Opuscolo 8
Anno 2013
Azienda USL Rieti
Riabilitazione e vita
U.O.C. MEDICINA INTERNA 2
Artrite Psoriasica
Prevenire la degenerazione
articolare
Sommario:
Introduzione ambulatorio reumatologico
3
Psoriasi e artrite psoriasica epidemiologia
4
Artrite psoriasica
5
Artrite psoriasica
Classificazione clinica dell’artrite psoriasica
8
Diagnosi e terapia
Evoluzione e diagnosi
11
Terapia dell’artrite psoriasica
13
Esenzione e Riabilitazione
15
Trattamento non farmacologico
16
Vivere con l’artropatia psoriasica
17
Ambulatorio Reumatologico
Vivere con la psoriasi
Esenzione
a cura:
U.O.C. Medicina Interna 2
Direzione Servizio Aziendale Professioni Sanitarie
realizzazione grafica:
cinziacarletti
Associazioni ONLUS di riferimento per la reumatologia: ALMAR ONLUS (Associazione Laziale Malati Reumatici)
ALMAR ONLUS sezione di Rieti
RIABILITAZIONE E VITA
Benvenuta, benvenuto
Gentile Signora, gentile
Signore, questa guida è
stata pensata e realizzata
con l’intenzione di fornire alle persone affette da
artrite psoriasica informazioni utili al fine di
migliorarne la conoscenza, la gestione e di conseguenza la qualità della
vita.
Sicuramente gli operato-
ri sanitari che avrà incontrato come il Medico
di Medicina Generale, gli
Specialisti del settore e
gli Infermieri durante il
suo percorso per il mantenimento della salute
avranno già discusso con
lei di tali condizioni, ma
ulteriori
informazioni
appaiono fondamentali.
Spesso, la possibilità di
poterle rileggere, in un
momento di tranquillità
o quando sorge un dubbio, può aiutare a sentirsi maggiormente rassicurati.
indicazioni riguardo i
comportamenti più idonei da
adottare nelle diverse fasi del
percorso curativo/
riabilitativo
Ambulatorio Reumatologico
L’Ambulatorio Reumatologico è sorto in seno
all’U.O. di Medicina Interna 2 .
Le visite reumatologiche
vengono effettuate il Lunedì, il Martedì e il Giovedì dalle ore 15.00 alle
ore 19.00.
OPUSCOLO 8
L’ Ambulatorio è situato
al terzo piano, blocco Area Medica, in contiguità
con il settore Day Hospital della Medicina 2, il
recapito telefonico è lo
0746278069.
Altri locali utilizzati sono
posti presso la sede cen-
tralizzata
dell’attività
ambulatoristica ubicata
al piano terra nel settore
Poliambulatori, telefono
0746278052.
All’interno dell’ ambulatorio vengono effettuate
visite specialistiche e
procedure diagnosticoterapeutiche di tipo mini-invasivo
come
l’infiltrazione eco guidata dell’anca il giovedì
pomeriggio.
Le attività dell’ Ambulatorio Reumatologico sono erogate anche nel
Presidio Territoriale di
Continuità di Amatrice
il Mercoledì dalle ore
8.30 alle 13.30.
Pagina 3
Psoriasi e artrite psoriasica- definizione e epidemiologia
L’artrite psoriasica, come dice il nome, è una
malattia infiammatoria
cronica delle articolazioni caratterizzata da
dolore, gonfiore e rigidità articolare, di solito
associate alla presenza
di psoriasi.
La psoriasi è una malattia della pelle a carattere infiammatorio a
decorso cronico recidivante caratterizzata da
lesioni di tipo eritemato-squamose, soprattutto a livello di gomiti,
ginocchia, caviglie, mani e piedi, ma può colpire anche il cuoio capelluto o la piega tra i
glutei.
Possono essere coinvolte anche le unghie delle
mani e dei piedi che appaiono inspessite, giallastre e di consistenza
friabile, con irregolarità
della superficie (fig. 1).
Sebbene l’artrite psoriasica si possa manifestare ad ogni età il picco di massima incidenza è tra i 30 e 50 anni.
Pagina 4
e donne in uguale misura. La prevalenza dell’
artrite, tra le persone
affette da psoriasi è dato controverso: si parte
dal 5-8% della letteratura “classica” per arrivare al 30% circa rilevato da studi clinici recentissimi. Nella maggio- Figura 1 coinvolgimenti a carico delle mani
ranza dei casi (75%) la indicasse molte malattie
psoriasi precede anche della pelle, compresa la
di anni la comparsa di psoriasi. L'AP non è una
artrite; rara è l’ insor- malattia nuova. Secondo
genza
contemporanea alcuni reperti del V secodel coinvolgimento arti- lo, le persone affette da
colare e cutaneo (15%) Artrite Psoriasica venivamentre ancora più rara- no considerate malate di
mente l’artrite precede " lebbra biblica " e inviate
ai monasteri.
la psoriasi (10%).
