medico
gruppo screening esteso:
parametro di valutazione: mortalità correlata al cancro
TEP e cancro
•
epidemiologia
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
patogenesi
•
terapia
fVIIa
via “estrinseca”
fattore tissutale (TF)
VIIa
Xa
X
TF (fosfolipidi, Ca++)
fVIIa
via “estrinseca”
fattore tissutale (TF)
VIIa TF (fosfolipidi, Ca++)
Xa
X
endotelio
leucociti
agonisti
*
livelli plasmatici di P-selettina solubile
endotelio
leucociti
agonisti
TNF-α
P-selectin
cellule neoplastiche
“L’instabilità genetica acquisita permette la selezione progressiva di
subcloni varianti e sta alla base della progressione del tumore”
“I tumori sono sistemi altamente Darwiniani. Le pressioni selettive per
una proliferazione autonoma sono enormi e portano alla comparsa di
cellule che hanno acquisito mutazioni che conferiscono loro
indipendenza dai fattori di crescita e capacità di indurre la loro propria
vascolatura.”
“I tumori sono sistemi altamente Darwiniani. Le pressioni selettive per
una proliferazione autonoma sono enormi e portano alla comparsa di
cellule che hanno acquisito mutazioni che conferiscono loro
indipendenza dai fattori di crescita e capacità di indurre la loro propria
vascolatura.”
vettore
cDNA del TF
VEGF mRNA
fattore tissutale
riparazione delle ferite
coagulazione
TEP e cancro
•
epidemiologia
•
patogenesi
•
profilassi primaria
•
screening di tumori occulti in pz. con TEP “non
provocata”
•
terapia
1 mese a dose piena, poi il 75%
dalteparina
p=0,03
antagonisti vit. K
parametro di valutazione: mortalità a 6 mesi
tutti i pazienti
malattia limitata
conclusioni/1
epidemiologia
•
L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei
controlli
RR ≈ 6
conclusioni/1
epidemiologia
•
L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei
controlli
•
Alcuni tumori sono più protrombotici di altri
conclusioni/1
epidemiologia
•
L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei
controlli
•
Alcuni tumori sono più protrombotici di altri
•
Gli stadi più avanzati sono più protrombotici
conclusioni/2
profilassi primaria
•
Sulla base dei dati sopra esposti si potrebbe elaborare una strategia profilattica
primaria individuale, ma ancora non ci sono raccomandazioni solide
conclusioni/3
screening per cancro nei pz. con TEP
•
Il rischio che venga dimostrata la presenza di un tumore nei primi 6 mesi da una
diagnosi di TEP non provocata è molto elevato
conclusioni/3
screening per cancro nei pz. con TEP
•
Il rischio che venga dimostrata la presenza di un tumore nei primi 6 mesi da una
diagnosi di TEP non provocata è molto elevato
•
Uno screening sistematico per la ricerca di tumori occulti in questi pazienti non
sembra peraltro portare alcun vantaggio in termini di sopravvivenza
conclusioni/4
patogenesi
•
I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono
estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore
tissutale
conclusioni/4
patogenesi
•
I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono
estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore
tissutale
•
La sintesi di fattore tissutale è stimolata nelle cellule dell’ospite da agonisti come
TNF-α e P-selettina come reazione aspecifica allo stato di malattia sistemica, e
nelle cellule tumorali stesse dalla pressione selettiva per favorire l’angiogenesi
conclusioni/4
patogenesi
•
I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono
estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore
tissutale
•
La sintesi di fattore tissutale è stimolata nelle cellule dell’ospite da agonisti come
TNF-α e P-selettina come reazione aspecifica allo stato di malattia sistemica, e
nelle cellule tumorali stesse dalla pressione selettiva per favorire l’angiogenesi
•
P-selettina e fattore tissutale potrebbero rappresentare nuovi biomarcatori utili per
predire il rischio di TEP nei pazienti con cancro e aiutare nell’individuare pazienti
destinati a profilassi antitrombotica
conclusioni/5
terapia
•
L’eparina a basso peso molecolare è attualmente preferita agli inibitori della
vitamina K nella terapia a lungo termine della TEP nei pazienti con cancro perché
ha dimostrato di essere associata ad un minor rischio di recidiva
1 mese a dose piena, poi il 75%
conclusioni/5
terapia
•
L’eparina a basso peso molecolare è attualmente preferita agli inibitori della
vitamina K nella terapia a lungo termine della TEP nei pazienti con cancro perché
ha dimostrato di essere associata ad un minor rischio di recidiva
•
Alcune evidenze suggeriscono che l’eparina a basso peso molecolare abbia
anche effetti sulla sopravvivenza dei pazienti con tumori meno avanzati, legati ad
esempio alle capacità di interferire con il ciclo cellulare delle cellule neoplastiche,
ma l’uso di queste molecole come farmaci antitumorali indipendentemente dalla
loro attività antitrombotica ad oggi non è raccomandato
malattia limitata
1.67 [1.35-2.06]
le microparticelle
TF+ MP presenti
TF+ MP assenti
sorefanib
sunitinib
Parametro di valutazione: tromboembolismo sintomatico
Parametro di valutazione: sanguinamenti maggiori