Milano,9 maggio 2015
DSM V
Sindrome autistica
e la questione della
diagnosi precoce
1
Dott.ssa Laura Villa I.R.C.C.S.. E. MEDEA
DSM 5 vs DSM-IV-TR
• unica categoria vs Sottotipi
• 7 criteri che descrivono principi generali del comportamento vs 12 distinti
criteri diagnostici
• Criteri permettono di prendere in considerazione il comportamento
passato in aggiunta di quello attuale vs focus principale sul
comportamento presente
• Età di esordio: sintomi presenti dalla prima infanzia vs età di esordio prima
dei tre anni di età
• 2 domains of impairment (deficit persistente nella comunicazione sociale
ed interazione + pattern di comportamenti, interessi o attività ripetitive o
ristrette) vs 3 domains of impairment (compromissione qualitativa
dell’interazione sociale + compromissione qualitativa della comunicazione
+ modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e
stereotipati)
Sforzo per aumentare la specificità della diagnosi e per
ridurre l’incidenza dei falsi positivi.
2
Qualcuno rimane fuori?
3
La questione 1
• la diagnosi formulata sulla presenza di due
fattori:
• -difficoltà nella comunicazione/socializzazione
• -comportamenti ripetitivi/interessi ristretti,
• modifica la possibilità di una diagnosi precoce
basata su strumenti di screening che
focalizzano la loro attenzione su tre dominii?
• o possono questi strumenti essere ancora
utilizzati ?
4
La questione 2
• La definizione diagnostica “sicura” dopo i tre
anni
• -invalida la possibilità di una diagnosi in un
epoca precedente?
• -quali sono gli indicatori stabili?
• -come si “sviluppano” i comportamenti
autistici ?
• -hanno finestre temporali di “comparsa” ?
5
La categoria e la dimensione
6
La categoria e la dimensione
Non si incontrano mai?
Descrivono due realtà non confrontabili?
La categoria è stabile ?
La dimensione si sviluppa? Si modifica?
Può cambiare la dimensione ma non la categoria?
La diagnosi è categoriale
7
Possono incontrarsi?
8
La tassonomia
• -non modella le dimensioni forzandole in
aggregazioni
• Il DSMV aggregando due clusters indivisibili in
un unico dominio ( comunicazione e
socializzazione) (Dube e al. 2004)rimanda
all’importanza dello studio della fenomenica (
i sintomi)per la costruzione della tassonomia
stessa.
9
Ma la diagnosi precoce?
• Viene definita così la scoperta di una malattia
nelle sue prime fasi di sviluppo. L'individuazione
precoce , in particolare, di solito offre maggiori
possibilità di cura, permette di attuare interventi
meno aggressivi e di assicurare una migliore
qualità di vita. Una diagnosi precoce si può
ottenere attraverso la valutazione dei primi
sintomi della malattia oppure attraverso
programmi di screening, su alcune fasce della
popolazione sana .
10
La questione diagnostica
• La stabilità degli indicatori
• -quali stabili?
• -quali predittivi?
11
La predittività
• Per predittività, in medicina, si intende la probabilità che
un soggetto positivo ad un test di screening sia
effettivamente malato.
• È direttamente legata alla prevalenza di una malattia nella
popolazione e non è una caratteristica intrinseca del test.
Questo significa che se una malattia è molto frequente in
una popolazione la predittività dello stesso test (con pari
sensibilità e specificità) cresce rispetto ad una popolazione
la cui frequenza è inferiore. Per aumentare la predittività,
pertanto, sarà bene scegliere accuratamente la popolazione
su cui avviare lo screening, per evitare di dover fare i conti
con una quota troppo elevata di falsi positivi.
