La cartella clinica: significato
giuridico e implicazioni medico-legali
Dott. Luca Cimino
Istituto di Psichiatria “P. Ottonello”
Università degli Studi di Bologna
“Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza
degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e
vien da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e
più fermentato grado dello sforzo umano verso la
precisione, prima di diventare perfetto.
E tuttavia certe persone non indurite se ne possono
ubriacare.
E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver
ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi,
dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega
allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei
tribunali come un angelo di complemento della giustizia”.
Rober Musil
“L’uomo senza qualità”
2
Introduzione




La cartella clinica è anche denominata cartella nosocomiale,
scheda clinica, memoriale clinico, cedola cubicolare, clinografia, ecc.
La pluralità di termini utilizzati per indicarla suggerisce da un lato la
complessità del suo contenuto, dall'altro l'esigenza di attribuirle una
definizione unitaria.
La cartella clinica secondo Huffmann (2005), indica "il chi, il che
cosa, il come, il quando e il perché del trattamento del paziente
mentre è ricoverato".
Più analiticamente, essa rappresenta l'insieme dei dati relativi al
paziente raccolti dal personale sanitario.
Essa costituisce pertanto il presupposto indispensabile di qualsiasi
prestazione sanitaria che non presenti carattere di mera episodicità,
ma che si svolga secondo requisiti di continuità e di durata,
consentendo la raccolta e la integrazione dei dati anamnestici, degli
elementi obiettivi, delle informazioni relative al decorso della
malattia e di ogni elemento di ordine diagnostico, prognostico e/o
terapeutico, ordinati cronologicamente.
Oltre a una indubbia valenza medico-nosologica ed epidemiologica,
essa ha poi anche un importante rilievo giuridico ed
amministrativo.
3
Cenni storici





La storia della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla storia
della medicina: già nell'età paleolitica, in alcune caverne della Spagna, sono
stati trovati in alcuni graffiti, tracce emblematiche di cartelle cliniche, così
nell'era delle Piramidi, nel 3000-2000 a.C., ci fu chi si occupò di registrare le
sue attività di medico.
Ai tempi di Ippocrate negli Asclepei, templi ospedale, furono trovate
colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni.
Infatti si dice che fu proprio Ippocrate ad inventare la cartella clinica,
teorizzando sulla necessità di osservare razionalmente i pazienti
prendendone in considerazione e annotandone l'aspetto e i sintomi: l'esame
complessivo deve estendersi anche al passato (anámnesis, ricordo), per
poter individuare il male (diágnosis, conoscenza) e ipotizzarne
ragionevolmente il decorso (prógnosis, previsione).
Nella Roma antica Galeno fondò la sua scuola sulla casistica con
pubblicazioni dei resoconti medici nei Romana Acta Diurna affissi nel foro.
L'uso sistematico di una documentazione clinica sul singolo malato viene
fatta risalire a Leonardo Botallo nel secolo decimo sesto.
La sistematizzazione dell'utilizzo della cartella clinica nella pratica la si deve
a Pierre Cabanis a fine del 1700.
L‘ obbligo della cartella clinica cartacea in Italia nasce con il
decreto
legislativo
N.
6972
del
1890.
4
Definizione


E' un documento, o meglio un insieme di documenti, nei quali viene
registrato dal medico, ed anche dal personale paramedico, un
complesso eterogeneo di informazioni, soprattutto sanitarie ma
anche anagrafiche, sociali, ambientali, giuridiche, ecc., concernenti
un determinato paziente ricoverato in ospedale, allo scopo di
poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico,
nel particolare momento dell'ospedalizzazione, ed in tempi
successivi anche ambulatoriamente, al fine di predisporre gli
opportuni interventi medici e poterne usufruire anche per le più
varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per
l'insegnamento (Gattai, 1992).
La cartella clinica, anche denominata cartella nosocomiale, scheda
clinica, memoriale clinico, cedola cunicolare, clinografia, ecc. è il
fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed obiettivi
riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della
malattia, i risultati delle ricerche ed analisi effettuate, quelle sulla
terapia praticata ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto
il
paziente
in
ospedale
(Guzzanti
e
Tripodi,
1998).
5
Definizione




La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie riguardante il
paziente nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici,
raccolte dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi e alla
cura; subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica e
all'insegnamento (Soprana, 1987).
La raccolta di "chi, che cosa, perché, quando e come" del paziente
curato durante la ospedalizzazione (American Hospital Medical
Record Association).
Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un
paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della
Sanità).
L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di una
persona ricoverata in una clinica o in un ospedale e contenente i
dati relativi all'esame clinico, alle ricerche diagnostiche espletate,
alla diagnosi formulata, alle cure istituite e all'evoluzione della
malattia durante il periodo di degenza (Treccani, 1990).
6
In sintesi:
La cartella clinica è una registrazione dei rilievi
clinici, degli indirizzi diagnostici e dei dispositivi
terapeutici: è una costante certificazione di ciò
che si rileva e ciò che si fa.
7
Funzioni
La



cartella clinica costitusce una documentazione
multidimensionale in quanto è contemporaneamente:
documento sanitario, il cui contenuto origina dal consenso
informato del malato (art. 32 Cost; art 26 CDM 2006) ed è
protetto dal segreto professionale (art. 622 c.p.) e dal vincolo del
consenso per il trasferimento di informazioni a terzi (art. 34 CDM;
Dlg 196/2003 art. 92);
documentazione di dati personali sensibili, tutelata dalla
normativa sulla riservatezza dei dati personali (legge 31 dicembre
1996, n. 675; D.L. 30 luglio 1999, n. 302; Dlg 196/2003): l’acceso
è limitato ai soggetti autorizzati; la custodia durante la degenza è
affidata al personale in servizio; la conservazione e l’archiviazione
richiedono il rispetto di opportune misure di garanzie;
atto pubblico, sottoposto alla relativa normativa, perché assolve la
funzione di storia autentica e fedele di tutto l’iter sanitario del
soggetto relativo ad un determinato arco di tempo e da essa può
derivare l’esercizio di diritti previsti dalla legge (art. 2699 c.c.).
8
Riferimenti legislativi
R.D. 30 settembre 1938 numero 1631
 Art. 24: “Il primario ha le seguenti attribuzioni:
e) cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle
cartelle cliniche e dei registri nosologici”.
 Art. 25: “L’aiuto coadiuva il primario nel disimpegno delle sue
mansioni e lo sostituisce nelle assenze e nelle mansioni a lui deferite
dal primario”.
D.P. R. 27 marzo 1969 numero 128
 Art. 5 :“Il direttore sanitario… vigila sull’archivio delle cartelle
cliniche... rilascia agli aventi diritto,in base ai criteri stabiliti
dall’amministrazione,copia delle cartelle cliniche ed ogni altra
certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale...”
 Art. 7 : “Il primario è responsabile della regolare compilazione delle
cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione,
fino alla consegna all'archivio centrale.
L'aiuto collabora direttamente con il primario nell'espletamento dei
compiti a lui attribuiti.
L'aiuto sostituisce il primario in caso di assenza, impedimento”.
9
D.M. 5 agosto 1977 art. 24

Art. 24 (Cartelle cliniche ): “In ogni casa di cura privata è
prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica,
da cui risultino le generalità complete, la diagnosi d’entrata,
l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di
laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi.
Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante, dovranno portare un
numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione
sanitaria.
In caso di cessazione dell’attività della casa di cura le cartelle
cliniche dovranno essere depositate presso l’ufficio comunale o
consorziale di igiene”.
10
Codice di deontologia medica (2006)

Art 26 (Cartella clinica): ”La cartella clinica delle strutture
pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità
e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e
contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione
patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche
praticate.
La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni
nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la
tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre
registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili,
con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo
sperimentale (…)”
Ricordiamo a tal proposito che le Sezioni Unite Civili della
Cassazione sono pervenute a definire le norme
deontologiche “vere e proprie norme giuridiche vincolanti
nell’ambito dell’ ordinamento di categoria”.
11
Dlg 30 giugno 2003, n. 196
(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
Art. 92 (Cartelle cliniche)
1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e
conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina
applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la
comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da
quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese
informazioni relative a nascituri.
2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella
e dell'acclusa scheda di dimissione da parte di soggetti diversi
dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la
richiesta è giustificata dalla documentata necessità:
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi
dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello
dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in
un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile;
b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti
amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari
a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della
personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

12
Natura

Il principale riferimento legislativo attualmente vigente
che tratta della cartella clinica è riconducibile al dpr 27
marzo del 1969, n. 128 che all’ art. 7 recita:
“Il primario è responsabile della regolare compilazione
delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro
conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale
(…)”.

