Sanità & Management Consulting
Strumenti innovativi per la Sanità
MODELLI “INNOVATIVI”
PER IL GOVERNO DEL
SISTEMA SANGUE
di Giorgio Casati
Tentativi di governo del sistema
MODIFICA DELL’ASSETTO ISTITUZIONALE
TETTI DI SPESA
IMPOSIZIONE DI
SOLUZIONI
ORGANIZZATIVE
INPUT
AZIENDA
ALCHIMIE NEI
SISTEMI DI
FINANZIAMENTO
OUTPUT
RESPONSABILITÀ
SULL’EQUILIBRIO DI
BILANCIO
BLOCCO DELLE ASSUNZIONI
Giorgio Casati
Le evidenze
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
spesa SSN in milioni di €
La spesa non appare sotto controllo:
Alla domanda: “stiamo curando meglio i
pazienti?”, non siamo in grado di rispondere in
modo efficace
Giorgio Casati
La Clinical Governance
IL GOVERNO CLINICO È UN MODELLO
ATTRAVERSO
IL
QUALE
LE
ORGANIZZAZIONI, DEL SSN, SI RENDONO
ATTIVAMENTE RESPONSABILI PER IL
MIGLIORAMENTO CONTINUO DEI LORO
SERVIZI E PER ASSICURARE I PIÙ ELEVATI
STANDARD
CLINICO-ASSISTENZIALI,
MEDIANTE
LA
CREAZIONE
DELLE
CONDIZIONI
DI
CONTESTO
IN CUI
L’ECCELLENZA NELL’ASSISTENZA CLINICA
POSSA PROSPERARE
Giorgio Casati
Scally e Donaldson (1998)
Perché nasce la Clinical
Governance
Ridurre la variabilità dei comportamenti
clinici quando non spiegati da fattori
epidemiologici e dalle caratteristiche del
singolo paziente;
Giorgio Casati
Gli esempi del Piano Sanitario
Inglese (1998)
In una regione, considerando le performance 35
chirurghi, il tasso di mastesctomia per il tumore alla
mammella varia da 0 (il che significa che tutte le donne
sono state sottoposte a procedure di carattere
conservativo), all’80%. La media è il 18%;
L’intervento al ginocchio, per il quale si è registrato un
incremento del 90% dei casi trattati, è riconosciuto come
altamente efficace per la riduzione o l’eliminazione del
dolore. Benché il numero di interventi sia cresciuto,
l’incidenza dei casi varia, tra realtà locali, da 18 a 62 per
100.000 abitanti. Tale variabilità non è spiegabile anche
considerando i differenti profili di età della popolazione di
riferimento delle singole realtà locali.
Giorgio Casati
Perché nasce la Clinical
Governance
Ridurre la variabilità dei comportamenti
clinici quando non spiegati da fattori
epidemiologici e dalle caratteristiche del
singolo paziente;
(Ri)portare al centro dell’attenzione, del
Sistema Sanitario e delle organizzazioni
che ne fanno parte, il tema della qualità
professionale.
Giorgio Casati
Governo, controllo e misurazione
Giorgio Casati
La scelta del sistema di governo
CONOSCENZA
DEI PROCESSI
(COME E
QUANDO)
PROCESSI +
MISURABILITÀ -
PROCESSI +
MISURABILITÀ +
COMPORTAMENTI;
BUROCRAZIA
AREA DEI MODELLI
DI
PROCESSI GOVERNMENT
MISURABILITÀ -
PROCESSI E
RISULTATI
AREA DEI MODELLI
DI
PROCESSI GOVERNANCE
MISURABILITÀ +
RISORSE
RISULTATI
MISURABILITÀ DEI RISULTATI
Giorgio Casati
Il fattore di distorsione
Giorgio Casati
La Bristol Royal Infirmary
Il caso più controverso, tuttavia, resta quello della “Bristol
Royal Infirmary”, nell’omonima cittadina inglese, la cui
divisione di cardiochirurgia pediatrica ha operato, per un
decennio, con tassi di mortalità superiori a quelli attesi e a
quelli osservati, per lo stesso tipo di interventi, in altre
strutture, malgrado le ripetute segnalazioni alla direzione
aziendale, al NHS Executive (il braccio tecnico esecutivo
del Ministro della sanità) e al General Medical Council
(l’organo di autocontrollo dei medici) da parte di un medico
anestesista.