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La stabilità degli indicatori precoci
•
G.Dawson 94
•
•
•
•
•
•
Sotto i due anni
Mancanza di quattro comportamenti
-pointing
-mostrare oggetti
-contatto di sguardo
-orientamento al nome
• 8-10 mesi di età
• Contatto di sguardo
• Orientamento al nome
13
Le 13 red flags a due anni
(Wetherby A.M. et al 2004 Jour.Aut Dev Disord)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mancanza sguardo appropriato
Non congiunzione di sguardo e emozione
Non mostrare divertimento e interesse
Non rispondere al nome
Non coordinare sguardo, espressione facciale, gesto e vocalizzo
Non mostrare
Prosodia insolita
Movimenti ripetitivi
Uso improprio degli oggetti
Non risponde la contesto
Non indica
Non vocalizza
Non gioca
14
Attenzione alla modificabilità dei
sintomi della sindrome
• I sintomi registrati a due anni differiscono da
quelli segnalati a 4 o 5 anni
• I comportamenti ripetitivi e stereotipati
tendono a comparire dal terzo anno in poi
• Quindi ?
• -il secondo dominio potrebbe non essere
presente in età inferiore ai tre anni
15
Developmental pathways to autism: A review of prospective
studies of infants at risk
Emily J.H. Jonesa,∗, Teodora Gligaa, Rachael Bedfordc, Tony Charmanb, Mark H. Johnsona
Neuroscience and Biobehavioral Reviews 39 (2014)1-33
• Infatti dallo studio longitudinale dei soggetti a rischio emerge come il terzo
dominio compaia in epoche più tardive dello sviluppo atipico
• Prospective studies of infants at high familial
risk for ASD (who have an older sibling with a
diagnosis) are beginning to characterize these
developmental pathways to the emergence of
clinical symptoms.
16
Indicatori CHAT
• Bambini con assenza di attenzione congiunta )
includendo il pointing dichiarativo e
l’inseguimento visivo) e il gioco del far finta (
pretend play) sono ad alto rischio di autismo
• -manca il secondo dominio!!
17
2012-2013-2014
• Unità neuroriabilitazione NR2-IRCCS .E Medea
• Nel triennio sono state poste 487 diagnosi di
cui 233 riferite a bambini di età inferiore ai tre
anni.
• -follow up necessario!
• -stabilità degli indicatori necessaria!
• -rivisitazione con DSMV necessaria!
18
DUCK test
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James Whitcomb Riley (1849-1916)
• se sembra un’anatra,
• cammina come un’anatra
• e fa qua qua come un’anatra…
• allora deve essere un’anatra
20
Allora possiamo dire…
• se sembrano autistici
• si comportano come autistici
• allora sono autistici
21
Percentili di sviluppo nel bambino tipico
Percentili di sviluppo nel bambino atipico
Perché esiste un percentile di sviluppo anche nel bambino atipico!
Una traettoria rintracciabile che prima della regressione del comportamento
vocale, si manifesta con la regressione del comportamento verbale.
La perdita del linguaggio sappiamo essere preceduta dalla fluttuazione, fino alla
scomparsa dei comportamenti sociali acquisiti.
I comportamenti ripetitivi compaiono dopo i tre anni.
22
Necessità di una micrometrica
Studiare da vicino cosa succede, scomporre il tempo, osservare da vicino.
Studiare e identificare possibili comportamenti stabili
PROGETTO NIDA
Identificazione marker di sviluppo atipico nei fratelli ad alto rischio
23
Network Italiano per il riconoscimento precoce
dei Disturbi dello spettro Autistico (NIDA)
Progetto CCM 2012
24
Regione TOSCANA
Regione LAZIO
Regione LOMBARDIA
Regione SICILIA
Coordinamento:
Istituto Superiore di Sanità (Maria Luisa Scattoni)
Unità Operative:
1)IRCCS Stella Maris (Filippo Muratori-Fabio Apicella-Andrea Guzzetta)
2)IRCCS Bambino Gesù (Stefano Vicari-Giovanni Valeri)
3)IRCCS MEDEA (Massimo Molteni)
4)Università Campus Bio-Medico di Roma (Antonio M. Persico)
5)Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (Giovanni Pioggia)
6)Regione Sicilia, Assessorato della Salute (Lucia Borsellino): Policlinico Universitario “G.
