Medicina di Comunità e di Famiglia
Prof. Filippo Di Forti
Pediatra di Famiglia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Catania
PIANO DELLA LEZIONE
La prevenzione delle malattie diffusibili
 Le emergenze in ambulatorio
 Le vaccinazioni
 Principi di terapia pediatrica

Prevenzione delle malattie diffusibili

Le malattie infettive e/o contagiose sono quasi tutte
soggette a denuncia. I periodi contumaciali vengono
stabiliti da D.M., ma per le patologie più comuni
coincidono spesso con i periodi necessari per la
guarigione clinica.

Il meccanismo di diffusione di una patologia infettiva
richiede 3 elementi: sorgente, ospite, trasmissione.
Si possono determinare 5 principali vie di
trasmissione: contatto, goccioline, aerea, vettori,
veicoli. Il contatto può essere diretto od indiretto. Le
goccioline vengono emesse soprattutto per mezzo
della tosse, degli starnuti, della fonazione. Nella
trasmissione per via aerea le particelle di dimensioni
inferiori ai 5 micron rimangono sospese in aria per
lunghi periodi.
Prevenzione delle malattie diffusibili

Il lavaggio delle mani è da sempre la misura di igiene più
essenziale. L’uso ed il ricambio continuo dei guanti può
rappresentare una misura aggiuntiva di protezione. Possono
essere anche non sterili per manovre non invasive. I migliori
disinfettanti restano quelli a base di clorexidina o di iodio-derivati

La collocazione del paziente in spazi separati è opportuna. La
mascherina di tipo chirurgico protegge dal contatto con goccioline
infettive. I camici rappresentano una barriera protettiva, purchè
ricambiati molto spesso. Però: non bisogna spaventare il bambino!
Il materiale contaminato con fluidi e secrezione deve essere
smaltito come “rifiuto speciale”, con gli aghi posti in appositi
contenitori.

Gli strumenti per medicazioni vanno decontaminati mediante
sterilizzatrice o mezzi chimici ( cloroderivati, polifenoli). Gli
ambienti dello studio vanno accuratamente lavati. Tra i
decontaminanti sono sempre validi quelli derivati dalla formalina e
dai sali di ammonio quaternario. Speculi per otoscopi e protezioni
per fonendoscopi debbono essere “a perdere”
L’EMERGENZE IN PEDIATRIA
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA
L’EMERGENZA E’:
- CIRCOSTANZA IMPREVISTA

- SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO
DA AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA’
E
RISOLUTEZZA
- AFFIORAMENTO ,
SPORGENZA
( DEVOTO-OLI)
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA
l’EMERGENZA E’:
- CIRCOSTANZA IMPREVISTA
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA
L’EMERGENZA E’:
- SITUAZIONE DI CRISI O DI
PERICOLO DA AFFRONTARE CON
TEMPESTIVITA’ E RISOLUTEZZA

LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

L’EMERGENZA E’ UNA CIRCOSTANZA
IMPREVISTA:
SAPERE ATTUARE
UNA VERA
PREVENZIONE
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA
L’EMERGENZA E’:
- SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA
AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA’ E
RISOLUTEZZA

SAPERE AFFRONTARE L’EMERGENZA
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

L’EMERGENZA E’:
L’IMPORTANZA DI RICONOSCERLA E
SAPERLA AFFRONTARE DA PARTE
DELLA FAMIGLIA E DEL PEDIATRA
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

MA SPESSO NON E’ SEMPRE FACILE
SAPERE RICONOSCERE LA VERA
EMERGENZA
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

PER I GENITORI L’EMERGENZA E’:
 La
febbre
 L’acetone
 La tosse
 L’esantema
 Il
pediatra che non si trova mai!!!
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

PER IL PEDIATRA L’EMERGENZA NON E’:
 La
febbre
 L’acetone
 La tosse
 L’esantema
MA NON riuscire ad individuare il vero pericolo!!!
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA
PER IL PEDIATRA L’EMERGENZA E’:
La sottovalutazione del pericolo

LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

L’EMERGENZA E’:
IL DUBBIO
COME, DOVE, QUANDO E PERCHE’
VALUTARLA!
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

Opportunità di fornire informazioni conoscitive
che, insieme alle caratteristiche ed alle risorse
familiari, possano portare alle reale
comprensione e gestione dell’eventuale
emergenza

Utilizzare il proprio bagaglio culturale per
percepire la vulnerabilità familiare di fronte
all’evento, educando all’approccio al problema
LE EMERGENZE IN PEDIATRIA

Le informazioni fornite alla famiglia devono
cambiare abitudini e comportamenti, ma il
pediatra dovrebbe vederle come parte di una
sequenza comportamentale

Un approccio globale educativo nel tentativo
di modificare i comportamenti
Le emergenze