Tuttavia alla disattenzione del legislatore in campo
normativo pone rimedio la giurisprudenza che ha trattato
abbondantemente l’argomento nei suoi vari risvolti.
13

Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 (1)
“Per consolidata giurisprudenza, la cartella clinica, redatta
da un medico di un ospedale pubblico e quale
conseguenza di un ricovero, anche di breve durata, è
caratterizzata: a) dalla produttività di effetti incidenti su
situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica
(Cass. Pen. sez. 5ª, 9423/1983); b) dalla documentazione di
attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la
paternità; c) da una incontestabile natura di atto
pubblico che ne esplica la natura di diario del decorso
della malattia e degli altri fatti clinici rilevanti (Cass. Pen.
sez. 5ª 1098/1997); d) dalla acquisizione del carattere di
definitività in relazione ad ogni singola annotazione, in
quanto il documento esce dalla sfera di disponibilità del
suo autore nel momento stesso in cui la singola
annotazione viene registrata (Cass. Pen. sez. 5ª,
35167/2005)”. (cont.)
14

Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 (2)
“ … In particolare la cartella clinica, nella quale i fatti
devono essere annotati contestualmente al loro
verificarsi, assicura l’essenziale e tempestivo onere
informativo di documentare a chiunque, e soprattutto ai
sanitari che si succedono nella cura del paziente,
l’andamento della malattia, i medicamenti somministrati,
le terapie e gli interventi praticati, l’esito della cura e la
durata della degenza dell’ammalato. Si tratta quindi di un
“servente cartaceo insostituibile” nell’assistenza e cura
sanitaria, il quale prescinde dalla contingente necessità
della sua redazione e che si accompagna ad ogni
presenza ospedaliera, in un singolo reparto o divisione di
cura, indipendentemente dalla consistenza cronologica
della degenza stessa …” (cont.)
15

Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 (3)
“… Quanto poi alla relazione che corre tra la stesura della
cartella clinica ed obblighi sanzionati dall’art. 328 c.p. in
tema di rifiuto ed omissione di atti d’ufficio, sicuramente
la redazione della cartella clinica - per le sue
connotazioni peculiari - rientra nel novero degli atti di
ufficio da compiere per ragioni di “sanità”.
Si tratta infatti: a) di atto avente carattere di
indifferibilità, considerato che la tardiva annotazione di
dati clinici, con la conseguente loro non conoscenza da
parte del medico, successivamente intervenuto, può
rendere impraticabili
od inefficaci accertamenti
strumentali e/o terapie; b) di atto doveroso di natura
propriamente sanitaria, o comunque strettamente
funzionale alla realizzazione degli obiettivi di
salvaguardia della salute (Cass. Pen., sez. VI, 19039/2006)”
(cont.)
16

Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 (4)
“… In quest’ottica, di funzionali scambi informativi, va
quindi affermata la regola che la mera presenza (“ad
horas”) del paziente, in un ambiente ospedaliero, che
abbia, come nella specie, comportato anche il solo
apprestamento di cure di mantenimento, in attesa dello
spostamento del paziente stesso ad altro nosocomio più
attrezzato, impone la redazione della cartella clinica.
Invero, anche la semplice attestazione dello stato del
paziente, nei suoi parametri vitali (al momento della sua
“permanenza
non
momentanea
nella
struttura
ospedaliera per il transito ad altra”), sia pure nella
conferma del mantenimento della terapia (che risulta
praticata al momento dell’arrivo-accettazione), è evento
rilevante per la comprensione del decorso clinico della
malattia e per le indicazioni sulle successive terapie od
interventi da praticarsi nel nosocomio di destinazione”.
17
Qualifiche giuridiche
Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si
deve rispondere di un reato, il sanitario può
assumere tre differenti qualifiche:
- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)
Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa,
giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale sono
collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ pubblica la funzione
disciplinata da norme di diritti pubblico e da atti autoritativi,
caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della
PA o del suo rivolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi
(quando alle mansioni di carattere diagnostico e terapeutico si
accompagna l’esercizio di un’attività autoritativa e certificativa che
impegna l’ente dal quale dipendono).
18
Qualifiche giuridiche
Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si
deve rispondere di un reato, il sanitario può
assumere tre differenti qualifiche:
-
Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)
Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)
Sono coloro i quali prestano un pubblico servizio che lo Stato (o
altro Ente pubblico) svolge per mezzo di persone incaricate allo
scopo di soddisfare i bisogni utili della collettività ed agevolare i
cittadini al conseguimento dei loro scopi leciti e tutelati, di cui lo
Stato ha assunto la tutela, senza svolgere mansioni che
richiedano l’esercizio di poteri autoritativi.
19
Qualifiche giuridiche
Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si
deve rispondere di un reato, il sanitario può
assumere tre differenti qualifiche:
-
Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)
Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)
Esercente un servizio di pubblica necessità (art.
359 c.p)
Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio sia vietato
dalla legge senza una speciale abilitazione dello Stato, ai quali inoltre il
pubblico sia per legge obbligato a valersi. E’ quindi un’attività socialmente
utile che non si riferisce direttamente né indirettamente allo Stato.
20
Anche lo specializzando in medicina è pubblico
ufficiale: responsabilità per falsificazione
di cartella clinica

Cass. Pen., sez. V, sent. n. 35767/2006
“Se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo sintomatico sul
paziente, durante una guardia o una visita, affidatagli dal primario o
dall'aiuto, all'evidenza tale rilievo deve essere inserito nella cartella
clinica, e nulla osta che sia ammesso a farlo di persona.
È questa la ragione per cui la falsificazione della cartella clinica,
della cui redazione può astrattamente disporre per quanto gli
compete, gli è attribuita ai sensi dell'art. 476 c.p., in quanto la
qualifica di pubblico ufficiale è stata correttamente ritenuta nei suoi
confronti”.

A tal proposito si ricorda tuttavia che lo specializzando,
essendo un medico in formazione, non può prescrivere
terapie specialistiche ai pazienti ospedalizzati e pertanto
non può firmare una terapia nella cartella clinica.
21
Codice Civile, Titolo II – Delle prove,
Sezione I – Dell’atto pubblico
Art. 2699 c.c. (Atto pubblico)
“Atto pubblico è il documento redatto, con le richieste
formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale
autorizzato ad attribuirgli fede nel luogo dove l’atto è
formato”.

Art. 2700 c.c. (Efficacia dell’atto pubblico)
“L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della
provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo
ha formato, nonchè delle dichiarazioni delle parti e degli
altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua
presenza o da lui compiuti”.