Martino”, Messina (Gaetano Tortorella/Antonella Gagliano), Azienda Sanitaria
Provinciale Palermo (Pino Porrello)
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Le necessità: DIAGNOSI PRECOCE
• Diversi studi hanno messo in luce l’importanza di effettuare
una diagnosi precoce al fine di limitare l’effetto dei deficit
sociali, comunicativi e cognitivi attraverso un intervento
specifico su funzioni emergenti (Fernell, 2013). Risulta
quindi fondamentale identificare precocemente questi
bambini a rischio di autismo e mettere tempestivamente
in atto interventi abilitativi.
Early diagnosis of autism and impact on prognosis: a narrative review. Fernell E, Eriksson MA, Gillberg C. Clin Epidemiol. 2013;5:3343. doi: 10.2147/CLEP.S41714. Epub 2013 Feb 21.
Autism Spectrum Disorders, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2013;43:2-11, Manning-Courtney P, Murray D, Currans K, Johnson
H, Bing N, Kroeger-Geoppinger K, Sorensen R, Bass J, Reinhold J, Johnson A, Messerschmidt T.
26
OBIETTIVI
1) riconoscimento precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico tramite la
validazione e standardizzazione di un protocollo di sorveglianza e di valutazione del
neurosviluppo
2) messa a punto di un intervento terapeutico individualizzato grazie all'equipe
multidisciplinare (neurobiologi, neuropsichiatri infantili, psicologi, terapisti della
neuro e psicomotricità dell’età evolutiva) impiegata nel progetto
3) Individuazione di un modello operativo per lo studio delle popolazioni a rischio
che potrà essere esteso all’intero territorio nazionale e trasferito ad altri contesti
di studio di popolazioni a rischio
27
Campionamento: alto rischio
CRITERI DI INCLUSIONE
• Fratello/Sorella maggiore diagnosticato con uno dei Disturbi dello Spettro Autistico
• Età gestazionale al di sopra delle 37 settimane
• Indice APGAR superiore a 7 al 1°, al 5° e al 10° minuto
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Parto pretermine
• Indice Apgar da 7 in giù
• Presenza di qualunque tra le seguenti condizioni cliniche:
• Assunzione di sostanze di abuso.
• Severe compromissioni di carattere cardiaco, polmonare, renale, epatico, endocrino o ematologico;
presenza di malattie genetiche, infettive croniche o di neoplasie a comportamento maligno.
• Diagnosi di sindrome da immunodeficienza acquisita o sieroconversione per HIV.
• Diagnosi confermata di malattie psichiatriche.
• Coinvolgimento clinico di altri sistemi neurologici (sensoriale, extrapiramidale, oculomotore, cerebellare, vegetativo).
28
Campionamento: alto rischio
Il monitoraggio degli indici di
benessere del bambino attraverso le
registrazioni audio-e-video del pianto
neonatale e della motricità spontanea
a dieci giorni dalla nascita, a 6, 12, 18,
24 settimane di vita a casa dei
bambini che parteciperanno allo
studio
10 giorni
24 settimane
VALUTAZIONE DEL NEUROSVILUPPO
6, 12, 18, 24, e 36 mesi: valutazione
dello sviluppo del bambino attraverso
interviste
strutturate
e
test
stadardizzati
6 mesi
36 mesi
29
Dal punto di vista clinico la diagnosi a
tre anni è troppo tardi ?
• È sicura
• È poco tempestiva?
• Dobbiamo aspettare che si “sviluppino” tutti i
sintomi?
• Dobbiamo avere studi longitudinali che
confermino l’efficacia della terapia a lungo
termine?