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


False emergenze: vissute come tali da famiglie sempre più
ansiose ed insicure
Emergenze vere: situazioni a rischio di morte o di sequele, se
non si effettua un tempestivo e appropriato trattamento
Compiti del Pediatra di Famiglia: a) riconoscere
l’emergenza; b) allertare il servizio 118; c) stabilizzare le
condizioni cliniche del paziente fino al trasporto in
Ospedale
Emergenze più frequenti in età pediatrica: a) infezioni; b)
avvelenamenti; c) traumi
Obiettivi fondamentali della terapia d’urgenza pediatrica: a)
pervietà delle vie aeree; b) ripristino della ventilazione; c)
ripristino della circolazione
PBLS( per ripristino ventilazione e circolazione): Paediatric
basic life support. Check list: check responsivness – shout
for help – check breathing – give two effective breaths –
check for signs of a circulation – give 5 chest
compressions – continue CPR
Segni di allarme per infezioni: segni meningei (soprattutto
Brudzinsky), petecchie ed ecchimosi (sepsi, CID), assenza
dei polsi, soprattutto i carotidei.
Le emergenze
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Schema mnemonico: A-B-C
A: airway: vie aeree; B: breath: respiro; C: circulation: circolo
Sequenza PBLS
1) osservare; 2) stimolare e controllare la reattività;
3) posizionare testa e mento;
4) osservare – sentire – ascoltare: 5 secondi
5) effettuare 5 insufflazioni; 6) controllare fra l’una e l’altra;
7) controllare i polsi; 8) aspettare 10 secondi
9) ricercare la zona di compressione per il massaggio cardiaco;
10) seguire il ritmo medio della compressione di 15:2 con la
ventilazione
Frequenza respiratoria come segno vitale instabile
Età 0-1 mese: valori non critici compresi tra 60 e 160 al minuto
Età successive: valori non critici compresi tra 8 e 50 al minuto
Pressione arteriosa massima come segno vitale instabile:
a) inferiore a 60 mmHg fino a 6 anni;
b) inferiore a 80 mmHg nelle età successive
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Frequenza dei polsi come segno vitale instabile
Età: 0-1 mese: valori non critici compresi tra 80 e 160/minuto
Età successive: valori non critici compresi tra 60 e 160/minuto
Valutazione della posizione dei bulbi oculari e delle pupille
Ricerca di: deviazioni, miosi, midriasi, anisocoria, etc.
Manovra di Heimlich per facilitare l’emissione di corpi
estranei
Posizionare un pugno proprio al di sopra dell’ombelico con il
pollice di fronte all’addome ed eseguire delle forti compressioni
subdiaframmatiche, tenendo il bambino eretto
PLS: è la posizione laterale di sicurezza, dopo aver stabilizzato
il paziente
Mezzi aggiuntivi. Cannula faringea: sostiene la base della
lingua e permette il passaggio dell’aria; se troppo corta è
inefficace; se troppo lunga comprime l’epiglottide. Maschera
facciale: triangolare deve coprire naso e bocca. Pallone
autoespansibile, chiamato tradizionalmente Ambu, raggiunge
la massima efficienza se si aggiunge una fonte d’ossigeno
Dotazione e dosaggio di farmaci essenziali
Adrenalina: 0,001/kg/dose, uguale a: 0,1 ml/kg/dose della
soluzione 1/10000 (1 ml di adrenalina più 9 ml di soluzione
fisiologica)
Salbutamolo: 2 puff/die
Idrocortisone: 5-10 mg/kg/dose
Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg/dose
Ceftriaxone: 20-80 mg/kg/die
Diazepam rettale: 5mg/dose sotto i 5 Kg; 10 mg/dose alle età
successive
Diazepam e.v: 0,3-0,5/kg/dose
Glucosio: 1gr./dose (soluzioni al 5-10-20%)
Furosemide: 1 mg/kg/ dose
Una-due fiale di ciascun presidio possono essere contenute in
appositi piccoli contenitori, da portare nella borsa del medico
Continuità assistenziale Il PdF assicura l’assistenza nella fascia
oraria: 8-20 dei giorni feriali; negli altri orari ci sono la guardia
medica generalista ed i Pronto Soccorsi. Ci sono molte
proposte che riguardano la realizzazione della continuità
assistenziale pediatrica: guardia medica pediatrica,
associazioni “complesse”, UTAP, “country hospital”, etc
Il Pdf e il problema degli incidenti
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Gli incidenti, anche se spesso sono fortunatamente di lieve entità,
rappresentano:
circa il 20% degli accessi ai Pronto Soccorsi pediatrici
la prima causa di morte nella fascia d’età: 1-14 anni
Inoltre i traumi cranici da incidenti sono una delle cause principali di
disabilità
Le statistiche USA comprendono delle tipologie da noi poco
rappresentate, come quelle causate dal possesso in famiglia di armi
da fuoco, ed altre in incremento anche in Italia, come il fenomeno degli
annegamenti in piscine. Similmente a noi, il 67% degli incidenti
avviene nelle proprie abitazioni, l’8% in casa di parenti od amici, il 3%
negli ambienti scolastici.
Quindi, quasi l’80% avviene nelle case o in luoghi chiusi
Fattori favorenti
1) status socio-economico-culturale svantaggiato
2) ritardi dello sviluppo, soprattutto mentale; 3) problemi
comportamentali; 4) stress familiare
Quindi gli incidenti sono soprattutto un problema sociale!
Infatti l’educazione alla prevenzione ed alla gestione degli
incidenti rappresenta una costante anche tra gli interventi
educativi previsti in occasione dei Bilanci di Salute
Il PdF e gli incidenti
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Ustioni: la maggior parte avviene in cucina. Cause più
frequenti:
1) acqua corrente eccessivamente calda (abbiamo scoperto
l’acqua calda?)
2) agenti liquidi;
3) pentole e caffettiere;
4) superfici fonti di calore: a) ferri da stiro; b) termosifoni o
stufe; c) prese elettriche
La gravità dell’ustione dipende da:
1) grado (1°-2°-3°); 2) estensione dell’area interessata; 3)
localizzazioni particolari (viso, mani, genitali); inalazione di
fumo
Cadute Le occasioni più comuni sono: fasciatoi, letti, scale,
girelli (da abolire!); altalene e scivoli
Soffocamenti Gli oggetti più frequenti sono: noccioline, palline,
bottoni, acini o torsi di frutti
Ferite Gli agenti più coinvolti sono: vetri rotti, oggetti appuntiti,
oggetti da taglio
Avvelenamenti
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In Italia nel 2005 ben 37.000 bambini sono ricorsi a cure
mediche per avvelenamenti: 1 ogni 5 ore. Alcuni episodi
sono stati mortali e parecchi hanno causato conseguenze gravi,
quali perforazioni o cicatrici dell’esofago.
Il 60% delle vittime ha età inferiore a 24 mesi. I pericoli piu
frequenti sono rappresentati dai detersivi e dai prodotti per
pulire la casa. Nelle età successive il pericolo maggiore è
rappresentato dai farmaci, soprattutto dagli psicofarmaci e dai
farmaci per disturbi cardiocircolatori. Per fortuna si va
estendendo l’obbligo di confezioni e contenitori a prova di
bambino. Il PdF viene interpellato nella valutazione della
pericolosità: infatti molte sostanze non sono pericolose e
pertanto si può evitare la corsa ai P.S., con i relativi interventi
spesso eccessivi. Sono potenzialmente dannosi: alcol, acidi ed
alcali, candeggina, farmaci cardiovascolari, batterie, oggetti di
ferro, idrocarburi, salicilati, psicofarmaci ed in particolare gli
antidepressivi.
Orari nei quali si verificano con maggiore frequenza: quelli di
pranzo e di cena, quindi le fasce orarie: 11-13 e 19-21. E’ stato
dimostrato che sono particolarmente rischiosi i momenti in cui i
genitori sono impegnati al telefono
Prevenzione
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
Stare attenti ai bambini anche se si parla al telefono:
preferire cord-less e cellulari
Impedire l’accesso a pillole ed a bottiglie colorate: vengono
scambiati per caramelle e bibite
Usare le mensole più alte ed i ripiani alti degli armadi ed evitare
viceversa di lasciare sostanze pericolose sotto i lavandini o a
portata di bambino. Custodire in particolare: detersivi, prodotti
per la pulizia, inclusi smacchiatori e solventi (anche quelli per le
unghie). I farmaci debbono essere custoditi in cassetti chiusi, e
mai sul comodino della camera da letto, nel beauty-case o nella
borsa. Alcune piante hanno dei costituenti che risultano tossici
se ingeriti.
Provvedimenti e presidi da adottare per la prevenzione di
tutti gli incidenti: giocattoli a norma; impianti elettrici a norma;
materiali ignifughi; ringhiere a fessure strette; oggetti smussi;
confezioni a prova di bambino; custodia dei medicinali e di tutte
le sostanze chimiche, regolazione dei termostati; recinzione
delle piscine, rilevazione della presenza di fumo.
Sono tutti provvedimenti e comportamenti difficili da
essere attuati da parte di famiglie svantaggiate soprattutto
sotto l’aspetto culturale e mentale
Fattori favorenti
Ritardo dello sviluppo
 Problemi comportamentali
 Stato socio-economico
 Stress familiare