22
Quindi:

La cartella clinica è un atto pubblico di fede privilegiata, con
valore probatorio contrastabile solo con querela di falso.
Tuttavia va tenuto presente che:
“L’atto pubblico ai sensi dell’art. 2700 cod. civ., prova fino a querela di
falso la provenienza di esso; gli atti compiuti dal pubblico ufficiale e
quelli avvenuti alla sua presenza, ma non prova la veridicità delle
dichiarazioni delle parti e quindi non preclude l’indagine su
circostanze e fatti non acquisiti” (Cass. Pen. 672/1998).
“Le valutazioni, le diagnosi o comunque manifestazioni di scienza o
opinione in essa contenute non hanno valore probatorio privilegiato
rispetto ad altri elementi di prova e, in ogni caso, le attestazioni
della cartella clinica, ancorché riguardante fatti avvenuti in presenza
di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione
dei suddetti fatti) non costituisce prova piena a favore di chi le ha
redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può
precostituire prova a favore di se stesso” (Cass. Pen. 10695/1999).
23
Requisiti formali: compilazione

Chiarezza e accuratezza: La cartella clinica è un
documento ufficiale e deve essere redatto con grafia
chiara
e
in
modo
intelleggibile.
Se la cartella clinica è illeggibile per la grafia di chi l’ha
redatta, deve essere trascritta in modo che le
informazioni in essa contenute risultino chiare per il
paziente: la leggibilità delle informazioni è la prima
condizione per la loro piena comprensione
Garante della Privacy (Sulla necessaria intelleggibilità delle cartelle cliniche):
“(…) la leggibilità dei dati comunicati all’interessato è la prima
condizione necessaria ancorchè non sufficiente per la loro
intelleggibilità. (…). La resistente dovrà pertanto (…) rilasciare una
trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle
informazioni contenute nella cartella clinica (…)”.
24
Consigli da seguire nella compilazione di una Cartella clinica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La cartella clinica è un documento permanente, per cui ogni
registrazione non deve essere cancellata.
Ogni registrazione deve essere annotata in sequenza cronologica.
Ricordare che "gli spazi e i tempi vuoti" sono difficilmente
giustificabili.
Le registrazioni devono essere sintetiche, complete e perfettamente
leggibili, evitando le generalizzazioni che possono disorientare.
Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non
limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche
quelli che "non ha".
Evitare, se possibile, le correzioni; nel caso, tracciare una linea sulle
parole e sulle frasi da correggere, consentendone le leggibilità,
annotare la data e firmare la correzione.
Le omissioni devono essere evitate in qualsiasi modo (il magistrato
può essere indotto a pensare che l'omissione sia intenzionale).
Evitare gli acronimi; in casi eccezionali è possibile utilizzarli, ma solo
qualora universalmente riconosciuti.
Inserire nella Cartelle clinica le procedure di acquisizione del
consenso informato, sia quello "generale" (ovvero inerente
l'ammissione alle cure), sia quello "specifico" (ovvero le manovre
diagnostiche e/o terapeutiche particolari, specialmente quelle
25
invasive).
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Utile inserire una modulistica autorizzativa da parte dell'interessato
a quali persone dare informazioni del suo stato di salute.
Annotare le richieste di consulenze specialistiche di medici che
non appartengono al reparto nonché le risultanze.
Registrare il più precocemente possibile e comunque entro le 24
ore gli ordini impartiti telefonicamente, o comunque verbalmente,
al personale infermieristico (che deve in ogni caso ripetere
l'ordine prima di eseguirlo).
Segnare l'eventuale dissenso a procedimenti diagnostici e rifiuti
alle cure da parte del paziente.
Segnalare la eventuale mancata collaborazione del paziente.
Segnalare reclami o conflitti, col paziente e/o coi parenti
virgolettando le frasi senza alcun commento.
Ponderare le parole che si scrivono evitando le opinioni personali.
Evitare commenti sull'operato dei Colleghi.
Evitare di scrivere tutto ciò che è estraneo alle procedure
diagnostiche e alla cure erogate.
26
Anomalie di più frequente osservazione nelle
cartelle cliniche
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SCARSA LEGGIBILITA' - La ricostruzione del caso clinico può essere problematica,
fino a creare difficoltà ad una eventuale strategia difensiva.
ABBREVIAZIONI IMPROPRIE - E' possibile indurre errori di interpretazione. Sono
da proscrivere.
ACRONIMI - E' possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti. E'
preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica.
OMISSIONI - Il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia
intenzionale.
GENERALIZZAZIONI - Possono disorientare. E' opportuno usare frasi chiare e
significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per la attualità anamnestica.
FRASI POSITIVE/NEGATIVE - Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è
opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche quelli
che "non ha".
ANNOTAZIONI POSTUME - E' necessario trascrivere immediatamente gli eventi,
soprattutto i più rilevanti, in modo da poterne precisare correttamente l'epoca.
CORREZIONI IMPROPRIE - La correzione deve essere chiaramente visibile, onde
evitare di indurre al magistrato ipotesi di "falso materiale", ma anche ipotesi di
deliberata contraffazione degli eventi ("falso ideologico").
OPINIONI PERSONALI - Sono da evitare, soprattutto quando emergono contrasti
con il paziente o coi parenti, annotare eventuali frasi "tra virgolette", senza alcun
commento.
INSINUAZIONI INOPPORTUNE - E' da proscrivere qualsiasi insinuazione su
procedure cliniche eseguite da Colleghi, che possa essere lesiva della professionalità
27
altrui.
Requisiti di contenuto



La cartella clinica nella sua totalità (informazioni e
documenti riportati) deve rispondere ai criteri di:
Veridicità : Poiché la cartella clinica è il diario del decorso
della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, i fatti
debbono essere annotati contestualmente al loro
verificarsi.
Tempestività: Il ritardo nella compilazione o la mancata
compilazione possono costituire l'elemento materiale del
reato di omissione di atti d'ufficio, sanzionato dall' art.
328c.p.
In particolare, l‘ annotazione postuma di un fatto clinico
rilevante violerebbe l'obbligo di contestualità della
compilazione (Cassazione 9623/1983 e Cassazione 227/1990).
28




La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e
di altri fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere
annotati contestualmente al loro verificarsi, in modo
intelleggibile.
Le annotazioni debbono avvenire nel ragionevole tempo
della contestualità ed essere consequenziali.
Ciascuna
annotazione
presenta,
singolarmente,
autonomo valore documentale definitivo che si realizza
nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi
successiva alterazione, apportata durante la progressiva
formazione del complesso documento, costituisce falsità,
ancorché il documento sia ancora nella materiale
disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla
Direzione sanitaria.
Per i giudici di Cassazione (sent. 22694/2005)
"la cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di diario
dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicché i fatti
devono essere annotati conformemente al loro verificarsi".
29




Un ritardo nella compilazione oppure la mancata compilazione della
cartella clinica si può configurare come una omissione di atti di
ufficio (art.328 cp), mentre una sua compilazione non veritiera come
falso ideologico (art. 479 cp) e una sua correzione postuma come
un falso materiale (artt. 476 - 493).
Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore
documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui
vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata
durante la progressiva formazione del complesso documento,
costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale
disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione
sanitaria.
Le modifiche e le aggiunte, anche se fatte per ristabilire la verità,
integrano un falso punibile perché violano le garanzie di certezza
accordate agli atti pubblici. Eventuali adattamenti o completamenti
tardivi debbono essere evidenziati come tali.
Ricordiamo che è punibile il falso in atto pubblico informatico
(art.491/bis cp) e che il falso materiale e il falso ideologico sono
ravvisabili anche quando la falsificazione, ad opera di un pubblico
ufficiale o incaricato di pubblico servizio, avviene a mezzo di
supporto informatico (Cass. Pen., sent. 20723/2003).
30

Cass. Pen., sez. V, sent 48086/2004
“La sostituzione della cartella clinica originaria con altra,
fatta depositare presso la struttura ospedaliera e
destinata a fungere da originale “in vece” di quella già
assoggettata a cancellazioni ed addizioni, ha sicuramente
integrato un fatto di falso documentale, facendosi
apparire per tal via formato un unico atto
rappresentativo di una diversa realtà (…). Il carattere di
definitività della cartella clinica per ogni annotazione dei
fatti clinici rilevati contestualmente al loro verificarsi
(Cass., sez. 5, 26.11.1997 n. 1098; Cass., sez. 5,
8.12.1990 n. 6394), non tollerava, pertanto, una volta
compilata e sottoscritta (come nella fattispecie),
modifiche,
aggiunte,
alterazioni,
cancellazioni,
indipendenti dall’effettiva intenzione dell’agente”.
31

Cass. Pen., sez. V, sent. 18423/2005
“La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il
primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti
clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire
contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla
disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di definitività,
per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e
cancellazioni, integrano falsità in atto pubblico”.