Non è stata dimostrata La prima associazione fra
alcuna correlazione tra psoriasi e artriti fu degravità ed estensione scritta da Alibert nel
delle lesioni cutanee e 1850; tuttavia fino alla
coinvolgimento articola- prima metà del XX secore che è piuttosto fre- lo l'A.P. veniva considequente sia nei pazienti rata una variante della
con psoriasi lieve sia in A r t r i t e R e u m a t o i d e .
quelli affetti da forme Soltanto nel 1964 venne
descritta come entità disevere.
stinta ed inclusa come taCENNI STORICI
Si ritiene che il termine le fra le malattie reumati"lebbra", citato tanto di che.
frequente nella Bibbia, Negli anni '70 l'AP è stata
RIABILITAZIONE E VITA
Artrite psoriasica
classificata fra le Spondiloartriti Sieronegative.
COME SI MANIFESTA L’AP ?
Generalmente
l'inizio
della AP è lento e insidioso ma in 1/3 circa dei
pazienti può essere acuto. Nella AP in fase acuta
le articolazioni interessate si presentano appunto
con “artrite”, cioè infiammate (calde, rosse,
gonfie con dolore e limitazione funzionale).
IN COSA CONSISTE
L'ARTRITE ?
Un'articolazione normale
(fig.2) è formata dalle
estremità ossee rivestite,
nelle parti a contatto, da
cartilagine. Una capsula
articolare racchiude l'intera articolazione; si tratta di una capsula fibrosa
rivestita al suo interno
da una membrana vascolarizzata (la membrana
sinoviale) in grado di
produrre un liquido
(liquido sinoviale) che si
deposita nella cavità articolare e ne permette la
nutrizione e la lubrificaOPUSCOLO 8
Figura 2 Rappresentazione schematica dell’articolazione del ginocchio in
condizioni di normalità
zione delle strutture articolari, facilitando lo scorrimento delle estremità
ossee fra loro. Altre importanti strutture sono i
si rivolge contro le strutture articolari dell'individuo.
In seguito al contatto con
alcune sostanze estranee,
Figura 3 e 4 Interessamento dell’inserzione tendinea
tendini, e i punti in cui
questi si inseriscono
sull’osso, [le entesi (fig.
3 e 4)]; come si può vedere nell'AP si innesca
un meccanismo per cui il
sistema immunitario che
normalmente
difende
l'organismo dall'aggressione di agenti estranei
come batteri, virus ecc.,
in presenza di una predisposizione genetica, nella
AP accade che vengano
messe in causa particolari
cellule, i linfociti T e i macrofagi; queste cellule infiltrano le membrane sinoviali liberando agenti
chimici chiamati citochine che determinano
l'infiammazione.
Pagina 5
...Artrite Psoriasica
Una particolarità dell'infiammazione psoriasica
è la produzione di nuovi
capillari (fig.5) che, insieme alla proliferazione
dei linfociti T e dei macrofagi determina la formazione
dell’infiltrato
flogistico: si tratta di un
tessuto, a volte simile a
quello dell'Artrite Reumatoide, in grado di
causare erosioni cartilaginee e ossee e quindi di
compromettere l'integrità e la funzionalità delle
articolazioni colpite. Negli stadi avanzati possono realizzarsi importanti
erosioni ossee accompagnate, in maniera caratteristica, dalla tendenza
a produrre una reazione
riparativa intesa come
una neoapposizione ossea, specie a livello delle
inserzioni dei tendini e
della capsula.
CHE
CARATTERISTICHE HA L’AP ?
Generalmente l'artrite
psoriasica che comporta
quindi l'infiammazione
dell'articolazione, colpiPagina 6
Figura 5 Attività dello scambio a livello dei capillari
sce le piccole articolazioni delle mani e dei piedi
o grandi articolazioni
(gomiti, ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria: ad esempio contemporanea
tumefazione e dolore a
carico di un ginocchio e
della caviglia controlaterale. Più raramente l'inizio può essere di tipo
simmetrico con un'artrite di piccole articolazioni
di entrambe le mani e/o
i piedi. Una caratteristica della AP è la frequente infiammazione delle
borse sierose (borsiti) e
dei tendini (tendiniti).
Una storia di tendiniti
recidivanti del tendine di
achille con una tumefazione dolorosa che rende
difficile la deambulazione può essere l'esordio
clinico di una AP. Altri
pazienti possono presentare una storia di lombalgia con una infiammazione delle articolazioni sacro-iliache, quelle posteriori del bacino,
responsabile di una sciatica mozza (dolore avvertito nella natica e nella parte posteriore della
coscia fino alla zona dieRIABILITAZIONE E VITA
...Artrite Psoriasica
tro il ginocchio) da non
confondere con la classica sciatica (dolore avvertito lungo tutto l'arto inferiore, dalla natica fino
al piede).