-La
maggior parte avviene in cucina
-Agenti liquidi
-Acqua corrente eccessivamente calda
-Pentole
-Caffettiere, etc
Superfici fonti di calore
-Ferri da stiro
-Termosifoni e stufe
-Prese elettriche
Cadute
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Fasciatoi
Letti
Scale
Girelli
Altalene e scivoli
Soffocamento
-Noccioline
-Palline e bottoni
-Acini d’uva
-Prodotti per la pulizia
-Farmaci
-Alcool
-Piante
Ferite
-Vetri rotti
-Oggetti appuntiti
-Oggetti da taglio
Prevenzione
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Giocattoli a norma
Impianti elettrici a norma
Materiali ignifughi
Ringhiere a fessure strette
Oggetti smussi
Confezioni a prova di bambino
Custodia dei medicinali
Regolazione dei termostati
Recinzione delle piscine
Rilevazione presenza di fumo
CAP: CRITERI PER
L’OSPEDALIZZAZIONE
STATUS CULTURALE E SOCIALE DEI FAMILIARI
a) Inaffidabilità ( fino a forme di incuria vere e
proprie)
b) Scarsa compliance
c) Incapacità nella somministrazione orale
d) Incapacità nella somministrazione
parenterale
N.B. In molti casi, il ricovero diventa un vero e
proprio “affidamento” transitorio del bambino
che viene sottratto all’incapacità dei familiari
Ricettazione

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Ricettario personale: autorizzazione per il farmacista a consegnare il
medicinale al paziente
Ricettario SSN: autorizzazione a poter usufruire delle prestazioni a
carico del SSN
Area tagliando: generalità ed indirizzo. Area codice: codice fiscale o
codice STP (stranieri temporaneamente presenti). Area sigla: Auslprovincia; Area tipologia: S, H. Area priorità: U-urgente; B-breve; Ddifferita; P-programmata; Area note AIFA; Area esenzione; Area
diagnosi: ultimo rigo del testo; Caselle per numero dei pezzi e per la
data.
Classificazione dei farmaci. Classe A: SSN. Classe C: non
concedibili. Gruppo H: uso esclusivo ospedaliero. Galenici magistrali
ed officinali: rispettivamente preparati dal farmacista o dall’industria.
Farmaci generici: equivalenti, prodotti dopo la scadenza dei brevetti
Note limitative prescrittive (AIFA) più comuni nella pratica
pediatrica. Nota 48: anti H2; note 55 e 56: antibiotici iniettabili; nota
82: antileucotrieni; nota 84: antiherpetici; nota 89: antistaminici
Le vaccinazioni: concetti generali

Le attività predominanti del Pediatra di Famiglia
sono la prevenzione e la promozione della salute.
Pertanto le vaccinazioni sono un suo compito
precipuo

L’obbligatorietà è ormai storicamente superata. Le
vaccinazioni sono un diritto e non un dovere per i
cittadini. Restano obbligatorie quelle contro: polio,
tetano-difterite, epatite B.

Negli USA ogni anno viene elaborato un calendario
vaccinale da: AAP, ACIP, CDC, FDA, AAFP. In Italia
esiste una iniziativa analoga da parte dei PdF della
FIMP, a supporto dei calendari del Ministero, l’ultimo
dei quali è stato pubblicato nel 2005. Però: il
“federalismo vaccinale” lascia grande libertà alle
Regioni. Fortunatamente la Regione Sicilia ha
elaborato la politica vaccinale più avanzata in
Le vaccinazioni: concetti generali
Somministrazioni
 La pratica è stata favorita dalla possibilità di
praticare nella stessa seduta vaccinazioni
anche numerose, già allestite mescolate
nella stessa fiala (associate), oppure in
concomitanza nella stessa seduta, ma in sedi
diverse.