Le annotazioni vengono quindi qualificate come atti
pubblici in considerazione della loro formazione; il fatto
che si perfezionano immediatamente nel momento in cui
vengono inserite nella cartella clinica, ne determina una
immodificabilità delle stesse.
Tuttavia se vi è una dimenticanza da parte di un medico
o di un infermiere, di poco conto, (es. non aver
segnalato la T° corporea del pz.), in questo caso il fatto
di poter integrare successivamente il documento appare
una operazione legittima e che determina una maggior
32
completezza del documento stesso.


Va precisato infatti che una semplice correzione
che non alteri il documento non integra il reato
di cui all’art. 476 c.p..
In tal senso la Cassazione recita:
“Non costituisce falsità in atto pubblico la
correzione, ad opera dell’autore dell’atto
medesimo, pur dopo che questo sia stato
definitivamente formato, di semplici ed evidenti
errori materiali, la cui eliminazione lasci intatto il
vero ed originario significato rappresentativo del
documento” (Cass. Pen., sez. V, sent. 23327/2004).
33

Cass. Pen., sez. V, sent. 41394/2008
“La norma penale stabilisce che il pubblico ufficiale, che,
ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue
funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui
compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come
da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette
o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta
falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la
verità, soggiace alla pena della reclusione nei termini
stabiliti dall’art. 476 codice penale”.
34

Cass. Pen., sez. V, sent. 19094/2008
“Il delitto di falso materiale in atto pubblico è punito a titolo
di dolo generico, ma è pur sempre necessaria la
consapevolezza e la volontà della immutatio veri,
essendo sufficiente per la configurabilità dell’elemento
soggettivo la sola coscienza e volontà della alterazione
del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si
sia proposto e senza che sia necessario che il nocumento
rientri nella rappresentazione dell’agente. (…).
Il primario omettendo di controllare il rispetto di tutte le
formalità richieste per la correzione dell’atto pubblico e
cioè la data e la firma in calce dell’avvenuta correzione,
realizzava un comportamento connotato da leggerezza e
negligenza (…)”.
35

Cass. Pen., sez. V, sent. 22192/2008
“Integra il delitto di falsità materiale commessa dal
pubblico ufficiale in atto pubblico la falsificazione dei
“reports
di
stampa”
-contenenti
esami
emocromocitometrici a corredo della documentazione
clinica- mediante aggiunta a penna dei valori dei
parametri della coagulazione allo scopo di farli apparire
come eseguiti e repertati nei giorni ivi indicati nonché
delle schede cartonate sui prelievi, considerato che essi
sono atti pubblici giacché, ancorché atti interni alla
struttura ospedaliera, sono destinati a provare le indagini
di laboratorio svolte dagli operatori sanitari pubblici ed i
relativi risultati e a documentare il decorso della malattia
del paziente ad integrazione e corredo della cartella
clinica”.
36
Furto di identità: la sostituzione di persona
in esami di laboratorio



Si parla di furto di identità, in ambito sanitario, quando
qualcuno utilizza il nome di un’altra persona, senza che
questa ne sia a conoscenza e pertanto senza il suo
consenso per ottenere prestazioni sanitarie o altri
benefici.
Secondo il nostro ordinamento giuridico tale evenienza
incorre nel reato ex art. 494 c.p. (Sostituzione di
persona).
Si ravvisa anche il reato di truffa (art. 640 c.p.) ai danni
della pubblica amministrazione (evasione di ticket o di
pagamento per intero di una prestazione; danno da
accertamenti non utili o non appropriati, etc.).
37
Furto di identità: la sostituzione di persona
in esami di laboratorio

Si profila inoltre una falsificazione di atti riconducibile, in
rapporto alla peculiarità del caso a:
- Art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal pubblico
ufficiale in atti pubblici);
- Art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal pubblico
ufficiale in atti pubblici);
- Art. 482 c.p. (Falsità materiale commessa dal privato);
- Art. 487 c.p. (Falsità in foglio firmato in bianco. Atto
pubblico);
- Art. 491 bis c.p. (Documenti informatici);
- Art. 493 c.p. (Falsità commesse da pubblici impiegati
incaricati di un servizio pubblico).
38
Furto di identità: la sostituzione di persona in
esami di laboratorio



Inoltre essendo la prescrizione un atto medico, a
differenza della richiesta di prestazione sanitaria che
consiste nel dar seguito all’ordine medico di eseguire un
trattamento (es. prenotazione esame), una richiesta di
esami in assenza di una relativa prescrizione compiuta
da un soggetto non medico integra il reato di cui all’art.
348 c.p. (Abusivo esercizio di una professione).
Qualora il furto di identità determinasse un’offesa del
bene salute dell’assistito, il responsabile dovrà
rispondere del reato di lesione personale (art. 582 c.p.) o,
qualora si determinasse l’exitus, di omicidio (art 575 cp.).
Poiché si presuppone che l’agente abbia consapevolezza
delle conseguenze negative che potrebbero prodursi sul
paziente, l’accettazione del rischio può portare a
scorgere gli estremi del dolo eventuale, con la
conseguenza di un’addebito di lesioni personali, o nella
peggiore delle evenienze di omicidio, non a titolo colposo
39
bensì doloso.
Furto di identità: la sostituzione di persona in
esami di laboratorio




Inoltre il paziente potrebbe avere anche un danno
all’immagine, in conseguenza della circolazione di dati
sanitari falsi.
La pubblica amministrazione dovrebbe dar corso a
procedimento disciplinare, autonomo rispetto a quello
penale, seppure condizionato dalle risultanze di
quest’ultimo.
L’appartenenza a una categoria con obbligo di iscrizione
a un albo professionale renderebbe il soggetto agente
passibile di un ulteriore giudizio, da parte del consiglio
direttivo dell’ordine o collegio di competenza secondo le
specifiche regole che presiedono al procedimento
disciplinare in tale ambito.
Ricordiamo che gli illeciti sovra menzionati sono
perseguibili d’ufficio, pertanto il pubblico ufficiale che ne
avesse contezza avrebbe il dovere di procedere a
40
denunzia all’autorità giudiziaria.

Cass. Pen., Sez. V, sent. del 27 febbraio 2009
“La condotta del primario ospedaliero che ometta
di redigere la cartella clinica relativa ad un
paziente temporaneamente sottoposto a cure di
mantenimento ed in attesa di trasferimento ad
altra, più attrezzata, struttura ospedaliera,
trattandosi di un atto di ufficio da compiere
senza ritardo per ragioni di sanità, integra il
reato di cui all’art. 328, comma primo, cod.
penale”.
41

1.
2.
3.
Pertanto:
un ritardo nella compilazione della cartella
clinica, che non sia una semplice correzione di
errore materiale, costituisce un’ omissione di
atti d’ufficio (ex art. 328 c.p.);
una sua compilazione non veritiera si configura
come falso ideologico (ex art. 479 c.p.);
mentre una correzione postuma integra il reato
di falso materiale (ex art. 476-493 c.p.).
42


Completezza:
La cartella clinica viene aperta al
momento della accettazione della persona assistita e va
chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua parte
senza correzioni o aggiunte postume. Eventuali
adattamenti o completamenti tardivi debbono essere
evidenziati come tali. Nella cartella clinica vanno
ricomprese tutte le documentazioni sanitarie prodotte
durante il ricovero (sia ordinario che diurno). Tale
documento deve essere costituito da originali.
La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui
corretta compilazione compete al sanitario) non può
pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono
trarre utili elementi di valutazione della condotta del
medico. Se il documento clinico è incompleto possono
essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova
(Cass., sent. 11316/2003). Il mancato inserimento nella
cartella clinica di determinate circostanze o fatti di una
certa rilevanza può risultare ostativa alla difesa del
medico.
43



