RICREATORIO ______________________
N.ro domanda
comune di trieste
area educazione, università, ricerca, cultura e sport
servizi educativi integrati e politiche giovanili
Data…………..........
iscritto ad altro ricreatorio:_____________________
MODULO D’ISCRIZIONE AL SERVIZIO RICREATORI
E DEFINIZIONE TARIFFA ANNUALE
Anno scolastico 2015/16
Il / la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
codice fiscale:
Residente a………………………via ……………………………………..…n……..…cap.…..……..
Tel.
email
consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci e richiamate dall’'art. 76 del D.P.R.445 dd.
28.12.00, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art.75 del medesimo D.P.R. 445/00,
chiede l’iscrizione per il/la minore
Cognome
Nome
Nato a
il
/
/
……………………………………………
Residente a ……………………………
in via………………………………………………..………………..………………n……..…cap.…...….
Cittadinanza del minore……………………………………………………………………………………
Ai fini della definizione della tariffa da corrispondere relativa all'iscrizione per l'a.s. 2015/16,
il sottoscritto dichiara quanto segue:
-
Il padre del/la minore è:
cognome/nome ______________________________________________________________
CODICE FISCALE
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
- La madre del/la minore è:
cognome/nome ______________________________________________________________
CODICE FISCALE |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
- ( ) di avere un'attestazione ISEE del nucleo familiare nel quale è inserito il minore rilasciata nel
2015 pari ad euro __________________ (inserire il valore indicato nella tabella prestazioni
agevolate rivolte a minorenni o a famiglie con minorenni), rilasciata in data _____________
– ( ) di non avere un'attestazione ISEE / di non autocertificare il valore dell'attestazione ISEE
e di pagare pertanto la tariffa più alta
– ( ) di non essere ancora in possesso dell'attestazione ISEE e di avere l'appuntamento il giorno
(______________)
Ai fini dell'applicazione delle riduzioni alla tariffa in caso di fratelli, o minori conviventi,
frequentanti i servizi educativi comunali invernali, il sottoscritto dichiara di avere – oltre al
minore per il quale si chiede l'attribuzione tariffa – i seguenti figli o minori conviventi che, nell’anno
scolastico 2015/16, fruiranno dei servizi educativi-ricreativi del Comune di Trieste (nidi d’infanzia
comunali e convenzionati, punti gioco, sezioni primavera, scuole d’infanzia comunali e convenzionate,
ricreatori comunali/S.I.S.) qui di seguito specificati,
nominativo ____________________________ servizio/sede ____________________________
nominativo ____________________________ servizio/sede ____________________________
nominativo ____________________________ servizio/sede ____________________________
L'Amministrazione avvierà controlli a campione nella percentuale del 10% delle
autocertificazioni prodotte, individuando i nominativi dei dichiaranti mediante sorteggio e
procederà comunque a controlli puntuali e specifici in caso dovessero sussistere dubbi sulla
veridicità delle dichiarazioni per incoerenza, imprecisione, indeterminatezza o lacunosità
delle stesse.
Il sottoscritto è a conoscenza che i propri dati personali verranno trattati in base alla normativa vigente,
ed in particolare in base al D.L.vo 196/03 che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali.
ll sottoscritto dichiara altresì di aver preso visione dell'informativa ed è consapevole che la
consegna/l'inoltro di questo modulo opportunamente compilato comporta – per i nuclei
familiari non rientranti nei parametri dell'esonero - il pagamento di una quota e che
l’importo da versare è una tariffa d’iscrizione che non dipende dalla frequenza o meno del
servizio.
Trieste, ___________
Il dichiarante
_________________________________________________
ULTERIORI COMUNICAZIONI E INFORMAZIONI RISERVATE
DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN PRESENZA DEL COORDINATORE
Il sottoscritto/a ________________________________________________________ genitore
o esercente la potestà genitoriale sul minore _________________________
dichiara quanto segue
CONOSCENZA DEL SERVIZIO
-
Il minore ha frequentato in passato altri ricreatori:
SI 
NO 
Se sì, quali?: ___________________________ nell'anno ___________
-
E' in regola con i pagamenti degli anni precedenti
SI 
NO 
FREQUENZA SCOLASTICA
◊
Il minore frequenta la scuola ________________________________ classe _________
frequenta anche il SIS (servizio integrativo scolastico)
SI 
NO 
◊
Usufruisce del sostegno scolastico (L. 104)
SI 
NO 
◊
Usufruisce del sostegno extrascolastico (L. 104)
SI 
NO 
◊
Indicare i nominativi delle figure educative scolastiche e/o extra-scolastiche che seguono il minore:
________________________________________________________________
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
-
MADRE: Cognome e Nome _______________________________________________
Luogo e data di nascita ________________________________
-
PADRE: Cognome e Nome _______________________________________________
Luogo e data di nascita ________________________________
-
FRATELLI / SORELLE:
Cognome e nome, luogo e data di nascita, eventuali servizi comunali frequentati
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
-
Il/la minore è seguito/a dai Servizi Sociali di Base
SI 
NO 
(segnalare nome dell’Assistente Sociale o la UOT di appartenenza):
______________________________________________________________________
ULTERIORI NOTIZIE
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______________________________________________________________________
EVENTUALI PROBLEMATICHE DI SALUTE
(diete, allergie, altro) _________________________________________________________
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– Il/La minore può partecipare a tutte le attività proposte dal ricreatorio
SI 
NO 
AUTORIZZAZIONI
- Il/La minore può effettuare uscite programmate dalla struttura educativa (es. trasferte per partite,
progetti condivisi con altri ricreatori, ecc.)
SI 
NO 
- Valutato il grado di maturazione del minore,
valutata la collocazione del ricreatorio ed il percorso che il minore deve compiere,
verificato se il minore è in grado di percorrerlo,
avendo provveduto all’addestramento e all’educazione comportamentale del minore,
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO


il/la minore ad uscire dal ricreatorio da solo per andare a casa.
-
Autorizzo il Comune di Trieste alla comunicazione e diffusione dei dati, anche sui siti internet
istituzionali, tramite materiale fotografico, videoriprese e pubblicazioni aventi come finalità
l'inserimento in opuscoli informativi e in mostre che si svolgono in ambiti
educativi/ricreativi/scolastici cui partecipi il Comune di Trieste, anche attraverso supporti informatici
da consegnare, per ricordo, alle sole famiglie degli iscritti.
SI 
NO 
DELEGHE AL RITIRO DEL MINORE DAL RICREATORIO
(la delega non può essere conferita a persona minore di 18 anni)
Delego le seguenti persone a prendere mio/a figlio/a e allego fotocopia di un documento d'identità delle
stesse:
Cognome e nome
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
DICHIARO di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente il ricreatorio.
PRENDO ATTO che la responsabilità del ricreatorio cessa dal momento in cui mio/a figlio/a viene
affidato alla persona delegata.
Il sottoscritto/a è a conoscenza che i propri dati personali verranno trattati in base alla normativa vigente, ed in
particolare in base al D.L.vo 196/03 che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento
dei dati personali.
Firma del genitore o esercente la potestà genitoriale
__________________________________________
Il Coordinatore pedagogico______________________