I farmaci biologici nei soggetti
anziani con AR
R. Gorla e M. Filippini
Reumatologia
Spedali Civili/ Università - Brescia
Premessa (1)
Circa un terzo dei pazienti hanno esordio di AR dopo i 60
anni, e la prevalenza incrementa con l’aumento dell’età
nell’ottava decade
L’artrite Reumatoide negli anziani, comparata con quella dei
pazienti più giovani, sembra essere:
 più aggressiva
 con più severo decorso del danno anatomico radiologico
 con un maggiore declino della capacità funzionale
van der Heijde DM, et al. J Rheumatol 1991;18:1285 -9
Premessa (2)
Negli anziani il dolore e la tumefazione articolare
• Riduce la mobilità e la performance delle attività di vita quotidiane
•
risultando in difficoltà nel self-care
• Diminuendo l’indipendenza
• Riducendo il coinvolgimento in famiglia, nel lavoro, e nel ruolo
sociale
Downe-Wamboldt BL, et al. West J Nurs Res 1995;17:250 -65.
L’AR è la maggior causa di disabilità e ospedalizzazione nella popolazione anziana
US Senat e Special Committee on Aging, the American Association of Retired Persons, the Federal
Counc il on the Aging, and the US Administration on Aging. US Gover nment Pub lication; 1991
Premessa (3)
I pazienti anziani sono maggiormente portatori di
malattie concomitanti, compresi tumori e malattie
cardiovascolari
Healey LA, Sheets P K. J Rheumato l 15:750, 1998
… e sono maggiormente suscettibili a sviluppare
infezioni e mortalità da infezione
Lui KJ , Kendal AP, et al Am J Pub Health 1987;77:712-6
AR: la terapia nei pazienti
anziani
Nonostante l’elevata prevalenza dell’AR negli anziani, i
pazienti con oltre 65 anni sono rappresentati in numero
inadeguato nei trials clinici
van Schaarden burg D, Breedveld FC. Semin Arthritis Rheum 1994;23:367-78.
Una elevata percentuale di sospensioni, dovute a tossicità,
è stata osservata nei pazienti con oltre 65 anni in una analisi
retrospettiva con DMARDs
(sali d’oro, D-penicillamina, azatioprina e methotrexate)
Dahl SL et al Pharmac otherapy 1990;10:79-84.
Considerate le premesse
• i soggetti anziani non sembrerebbero essere i
migliori candidati all’impiego di immunodepressori
quali i biologici anti TNF
• Scarsi i dati dalla letteratura, ma ...
J Rheum 2003; 30: 691-6
Non differenze nella risposta clinica
Non differenze nella sicurezza
Efficacia e sicurezza di impiego dei farmaci biologici anti
TNF in AR presso il Centro di Brescia
Criteri di Inclusione:
STUDIO ANTARES
1. AR accertata criteri ARA 1987
2. Malattia attiva (DAS > 3.7)
3. Fallimento precedenti terapie con DMARDs in associazione (MTX ≥ 15 mg/sett.)
4. Screening per TBC latente
Farmaci:
1. Remicade 3 - 5 mg/Kg e.v. 0 - 15g - 45 g - ogni 2 mesi
2. Enbrel 25 mg x 2/sett. s.c.
3. Humira 40 mg/2 sett s.c.
Parametri:
Ogni 2 mesi: VASdol, VASpz, VASmed, GH, MS, DAS28, DAS44, SDAI, HAQ,
laboratorio (VES - PCR - …)
Monitoraggio sicurezza: costante
Centro Artriti
bresciareumatologia
CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE BASALI DEI PAZIENTI IN
STUDIO
Tutti (295)
ETA’<65 (190)
ETA’≥65 (105)
M/F
56 / 239
40 / 150
16 / 89
ETA’
58 (17-83)
51 (17 – 64)
72 (65 – 83)
DURATA MALATTIA (anni)
10 (1 – 31)
9 (1 – 29) *
12 (1 – 31) *
4 (1 – 7)
4 (1 – 7)
5 (3 – 6)
DURATA TERAPIA (mesi)
27,5
25,8 *
30,5 *
PAZIENTI IN INFLIXIMAB
137 (46,44%)
86 (45,26%)
51 (48,57%)
PAZIENTI IN ETANERCEPT
95 (32,2%)
62 (32,64%)
33 (31,43%)
PAZIENTI IN ADALIMUMAB
63 (21,36%)
42 (22,1%)
21 (20%)
PRECEDENTI DMARDs
* P < 0.05
CONFRONTO SUI PRINCIPALI PARAMETRI DI ATTIVITA’ DI
MALATTIA AL TEMPO 0
16<ETA’<65
ETA’≥65
p DI STUDENT
DAS28 BASALE
5,87 + 1,11
6,4 + 0,97
0,0000548 *
DAS44 BASALE
4,01 + 0,91
4,42 + 0,88
0,000267 *
SDAI BASALE
35,37 + 15,36
41,19 + 15,05
0,001893 *
PCR BASALE (mg/dl)
24,73 + 32,1
32,6 + 30,95
0,043745 *
HAQ BASALE
1,37 + 0,62
1,7 + 0,8
0,000274 *
* P < 0.05
SIEROPOSITIVITA’ AUTOANTICORPALE NEI DUE GRUPPI IN
