La misura delle differenze etniche
nella salute
S. Candela*, P.Carletti**
*Unità di Epidemiologia, Azienda USL di Reggio Emilia
**Gruppo di lavoro nazionale CCM/Salute Immigrati, Ancona
AIE, Convegno di Primavera 2008
migrazione
+
deprivazione
(sociale, economica,
culturale, relazionale)
 perdita della salute
 difficoltà nell’accesso
ai servizi e alle cure
diseguaglianze nella salute
AIE, Convegno di Primavera 2008
diseguaglianze nella salute
 sistematiche, tra gruppi socio-economici
 non biologiche, ma socialmente determinate (evitabili)
 non etiche (generate e mantenute da un’organizzazione
sociale ingiusta)
m. whitehead, 2007
AIE, Convegno di Primavera 2008
quali strategie
leggere le diseguaglianze

limiti dei flussi informativi (livello di istruzione, cittadinanza… differenze
tra le varie regioni)

differenti gradi di esposizione ai fattori di rischio (l’esposizione alla
maggior parte dei fattori di rischio è inversamente proporzionale alla posizione
sociale)

lo stesso fattore di rischio può avere differenti effetti su differenti
gruppi (associazione con altri fattori di rischio, abitazione, risorse, accesso ai
servizi, supporto sociale)

analisi combinata (socio-economica e di genere)

background etnico-culturale (epidemiologia,
sociologia, antropologia, filosofia,psicologia sociale…)

indicatori appropriati, condivisi, praticabili (a livello delle varie
regioni)
Osservatorio Epidemiologico Diseguaglianze Marche
la competenza culturale si basa sul
riconoscimento del diritto inalienabile
dell’individuo di accedere e ricevere servizi e cure
di qualità
politiche e pratiche dell’organizzazione “sensibili a…”
patient and community empowerment
Guida per MF and CCH, Lai Fong Chiu, 2006
Osservatorio Epidemiologico Diseguaglianze Marche
Ministero della Salute
Promozione della salute
della popolazione immigrata in Italia
Accordo Ministero della Salute (Dip. Prevenzione e Comunicazione - Centro
Nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie – CCM) / Regione
Marche (Osservatorio Diseguaglianze/ARS Marche)
anni 2007-2008
Obiettivo generale
tutelare e promuovere la salute della popolazione
immigrata in Italia, attraverso l’adozione di modelli
socio-sanitari organizzativamente e culturalmente
adeguati ai bisogni di questa fascia di popolazione
Osservatorio Epidemiologico sulle Diseguaglianze Marche
obiettivo specifico 1.
costruire il profilo di salute della popolazione immigrata:
conoscere i principali problemi di salute ai fini di individuare le
priorità di intervento
 individuare flussi informativi correnti “utili” e “accessibili”
 sperimentare e validare modelli di analisi dei flussi correnti
 individuare indicatori “semplici” e condivisi
 costruire e diffondere linee guida per le regioni
informazioni quali -quantitative omogenee e confrontabili
tra le regioni e al livello nazionale
Osservatorio Epidemiologico sulle Diseguaglianze Marche
obiettivo specifico 2.
Sollecitare le regioni a realizzare, territoriali, modelli
organizzativi sanitari regionali adeguati a garantire l’equità
nell’accesso alla medicina di base e alle cure primarie
 servizi visibili, facilmente accessibili (bassa soglia)
 percorsi facilitati
 offerta attiva, interventi specifici in grado di raggiungere
“gli esclusi”
 informazione/educazione culturalmente pertinente
 materiale plurilingue (da diffondere nei luoghi
“sensibili”)
 gratuità per gli indigenti
Osservatorio Epidemiologico sulle Diseguaglianze Marche
gruppo nazionale “Profilo di salute della popolazione immigrata”
le regioni:
Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Puglia
gli enti:
ISTAT, INAIL, ANSSR, AIE
• Luisa Mondo, Raffaella Rusciani (Servizio Regionale di Epidemiologia, Piemonte)
• Silvia Candela, Chiara Ventura (AUSL Reggio Emilia),
• Mauro Palazzi, Patrizia Vitali (AUSL Cesena)
• Patrizia Carletti, Maria Soledad Ferreiro, Osservatorio Diseguaglianze Marche
• Cristina Mancini (Servizio Salute, Regione Marche)
• Marco Biocca, Nicola Caranci (ASR Emilia Romagna)
• Domenico Martinelli, Concetta Ladalardo (Regione Puglia),
• Giovanni Baglio (ASP Lazio)
• Alessandra Burgio (ISTAT)
• Maria Luisa Calamita, Adelina Brusco, Daniela Gallieri (INAIL)
• Giovanna De Giacomi (ANSSR)
• Adele Seniore Costantini (AIE)
la salute degli immigrati
Luigi Bisanti
Azienda sanitaria locale di Milano
XXX congresso AIE, Palermo 4-6 ottobre 2006
conclusioni
i bisogni di salute degli stranieri sono diversi
e maggiori di quelli della popolazione ospitante
salute materno infantile
infortuni sul lavoro
malattie infettive
alcuni tumori
accesso al SSN
maggiore conoscenza per una maggiore integrazione
Obiettivi di lavoro del Gruppo Nazionale:
1. definizioni e fonti demografiche
2. problemi di salute e relative fonti
3. problemi di salute e indicatori
AIE, Convegno di Primavera 2008
1. Definizioni e Fonti demografiche
a. stranieri e immigrati: chi sono?