La cartella clinica deve essere compilata in modo corretto e
completo. Nei giudizi civili per responsabilità professionale del
medico le documentazioni riportate dal momento dell’accettazione
fino a quello della dimissione dalla struttura sanitaria hanno valore
probatorio: da un lato costituiscono una garanzia per la tutela e la
salvaguardia dei diritti del paziente che non può essere danneggiato
da una non corretta stesura e compilazione, dall’altro, essendo atti
pubblici, se redatti in modo completo e contestuale alla
effettuazione dell’attività, possono costituire una difesa dei diritti del
medico.
La carente compilazione della cartella clinica può portare alla
presunzione di colpa a carico del medico (Cass., sent. 11316/2003).
Infatti la carente compilazione della cartella clinica o di certificati
annessi non può andare a pregiudizio del paziente.
Pertanto nel caso in cui dalla cartella clinica non sia possibile trarre
utili elementi di valutazione della condotta del medico, il giudice in
caso di vertenza può fare ricorso a presunzioni logiche come fonti di
prova.
44

Cass. Civ., sez. III, sent. 20101/2009
“Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e
l’esattezza del contenuto delle cartelle cliniche, venendo
altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a
configurarsi un difetto di diligenza (ai sensi dell’art. 1176
c.c. comma 2) nonché un inesatto adempimento della
sua corrispondente prestazione medica.
La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale ad
escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la
condotta colposa dei medici, in relazione alla patologia
accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di
tale condotta a provocarlo, consente anzi il ricorso alle
presunzioni”.
45

Cass. Civ., Sez. III, sent. 20954/2009
“ (…) stante la natura contrattuale della responsabilità della struttura
ospedaliera e la conseguente applicabilità della regola posta dall’art.
1218 c.c., secondo la quale il creditore che alleghi l’inadempimento
deve provare solo la sussistenza di nesso causale fra questo ed il
danno, mentre compete al creditore offrire la prova della non
imputabilità della sua causa: dunque, dell’assenza della colpa.
La quale -è il caso di chiarire ancora una volta- va valutata in
relazione all’affidamento del paziente nella diligenza del debitore
della prestazione sanitaria, nella specie caratterizzata dalla
somministrazione di un farmaco di risaputa ototossicità, sicché più
ancora che all’avvenuta denuncia dei propri malesseri da parte della
paziente avrebbe dovuto aversi riguardo all’avvenuto interpello della
stessa sull’assenza di sintomi collaterali, neppure esso annotato
nella cartella clinica, costituente documento la cui formazione rientra
pur sempre nella totale disponibilità di una sola della parte del
rapporto obbligatorio e le cui eventuali carenze non possono in
alcun modo ridondare a carico del paziente, come reiteramente
affermato da questa Corte”.
46

Cass. Civ., sez. III, sent. 1538/2010
“(…) le omissioni imputabili al medico nella redazione della
cartella clinica rilevano sia come figura sintomatica di
inesatto adempimento, per difetto di diligenza, in
relazione alla previsione generale contenuta nell’art.
1176 cod. civ., comma 2, sia come nesso di causalità
presunto, posto che l’imperfetta compilazione della
stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di
colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione
sanitaria”.
47

Cass. Civ., sez. lav., sent. 6218/2009
“Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e
l’esattezza del contenuto della cartella clinica, cosicché
l’inottemperanza a tale obbligo configura difetto di
diligenza nell’adempimento della prestazione lavorativa;
tale comportamento inadempiente è inoltre da
qualificarsi come di particolare gravità, avuto riguardo
alla rilevante funzione che la cartella clinica assume, in
primo luogo, sotto il profilo sanitario, nei confronti del
paziente, ma anche, indirettamente, nei confronti della
struttura sanitaria a cui il paziente stesso è affidato.
Ne consegue che, in linea generale, la violazione del
suddetto obbligo è da ritenersi idonea a determinare la
irrimediabile lesione dell’elemento fiduciario e il
conseguente recesso datoriale”.
48




Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate
circostanze o fatti di una certa rilevanza può configurarsi come una
"omissione di atti di ufficio" (articolo 328 c.p.).
La giurisprudenza (sentenza 31 marzo 2003 del tribunale di Messina
sezione II) ha indicato l'omissione di un dato che l'atto pubblico
sarebbe obbligato a contenere oppure l'omessa indicazione di una
circostanza se questa doveva essere indicata nell'atto, come "falso
per omissione".
Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al paziente
sono tenuti parimenti alla corretta compilazione, per quanto di
propria
competenza,
della
cartella
clinica.
Anche nel caso di medico interpellato per un consulto esiste
l'obbligo alla redazione della stessa o, comunque, al controllo della
completezza e del contenuto.
Infatti nella valutazione dell'esattezza della prestazione medica
valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione
della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili
al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono essere
rilevanti ai fini del nesso eziologico presunto (Tribunale di Genova
sentenza pronunciata il 24 settembre 2005).
49

Tribunale di Genova, sent. del 23/12/2005
“Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività
espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in quanto
esplicazione del potere certificativo e della natura pubblica
dell’attività sanitaria hanno valore di atto pubblico e, come tali,
fanno piena prova fino a querela di falso della provenienza della
cartella e di tutta l’attività in essa menzionata.
Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al paziente sono
tenuti parimenti alla corretta compilazione, per quanto di propria
competenza, della cartella clinica; anche nel caso di sanitario
interpellato per un consulto, deve ritenersi che esista l’obbligo di
partecipare alla redazione della stessa, o comunque di controllarne
la completezza ed il contenuto.
Nella valutazione dell’esattezza della prestazione medica valore
indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della
cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al
medico nella redazione della stessa cartella clinica possono rilevare
ai fini del nesso eziologico presunto”.
50

Tribunale di Terni, sent. del 03/10/1998.
(USL responsabile per la errata compilazione della cartella clinica)
“Sussiste la responsabilità solidale della Usl e dei medici da
essa dipendenti per i danni da questi cagionati al
paziente
nell'esecuzione
dell'attività
terapeutica.
Sussiste, inoltre, la responsabilità diretta della Usl per i
danni conseguenti all'erronea compilazione della cartella
clinica da parte dei sanitari”.
51


Pertinenza: Ci deve essere la correlazione delle
informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze
informative definite.
Rintracciabilità: Ci deve essere la possibilità di poter
risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai
documenti che costituiscono le componenti dell'episodio
di ricovero.
52
Cartella clinica e responsabilità professionale


1.
2.
3.
La cartella clinica rappresenta un documento nel quale, al di là del
significato tecnico-professionale, si riconosce una catena di
responsabilità individuali che vanno dal medico estensore ai singoli
sanitari che intervengono (per consulenze e turni di lavoro), al
dirigente responsabile dell’unità operativa e al direttore sanitario
del presidio/struttura.
Nella legislazione sanitaria si riscontra la continuità di tale
impostazione giuridica:
primario al quale è affidata la responsabilità di assicurare “la
regolare tenuta della cartella clinica” (RD, n. 1631/1938, art.24
comma 2, lett. E) e della “conservazione fino alla consegna
all’archivio centrale” (DPR n. 132/1969, art.7);
infermiere che il DPR 225/1974 (abrogato L. 42/99) include fra gli
operatori sanitari tenuti alla conservazione della cartella clinica ed
abilitati ad annotazioni per la parte di competenza;
direttore sanitario a cui sono attribuite ampie responsabilità in
merito a partire dal RD 1631/1938 che all’ art. 5 stabilisce che lo
stesso “vigila sull’archivio delle cartelle cliniche (…) rilascia agli
eventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia
della cartella clinica e di ogni altra certificazione sanitaria
riguardante malati assistiti in ospedale”.
53
Cartella clinica e responsabilità
professionale