30
31
32
33
34
35
36
37
38
J Autism Dev Disord (2014) 44:2311–2328
Pediatric Healthcare Professionals’ Views on Autism Spectrum
Disorder Screening at 12–18 Months
Elizabeth R. Crais • Cara S. McComish • Betsy P. Humphreys •
Linda R. Watson • Grace T. Baranek • J. Steven Reznick •
Rob B. Christian • Marian Earls
In considering screening even earlier for ASD, some PHPs were
worried about the availability of EI services. One suggested, ‘‘And if
we diagnose them, are there places they can get help? The waiting
list at [local agency serving children with ASD] is years long. There
was a big push statewide to find more children, to screen everybody
and make sure we didn’t miss anybody who needed EI services. So
we did, but then there were no places to get services.’’ Other PHPs
expressed concerns about available resources for certain types of
children and families, as expressed by this professional who works
with diverse families, ‘‘The odds that one of our kids...if we see a 12
month old and we diagnose him...that he’s gonna get that kind of
intensive, effective, wonderful, timely, age appropriate, language
appropriate services is almost zero. So, you know...it’s demotivating.
39
Approaches to Enhancing the Early Detection
of Autism Spectrum Disorders: A Systematic
Review of the Literature
Amy M. Daniels, PhD, Alycia K. Halladay, PhD, Andy Shih, PhD, Lauren M. Elder,
PhD, Geraldine Dawson, PhD
JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY
VOLUME 53 NUMBER 2 FEBRUARY 2014
Although studies that tested screening approaches in community
settings found positive results, the effectiveness of such efforts on
reducing time to diagnosis and services enrollment remains largely
untested.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 February ; 53(2): 133–134. doi:10.1016/j.jaac.2013.11.007.
Are We There Yet? The State of Early Prediction and Intervention in
Autism Spectrum Disorder
Connie Kasari, PhD
Center for Autism Research and Treatment, the University of CaliforniaeLos Angeles (UCLA) Semel Institute for Neuroscience and Human
Behavior
these methods have increased positive screen results
in the community but rarely nclude follow-up to
diagnosis and referral for early intervention.
40
Se son rose fioriranno..
41
Un filo d’erba di..
42
Un pero ?
43
Un melo?
44
Il fine agronomo
Il fine agronomo sa distinguere,
selezionare, discriminare e mette le mani
nella terra
45
Ados Toddler
• Il Modulo Toddler fornisce una “fascia di rischio”
piuttosto che un punteggio cutoff ( dai 12 mesi).
• L’indicazione di una fascia di rischio consente al
clinico di formalizzare un’impressione clinica, ma
di evitare una classificazione formale, che può
non essere appropriata in questa fascia di età.
• Il Modulo Toddler quantifica il rischio per un
Disturbo dello Spettro Autistico e segnala
l’eventuale necessità di un successivo
monitoraggio.
46
Ma gli estremi della gaussiana?
Il DGS NAS che adesso esce dalla diagnosi? Dove lo
collochiamo?
Una volta era trattato e adesso?
Facciamo un trattamento di prevenzione?
Un trattamento? Sui fattori di rischio?
Una sorveglianza?
Un monitoraggio?
Diamo indicazioni?
Cosa misuriamo?
47
Esperienze CHAT on line nel bilancio di
salute 18 /24 mesi
•
•
•
•
Tre province coinvolte dal 2006
Monza e Brianza
Lecco
Como
• Decisa riduzione dell’età media dell’invio da
parte di PLS
• Troppo presto per fare diagnosi?
48
Selezione di una popolazione nel cono
d’ombra
Presenza di indicatori dimensionali , non sufficienti a porre
diagnosi e non rassicuranti per diagnosticare una variante della
norma.
49
The Broader Autism Phenotype in Infancy:
When Does It Emerge?
Sally Ozonoff et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 April ; 53(4): 398–407
• Objective—This study had three goals, to examine: 1) the frequency of
atypical development, consistent with the broader autism phenotype, in
high-risk infant siblings of children with ASD, 2) the age at which atypical
development is first evident, and 3) which developmental domains are
affected.
• Conclusions—These results demonstrate that features of atypical
development, consistent with the broader autism phenotype, are
detectable by the first birthday and affect development in multiple
domains. This highlights the necessity for close developmental
surveillance of infant siblings of children with ASD, along with
implementation of appropriate interventions as needed.