Somministrazioni intramuscolari: nel deltoide
nei più grandi, nella coscia antero-laterale
nei primi anni di vita. Somministrazioni
sottocutanee: solo alcuni vaccini a virus
attenuati: MPR, varicella
Le vaccinazioni: concetti generali
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Controindicazioni temporanee alle vaccinazioni
Malattie con febbre > 38 C°
Stati con immunodepressione grave: sia congenite che acquisite
(HIV, leucemie, etc.) e sia farmacologiche: immunosoppressori e
cortisonici somministrati per via sistemica, a dosaggi elevati, per
periodi prolungati, superiori ai 15 giorni.
Controindicazioni permanenti
Praticamente nessuna per i vaccini con virus uccisi o con
anatossine
Unica, vera controindicazione: una grave reazione anafilattica
ad una precedente somministrazione di uno specifico vaccino.
In realtà le vaccinazioni si possono sempre effettuare in ambiente
protetto (con strutture per la rianimazione)
Gestione dell’anafilassi. Il PdF deve avere nozioni di PBLS, ma
soprattutto bisogna avere disponibile l’ADRENALINA: nello studio,
nella borsa, ovunque! Si può somministrare per 3 volte, a distanza di
pochissimi minuti, in attesa dell’arrivo del “118”.Sono utilizzabili le
fiale di adrenalina 1/1000, diluite a 10 ml. con soluzione fisiologica.
Ogni dose: 0,1 ml/Kg/dose, ovvero: 1 ml/10Kg/dose
Le vaccinazioni: concetti generali
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False controindicazioni:
febbri lievi; diarrea; vomito; terapia antibiotica o con chemioterapici;
nati pretermine, anche di basso peso; malnutrizione; eczema e
dermatiti; malattie neurologiche non evolutive; tubercolosi;
infezione da HIV non terminale; modeste reazioni generali e locali;
allergie a farmaci od allergeni; episodi convulsivi; SIDS;
recenti esposizioni al contagio; allattamento al seno; anamnesi incerta
per le malattie; familiari con immunodeficienza; figlio di madre HIV
positiva; stato di gravidanza della madre del bambino o di altri familiari.
Donne in gravidanza:
mai registrati danni, comunque si sconsigliano i vaccini a virus vivi,
attenuati
Bambini prematuri:
nessun ritardo e nessuna riduzione di dosi sono giustificati
Allattamento al seno:
nessuna controindicazione
Vaccinazioni interrotte:
Mai ricominciare da zero, tranne nel caso che non esistono dati, come
talvolta accade con i bambini immigrati
Le vaccinazioni
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Somministrazioni di cortisonici
Si possono rinviare i vaccini a virus attenuati, solo se sono
state effettuate: terapie con durata superiore alle 2 settimane
con dosi superiori ai 2mg/Kg/die, per via generale. Sono
solitamente trascurabili le dosi che si assorbono per via topica:
cutanea, aerosolica, etc.
Disordini della coagulazione o terapie con anticoagulanti
Bisogna preferire la via sottocutanea o intradermica
Obblighi medico-legali
Bisogna effettuare la registrazione e la comunicazione
dell’avvenuta vaccinazione, se praticata dal PdF
Il PdF deve effettuare specifica notifica se ha verificato una
reazione avversa: entro 24 ore, su apposito modulo
Sigle convenzionali
IPV: antipolio parenterale; OPV: antipolio orale; DTPa:
antidifterite-antitetano-antipertosse acellulare per bambini;
dTpa: lo stesso vaccino, a dosi ridotte, per adulti; HB:
antiepatite; Hib: antihaemophilus influenzae di tipo B; PCV:
antipneumococco; MCC: antimeningococco.
Obiettivo delle vaccinazioni
Piano Sanitario Vaccini
• tutela della salute del proprio assistito
attraverso la profilassi delle malattie infettive
• raggiungimento del tetto di soglia vaccinale utile
alla eradicazione del germe dalla circolazione
nella comunita’
• costruzione del registro epidemiologico per le
reazioni avverse ai vaccini e per l’incidenza delle
malattie infettive
Scheda vaccinale USA 2006
Scheda vaccinale FIMP
Scheda vaccinale Regione Sicilia
Scheda vaccinale Regione Sicilia
Scadenze
3° mese*
5° mese**
11° mese***
15° mese
6° anno
12° anno
IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV
IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV
IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV
MPR+Var
IPV+DTPa+HBV+MPR
MPR°, Var
Influenza a partire dal 6° mese nei soggetti a rischio
MenC dopo il 1° anno nei soggetti a rischio
*a partire dal 61° giorno di vita
**a 8 settimane di distanza dalla 1° dose
***a sei mesi di distanza dalla 2° dose
°se non richiamato al 6° anno
Vaccinazioni specifiche
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Vaccinazione antipolio (IPV e OPV)
L’infezione da poliovirus viene trasmessa con acqua o con
alimenti inquinati: è ancora diffusa in Paesi in via di sviluppo.
L’Italia è “polio-free” dal 1983. L’IPV (inactivated polio vaccine)
ha sostituito l’OPV orale per evitare le pur eccezionali riattivazioni del virus attenuato.
Si praticano tre somministrazioni nel primo anno: fa parte
dell’esavalente contenente: IPV, DTPa, Hib, HB. Prima dose: 3°
mese (60 giorni), seconda dose: 5° mese, terza dose: 12°mese;
quarta dose: 6° anno e non più al 3° anno (PNV 2005).
Vaccinazione anti tetano-difterite-pertosse (DTPa e dTpa)
Tre somminstrazioni DTPa nel primo anno di vita, nell’ambito
dell’esavalente
Quarta dose: a 5-6 anni, in contemporanea con l’IPV
Quinta dose: nell’adolescenza, come dTpa. Dosi successive da
consigliare: ogni 10 anni, poiché si esaurisce l’immunità contro
il tetano e la pertosse. La pertosse è ormai prevalentemente
una patologia degli adulti.
E’ stato proposto un anticipo delle vaccinazioni al 2° mese, cioè
a 30 giorni di vita, soprattutto a causa della pericolosità della
pertosse nei lattanti
Vaccinazione Antipolio
Nel
1998 l’OMS ha dichiarato l’Italia “polio-free”
Dal 1999 nella scheda vaccinale la 1° e la 2° dose il polio
Sabin (OPV vaccino a virus vivo) è stato sostituito dal polio
Salk (IPV vaccino a virus attenuato)
Dal 2001 nella scheda vaccinale le restanti due dosi 3° e 4° di
OPV sono state sostituite dall’IPV
Nel 2006 la Regione Sicilia, nel suo calendario vaccinale ha
spostato la 4° dose dal 3° anno al 6° anno di vita
Vaccinazioni specifiche
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Tetano
Grave malattia non contagiosa, provocata dalla tossina del Clostridium
Tetani, che penetra attraversa una ferita. Incubazione: 2-30 giorni.
Letalità del 30%. Il vaccino può essere singolo, e viene usato nella
profilassi specifica di ferite anfrattuose, in ambienti sospetti per
presenza di Clostridi. Può essere abbinato alle immunoglobuline
specifiche, ma rappresenta una valida profilassi anche se
somministrato da solo. Obbligatorio anche per sportivi e alcune
categorie di lavoratori
Difterite
Grave malattia infettiva causata dalla tossina del Corinebacterium
Diphteriae. Esordisce con placche alla gola e può dare complicazioni a
carico di: cuore, rene e SN, con una mortalità del 10%. Epidemie
devastanti si sono verificate recentemente nei Paesi dell’ex-Unione
Sovietica. Il vaccino, contenente l’anatossina, viene associato
nell’ambito dei trivalenti o degli esavalenti
Pertosse.
Malattia pericolosa nel primo anno di vita, causata dalle tossine della
Bordetella Pertussis, la quiale viene trasmessa attraverso le gocce di
saliva. Decorre in tre fasi: catarrale, convulsiva, di convalescenza. I
vaccini acellulari sono molto più tollerati degli interi. I più usati