La cartella clinica riveste un ruolo cruciale in tutte le
problematiche psichiatrico-forensi sia in sede penale che
nel contenzioso civile. Non è infrequente che ai fini della
valutazione di fatti specifici, un perito o un consulente
tecnico si trovino nella necessità di dover ricostruire un
contesto tecnico retrospettivo dal quale emerga lo stato
mentale di un soggetto in un dato periodo, le cure da lui
ricevute ed i loro effetti.
La cartella clinica costituisce il documento base di
riferimento ai fini dell’accertamento della responsabilità
professionale, quando l’esame approfondito del suo
contenuto sia necessario al fine di revisionare il
comportamento tenuto dal sanitario in determinate
circostanze e di valutare la congruità delle decisioni e
delle azioni poste in essere rispetto alle circostanze e ai
dati clinici in essa riportati.
54


L’esperienza statunitense dimostra che i due
terzi dei medici accusati escono vincenti da
processi di malpractice perché esibiscono alla
Corte cartelle cliniche accuratissime, ordinate,
dettagliate, ben leggibili, in grado di dimostrare
le ragioni della diversità fra diagnosi di ingresso
e diagnosi di dimissione, delle scelte e
modificazioni terapeutiche, etc.
Pertanto la cartella clinica rappresenta un
“documento
strategico”
in
merito
al
contenimento del rischio clinico ed al
miglioramento della qualità assistenziale.
55
In pratica, la cartella clinica va compilata tenendo presente
i seguenti requisiti:





la sinteticità;
l’alleviamento dell’attività mnemonica per il medico;
la facilità di consultazione;
la funzione di incanalare l’attività diagnostica e terapeutica del
medico, senza tuttavia condizionarla;
l’ulteriore funzione di strumento per una eventuale raccolta di dati.
Si tratta dunque di una regolarità insieme formale e sostanziale, che
presenta profili di discrezionalità, ma non di mero arbitrio dal
momento che il Responsabile della Unità operativa è titolare del
potere-dovere di organizzare l’impostazione della cartella clinica nel
rispetto dei principi della buona amministrazione.
Proprio per garantire un maggior rispetto alle predette finalità,
molte volte si ricorre a cartelle cliniche prestampate, caratterizzate
da un certo ordine sequenziale che contribuisce ad evitare
pericolose dimenticanze.
56
Nel caso di cartella clinica redatta a macchina o quale
documento informatico, poiché è un documento
amministrativo-atto pubblico, in ogni caso si deve
garantire:




la sua autenticità;
la attribuzione delle diverse annotazioni ai diversi
soggetti che sono intervenuti nella stesura della cartella;
la integrità e la non modificabilità del documento;
la estrazione di copie.
Inoltre la cartella clinica va compilata tenendo presente le
informazioni considerate indispensabili, quelle che non
sono da documentare e infine le modalità per ridurre gli
errori di lettura o interpretazione di dati.
57
COSA SI DEVE DOCUMENTARE . 1





Le informazioni correnti: tenere le Cartelle aggiornate registrando
data e ora delle azioni e delle decisioni.
Le informazioni clinicamente rilevanti: sono quelle che si vorrebbero
avere se si dovesse prendere in cura quel paziente, se si fosse
chiamati in causa per un caso di 10 anni fa di cui si ricorda poco o
nulla. Importanti le allergie, le idiosincrasie, le valutazioni di rito,
etc.
Il razionale delle decisioni: scrivere le ragioni di una decisione specie
nei casi in cui la Cartella suggerirebbe un altro procedimento (per
esempio: non avere seguito le raccomandazioni scritte di un
consulente).
La raccolta del consenso informato: documentare la discussione con
il paziente, eventuali dubbi e/o rifiuti, alternative proposte, eventuali
richieste di dilazione della decisione e le relative risposte.
Le istruzioni alla dimissione: oltre alla lettera scritta, registrare
eventualmente nella Cartella le discussioni o le richieste di
informazioni avvenute all'atto della consegna della lettera.
58
COSA SI DEVE DOCUMENTARE . 2




Il piano di follow up: dettagliare per iscritto il piano di follow up ed
eventuale segnalazione di segni di allarme che il paziente deve
conoscere. Eventuali corrispondenze con il paziente, comprese le
discussioni telefoniche: dettagliare per iscritto eventuali colloqui con
il paziente, le telefonate, i consigli dati con data e ora.
Le interruzioni del rapporto medico-paziente: dettagliare per iscritto
il momento in cui il paziente ha segnalato di non volere più seguire
le cure.
Mancato follow-up perché il paziente non si presenta agli
appuntamenti: dettagliare per iscritto i tentativi di contatto, i
contatti mancati, eventuali evidenze di compliance mancata da parte
del paziente.
La gestione di situazioni conflittuali: se non si è d'accordo con una
conclusione clinica altrui, prima di prendere una posizione rileggere
la Cartella con attenzione. Revisionare le radiografie e le procedure.
Se si rimane di un'opinione differente, registrare l'opinione e il
razionale della decisione senza commenti o giudizi. In molti processi
si dimostra che il medico responsabile aveva omesso di prendere in
considerazione informazioni cruciali derivanti dalla Cartella clinica.
Bisogna anche tenere presente che il medico che dissente con una
decisione del suo Direttore ha il diritto di esprimere il suo dissenso
59
per iscritto, il che lo libera da una possibile corresponsabilità.
COSA NON SI DEVE DOCUMENTARE





Commenti o giudizi sul paziente o su altri curanti: nel caso la
Cartella venga fotocopiata, il paziente o il curante potrebbero
sporgere denuncia. In ogni caso si possono creare situazioni
spiacevoli con i curanti. Le descrizioni del paziente (o le Cartelle
cliniche che porta con sé) potrebbero essere fuorvianti, le situazioni
potrebbero essere cambiate con il tempo. Bisogna comunque
cercare di rispondere onestamente alle domande del paziente.
Conflitti/discussioni personali con colleghi o personale: la
segnalazione di conflitti va fatta per le vie stabilite dall'istituzione,
tra le quali non vi è certamente la Cartella clinica.
Affermazioni o giudizi soggettivi riguarda precedenti terapie o cattivi
risultati delle cure: nel caso sia necessario riferire giudizi soggettivi,
usare le virgolette e segnalare chi ha fatto l'affermazione (per es. il
padre racconta che il figlio ha avuto "una paralisi dovuta a danno
subito durante il parto").
In caso di danno o incidente: non scrivere annotazioni giustificative.
Non modificare in alcun modo la Cartella. Non asportare documenti.
In caso di cure ambulatoriali: non cancellare la documentazione
degli appuntamenti dalla documentazione cartaceo o elettronica.
60
COME LIMITARE GLI ERRORI DI LETTURA E DI
INTERPRETAZIONE DEI DATI
Per evitare che una Cartella illeggibile renda difficile
l'interpretazione dei dati e possa creare danno al
paziente, è necessario usare alcuni accorgimenti:








evitare annotazioni illeggibili;
evitare tabulati "pallidi";
scrivere a macchina/computer, evitando un eccesso di
fonts, colori, formati;
usare nella dimensione dei caratteri un corpo adeguato;
non comporre righe troppo lunghe o troppo corte;
spaziare adeguatamente le righe tra di loro;
limitare gli elenchi;
usare con moderazione i richiami (stelle, frecce ecc.).
61
È inoltre consigliabile usare un linguaggio testuale chiaro:







evitando eccessi o difetti di informazione (per es. la dizione "dolore
al ginocchio - non in posizione seduta" può significare sia che il
dolore non compare in posizione seduta sia che il paziente non deve
stare seduto);
evitando parole ambigue come: talvolta, spesso, grande, probabile;
evitando le affermazioni in negativo (non dolore) e trasformarle in
positivo (assenza di dolore);
evitando l'effetto alone (mezzo pieno è differente che mezzo vuoto:
"l'edema si è ridotto" porta a decisioni diverse che "persiste ancora
edema anche se ridotto");
mettendo i numeri in colonne separate;
non mescolando numeri e testo;
usando quando possibile i grafici.
62
Dichiarazioni di volontà del paziente
E' utile prevedere una modulistica inerente:
la tutela della privacy;
 il/i consenso/i informato/i
 Consenso informato all'atto diagnostico-terapeutico
 Criteri essenziali
 l'assenso o il dissenso a determinate procedure;
 il consenso ai prelievi per il test HIV;
 la decisione di eventuali dimissioni volontarie firmata
dall'interessato e registrata nel diario clinico;
In particolare nel modulo di consenso informato è
necessario inserire l'informativa rilasciata dall'anestesista
sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su
eventuali
metodi
alternativi,
ecc.
Particolare importanza può assumere in determinate
63
situazioni l'amministratore di sostegno.