50
La asincronia dello sviluppo tipico
51
La asincronia dello sviluppo tipico
52
La asincronia dello sviluppo atipico
53
La asincronia dello sviluppo atipico
54
Stessa meta..in altri tempi per altre
strade?
• Quale è il comportamento che direziona lo sviluppo?
• Quale è il comportamento che direziona la ripresa ?
• Dobbiamo cercare nei comportamenti della
intersoggettività primaria ?
• Dobbiamo cercare nelle competenze imitative ?
• Dobbiamo cercare nell’attivazione dei neuroni a
specchio?
• Dobbiamo cercare nella comprensione del gesto altrui?
55
Ricomporre la sincronia dello sviluppo
Guardo e non parlo, parlo e non guardo,
consegno e non guardo, guardo e non
consegno, ripeto e non ascolto, ascolto e
non seguo, sento e non seguo….
56
Cosa abbiamo attivato?
57
Cosa abbiamo attivato?
58
Candidate traits underlying the autism broader
phenotype
G. DAWSON et al Development and Psychopathology, 14 (2002), 581–611
,
59
Il recupero apre nuove vie o ripristina
le vecchie?
60
Cosa abbiamo trasformato?
61
Cosa abbiamo trasformato?
62
E in tutto questo c’è il mistero del
recover..
• Ricordate l’anatra?
• Se sembrano guariti..
• Si comportano come
guariti..
• Se pensano di essere
guariti…
• Allora sono guariti!
63
Testimonianze….
*Temple Grandin Emergence : Labeled autistic ‘86
*Donna William
Nobody nowhere
Somebody somewhere
‘92
‘94
*Catherine Maurice Let me hear your voice
‘94
*www.autism_recoveredchildren.org
64
Best outcome se ..
•
•
•
•
•
•
Assenza sintomatologia autistica
Ados negativa
QI in norma
Non necessita supporto scolastico
Vineland dominio sociale /comunicazione > 77
Nessun trattamento specifico necessario per
autismo
• Possibili interventi neuropsicologici/linguistici
65
Early behavioral intervention, brain plasticity, and the prevention
of autism spectrum disorder
Develop. and Psychopatology G. Dawson 2008
• È possibile parlare di prevenzione (prevention of
ASD is plausible)
• È possibile implementare interventi prima che la
sindrome si presenti nella sua complessità
(treatment designed to alter the course of
early behavioral and brain development)
• È possibile intervenire con successo durante il
tempo della «plasticità» cerebrale ( geneenvironment interaction)
66
Questione 3
• Suscettibilità genetica?
• Fattori di rischio ambientali?
• Riduzione della sintomatologia autistica con intervento
precoce!
• Riduzione della sintomatologia autistica e cambio della
traettoria evolutiva se intervento precoce su fattori di
rischio?
• Quali sono i fattori di rischio?
• Genetici….non identificati
• Ambientali…non identificati
• Comportamentali…li abbiamo identificati ?
67
Early Behavioral Intervention Is Associated With Normalized
Brain Activity in Young children with autism
J.Am Acad Child Adol.Psyc G.Dawson et al. 2012
•
Indicatori EEG come indicatori di outcome
•
•
Esposizione ai volti e a oggetti ( stimoli sociali e non)
Incremento della attività theta e decremento attività alfa durante esposizione a
stimolo sociale dei bambini autistici trattati rispetto a quelli con trattamento non
intensivo o di comunità.
Il pattern elettrofisiologico è sovrapponibile a quello dei bambini normotipici
•
•
Le oscillazioni alfa e theta riflettono l’interazione fra sistema glutaminergico e gamma
aminobutirrico, neuroni eccitatori e inibitori)
•
•
•
•
•
Risultati clinici del trial riabilitativo
Miglioramento del QI
Miglioramento linguaggio
Comportamento adattivo
Riduzione della sintomatologia autistica
68
Optimal outcome in individuals with a history of autism.