 stranieri: non italiani (“Stranieri” sec. ISTAT, che comprendono i
cittadini di Paesi a Sviluppo Avanzato – PSA))
 immigrati: cittadini di Paesi a Forte Pressione Migratoria PFPM (Europa centro-orientale, Africa, Asia -no Giappone e
Israele, America centro-meridionale)
Maschi
Femmine
Totale
Totale stranieri 1.473.073
(100.0)
1.465.849
2.938.922
Stranieri PFPM 1.395.312
(93.4%)
1.349.441
2.744.753
116.408
194.169
Stranieri PSA
(6.6%)
77.761
Stranieri totali e per area di provenienza al 31/12/2006 in Italia
Fonte:ISTAT
AIE, Convegno di Primavera 2008
1. Il criterio che meglio definisce l’immigrato è la
cittadinanza in Paesi a Forte Pressione Migratoria
2. Il termine straniero non è sinonimo di immigrato
Operativamente:
Italiani: italiani + cittadini di Paesi a
Sviluppo Avanzato
Immigrati: cittadini di Paesi a Forte
Pressione Migratoria
Anagrafe Assistiti (ASL
e Regione)
Anagrafe comunale:
nazionalità, genere,
età
Questure: Permessi di
Soggiorno: nazionalità,
genere, età (soggetti
maggiorenni)
Età e genere
Nazionalità e genere
ISTAT
DB Pop. straniera resid.: Dati
età e genere (Dettaglio:
comune)
DB Bilancio demografico:
Dati nazionalità e genere
(Dettaglio: comune)
DB Iscritti in anagrafe
per nascita: genere e
cittadinanza (Dettaglio:
regione)
DB Permessi di
Soggiorno: classi di
età, genere,
cittadinanza (>18aa.)
(Dettaglio: regione)
b. Dove si trovano i numeri degli immigrati
1. Definizioni e Fonti demografiche
b. Dove si trovano i numeri degli Immigrati (cont.)
Cfr. dati anagrafi vs permessi di soggiorno:
In generale:
Buona sovrapponibilità nelle Regioni “stanziali”
Sovra o sottostima nelle Regioni di confine o di passaggio
Quindi:
Occorre conoscere la situazione della propria
regione, confrontando i DB ISTAT
AIE, Convegno di Primavera 2008
Confronto permessi di soggiorno e stranieri residenti Marche
2006. Maschi
permessi 2006
residenti 2006
12.000
11.000
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
Fino a
17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64 65 e più
Confronto permessi di soggiorno e stranieri residenti. Maschi,
Lazio 2006.
classe di età
permessi 2006
residenti 2006
30.000
20.000
10.000
Fino a
17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
classe di età
50-54
55-59
60-64
65 e più
2. Problemi di salute e relative fonti
a. Come si identificano i cittadini immigrati:
Cittadinanza
Età
F
M
0-19
1.515
1.785
20-44
5.257
45-64
>=65
Tot.
Diff. cittadinanzanascita
Paese di nascita
Tot.
F
M
Tot.
878
1.064
1.358
2.422
1.644
7.446
-545
-187
-732
1.038
689
1.727
-372
-208
-580
247
161
408
-129
-60
-189
7.538 2.921
10.459
18
903
921
F
M
3.300
451
427
1.457
6.714
5.802
666
481
1.147
118
101
219
7.556
3.824
11.380
Tot.