Tribunale di Benevento, sent. del 10/03/2008
“Non può ritenersi fondata la contestazione di non
esaustività del consenso informato sottoscritto anche nel
caso in cui la struttura sanitaria abbia successivamente
sostituito il modulo con uno più dettagliato, ciò
allorquando il paziente sia stato reso edotto oralmente di
particolari evenienze che avrebbero potuto verificarsi a
seguito dell’intervento. Risulta comunque, dal modulo di
consenso sottoscritto -inquadrabile come una scrittura
privata che fa piena prova della provenienza e del
contenuto- che poteva verificarsi l’evento che poi
effettivamente si verificò”.
64
Codice Civile, Titolo II –Delle Prove
Sezione II – Della scrittura privata
Art. 2701 c.c. (Efficacia della scrittura privata)
“La scrittura privata fa piena prova, fino a querela di falso,
della provenienza delle dichiarazioni da chi l’ha
sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è prodotta
ne riconosce la sottoscrizione ovvero se questa è
legalmente considerata come riconosciuta”.


La scrittura privata rappresenta pertanto la prova
documentale (precostituita) con cui si dimostra che le
dichiarazioni in essa contenute appartengono a chi l’ha
sottoscritta a patto che sia: 1) autenticata da un notaio o
da altro pubblico ufficiale; 2) riconosciuta dalla parte
contro la quale il documento è prodotto; 3) accertata dal
giudice mediante il procedimento di verificazione della
scrittura.
65

Cass. Civ., sez. III, sent. 17157/2007
“L’esclusione della responsabilità del medico può trovare
fondamento, come nel caso di specie, più che sulle
risultanze testimoniali e della consulenza tecnica di
ufficio, sulla firma apposta dal paziente sulla cartella
clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare
l’anestesia, l’intervento e la terapia prescritta”.
66
Amministratore di sostegno

L‘ amministrazione di sostegno, introdotta nel nostro ordinamento dalla
legge 6/2004, ha la finalità di offrire a chi si trovi nell'impossibilità (anche
parziale o temporanea) di provvedere ai propri interessi un aiuto flessibile,
che ne sacrifichi nella misura minore possibile la capacità di agire. Tale
specifica funzione distingue questo innovativo istituto dagli altri posti a
tutela degli incapaci, quali interdizione e inabilitazione, che non sono stati
soppressi,
ma
solo
parzialmente
modificati.
Di particolare interesse è la pronuncia della Cassazione, I sezione civile;
nella sentenza 13584/2006 si ricorda come la legge 6/2004, istituendo
l’amministrazione di sostegno, ha esteso l'ambito della protezione degli
incapaci a persone che in nessun caso sono assoggettabili all'interdizione o
inabilitazione, quali per esempio i soggetti che, pur capaci dal punto di vista
intellettivo e volitivo, sono impossibilitati a curare i propri interessi per cause
diverse dall'infermità di mente, come nel caso dei portatori di disabilità
fisica. C'è poi un' area, quella dell‘ incapacità derivante da un'abituale
infermità di mente di particolare gravità, nella quale è possibile in astratto
nominare sia un amministratore di sostegno sia un tutore, per la cura degli
interessi
del
soggetto.
Nel definire l'area di competenza dell'amministratore rispetto a quella del
tutore, la Corte ha osservato che l'interdizione ha carattere "residuale",
quindi può essere disposta a tutela di situazioni complesse solo nelle ipotesi
in cui nessuna efficacia deriverebbe dall'amministrazione di sostegno, da
preferire di norma perché più flessibile e meno penalizzante.
67
Illegittima divulgazione




La cartella clinica è un atto riservato dell'attività sanitaria, per cui
chiunque venga a conoscenza di notizie in essa contenute, deve
ritenersi obbligato al segreto e quindi soggetto alla disciplina
giuridica.
L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può
condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del
segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del
proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto
professionale.
Lo studente frequentatore e il medico tirocinante in quanto non
strutturati sono tenuti al segreto professionale e a quello d’ufficio se
e in quanto delegati a una esplicita funzione.
Anche in caso di circolazione all'interno dell'Ospedale della Cartella
clinica per motivi vari, giustificati e ufficiali (compiti di istituto, doveri
di ufficio, ecc.), vanno prese le dovute cautele onde prevenire una
illegittima divulgazione dei dati contenuti.
68

Cass. Pen., sez. III, sent. 2469/2009
“La struttura sanitaria è tenuta a risarcire il danno
sofferto dal paziente in conseguenza della
diffusione di dati sensibili contenuti nella cartella
clinica, a meno che non dimostri di avere
adottato tutte le misure necessarie per garantire
il diritto alla riservatezza del paziente e ad
evitare che i dati relativi ai test sanitari e alle
condizioni di salute del paziente stesso possano
pervenire a conoscenza di terzi”.
69
E' consentito...



E’ consentita la rivelazione del segreto se questa è imposta dalla
legge (referti, denunce e certificazioni obbligatorie), se richiesta o
autorizzata dall’interessato, dai legali rappresentanti del minore o
incapace, previa adeguata informazione sulla opportunità o meno
della rivelazione stessa e, con le prescritte cautele (ad esempio la
autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali)
quando vi è l’ urgenza di salvaguardare la vita o la salute
dell’interessato o di terzi.
Art. 200 c.p.p. (Segreto professionale): “Non possono essere
obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione del
proprio ministero, ufficio o professione, salvi i casi in cui hanno
l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria: (…) c) i medici e
chirurghi, i farmacisti, le ostetriche e ogni altro esercente una
professione sanitaria (…)”.
In particolare, in caso di documenti detenuti dalla pubblica
amministrazione contenenti dati sanitari di soggetti terzi è possibile
esercitare il diritto di accesso di cui alla legge 241/90 e decreto
legislativo 196/2003 soltanto per la tutela di interessi di pari rango,
quale ad esempio il diritto alla difesa (Dlgs 135/1999 art. 16 comma
1 e 2). Tuttavia è necessario criptare i nominativi di terzi menzionati
negli atti in questione per tutelare la riservatezza dei medesimi
(Consiglio di stato 7 settembre 2004 numero 5873).
70


Secondo la giurisprudenza la valutazione comparativa tra
privacy e diritto di accesso andrà condotta caso per
caso; infatti può darsi il caso che il diritto posto a base
dell'istanza estensiva, pur se in astratto subvalente
rispetto a quello della riservatezza, risulti in concreto
prevalente su quest'ultimo (Consiglio di stato
1882/2001, 4002/2003 e 6581/2004 , TAR Lazio
1179/2002 e Consiglio di stato 6881/2006 ).
Nel nuovo codice in materia di protezione dei dati
personali (decreto legislativo 196/2003) al secondo
comma dell’art. 92 è previsto che soggetti diversi
dall’interessato possano prendere visione della cartella
clinica o acquisirne copia in caso di documentata
necessità
per:
1.
far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria;
2.
tutelare una situazione giuridicamente rilevante.
71

A tal proposito ricordiamo che sulla base del Dlgs
196/2003 art. 92, che disciplina in modo esplicito
l’accesso alla cartella clinica da parte del diretto
interessato e da soggetti diversi dall’interessato
medesimo, si rileva che il difensore del paziente ha il
diritto di prendere visione della cartella clinica e di
estrarne copia ove dimostri con certezza di aver ricevuto
un mandato professionale.
Sarà utile in tal caso conservare copia della nomina del
professionista o, comunque, della lettera di incarico.
Occorre in ogni caso verificare che nella cartella clinica
non siano contenuti dati relativi a persone diverse dal
paziente stesso.
72
Conservazione: responsabilità della struttura