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Vaccinazione anti Haemophilus Influenzae di tipo B (Hib)
L’Haemophlilus B può causare malattie gravi nei primi 5 anni di vita:
meningiti, sepsi, epiglottiti, etc. Il vaccino intramuscolare viene
somministrato nell’ambito dell’esavalente
Vaccinazione contro l’epatite B (HB)
Il virus HBV causa una malattia infettiva, con incubazione media di 120
giorni. Si trasmette mediante sangue, emoderivati, rapporti sessuali con
portatori. La cronicizzazione può causare cirrosi e tumori del fegato. Dal
1991, anno di introduzione del vaccino, l’incidenza è diminuita nettamente.
L’antigene “S” contenuto nel vaccino è prodotto con tecniche di ingegneria
genetica. E’ compreso nell’esavalente. Con il vaccino singolo vengono
vaccinati: familiari di portatori sani o malati, personale sanitario, etc. L’Italia
è stata uno dei primi Paesi ad effettuare la vaccinazione di massa.
I figli di madre portatrice anche se sana di HBV debbono essere vaccinati
alla nascita e contemporaneamente essere trattati con immunoglobuline
specifiche. Il ciclo vaccinale ideale si basa su 4 somministrazioni nel primo
anno di vita, nei mesi: 0-1-4-8. Precedentemente lo schema vaccinale
consigliato era: 0 – 1 - 6 mesi
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Vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia: MPR
In Sicilia viene consigliata all’età di 13-15 mesi, per potere essere abbinata
con l’antivaricella. Però potrebbe essere anticipata alla fine del primo anno, in
contemporanea con l’esavalente. In molte regioni d’Italia si registrano ancora
epidemie di morbillo, con morti e complicanze, nonché parecchi casi di
rosolia congenita.
Morbillo Malattia virale contagiosa per via respiratoria. Causa: otite, laringite,
otite, diarrea. Complicanze più temibili: otite 1/20 casi; bronchite: 1/25 casi,
convulsioni: 1/200; encefalite: 1/1000; morte: 1/10.000. Vaccino viene
allestito da virus attenuati, e somministrato nell’ambito dell’MPR. La prima
dose può causare reazioni lievi. Contro la febbre o il dolore si può
somministrare paracetamolo. Schedula: 12-15 mesi; 5-6 anni; 11-14 anni.
Rosolia. Il virus si trasmette con le goccioline di saliva e causa: febbre,
eruzione cutanea, linfonodi. Contratta in gravidanza, può dare la sindrome
della rosolia congenita, con malformazioni multiple a carico di: occhi, cuore,
SN, etc. Colpisce l’85% dei feti se la madre si infetta nel 1° trimestre di
gravidanza. La vaccinazione segue le date dell’MPR. Si dovrebbero
vaccinare anche gli adolescenti e gli adulti giovani non immuni, ed inoltre
tutte le donne prima della gravidanza o subito dopo il parto.
Parotite. Malattia virale, contagiosa, tipica per la tumefazione delle ghiandole
parotidee.Le complicanze sono frequenti. Meningite linfocitaria benigna: 2,415% dei casi. Meniingoencefalite: 1/1000. Danni al nervo acustici: 1/20.000
casi. Orchite nei maschi puberi: 10-38% dei casi, con rari esiti in sterilità.
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Vaccinazione antipneumococco (PCV)
Lo Streptococcus Pneumoniae si trasmette per contagio con le goccioline
respiratorie. Può causare infezioni non invasive: otiti, sinusiti, etc. ed
infezioni invasive: polmoniti, meningiti e sepsi. Il vaccino è
particolarmente necessario nelle condizioni di: asplenia,
immunodeficienza, insufficienza renale, nefrosi, patologie croniche,
impianti cocleari. In Sicilia viene effettuata un’offerta universale, gratuita,
in contemporanea con la somministrazione dell’esavalente, nel corso del
primo anno di vita. Se si inizia la vaccinazione nel 2° anno, vengono
consigliate 2 dosi, a distanza di 2 mesi. Se si inizia successivamente, 1
sola dose è sufficiente. Esistono 2 tipi di vaccino:
a) Il polisaccaridico non coniugato 23-valente che dà una immunità
estesa, ma poco duratura: viene consigliato soprattutto negli anziani
b) Il 7-valente coniugato, indispensabile nei primi 5 anni di vita, che
conferisce immunità di lunga durata, legata alla proteina carrier cui sono
coniugati i polisaccaridi.
Vaccinazione antivaricella
La Sicilia ha il primato europeo della vaccinazione universale, gratuita,
avviata contemporaneamente in 2 coorti: 13-15 mesi e 12 anni. In quasi
tutte le altre regioni viene consigliata solo alle categorie a rischio. Gli
adolescenti alla prima vaccinazione, debbono praticare una seconda
dose, dopo 1-2 mesi. C’è ormai l’evidenza della necessità di almeno un
richiamo
Varicella. La concomitanza prevista con l’MMR assicurerebbe un effetto
trascinamento. E’ in fase di commercializazione il tetravalente: MPVR,
composto cioè da: MPR + antivaricella, realizzato usando sempre il virus
attenuato del ceppo OKA. Il virus della varicella-zoster (virus VZ) appartiene
agli Herpesvirus. L’esantema è caratterizzato contemporaneamente da: papule,
vescicole e crosticine. Contagiosità: 1-2 giorni prima, 5-7 giorni dopo. Il virus
non viene eliminato, ma rimane in forma latente e può causare lo Zoster in età
successive. Le complicanze sono comunque frequenti negli adulti, in
gravidanza, nei soggetti immunodepressi. Anche nei soggetti sani può causare:
polmoniti, cerebelliti, encefalomieliti, etc. E’ in fase di commercializzazione
anche un vaccino specifico anti-zoster.
 Vaccino antimeningococcico
 La Neisseria meningitidis causa le patologie più gravi con i suoi sierogruppi: A,
B, C, Y, W-135. Può causare forme lievi (faringiti e riniti) e forme invasive con
sepsi e meningit, che rappresentano il 30% di tutte le meningiti batteriche. Però