Ricoveri ospedalieri 2005-’06 nei cittadini immigrati residenti a RE
(Fonte: SDO RER)
AIE, Convegno di Primavera 2008
2. Problemi di salute e relative fonti
a. Come si identificano i cittadini immigrati:
Per cittadinanza, ovunque possibile
Pro:
corretta identificazione di:
bambini stranieri nati in
Italia
Italiani nati all’estero
Contro:
Perdita di informazioni
su
chi acquisisce la
cittadinanza italiana
Probl: identificazione seconde, terze generazioni, una volta
acquisita la cittadinanza
2. Problemi di salute e relative fonti
b. Come si identificano gli Stranieri
Temporaneamente Presenti (STP)
Soggetti cittadinanza straniera in PFPM, residenti all’estero
Soggetti identificati come STP nel campo cod. fisc/sanitario
(presente in SDO, Cedap) (non affidabile, se non nelle
Regioni dove il dato è di buona qualità)
AIE, Convegno di Primavera 2008
2. Problemi di salute e relative fonti
c. Elenco dei problemi da monitorare (Fonte)
Domanda:
Ricoveri ospedalieri (SDO)
Bisogni:
Gravidanze e nuovi nati (SDO, Cedap, Flussi ISTAT per
IVG e Aborti Sp.)
Infortuni sul lavoro (INAIL: Nuovi Flussi Informativi, DB
Denunce Nominative Assicurati - DNA)
Malattie infettive (SDO, Osservatori regionali, MinisteroISS)
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
Obiettivo:
 Cfr. cittadini italiani – immigrati nella stessa area
 Cfr. immigrati in aree diverse
 Monitoraggio nel tempo
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3a. Ricoveri ospedalieri (SDO)
Obiettivo: monitorarne la fruizione e stimarne l’appropriatezza
pattern di cause di ricovero
proxy di condizioni di salute
Indicatori:
- utilizzo DH/ tot. ricoveri, per genere e classe di età
- Ricoveri in urgenza/tot. Ricoveri ordinari, per genere e
classe di età
- Tassi standardizzati di ricovero per genere e classi di età
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
Percentuale di ricoveri ordinari effettuali da pazienti provenienti da
PSA, PFPM residenti e STP. Marche, 2004-2006
0,4
0,4
0,5
3,1
3,4
3,9
% sul totale dei ricoveri ordinari
100
95
immigrati STP
90
immigrati regolari
85
96,5
96,1
95,7
2004
2005
2006
80
75
anno SDO
AIE, Convegno di Primavera 2008
marchigiani
3. Problemi di salute e indicatori
M
Reggio E.: DH*(2004)
*sul tot. ricoveri
Reggio E.: Urgenze* (2004)
*sul tot ricoveri ordinari
AIE, Convegno di Primavera 2008
F
3. Problemi di salute e indicatori
3b. Gravidanze e nuovi nati
Gravidanze a termine:
n. Parti (SDO)
% parti cesarei (SDO)
Assistenza in gravidanza
(Cedap):
• % donne <4 visite
• Epoca gestazionale
prima visita (% donne
>12 settimane)
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3b. Gravidanze e nuovi nati
Condizioni del neonato:
Basso peso alla nascita (<1500g, <2500g) (Cedap)
Natimortalità (Cedap)
Mortalità infantile (Registro regionale di mortalità, ISTAT)
Ricoveri nel primo anno di vita (SDO): n. e tasso
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3b. Gravidanze e nuovi nati
Gravidanze interrotte (SDO)
IVG:
n., tasso,
Rapp.% IVG/parti
Aborti sp.:
n., tasso,
rapporto % Ab. sp./parti + ab. sp + IVG
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3c. Infortuni sul lavoro
Fonte per infortuni definiti e denunciati: Nuovi Flussi
informativi INAIL
In essi:
I lavoratori infortunati sono identificati per Paese di nascita
Probl.: trovare i denominatori, per
comparto produttivo e nazionalità
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3c. Infortuni sul lavoro: i denominatori