CHI VIENE COLPITO ?
Studi epidemiologici e
clinici hanno evidenziato
una AP in una percentuale variabile dal 7 al 47
% dei pazienti psoriasici
osservati.
I dati più recenti permettono di parlare di una frequenza intorno al
30 % dei casi. Si tratta
quindi di una malattia di
frequente riscontro in
ambito reumatologico.
Quasi tutti i pazienti con
AP presentano la psoriasi; solo in una minoranza dei casi (10-15% dei
casi) può essere presente
una artrite prima dello
sviluppo di una psoriasi;
una insorgenza contemporanea si presenta ancora nel 10-15%.
Generalmente l'artrite
insorge dai 10 ai 20 anni
dopo l'inizio della psoriOPUSCOLO 8
asi ma non esiste a
tutt'oggi una regola così
come in genere non c'è
alcuna relazione tra gravità e diffusione delle lesioni psoriasiche e gravità dell'artrite.
Gli uomini e le donne sono colpiti in egual misura
e l'età di insorgenza è dai
20 ai 40 anni con un picco tra i 30 e 35 anni.
E' UNA MALATTIA
EREDITARIA ?
Figura 6 Meccanismo di ereditarietà
Esiste tuttavia una piccola percentuale di casi in
cui l'inizio di un'AP può
verificarsi prima dei 16
anni. Piuttosto che di ereditarietà (fig.6) è più
preciso parlare di familiarità: più del 40% delle
persone affette da artrite
psoriasica hanno una
storia familiare di psoriasi o di artrite psoriasica
nei parenti più stretti.
E come già osservato per
la psoriasi esistono molte osservazioni a favore
di una possibile associazione tra alcuni antigeni
HLA e AP.
Su una predisposizione genetica di questo tipo, vari
agenti come i
traumi fisici e
psichici, le infezioni e l'ass unz io ne di
farmaci possono scatenare l'insorgenza non solo
della psoriasi
ma anche della stessa AP.
Pagina 7
Classificazione Clinica dell’Artrite Psoriasica
L'AP viene classificata nel
gruppo delle spondiloartriti sieronegative. Tali malattie comprendono essenzialmente, oltre l'AP, la spondilite anchilosante, le artriti enteropatiche (in corso
di malattie intestinali), le
artriti reattive e le spondiloartriti
indifferenziate,
quest'ultime sono patologie
caratterizzate dalla presenza di disturbi che consentono di inquadrarle fra le
Spondiloartriti Sieronegative ma non di etichettarle
in una specifica malattia.
Le Spondiloartriti Sieronegative sono patologie che
presentano caratteristiche
comuni come la negatività
del fattore reumatoide, la
frequente presenza di tendiniti e entesiti, la predisposizione genetica.
Poiché l’AP può presentarsi
in modo variabile tanto da
simulare l'Artrite Reumatoide in alcuni casi e la
Spondilite Anchilosante in
altri, è stata messa a punto
una classificazione delle
sue forme.
La classificazione internaPagina 8
zionalmente accettata è
quella di Moll e Wright
del 1973 secondo cui sono 5 le varietà cliniche,
descritte nella tabella 1
e rappresenta tata iconograficamente nella figura 7 di pagina 9.
1) Forma classica o a
prevalente interessamento delle articolazioni IFD
(interfalangee
distali).
Tale varietà è stata definita classica perché col-
fiammate in altre artriti.
In realtà il coinvolgimento
delle IFD è tipico dell' AP,
ma non costituisce un sottogruppo a sé stante, rappresentando solo una forma d'esordio destinata ad
un'evoluzione clinica in uno degli altri sottogruppi.
2) Forma "mutilante"
La forma "mutilante", oggi
raramente riscontrabile, è
da considerare una rara e
temibile complicanza delle
Classificazione delle A.P. secondo Moll e Wright
Tab. 1
1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni inter-falangee distali
2) Artrite mutilante
3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica)
4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite
5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento
periferico
pisce le articolazioni interfalangee distali (cioè
la prima articolazione
che si trova nel dito risalendo dalla punta verso
la mano), raramente in-
forme più aggressive, non
adeguatamente trattate. Si
tratta di forme caratterizzate da un’ osteolisi, ossia
distruzione delle strutture
ossee, delle falangi distali
RIABILITAZIONE E VITA
… Classificazione Clinica
3) Forma reumatoido
simile
Si tratta di un'artrite che
colpisce in maniera simmetrica le piccole articolazioni delle mani e anche dei piedi con una gravità dell'infiammazione
tale da simulare l'Artrite
Reumatoide. Nella maggioranza dei casi tale tipo
di AP é caratterizzata da
un numero inferiore di
articolazioni infiammate
test negativo).