nei primi anni di vita il Tipo C sta progressivamente prevalendo sul ceppo B,
contro il quale i vaccini specifici sono ancora in fase di sperimentazione. I
vaccini disponibili sono: a) un vaccino polisaccaridico tetravalente non
coniugato che dà una protezione estesa ma non duratura, consigliabile solo nei
soggeti sopra i 2 anni d’età; b) un vaccino coniugato monovalente, efficace solo
per il Tipo C. Schedula vaccinale: a) nel primo anno 2 dosi a distanza di 2 mesi;
b) dopo il 1° anno: una sola dose.La Regione Sicilia ha limitato questa
vaccinazione per categorie a rischio, nonché per tutti i bambini che frequentano
gli asili nido e le scuole materne, o che si recano in Paesi con alta endemia.
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Vaccino antiepatite A
La nostra regione è diventata progressivamente a bassa endemia, ma ancora
alcune regioni (es:Puglia) e molti Paesi registrano una larga diffusione del virus
HAV. Il vaccino è costituito da virus inattivati. Esistono 2 formulazioni: la prima
per bambini e che viene usata dai 6 mesi fino ai 16 anni d’età; la seconda che
viene usata negli adulti. Vengono indicate 2 dosi, a 6 mesi l’una dall’altra. Il
vaccino viene consigliato a: viaggiatori verso regioni endemiche, epatopatici,
emofilici, trapiantati di fegato, etc.
Vaccino antinfluenzale
Ormai vengono prodotte solo le formulazioni split o sub-unità, somministrate
per via intramuscolare. Dosi: 0,25 ml dai 6 ai 36 mesi; 0,5 ml nelle età
successivE. Viene ripetuto dopo 4 settimane al di sotto dei 9 anni, per i soggetti
che non sono stati contagiati l’anno precedente. Secondo autorevoli Organismi
Internazionali la vaccinazione di massa nella fascia 6 mesi-5 anni abbatterebbe
l’incidenza in tutta la popolazione. Tra le patologie maggiormente a rischio di
complicanze si annoverano: malattie croniche dell’apparato respiratorio,
circolatorio, uropoietico, emopoietico, del metabolismo, malassorbimenti,
immunodeficienze, reumatismi in trattamento con salicilati (sindrome di Reye).
La composizione viene stabilita ogni anno dall’OMS
I virus influenzali: rappresentano la terza causa di morte per malattie infettive
ed una delle principali cause di ricovero ospedaliero. L’epidemia viene
monitorizzata ogni anno da 1000 Pediatri e MMG coordinati nel sistema
Influnet, a partire dalla 42° settimana dell’anno. I MMG praticano direttamente i
vaccini.
PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA
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Quasi tutti i farmaci che vengono immessi in commercio non sono stati
sperimentati per bambini. Pertanto è molto frequente l’uso “off label”, che
raggiunge il 60% nei Reparti di Pediatria ed il 90% nel caso di bambini
ricoverati nelle Rianimazioni.
Nuovi regolamenti sui medicinali pediatrici
La U.E, come gli USA, ha deciso di incoraggiare la sperimentazione dei farmaci
pediatrici. Si sta puntando su un prolungamento dei brevetti e su agevolazioni
commerciali e normative. E’ stato costituito un Comitato pediatrico in seno
all’EMEA, Agenzia Europea corrispondente all’FDA
Indicazioni molto approssimative sui dosaggi pediatrici
Neonato e piccolo lattante: 1/10 dell’adulto
Prima infanzia: 1/7 dell’adulto
Età scolare: ½ dell’adulto
Adolescente: 1/1dell’adulto
Sperimentazione clinica dei farmaci
La sperimentazione nella Medicina del territorio è stata sancita dal D.M. 10
Maggio 2001. Il Pediatra può diventare un soggetto attivo sia nelle prove di
efficacia, sia nella ricerca delle reazioni indesiderate. Bisogna prevedere “best
interest” e minore invasività possibile. Bisogna raccogliere il consenso
informato dei genitori, fornendo tutte le adeguate informazioni e tenere conto
anche del possibile rifiuto da parte del bambino
Bambini e farmaci
 Le direttive ministeriali hanno focalizzato
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l’interesse su:
scientificità dei test; consenso del
rappresentante legale;
informazione del bambino; possibiltà di un suo
rifiuto;
proibizione di incentivazioni finanziarie;
riduzione al minimo del disagio
L’uso di protocolli deve essere approvato dal
Comitato etico che si deve avvalere di
competenze specifiche pediatriche e deve far
prevalere l’interesse del paziente.
Bambini e farmaci
 Nel bambino le caratteristiche farmacologiche
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si modificano di continuo, in base all’età. Esse
sono: assorbimento; distribuzione; metabolismo;
eliminazione; effetti su organi bersaglio.
Caratteristiche specifiche delle varie fasce
d’età
Età 1-23 mesi: rapida maturazione del SNC;
sviluppo del sistema immunitario; crescita
corporea veloce; la clearance dei farmaci può
essere superiore a quella dell’adulto
Età 2-11 anni: eliminazione renale ed epatica
ormai mature; effetti sulla crescita scheletrica;
aumento del peso; inizio della pubertà.
Adolescente: 12-18 anni: maturazione sessuale,
sviluppo neurocognitivo; cambiamenti ormonali;
mancata compliance; uso di sostanze stupefacenti
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Consenso informato
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L’offerta dell’informazione da parte del personale
sanitario ai genitori deve valutare: comprensione
dell’informazione; libertà decisionale; capacità
decisionale. Nei confronti diretti del bambino si
deve: rivelare la natura di tutti gli interventi;
esaminare la comprensione, i sentimenti, le
preoccupazioni del bambino; incoraggiarne
l’espressione.
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Necessità ed obiettivi