Journal of Child Psic.and Psich.2013 Fein D.et al
•
•
•
•
•
•
•
•
Conferma dello studio di Helt con
Ados
Adi-R ( monitoraggio evoluzione)
SCQ
Wechsler
Vineland
Benton test ( riconoscimento dei volti)
Test lateralità
69
Quale è la biologia del «remediable
autism»?
•
•
•
•
Gruppo a recupero completo ( optimal outcome)
Gruppo con sintomatologia residua (good outcome)
Possono essere differenziati?
La traettoria del miglioramento può essere
intercettata?
• Ci sono acquisizioni che fanno da «traino» ( attenzione
congiunta/condizionamento al rinforzo sociale?)
• Le competenze «recuperate» hanno attivato gli stessi
circuiti dei normotipici?
70
Quanti bambini con autismo possono
raggiungere un «optimal outcome»?
•
•
•
•
•
•
18 % dei bambini diagnosticati a due anni
3/25 % ( dato del 2008)
Trattamento precoce dai due anni
Trattamento per almeno due anni
Genitori coinvolti attivamente nel trattamento
Non disponibile il dato dell’outcome senza
trattamento!!
71
Recovery from autism spectrum disorder and the science of hope
Editorial S. Ozonoff Journal of Child Psyc. And Psyc 2013
• Il trattamento intensivo e precoce modifica la
traettoria dello sviluppo del SNC normalizzando
attività atipiche
• Il miglioramento è possibile
• Non tutti migliorano allo stesso modo
• La diagnosi precoce e il trattamento precoce
fanno la differenza
72
Is it possible to recover from autism?
Scientific Amer. Mind J.Richler 2013
• Not autistic, not quite typical
• Il recover deve essere osservato durante e non
dopo che è accaduto, va studiato nella sua
traettoria
• Applied behavioral analysis seleziona alcuni
fenotipi?
• Chi migliora costituisce una variante genetica?
73
Allora ?
74
Questione degli indicatori
comportamentali
Devel. Psychology G.Dawson 2004
•
•
•
•
•
Indicatori realmente predittivi sotto i due anni
-attenzione congiunta
-pointing richiestivo
-contatto oculare
-orientamento al nome
• Indicatori sotto l’anno
• -contatto oculare
• -orientamento al nome
75
Indicatori alto/medio rischio dalla
CHAT
• A7 B4 medio rischio
• A5 A7 B2 B3 B4 alto rischio
•
•
•
•
•
A5
A7
B2
B3
B4
pretend play
pointing
joint attention
pretend play
pointing
• Pochi falsi positivi –ottima specificità
• Possibilità di falsi negativi
76
Indicatori medio alto rischio MCHAT
• Possibilità di falsi positivi
( almeno due items critici) per essere a rischio
2 interesse sociale verso i pari
• 7 pointing richiestivo
• 9 mostrare oggetti
• 13 imitazione
• 14 risposta al nome
• 15 attenzione congiunta
77
Clinical guidance
• Close to half of younger siblings of children with ASD develop in an
atypical fashion. In the current study, 17% developed ASD and
another 28% showed delays or deficits in other areas of
development or behavior.
• Differences in development are detectable using standardized
assessment instruments by 12 months of age in many children.
• The most common development differences seen in younger
siblings of children with ASD are delays in social-communication
development (including reduced eye contact, extreme shyness
with unfamiliar people, and delayed onset of gestures and
speech). Some younger siblings also show delays in cognitive and
motor abilities, as well as behavioral problems.
• Close developmental surveillance of infant siblings of children with
ASD is necessary, along with implementation of appropriate
interventions as needed.
78
• La differenza dello sviluppo atipico da quello a
rischio è rintracciabile a partire dai 12 mesi nel
dominio comunicazione e socializzazione.
• ( scarso contatto oculare, ridotta iniziativa
sociale con gli estranei,vocalizzazioni
ripetitive,ritardo della comparsa della
comunicazione gestuale-pointing, ritardo del
linguaggio e delle abilità di gioco.
79
80
Grazie per l’attenzione!
81