4) Oligoartrite asimmetrica
E’ la forma più frequente.
Generalmente
l'artrite
colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei
piedi o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria: ad esempio
contemporanea
tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e del-
Figura 7 Manifestazioni delle cinque varietà cliniche di AP
rispetto alla AR, da un
frequente interessamento
delle articolazioni interfalangee distali (rara nella AR) e dall'assenza del
Fattore Reumatoide (RaOPUSCOLO 8
la caviglia controlaterale.
L'artrite è caratterizzata
da dolore, limitazione ai
movimenti, gonfiore e rigidità.
Quando sono colpite le ar-
ticolazioni delle mani è
caratteristico il riscontro
del dito a "salsicciotto":
una dattilite secondaria
all'edema infiammatorio
delle guaine tendinee.
Quest'ultima è una caratteristica dell’ artrite psoriasica a volte localizzata
anche ai piedi con limitazione della deambulazione.
Sempre a carico dei piedi
è frequente una storia di
talalgie (dolori ai talloni)
e di tendiniti achillee: si
tratta più propriamente
di entesiti vale a dire infiammazioni del punto di
inserzione ossea dei tendini e di borsiti ovvero
infiammazione delle borse sierose retro-achillee.
5)
Forma
pelvispondilitica
Un'infiammazione delle
articolazioni sacroiliache
e della colonna vertebrale
è di possibile riscontro in
qualunque tipo di AP, ma
quando si ha una prevalenza delle infiammazioni tendinee, dette entesopatie della colonna e spePagina 9
Classificazione Clinica dell’Artrite Psoriasica
cialmente un'infiammazione delle articolazioni
sacro-iliache che procurano una sacro ileite, si
può parlare di forme a
prevalente impegno pelvispondilitico. Frequente è la presenza dell'antigene di istocompatibilità
HLA B 27.
La variante spondilitica
Figura 8 Onicopatia psoriasica
di una AP deve essere
tempestivamente distinta dalla spondilite anchilosante per poter iniziare un'adeguata terapia.
In realtà nella pratica
Figura 9 Dattilite
clinica tale classificazione non sempre è di agevole applicazione, non
Pagina 10
Figura 11 Aspetto bombato
dell’inserzione del Tendine di Achille
piede destro
Figura 10 inserzione tendinea
del Tendine di Achille
essendo i sintomi presenti
riunibili in un quadro clinico ben preciso.
L 'AP è quasi sempre accompagnata da manifestazioni della psoriasi a carico delle unghie delle mani
e dei piedi definita onicopatia psoriasica (fig.8).
Manifestazioni più caratteristiche di questa malattia rispetto ad altre forme
reumatiche, come ad esempio l’artrite reumatoide sono:
dattilite (il cosidetto dito
a “salsicciotto”) che si manifesta con tumefazione
(fig.9) omogenea di un
dito della mano o del piede dovuta ad infiammazione dei tendini e delle
arti colazioni del dito inte-
ressato;
entesite o infiammazione
del punto di inserzione dei
tendini e dei legamenti
sull’osso, la cui localizzazione più frequente risulta
essere a carico dell’ inserzione del tendine di Achille (fig.10) che assume un
aspetto bombato (fig.11).
Figura 12 Cheratocongiuntivite
Un altro dato clinico da
sottolineare è il coinvolgimento oculare rappresentato da congiuntiviti, cheratocongiuntiviti
dove
l’aspetto
infiammatorio
coinvolge anche la cornea,
o le iridocicliti che riguardano anche l’iride e il corpo ciliare.
RIABILITAZIONE E VITA
Evoluzione e diagnosi dell’Artrite Psoriasica
Le artriti psoriasiche, pur
presentando periodi di
riacutizzazione e periodi
di benessere, non hanno
in genere una prognosi
sfavorevole con l'eccezione di alcune forme similreumatoidi. In tali varianti, studi clinici e radiologici hanno documentato la presenza di
erosioni articolari e una
sfavorevole sono elencati degli indici di flogosi, coin tabella 2.
me un aumento della
VES, della PCR ma anche
COME SI FA
DIA- qui non mancano certo le
GNOSI ATRITE DI eccezioni: è non rara inPSORIASICA?
fatti l'osservazione di casi
clinici di AP con normalità degli indici di flogosi.