Bonificare i prontuari; verificare sicurezza ed
efficacia; verificare nuove molecole e nuovi
indicazioni; aumentare l’interesse degli sponsor
per la fase terza e quarta dei farmaci per bambini

Linee guida: indicatori di rotta per linee di condotta.
Servono a:
 1) aiutare a decidere; 2) descrivere cure
appropriate basate sull’evidenza scientifica e su
un vasto consenso, lasciando il giusto spazio per
variazioni giustificate dalla pratica clinica. Tenere
conto anche degli aspetti organizzativi e delle
caratteristiche della comunità. Attenzionare il
miglioramento continuo della qualità.
 Limiti delle linee guida. Impatto molto variabile
sull’efficacia e sull’efficienza dell’assistenza;
difficoltà di trasferibilità alla clinica; necessità di
aggiornamento frequente; estrema variabilità.
 Criteri metodologici: la multidisciplinarietà dei
gruppi, il processo di ricerca bibliografica; il livello
di evidenze. Nella medicina del territorio:
implementare ed adattare, piuttosto che inventare
Bambini ed antibiotici

Gli antibiotici sono i farmaci più usati nei bambini, poiché le patologie
infettive rappresentano la causa più comune di malattia nell’infanzia

Flogosi V.A.S (faringotonsilliti, etc.) L’uso dell’antibiotico dovrebbe
essere conseguente ad un tampone con test rapido per la ricerca dello
SBEGA, che da solo rappresenta la quasi totalità delle patologie
batterica, essendo queste per l’80% ad eziologia virale.L’antibiotico “più
amato” dai pediatri, anche in considerazione del suo basso costo, resta
l’Amoxicillina, usata alla dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi.

Si può arrivare ai 100 mg/kg/die nelle patologie più resistenti.
Rimane estremamente efficace anche sullo Steptococcus
pneumoniae, sull’Haemophilus influenzae e su altri patogeni di
tutte le vie aeree e dei loro annessi. Nelle otiti la durata della
terapia dovrebbe essere di almeno 10 giorni e nelle sinusiti di
almeno 14 giorni. La formulazione di amoxicillina coniugata con
acido clavulanico protegge la molecola dalle beta-lattamasi e
viene somministrata alla dose media di: 50 mg/kg/die in 2 dosi.
Bambini ed antibiotici

