Selezione e follow-up del paziente con
desincronizzazione ventricolare:
RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA
Dott.ssa A.M. Larinto
ASINCRONIA ELETTRICA =
ASINCRONIA MECCANICA ?
E C G DI SUPERFICIE
L’attivazione elettrica ventricolare sull’ECG di superficie
si compone della sommatoria vettoriale nel tempo e
nello spazio di tutte le singole attivazioni elettrografiche
regionali viste sul piano frontale e trasversale:
come tale è poco sensibile e specifica per
l’individuazione delle asincronie regionali di
contrazione ventricolare.
ECOCARDIOGRAFIA DI SUPERFICIE
elevata sensibilità e specificità
nell’individuazione delle asincronie ventricolari in quanto:
1: analizza la
contrazione / rilasciamento quali
“prodotto finito” dell’accoppiamento elettromeccanico.
2: consente un’esplorazione miocardica
regionale.
di tipo
3: si avvale di un’analisi “flussimetrica-doppler-temporale”
dei flussi intra-cardiaci e delle strutture valvolari .
4: si completa con le “ tecniche doppler-tissutali” che
consentono una precisa ubicazione spazio temporale
della cinesi cardiaca regionale endo-miocardica .
Assessment of CRT hemodynamic effects
Systolic function parameters
 Ejection Fraction
 Fractional shortening
 Cardiac Output: (VTI x CSA x HR)
 Lv dP/dT max
Assessment of CRT hemodynamic
effects
Diastolic function parameters
 Left Ventricular Filling Time
 Right Ventricular Filling Time
 E, A, E/A, DT
 Left IsoVolumic Relaxation Time
 Right IsoVolumic Relaxation Time
Elements of Cardiac Dyssynchrony
Atrioventricular
Intraventricular
Interventricular
Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143
Meccanismi Potenziali della
Stimolazione
I
Meccanismo :
La Stimolazione corregge la Contrazione
Atrio - Ventricolare
► Ottimizza
► Riduce
la sequenza di contrazione AV
il rigurgito mitralico pre-sistole
► Migliora
il contributo Atriale (precarico) al
riempimento ventricolare
► Migliora
il tempo di riempimento
Meccanismi Potenziali della
Stimolazione
II Meccanismo :
La Stimolazione ripristina la sincronia ventricolare
La stimolazione ottimizza l’attivazione
ventricolare
► Diminuisce il tempo di attivazione
► Aumenta la funzione di pompa
► Aumenta la funzione globale
contrattile
► Riduce lo stress di parete locale
►
ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE
Ritardo di contrazione VENTRICOLARE
rispetto agli atri:
La sistole atriale “anticipa” e ne consegue:
1.
Rigurgito mitralico telediastolico
2.
Ridotto tempo di riempimento ventricolare
Asincronia interventricolare
►
Presente nel 13% dei pazienti con QRS
<di 120 msec
►
Assente nel 30% dei pazienti con QRS
>di 150 msec
GHIO e al. Eur.H J 2004 apr
Asincronia intraventricolare
Presente nel 30%-50% dei pazienti
con QRS<di 120 msec
Assente nel 30% dei pazienti con
QRS>di 150 msec
Ghio e al. Eur.H.J 2004 apr.
Conseguenze del VCD
Elettriche
►
►
►
►
►
Incremento del tempo di preeiezione
Ritardo interventricolare
Durata maggiore della
contrazione
Incremento del tempo di
rilassamento
Riduzione del tempo di
riempimento del VS
Meccaniche
►
►
►
►
Moto settale anormale
Contrazione post-sistolica
Decremento del picco + dP/dt
Durata prolungata del rigurgito
mitralico
Che cosa dobbiamo
aspettarci dopo CRT?
► Riduzione
durata del QRS (?)
► Reverse remodeling
► Riduzione insufficienza mitralica
► Resincronizzazione meccanica
Resincronizzazione
efficace?
Basale
BV
pacing
Non basta . . . . .
ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE
E
E
A
Long AVD
E
A
Appropriate AVD
A
Short AVD
CAZEAU S. Heart 2000;84:579
Ottimizzazione dell’intervallo AV:
flusso transmitralico
►
Razionale:
 Il riempimento diastolico spesso è ridotto con la
dissincronia ventricolare a causa del prolungato
intervallo PR e/o dell’aumentata durata della sistole
 Una corretta temporizzazione AV assicura la
stimolazione biventricolare, permette un completo
riempimento attivo, riduce il rigurgito mitralico
presistolico e promuove la contrazione sincrona
ventricolare
►
Esperienza clinica: MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD e
InSync III trial
Meccanismi di azione della stimolazione
biventricolare con ottimizzazione
dell’intervallo AV
► Riduzione
del rigurgito mitralico 1, 2, 3
► Incremento del riempimento
ventricolare 4, 5, 6
► Miglioramento del dP/dt del VS 7, 8
1. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol 1995;25: 281
2. Etienne et al. European Journal of Heart Failure 1999;1:61 [abstract]
3. Brecker et al. Lancet 1992;340:1308
4. Chatoor et al. PACE 1999; 22:906, [abstract]
5. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol 1995;25: 281
6. Auricchio et al. PACE 1997;20:313
7. Kass et al. Circulation 1999;99:1567
8. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993
Normal
RV ejection
RV filling
LV ejection
IVCT
LV filling
IVRT
LBBB
RV ejection
RV filling
LV ejection
IVCT
LV filling
IVRT
Asincronia meccanica:
ASINCRONIA INTERVENTRICOLARE
►
► Il
ritardo nell’inizio della contrazione e del
rilasciamento ventricolare Sn si traduce in
un alterato movimento del setto
interventricolare con anomala distribuzione
del lavoro meccanico
Asincronia meccanica:
►
ASINCRONIA INTRAVENTRICOLARE
► Una
contrazione ventricolare Sn coordinata
dipende da una normale attivazione: se una
regione è attivata prematuramente genera
contrazione sia precoce che tardiva
Calculation of Stroke volume
based on Aortic VTI
•
Obtain Pulsed Wave
Doppler of LVOT with
several different
sequential ventricular
intervals
•
Select the largest VTI
•
CSA is assumed
constant, therefore
variations in SV is
based on VTI alone
pre
Post-CRT
Assessment of CRT hemodynamic
effects
Diastolic function parameters
MPI
Systolic function parameters
Che cosa dobbiamo
aspettarci dopo CRT?
► Riduzione
ampiezza del QRS (?)
► Reverse remodeling
► Riduzione insufficienza mitralica
► Resincronizzazione meccanica
Che cosa dobbiamo
aspettarci dopo CRT?
► Riduzione
ampiezza del QRS (?)
► Reverse remodeling
► Riduzione insufficienza mitralica
► Resincronizzazione meccanica
Conseguenze di una sequenza anormale di
attivazione del VS
• Rigurgito Mitralico “Funzionale”
• Meccanismi primari
– Allargamento dell’anello mitralico
– Disfunzione dell’apparato sub-valvolare
– Anomalie nel moto regionale della parete VS
– Modifica della forma VS (sfericità della
camera)
Kono. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1594-8
Boltwodd. Circulation 1983; 68: 498-508
Mitral regurgitation area
RVP
BiVP
Paziente nonresponder
► Immediato
- Mancanza appropriati criteri di selezione
- Condizioni cliniche (inotropi e.v., Classe NYHA
IV)
- Etiologia ischemica
- Malposizionamento elettrodo (vena target)
- Mancata ottimizzazione A-V e/o V-V
► Tardivo
- Aumento soglia di stimolazione
(microdislocazione)
- Macrodislocazione
- Condizioni di aggravamento dello SC
Che cosa dobbiamo
aspettarci dopo CRT?
► Riduzione
ampiezza del QRS (?)
► Reverse remodeling
► Riduzione insufficienza mitralica
► Resincronizzazione meccanica
CICLO PRESSIONE/VOLUME
Impianto
Programmazione:
• Detection / terapie anti-tachicardiche
• Parametri stimolazione / mantenimento CRT
• Ottimizzazione AV e VV
Dimissione e
programmazione
Follow-up
Dimissione e
programmazione FU
Follow-up ogni 3-6 mesi:
Valutazione della diagnostica (% stimolazione
ventricolare, eventi aritmici, trends scompenso
cardiaco, istogrammi delle frequenze)
• Eventuale variazione terapia farmacologica
• Eventuale riprogrammazione
• Eventuale ottimizzazione AV / VV
Occorrenza di aritmie /
interventi ICD
Scompenso cardiaco
Sì
No
CONCLUSIONI I
► L’ecocardiografia
di superficie, assieme alla
clinica del paziente è uno strumento
fondamentale al follow-up della
resinronizzazione cardiaca.
► Nelle sue varianti M-mode, B-mode, Doppler
PW, CW, Color,Tissutale, fornisce numerosi
parametri utili all’indicazione nonchè alla
valutazione degli effetti della CRT.
CONCLUSIONI II
La metodica condiziona in maniera
importante la diffusione dell’ indicazione
alla CRT in quanto:
è in grado di individuare i “responders” alla
terapia prima dell’impianto;
► consente una programmazione ottimale dei
parametri elettrici di resincronizzazione.
► offre una precisa valutazione quali-quantitativa
dei risultati di performance miocardica.
►