Una caratteristica è l'assenza del fattore reumatoide (Negatività del Ratest) e il frequente aumento dell'uricemia
Fattori condizionanti
(acidi urici nel sangue);
una prognosi sfavoreFigura 13 Analisi di laboratorio
quest'ultimo dato è quasi
vole –Tab. 2
Non ci sono esami specifiPresenza di alterazioni
ci e la diagnosi si pone esradiologiche
senzialmente in base al
Numero elevato di artiquadro clinico (segni di
colazioni tumefatte
infiammazione a carico
Risposta inadeguata a
delle articolazioni e dei
una precedente terapia
tendini, presenza di psoriEstensione particolarasi cutanea, psoriasi delle
mente diffusa delle leunghie) e la storia clinica
sioni cutanee psoriasiFigura 14 Radiografia con alterazione alle
che
(storia di psoriasi nei fa- interfalangee
miliari di primo grado).
Giovane età di esordio
È importante comunicare sempre secondario all'atPresenza di alcuni antial
proprio
medico tività delle lesioni cutageni di istocompatibilità
l’eventuale presenza di nee di cui è espressione
(HL-A)
psoriasi cutanea.
biochimica. A questo
compromissione funzio- Gli esami di laboratorio proposito ci sembra utile
nale dei movimenti.
(fig.13) non sono specifi- sottolineare che spesso i
I fattori che possono con- ci, al massimo possono pazienti psoriasici riferidizionare una prognosi evidenziare una positività scono, nella loro storia
OPUSCOLO 8
Pagina 11
Evoluzione e diagnosi dell’Artrite Psoriasica
clinica, una diagnosi pregressa di "Gotta": si tratta di una diagnosi errata,
basata solo sul riscontro
di un'artrite (magari localizzata all'alluce) e di
un'iperuricemia.
L'esame radiografico
delle articolazioni non
consente di porre una diagnosi precoce, perché le
alterazioni tipiche della
malattia compaiono dopo mesi o anni dall'insorgenza dei sintomi.
Caratteristiche radiologiche sono l'associazione
di fenomeni erosivi e
proliferativi ovvero con
neoproduzione
ossea
(fig.15 e 16), l'infiammazione delle articolazioni interfalangee distali delle mani e l'asimmetria dell'artrite.
L'ecografia articolare
è un esame utile sia nelle
prime fasi che successivamente, in quanto consente di evidenziare l'infiammazione della membrana sinoviale, la presenza di un aumento del
liquido sinoviale, microPagina 12
Figura 15 Entesite Plantare (come indicato dalla freccia)
Figura 16 associazione di fenomeni
erosivi e proliferativi
erosioni ed aumento
della vascolarizzazione
(fig.17), tutti indici di
attività della malattia,
nonché l'infiammazione
delle guaine tendinee,
dei tendini e delle borse.
La risonanza magnetica nucleare può essere utile, come l’ ecografia
per rilevare in modo dettagliato segni di infiammazione nelle diverse
strutture articolari e tendinee.
La diagnosi di AP può
non essere semplice nelle fasi precoci perché i
sintomi possono essere
molto simili ad altri tipidi artrite e perché gli
stessi sintomi possono
essere sfumati.
E' determinante quindi
nelle prime fasi, la visita
di uno specialista reumatologo che grazie alla
raccolta della storia clinica del paziente e ad un
accurato esame obbiettivo di tutte le articolazioni è in grado di porre una diagnosi precoce.
Figura 17 Ecografia articolare che mette
in evidenza la vascolarizzazione
RIABILITAZIONE E VITA
Terapia dell’Artrite Psoriasica
QUALI CURE?
L'AP compromette la
qualità di vita di chi ne è
affetto.
L'entità del dolore, le limitazioni ai movimenti e
il coinvolgimento psicologico sono infatti molto
importanti tanto che, come risulta da numerosi
studi, la qualità di vita
dei pazienti con AP non
si discosta da quella dei
pazienti affetti da Artrite
Reumatoide. Ma mentre
in questi ultimi la gravità
della malattia é dovuta
soprattutto ai danni articolari, nei pazienti con
AP gioca un ruolo importante anche e soprattutto
l'interessamento cutaneo, causa di problemi psicologici.
OPUSCOLO 8
La terapia per l’AP si basa
su diversi farmaci, a volte
prescritti in associazione
fra loro. Tuttavia esiste la
necessità anche di una terapia non farmacologica.
La diagnosi precoce di artrite psoriasica può aiutare a prevenire e/o limitare il danno articolare. Gli
obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il
dolore, ridurre il gonfiore
e prevenire il
danno articolare.
I FANS devono essere
sempre prescritti dal medico, sia perché possono
esserci interazioni con altri farmaci sia per i possibili
effetti
collaterali
(ipertensione arteriosa,
disturbi digestivi, bruciore di stomaco, dolori ad-
dominali, nausea, vomito, diarrea, ulcera gastro-duodenale). L'uso
contemporaneo di diversi antinfiammatori
non-steroidei è sempre
da evitare.