STUDIO
16<ETA’<65
ETA’≥65
2
FR +
129/190 (68%)
75/105 (71%)
ns
ANA + (>1:80)
51/190 (27%)
20/105 (19%)
ns
Ab anti-CL +
8/190 (4%)
4/105 (4%)
ns
La tollerabilità
CAUSE DI SOSPENSIONE
età≥65
16<età<65
2
12/105 (11,42%)
39/190 (20,52%)
0,0691
Reazioni infusionali
8/105 (7,61%)
16/190 (8,42%)
0,9850
Autoimmunita’
2/105 (1,90%)
4/190 (2,10%)
1
Neoplasie
4/105 (3,80%)
1/190 (0,52%)
0,1051
Infezioni
6/105 (5,71%)
7/190 (3,68%)
0,6050
0/105 (0%)
2/190 (1,05%)
0,7536
23/105 (21,9%)
44/190 (23,15%)
0,9197
Cardiopatia
4/105 (3,80%)
2/190 (1,05%)
0,2398
Rialzo transaminasi
2/105 (1,90%)
1/190 (0,52%)
0,6004
Sospensioni volontarie
1/105 (0,95%)
2/190 (1,05%)
1
Inefficacia
• TBC
• profilassi TBC
Cerebrite infettiva
sepsi
Decessi
IMA
EFFETTI COLLATERALI MINORI
età≥65
16<età<65
2
IVU RECIDIVANTI
10/105 (9,52%)
8/190 (4,21%)
0,0706
INFEZIONI ALTE VIE AEREE
11/105 (10,47%)
8/190 (4,21%)
0,0641
INFEZIONI BASSE VIE AEREE
5/105 (4,76%)
9/190 (4,73%)
1
INFEZIONI DENTARIE
2/105 (1,9%)
2/190 (1.05%)
0,9361
0
1/190 (0,52%)
1
COLANGITE
1/105 (0,95%)
0
0,7631
ORTICARIA/PRURITO/RASH
5/105 (4,76%)
8/190 (4,21%)
1
LESIONI CUTANEE (IMPETIGINE,
6/105 (5,71%)
4/190 (2,1%)
0,1922
HSV LABIALE RECIDIVANTE
3/105 (2,85%)
1/190 (0,52%)
0,2578
ZOSTER
1/105 (0,95%)
2/190 (1,05%)
1
ULCERE CUTANEE DECLIVI
3/105 (2,85%)
1/190 (0,52%)
0,2578
DISTURBI
GASTROINTESTINALI
6/105 (5,71%)
3/190 (1,57%)
0,1044
EDEMI
2/105 (1,9%)
0
0,2428
FEBBRE POST-INFUSIONE
2/105 (1,9%)
5/190 (2,63%)
1
MALESSERE POST-INFUSIONE
1/105 (0,95%)
3/190 (1,57%)
1
PIELONEFRITE
ERISIPELA, DERMATITE, ASCESSO)
L’efficacia
VARIAZIONE DEI PRINCIPALI INDICI DI ATTIVITA’ DI MALATTIA
DURANTE IL FOLLOW-UP NEI DUE GRUPPI IN STUDIO
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
BASALE
6 MESI
ANTI-TNF >65
DAS 44
12 MESI
ANTI-TNF <65
24 MESI
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
BASALE
SDAI
6 MESI
ANTI-TNF >65
12 MESI
ANTI-TNF <65
24 MESI
EFFICACIA DELLA TERAPIA BIOLOGICA ANTI-TNF DOPO 2 ANNI
16<età<65
età≥65
p DI STUDENT
DAS28 2° ANNO
3,55 + 1,57
3,71 + 1,31
0,561
DAS44 2° ANNO
2,18 + 1,18
2,4 + 0,95
0,273
11,66 + 11,89
13,94 + 11,56
0,293
PCR 2° ANNO (mg/dl)
6,67 + 9,3
14,41 + 19,16
0,0037 *
HAQ 2° ANNO
0,66 + 0,54
1,207 + 0,79
0,00001216 *
SDAI 2° ANNO
MINORE RIDUZIONE DEL GRADO DI DISABILITA’ NEGLI ANZIANI
HAQ
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
*
* P < .0001
0,4
0,2
0
BASALE
6 MESI
ANT I-T NF >65
12 MESI
24 MESI
ANT I-T NF <65
Ricordando…
• maggiore durata di malattia, maggiore disabilità basale, maggiore attività di malattia
Per comprendere meglio
Gruppo A:
39 Pazienti
Programma educazionale
domiciliare con esercizi di
rinforzo muscolare della
mano e norme di economia
articolare
57 Pazienti
Infliximab
Monitoraggio di 6 mesi
Gruppo C:
16 Pazienti
Continuazione del
programma educazionale
domiciliare
Monitoraggio di 1 anno
Gruppo B:
18 Pazienti
Gruppo D:
12 Pazienti
Controllo
Controllo
La disabilità maggior responsabile dei costi dell’AR
- 0,75
Costi
($)
diretti($)
Costidiretti
- 0,25
Fries JF. Ann Rheum Dis. 1999;58 (suppl 1):I86-I89
Conclusioni
• I pazienti anziani della nostra casistica
presentavano, rispetto ai giovani, una AR
– di maggiore durata
– più attiva
– più disabilitante
E l’esposizione ai farmaci biologici è stata di
maggiore durata
Conclusioni
• La risposta clinica ai biologici anti-TNF è stata
soddisfacente in entrambi i gruppi senza differenze sulla
tollerabilità
 Negli anziani abbiamo osservato un minor recupero della
capacità funzionale, ma programmi riabilitativi, anche
educazionali svolti a domicilio, possono determinare un
miglior recupero funzionale


L’età non sembra rappresentare un elemento limitante alla
terapia con anti-TNF
Una accurata selezione dei malati da trattare e un attento
monitoraggio al follow-up sono da perseguire