ISTAT: Stima campionaria dei lavoratori stranieri occupati,
per settore produttivo: (Rilevazione sulle forze di lavoro:
dal 2005) – Dettaglio pubblicato: ripartizione geografica,
disponibile: provincia
INAIL: DB DNA - Denuncia nominativa degli Assicurati
Disponibile su richiesta ufficiale della Regione
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3c. Infortuni sul lavoro: gli Indici
Proporzione di infortuni di lavoratori immigrati per
comparto produttivo e per tipo di esito (Infortuni
temporanei, permanenti, mortali)
Indice di Incidenza per comparto produttivo e per
tipo di esito
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3d. Malattie infettive
Fonte:
 SDO
 Ministero della salute / ISS (Sistema Informativo Malattie
Infettive - SIMI) - la cittadinanza è presente solo per le MI di
classe I, non per la classe II, per classe III è indicato il Paese di
nascita
 ISS – COA (Centro Operativo AIDS): Flusso AIDS
 ASL* – Regione
* La notifica non specifica se il soggetto affetto è residente o
STP
sovrastima dei tassi di incidenza
AIE, Convegno di Primavera 2008
3. Problemi di salute e indicatori
3d. Malattie infettive
Indicatori
Proporzione di: TB, AIDS negli immigrati
Stima di Incidenza di: TB, AIDS negli immigrati
AIE, Convegno di Primavera 2008
Qualche esempio di monitoraggio (RE)
CEDAP: assistenza in gravidanza
SDO: IVG
Registro Regionale mortalità: mortalità infantile
Registro provinciale MIF: incidenza TB
AIE, Convegno di Primavera 2008
Assistenza in gravidanza a Reggio Emilia (Fonte: Cedap)
Biennio 2003/2004
Straniere
N. visite
n. visite
Biennio 2005/2006
Italiane
Straniere
Italiane
N.
%
N.
%
N.
%
N.
%
<4 visite
282
15,2
258
3,4
268
12,1
266
3,4
4-7 visite
1.246
67,0
4.865
64,1
1.505
67,8
4.955
63,7
> 7 visite
333
17,9
2.466
32,5
446
20,1
2.555
32,9
1.861
100
7.589
100
2.219
100
7.776
100
Totale
Romania
Ucraina-Moldova
Nigeria
Ghana
Donne residenti,
% <4 visite per
nazionalità e
periodo
India
Albania
Pakistan
Cina
Marocco
Stranieri
Italia
0
5
10
15
2003/2004
20
25
30
2005/2006
AIE, Convegno di Primavera 2008
IVG a Reggio Emilia
(Fonte: SDO)
Biennio 2003/2004
Nazionalità
Italiane
Straniere
resid.
STP
N°
IVG
N°
parti
1.650
Biennio 2005/2006
Tasso
Rapp.
%*
N°
IVG
N°
parti
Tasso
Rapp.
%*
7.676
9,5
21,5
1.582
7.788
9,1
20,3
743
1.829
39,1
40,6
754
2.286
32,1
33,0
nd
nd
nd
nd
262
162
nd
161,7
*Rapporto %= n. IVG/ n. Parti x 100
60
50
40
Tassi x
nazionalità e
periodo
30
20
10
0
Italiane
Straniere
Albania
Cina
Marocco
2003/2004
India
Pakistan UcrainaMoldova
Ghana
Nigeria
Romania
2005/2006
AIE, Convegno di Primavera 2008
Mortalità Infantile (Fonte: registro provinciale di mortalità)
RER
Mortalità
infantile
RE
Italiani
Stranieri
Confronto
N.
Tasso
N.
Tasso
N.
Tasso
N.
Tasso
RR
IC 95%
1993-1996
274
4,81
75
5,47
71
5,49
4
5,24
0,96
0,36-2,61
1997-2000
535
4,23
83
5,00
69
4,67
14
8,81
1,88
1,06-3,34
2001-2004
509
3,54
93
4,74
69
4,21
24
8,33
1,98
1,25-3,14
2005-2006
269
3,45
46
4,28
37
4,25
9
4,38
1,03
0,50-2,14
1.587
3,92
297
4,85
246
4,67
51
7,03
1,51
1,11-2,03
1993-2006
AIE, Convegno di Primavera 2008
Tubercolosi (Fonte: Registro aziendale MIF)
Tasso di incidenza (x 100000) di tubercolosi per cittadinanza e anno nei
distretti della Provincia di Reggio Emilia
300
250
200
150
100
50
0
2000
2001
Italiani provincia
2002
2003
2004
2005
Stranieri Distretti NORD
AIE, Convegno di Primavera 2008
2006
2007
Stranieri altri Distretti
AIE, Convegno di Primavera 2008