Una nuova classe di
FANS viene definita
COXIBs (AntiCOX-2).
Si tratta di farmaci che
mostrano meno effetti
gastrointestinali rispetto agli antinfiammatori
classici e una buona efficacia. Tali farmaci andrebbero quindi prescritti ai soggetti che
soffrono o hanno sofferto di gastrite o ulcera
gastro-duodenale
(specie in seguito all'assunzione di farmaci antinfiammatori);
tali
nuovi farmaci sono
sconsigliati per le persone affette da malattie
cardiache (soprattutto
la cardiopatia ischemica) e cerebrovascolari
(pregresse ischemie cerebrali, ictus); tutti i
farmaci antinfiammatori devono essere assunti
Pagina 13
Terapia dell’Artrite Psoriasica
con cautela in caso di ipertensione arteriosa e di
insufficienza renale.
I CORTISONICI
Sono utilizzati nelle forme
aggressive sia per via intra-articolare, ossia iniettando il farmaco dentro
l’articolazione infiammata, che sistemica (per bocca o endovena). Nella nostra esperienza è sempre
preferibile un'infiltrazione di un cortisonico (in
una AP che interessa poche articolazioni) piuttosto che una terapia cronica per via orale poiché esistono i cosiddetti effetti
"rebound" (delle vere e
proprie
riacutizzazioni
della malattia) a carico
della cute e delle articolazioni, dopo la sospensione
della terapia.
FARMACI DI FONDO
Vengono anche definiti
con acronimo anglosassone DMARDs (Disease
Modyfing Anti Rheumatic
Drugs), ossia “farmaci antireumatici in grado di
modificare il decorso della malattia”.
Pagina 14
I farmaci di fondo tradizionali più usati di questo
gruppo sono la Salazopirina, il Metotressato, la Ciclospirina e la Leflunomide. I DMARDs possono
essere usati anche in associazione tra di loro. Essendo dei farmaci immunosoppressori, con possibili effetti collaterali sulle
cellule del sangue, fegato
e rene, è necessario effettuare periodicamente dei
prelievi ematici per verificare eventuali alterazioni
della funzione di questi
organi.
FARMACI BIOLOGICI
Un ultimo gruppo di farmaci, di recente introduzione, sono i farmaci Biologici dove il termine
“biologico” si riferisce alla
modalità con cui sono
prodotti: essi sono potenti
immunosoppressori
e
vengono utilizzati nei pazienti che non hanno tratto beneficio dalle terapie
precedentemente elencate. Un loro uso tempestivo, tuttavia, sembrerebbe
bloccare l’evoluzione della
malattia limitando i danni
articolari. Prima di iniziare il trattamento con i
suddetti farmaci è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti o pregresse come la
tubercolosi o le infezioni
da virus dell’epatite; questi farmaci agiscono efficacemente sia sull’ impegno articolare periferico
che su quello assiale. Presentano efficacia anche
nel trattamento delle manifestazioni cutanee della
psoriasi.
La terapia va personalizzata a seconda del tipo di
manifestazione clinica e
della sua gravità. Esistono
delle precise Linee Guida
per l’utilizzo dei farmaci
biologici nell’artrite psoriasica. Tali farmaci per i
loro rischi di effetti collaterali e per il loro alto costo, vanno usati sostanzialmente se le altre terapie tradizionali falliscono.
Per quanto riguarda l’ artrite psoriasica (con impegno articolare periferico)
tali farmaci possono esseRIABILITAZIONE E VITA
...Terapia AP
usati se non c’è risposta
(o intolleranza o controindicazioni) ad una terapia con almeno due farmaci antinfiammatori usati a dosi piene per tre
mesi, ad almeno due infiltrazioni con steroide in
caso di interessamento
articolare singolo e ad almeno due farmaci di fondo efficaci nell’ artrite
psoriasica (DMARDs ).
La mancata risposta viene
valutata da un’attività di
malattia giudicata elevata
da un esperto reumatologo secondo parametri clinici e scale di attività.
Per
quanto
riguarda
l’artite psoriasica con interessamento entesitico
deve esserci mancata risposta a due FANS a dosi
piene per almeno tre mesi, ad almeno due farmaci
di fondo tradizionali e ad
almeno due infiltrazioni
locali.
Infine per quanto concerne l’artrite psoriasica ad
interessamento spondilitico valgono le raccomandazioni già proposte per
OPUSCOLO 8
la spondilite anchilosante.
Il controllo della terapia
deve essere effettuato a
cadenza trimestrale, affidato a reumatologi di
centri autorizzati nel trattamento con questi farmaci, secondo scale di valutazione definite per il
tipo di impegno.
ESENZIONE S.S.N.