Un’alternativa viene rappresentata dalle
cefalosporine. Molto gradito ed economico
resta il cefaclor (30-50 mg/kg/die). Nel caso di
assoluta impossibilità all’assunzione orale
possono essere usate le cefalosporine
parenterali. Molto accettate sono quelle in
monosomministrazione: Cefonicid (30-50
mg/kg/die) e Ceftriaxone: 30-100 mg/kg/die),
che penetra anche attraverso la barriera ematoencefalica. Nelle broncopatie, in
considerazione dell’importanza del
Mycoplasma peumoniae, possono essere usati
i macrolidi, soprattutto nei bambini più grandi.
Molto tollerata è la Claritromicina, alla dose di
20 mg/kg/die, b.id.
TERAPIA
( BMJ 1995; Prof. M. La Rosa, Simri 2001)
La gran parte dei pazienti ricoverati vengono trattati con
antibiotici ev. o i.m.
Nei pazienti senza immunocompromissione e senza
infezioni molto gravi l’amoxi-clavulanico è altrettanto
efficace di una cefalosporina di terza generazione
Il trattamento orale è meno traumatico, più economico, e
diminuisce la durata della degenza
L’uso di routine di antibiotici per via parenterale non è
giustificata
L’uso di terapia combinata potrebbe essere giustificata in
casi molto dubbi per l’etiologia e particolarmente gravi (
secondo i dati riportati dal Prof. La Rosa: 28% dei ricoveri)
TERAPIA EMPIRICA RAGIONATA
Età 6 mesi-5 anni
forme lievi-moderate: amoxicillina; amoxicillina-ac.
clavulanico; cefalosporine orali
forme gravi: cefalosporina 3°generazione per via
parenterale
Età 5-12 anni
forme lievi-moderate: macrolidi; amoxicillina;
amoxicillina-ac. clavulanico
forme gravi: cefalosporina 3° generazione
parenterale
Età superiore a 12 anni
forme lievi-moderate: macrolidi
forme gravi: cefalosporina 3° gen. parenterale
TERAPIA ANTIBIOTICA
(Can. Med. Ass.J; Prof. M. La Rosa, Simri 2001)
Gli antibiotici orali sono efficaci nelle forme lievi e
moderate
L’antibiotico di 2° scelta è spesso un macrolide
successivo all’uso di amoxicillina o cefalosporine, o
viceversa
La terapia parenterale deve essere riservata ai neonati
ed ai pazienti con:
a) aspetto “settico”
b) mancata risposta al trattamento
c) distress respiratorio
d) ospite immunocompromesso
e) stati di disidratazione e vomito
f) mancata compliance
g) necessità di ossigenoterapia
CONSIGLI PER I FAMILIARI
1) Somministrare i farmaci per l’intero ciclo di terapia
(solitamente almeno una settimana)
2) Valutare le condizioni del bambino dopo 24-48 ore
di trattamento
3) Comunicare il mancato miglioramento del bambino
entro 48 ore o la difficoltà nell’assunzione dei farmaci
4) Valutare l’insorgenza di difficoltà respiratorie o di
cianosi
Farmacovigilanza e sperimentazione
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Farmacovigilanza
La segnalazione di reazioni avverse deve essere fatta
tempestivamente, compilando l’apposita scheda ed
inviandola al Responsabile dell’Ausl: generalmente presso il
Settore Farmaceutico
Sperimentazione
Il territorio si può avvalere di alcuni vantaggi: numerosità del
campione, ambito naturale dell’uso di molti farmaci, rapporto
di fiducia medico-paziente. Molte patologie sono curate
quasi esclusivamente sul territorio. Deve essere prevista la
partecipazione del pediatra fin dalla fase di progettazione.
Prospettive delle sperimentazioni: valutazione degli esiti a
distanza e ricerca sull’efficienza gestionale
RAZIONALE DELLA TERAPIA MEDICA NELLE RINOSINUSITI (NELL’ETA’ EVOLUTIVA)
EPIDEMIOLOGIA
TUTTI I BAMBINI ACCUSANO 6-8 INFEZIONI DELLE VIE
AEREE SUPERIORI / PER ANNO
NELLE AFFEZIONI VIRALI: FREQUENTE CONCOMITANZA
DI FLOGOSI DEI SENI PARANASALI: RINOSINUSITI
PERO’:
NEL 5-13% DEI CASI: INSORGONO COMPLICANZE DA
INFEZIONE BATTERICA SECONDARIA DEI SENI
PARANASALI
DIAGNOSI CLINICA
SINTOMI SIGNIFICATIVI DI PERSISTENZA DELLA FLOGOSI:
TOSSE CHE PUO` PEGGIORARE DURANTE LE ORE NOTTURNE, PER
OLTRE 10 GIORNI
RINORREA PURULENTA PER OLTRE 10 GIORNI
SINTOMI SIGNIFICATIVI DI UN IMPEGNO PIU` ESTESO
TENSIONE O AUMENTO DI VOLUME DEI TESSUTI DEL VOLTO
FEBBRE
ODONTALGIE
ALGIE FACCIALI E CEFALEA
IN OGNI CASO:
I SEGNI RADIOLOGICI SONO EVIDENZIABILI SOLTANDO DEL 70-80%
DEI CASI
GUARIGIONE
SPONTANEA:
50-60% DEI CASI
DOPO APPROPRIATA
TERAPIA ANTIBIOTICA: 80-90% DEI CASI
PERO’ NELLE FORME DOVUTE A STREPTOCOCCO
PNEUMONIAE: GUARIGIONE SPONTANEA SOLTANTO NEL
15% DEI CASI
IN OGNI CASO:
CONTROVERSO L’USO DI ANTISTAMINICI,
DECONGESTIONANTI E STEROIDI TOPICI. LA TERAPIA SI
EFFETTUA ESSENZIALMENTE CON ANTIBIOTICI
DURATA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
NELLA SINUSITE ACUTA: TERAPIA PER 10-14 GIORNI
SE NON SI EVIDENZIA GUARIGIONE COMPLETA:
ULTERIORI 7-8 GIORNI
IN OGNI CASO: PER ULTERIORI 7 GIORNI OLTRE LA
REMISSIONE DEI SINTOMI
NELLA SINUSITE CRONICA: TERAPIA PER 3-4 SETTIMANE
POSOLOGIA DELLE PENICILLINE SEMISINTETICHE AD
AMPIO SPETTRO D’AZIONE
AMOXICILLINA: 50-100 MG / KG / DIE IN 2-3
SOMMINISTRAZIONI
AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO:
50 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI
POSOLOGIA DELLE CEFALOSPORINE ORALI
CEFACLOR: 40-100 MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZ.
CEFUROXIME-AXETIL:
15-20 MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZ.
CEFPODOXIME: 20 MG / KG / DIE IN 1-2 SOMMINISTRAZ.
CEFIXIME: 8 MG / KG / DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ.
POSOLOGIA DELLE CEFALOSPORINE PARENTERALI
CEFTRIAXONE: 30-100 MG / KG /DIE IN UNICA
SOMMINISTRAZ.
CEFONICID: 30-50 MG /KG /DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ.
POSOLOGIA DEI MACROLIDI LONG-ACTING
CLARITROMICINA: 15 MG / KG / DIE IN 2
SOMMINISTRAZIONI
AZITROMICINA: 10 MG / KG / DIE IN UNICA
SOMMINISTRAZIONE PER 3-4 GIORNI DI TRATTAMENTO
ANTIBIOTICI USATI NEL PASSATO
COTRIMOSSAZOLO (TRIMETOPRIMSULFAMETOSSAZOLO): 8 MG DI TRIMETOPIM + 40 MG DI
SULFAMETOSSAZOLO / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI
RIFAMPICINA: 20 MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZIONI
TOBRAMICINA: 4 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI
PER VIA PARENTERALE