Giorgio Casati
Il correttivo
SVILUPPO DI UN
MODELLO
MULTIDIMENSIONALE
PER LA MISURAZIONE
DEI RISULTATI
Giorgio Casati
La clinical governance
PROCESSI
PRODUTTIVI
Giorgio Casati
OUTPUT
CLINICOASSISTENZIALI
ASSETTO
ORGANIZZATIVO
ASSETTO
TECNOLOGICO
INPUT
ASSETTO
LOGISTICO
ORGANISMO
PERSONALE
STANDARD
AZIENDA
Le condizioni: il sistema di
monitoraggio
Identificare un set di indicatori e indici
significativo ed in grado di assicurare la
governance;
Progettare e realizzare i sistemi di misurazione e
sviluppare le competenze e gli strumenti utili per
poter “condizionare” i risultati da conseguire;
Disporre di una serie storica sufficiente per poter
identificare dei trend e per interpretare il
significato dei numeri.
Giorgio Casati
Le condizioni: i soggetti della
governance
Individuare un soggetto, nuovo o
esistente, di carattere sovrastrutturale (di
Sistema) con i compiti di:



Manutenere il sistema degli indicatori e indici
di programmazione/controllo;
Valutare i risultati conseguiti;
Supportare le singole strutture interessate con
la propria funzione di audit.
Giorgio Casati
La Clinical Governance in ambito
trasfusionale: le spinte
Esiste una motivazione diffusa verso l’adozione
di principi e tecniche per il miglioramento
continuo dell’attività trasfusionale;
Esiste
un
“movimento”
finalizzato
alla
identificazione di standard di riferimento;
Esistono realtà che hanno già compiuto passi
importanti verso la Clinical Governance
(programmi
di
accreditamento
e
di
certificazione);
Esistono le condizioni potenziali per identificare i
soggetti sovraziendali deputati a svolgere le
funzioni del “NICE” (CRCC, CNS).
Giorgio Casati
La Clinical Governance in ambito
trasfusionale: le criticità
Il monitoraggio degli standard, in generale, non
ha valenza di “sistema di misurazione”;
È ancora poco diffusa la cultura del confronto;
Esiste una oggettiva difficoltà nel tradurre in
interventi organizzativi le evidenze prodotte dal
monitoraggio;
L’insieme delle azioni fin qui sviluppate hanno
una forte valenza scientifica ma non sempre
hanno assunto la dimensione di programma di
governo.
Giorgio Casati
La Clinical Governance in ambito
trasfusionale: le criticità
Gli sforzi compiuti per la realizzazione di un
programma di Clinical Governance in ambito
trasfusionale, sono stati focalizzati (quasi
esclusivamente) su ciò che accade all’interno
delle strutture specifiche.
La Clinical Governance in ambito trasfusionale
deve essere necessariamente estesa alla
definizione di standard e al monitoraggio per la
valutazione dell’appropriatezza dell’impiego dei
prodotti e dei servizi che confluiscono in percorsi
assistenziali ospedalieri e territoriali.
Giorgio Casati
I problemi comunque aperti
Quali poteri attribuire all’organismo gestisce gli
strumenti della governance (diretti o indiretti) per
poter intervenire sulla realtà;
Come configurare lo sviluppo di modelli di
governance, abbinati a strumenti efficaci di
intervento, in un settore parte di un sistema più
complesso e con il quale deve interagire anche
allo scopo di perseguire i risultati;
Rischio dell’organismo unico di gestione come
risposta di “government” nei confronti di un
sistema inadatto alla governance.
Giorgio Casati