Il codice di esenzione per
l’artrite psoriasica è il n°
045.696.0. Grande importanza è farsi riconoscere il certifcato di esenzione per patologia cronica.
Farsi riconoscere l’ esenzione per patologia perché?
L’esenzione offre l’ opportunità di poter usufruire di tutta una serie di
prestazioni sanitarie che
sono previste per la specifica patologia.
L’esenzione rappresenta
un diritto della persona
che permette ed aiuta
l’intero sistema sanitario
a prevedere costi e applicare strategie di interven-
to per il futuro.
Attraverso l’esenzione si
riesce con assoluta certezza ad avere la fotografia
dell’impatto sociale che le
malattie reumatiche comportano sul territorio e la
conseguente possibilità di
sensibilizzare le autorità
sociosanitarie sull’ argomento. Per verificare la
vostra tabella di esenzione
per patologia e cosa essa
prevede potete visitare il
sito web del Ministero
della salute:
http://www.salute.gov.it/portale/temi/
ricercanomeEsenzioni.jsp?cercaIcd9=&flag=1 - 75k
RIABILITAZIONE
Altri trattamenti da utilizzare, nella terapia dell’ artrite psoriasica comprendono UVB PUVA, riabilitazione con terapia fisica
(per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e muscolare), terapia occupazionale (per
migliorare l’esecuzione
delle comuni attività quotidiane), cura delle manifestazioni cutanee, valutazione ortopedica (per eventuali interventi di correzione).
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Trattamento non farmacologico
ATTIVITA’ FISICA
Nei periodi in cui la malattia non è attiva l’ attività fisica è utile per
mantenere la mobilità articolare e il tono muscolare.
TERAPIA CHIRURGICA È riservata ai pazienti con importanti danni
e/o deformità a carico
delle articolazioni cui
consegue un'importante
limitazione funzionale
cioè impossibilità ad eseguire determinati movimenti.
TERAPIA RIABILITATIVA
La terapia riabilitativa
mira a conservare una
postura fisiologica ed è
consigliata soprattutto ai
pazienti con prevalente
interessamento della colonna con forme dette
pelvispondilitiche.
ECONOMIA ARTICOLARE
L'AP ha spesso, come abbiamo visto, la caratteristica di compromettere la
funzionalità delle articolazioni impedendo, spePagina 16
cialmente nelle fasi di riacutizzazione, lo svolgimento delle normali attività della vita quotidiana.
Il sovraffaticamento articolare è un fattore di
comparsa e di aggravamento delle deformazioni articolari, anche in occasione di gesti semplici,
quotidiani e spesso ripetitivi. L' Economia Articolare è una tecnica che
mette a disposizione del
malato una serie di mezzi
con il fine di ridurre i
movimenti obbligati, rallentando così e talvolta
prevenendo i danni articolari. Tale disciplina
può avvalersi talora di
strumenti tecnici definiti
ausili (fig.18), che hanno la funzione di facilitare alcuni movimenti resi
difficoltosi dalla patologia, e di altri definiti ortesi,(fig.19) atti a proteggere e stabilizzare le
articolazioni sia in fase di
riposo quando sono statiche che nel movimento
quando sono dinamiche .
L'Economia Articolare è
Figura 18 Ausili: Porta penna ad anello
rivolta a tutti i malati reumatici, poiché il suo scopo
non è solamente quello di
consentire a pazienti con
gravi alterazioni articolari
Figura 19 Ortesi dinamica della
mano
il compimento delle normali attività quotidiane,
ma è soprattutto quello di
impartire una vera e propria educazione gestuale,
al fine di usare correttamente le articolazioni e
prevenire l’ insorgenza o il
peggioramento di un eventuale danno articolare.
Ai pazienti deve essere inRIABILITAZIONE E VITA
Vivere con l’artropatia psoriasica
segnato come proteggere
le proprie articolazioni e
soprattutto come non disperdere inutilmente energie durante la giornata: sia il movimento, sia
Figura 15 Ausili: Porta
le varie
scorrette
penna adposture
anello
devono necessariamente
essere controllate perché
possono diventare elementi nocivi per le articolazioni sane e soprattutto per quelle malate.
Ne consegue che l' Economia Articolare è importantissima in tutte le
fasi di malattia e va sempre preceduta da un attento e accurato bilancio
delle attività quotidiane.
Tutto ciò significa dover
sempre tenere in considerazione la vita del paziente, la sua realtà quotidiana, in maniera tale
da poter stimare in maniera realistica e univoca
a quali disturbi funzionali esso possa andare incontro; soltanto così è
possibile indirizzare il
processo di educazione,
con allenamento, e la
scelta di ortesi ed ausili
OPUSCOLO 8
adatti al paziente stesso.
In Gravidanza
L’ artropatia psoriasica
non ha effetti sul proseguimento della gravidanza, tuttavia è consigliabile
che il paziente sia in fase
di remissione o che la malattia sia sotto controllo
durante il concepimento.
E’ fondamentale inoltre
programmare la gravidanza perché alcuni farmaci
antireumatici presentano
una potenziale tossicità
per la madre e per il feto;
ed è necessario quindi
modificare la terapia farmacologica in preparazione al concepimento stesso. I figli di genitori con la
psoriasi hanno un rischio
maggiore di soffrire a loro
volta di psoriasi. Una storia di psoriasi in uno dei
genitori aumenta di 8 volte il rischio di sviluppare
psoriasi nei figli; per
quanto riguarda l’ allattamento, è consigliato, di
solito, solo per un breve
periodo per consentire la
ripresa della terapia farmacologica evitando così
zazioni della malattia. Nei
casi in cui l’ assunzione
della terapia non sia procrastinabile, è sconsigliato allattare per evitare
possibili effetti nocivi al
bambino. E’ comunque
preferibile privilegiare le
condizioni di salute della
madre affinchè possa accudire serenamente al neonato. I cambiamenti fisiologici che avvengono
durante la gravidanza inducono una remissione
della malattia infiammatoria (sia cutanea che articolare) nella maggior
parte dei casi. Le pazienti
con miglioramenti nel
corso della prima gravidanza hanno presentato
una risposta simile nelle
gravidanze successive.
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...vivere con l’artropatia psoriasica
L’artrite psoriasica essendo una patologia cronica
che vede accompagnare il
dolore a possibili effetti
estetici dovuti alla psoriasi può comportare un colpo alla stima e fiducia in
sè stessi.
Fortunatamente, molte
persone che hanno avuto
una diagnosi di AP vedranno che, con una cura
appropriata, esercizio fisico e buone abitudini di
vita, la loro condizione
può essere adeguatamente controllata. Anche se
l’interessamento articolare non è diffuso la presenza di manifestazioni
cutanee su aree normalmente scoperte come viso, mani, unghie, cuoio
capelluto può esercitare
importanti conseguenze
sulla percezione dell’ immagine corporea, sulle
relazioni sociali e sulla
qualità di vita del paziente. E’ importante affrontare serenamente questi
inconvenienti e non tendere a deprimersi né ad
auto isolarsi.
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Per gestire le eventuali
manifestazioni cutanee
della psoriasi si propone
un utile decalogo (tab.3)
sviluppato dall’ Associazione a difesa degli Psoriasici. Anche se l’ interessamento articolare
non è diffuso la presenza
di manifestazioni cutanee
su aree normalmente scoperte come viso, mani,
unghie, cuoio capelluto
può esercitare importanti
conseguenze sulla percezione dell’ immagine corporea, sulle relazioni sociali e sulla qualità di vita
del paziente. È importante affrontare serenamente
questi inconvenienti e
non tendere alla depressione e all’ auto isolamento.
L’Igiene Personale
La cute va ben pulita ed
idratata con creme emollienti per evitare la secchezza, il prurito ed eventuali ferite.
L’Abbigliamento
Le lesioni psoriasiche
tendono a formarsi più
spesso nelle aree di attri-
Decalogo per la gestione manifestazioni cutanee della psoriasi Tab. 3
1
Scegliete qualsiasi cosa sentiate comoda e in cui vi sentite a vostro agio: indossate preferibilmente indumenti leggeri ed evitate la pressione della stoffa che sfrega
contro la vostra pelle
2
Aumentate l’uso di creme idratanti e di
unguenti durante l’inverno, applicandone
degli strati consistenti
3
Spalmate creme idratanti quando la vostra
pelle è secca o arrossata
4
Riducete al minimo alcool e fumo, ponendo un’attenzione particolare ll’alimentazione
5
Non grattate le lesioni, alleviando il prurito
mediante l’applicazione di creme ed olii
idonei
6
Non vergognatevi e non sentitevi in colpa
7
Evitate qualsiasi cosa possa danneggiare la vostra pelle
8
Per asciugarvi tamponate con un asciugamano senza strofinare
9
Usate saponi e articoli da toletta adeguati, che non favoriscano l’insorgenza della
psoriasi
10
Diffidate delle cure miracolose proposte
da anonimi guaritori che promettono la
guarigione
to e sfregamento con gli
abiti. A contatto diretto
con la pelle preferite
sempre indumenti di cotone e possibilmente di
colore bianco.
Le Abitudini Alimentari
L'alimentazione è rilevante sia per la psoriasi
che per l'artrite. Seguire
un regime alimentare equilibrato. Limitare consumo di alcool e tabacco.
RIABILITAZIONE E VITA
...vivere con l’artropatia psoriasica
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