La struttura deve predisporre, documentare e mantenere
attive procedure di custodia che garantiscano sia la
integrità della documentazione (non manomissione, non
danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità ai
soli aventi diritto.
Ne consegue che ai sensi dell’ art. 8 delle legge 675/96
ciascun ente deve individuare i responsabili e gli
incaricati di questa forma di trattamento.
Il Direttore di ogni Unità operativa, individuato quale
incaricato, può delegare a propri collaboratori, medici e
infermieri, il compito di curare la diligente custodia della
cartella clinica, dal momento della sua compilazione e
per tutto il tempo di permanenza nell’Unità operativa
sino alla consegna all’archivio.
Per la custodia si applicano le misure minime di sicurezza
stabilite dal Dlgs 318/99 art.9.
73







Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo ed
essere firmate dal medico curante.
Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartella
clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla,
apporre il timbro dell'Unità operativa e attestarne la completezza.
Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura della
Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza sull'archivio.
L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente
alla chiusura della cartella clinica, dopo presa visione da parte del
medico responsabile delle cure, deve essere trasmessa alla
Direzione sanitaria perché venga allegata alla cartella clinica.
Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni
sanitarie, in originale, prodotte durante il ricovero sia ordinario che
diurno.
Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate
illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile
a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte
documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.
La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va
conservata almeno 20 anni.
74

Tribunale Genova, sez. II, sent. del 13-12-2006
“Correlato alla regolare tenuta della cartella clinica è inoltre il dovere
della sua custodia in capo all’azienda sanitaria che di essa è
proprietaria sicché in caso di inadempimento di tali prestazioni,
essendo le stesse riconducibili ad un rapporto di tipo contrattuale
venutosi ad instaurare tra paziente ed ente ospedaliero, grava a
carico dell’inadempiente -e quindi in questo caso appunto all’Ente
ospedaliero convenuto- fornire la prova che tale inadempimento è
stato incolpevole. In effetti nel caso in esame, tale prova non è stata
offerta da parte convenuta, la quale si è limitata ad affermare che lo
smarrimento de quo rientra “a buon titolo in una di quelle ipotesi di
caso fortuito che talvolta si verificano nell’ambito di una grande
struttura seppur estremamente organizzata”, senza tuttavia fornire
alcun elemento di prova circa la bontà e l’efficienza di tale
organizzazione
nonché
dell’imprevedibilità
e
dell’assoluta
eccezionalità del caso che si è verificato nella fattispecie di cui ci si
occupa”.
75
L'obbligo di conservazione


L’ obbligo di conservazione della cartella clinica è un naturale
precipitato della sua natura pubblica e della sua funzione di
documentazione
del
servizio
ospedaliero.
Si distinguono allora due fasi, corrispondenti ai diversi momenti di
vita della cartella e ai diversi soggetti responsabili per la sua
conservazione.
Nella prima fase, in cui il paziente è degente, la cartella clinica
resta in reparto e la responsabilità della sua conservazione compete
al Direttore dell’Unità operativa e a chi da lui delegato; in un
secondo tempo, successivamente alla dimissione del ricoverato,
essa perviene all’ archivio clinico e da questo momento fino alla
consegna agli archivi centrali risponde alla sua conservazione la
Direzione sanitaria (direttore sanitario e i medici che vi lavorano).
Va ricordato come in caso di smarrimento o di distruzione o
comunque di cattiva gestione della cartella clinica, la
responsabilità è imputabile all’ amministrazione dell’ospedale in
senso civilistico, mentre la persona fisica responsabile direttamente
della conservazione della cartella può incorrere in responsabilità
penale.
76


A questo proposito non sembra inutile puntualizzare che né il
paziente, cui la cartella clinica pur si riferisce, né il medico curante,
che pur ha provveduto alla sua stesura, sono titolari di alcun diritto
di proprietà su di essa, che è un prodotto strumentale del pubblico
servizio e perciò segue il regime giuridico di questo.
Ciò significa che essa è soggetta al regime patrimoniale indisponibile
dei documenti pubblici, quale risulta dall’ art. 830 c.c., 2° comma,
che rimanda a sua volta all’ art. 828 c.c. e alle leggi speciali sugli
archivi
di
Stato.
Sotto quest’ultimo profilo, non appare infondata la critica della
maggioranza degli operatori del settore medico, che lamentano la
mancanza di un modello di archivio sanitario a cui uniformarsi e la
scarsa efficienza del sistema di raccolta, di archiviazione e di
trasmissione delle informazioni, in difetto di una centralizzazione
degli
archivi
ospedalieri.
Il problema è ancora più attuale, se si considera che il Ministero
della Sanità ha prescritto che le cartelle cliniche vadano conservate
illimitatamente,
perché
rappresentano
un
atto
ufficiale
indispensabile a garantire la certezza del diritto (circolare n.
900/1986).
77






Ma mentre la conservazione delle cartelle cliniche ospedaliere e
delle case di cura è a tempo illimitato, nessuna norma prevede che il
libero-professionista debba conservare (e per quanto tempo) la
scheda clinica dei propri pazienti e la documentazione allegata.
Va tenuto presente che per conservare dati sensibili il libero
professionista deve richiedere l'autorizzazione al paziente, in caso
contrario deve distruggere ogni documento compilato tranne che sia
di proprietà del paziente, nel qual caso deve restituirlo.
E' ovvio che in caso di possesso il medico libero professionista ha il
dovere (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne
faccia richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta,
darne copia.
La documentazione allegata non può essere l'originale raccolta
durante la degenza in ospedale o nella casa di cura, eventualmente
può essere una copia.
Ogni fotografia scattata con il permesso del paziente in attività
privata non in regime di ricovero può essere inserita nella scheda
clinica personale e con l'autorizzazione del paziente conservata per il
tempo che il medico riterrà opportuno, non essendo vincolato alla
conservazione da specifica normativa.
In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 7 e 16
del decreto legislativo 196/2003, va data informazione
all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione.
78
Accesso alla cartella clinica del personale
non medico


La facoltà di accesso alla cartella clinica del personale
ospedaliero non medico, per la esecuzione di atti
amministrativi,
deve
essere
commisurata
alla
responsabilità e autorità dei singoli individui nei riguardi
della conduzione dell’ospedale.
Quando la cartella clinica è usata nell’esercizio di atti
propriamente amministrativi non è richiesto il consenso
scritto
del
paziente.
79
Il paziente ha diritto...


Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena
visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare
l'originale e portarselo a casa (il paziente ha il diritto di proprietà
della cartella clinica, l'ente il possesso).
In particolare, le fotografie scattate ai fini di interventi chirurgici
sono dati personali e, quindi, è pienamente legittima la richiesta da
parte del paziente dell'acquisizione di questa documentazione;
infatti, il codice riconosce ad ognuno il diritto di accedere a tutti i
propri dati personali, comprese le fotografie che ritraggono in tutto
o in parte il proprio corpo (Newsletter del Garante per la privacy numero
240 del 3-9 gennaio 2005).
Nella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino numero 75 (vedi anche
Newsletter del Garante per la privacy numero 283 del 21 novembre 2006 )
il Garante della privacy ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati
personali relativi a un esame o a un intervento che debbono essere
sempre messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di
accedere a tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento,
supporto, anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati,
nulla valendo se la modalità sia facoltativa e non inserita nella
cartella clinica (nel caso specifico la richiesta di una paziente ad
avere la videocassetta dell'intervento ovviamente con contributo
delle spese per la copia).
80


La cartella clinica, pur essendo un documento che
inevitabilmente contiene delle notizie riservate, non è
sottoposta al segreto d’ufficio, quindi la stessa può
essere rilasciata in copia a terzi, non direttamente
interessati.
Cass., Pen., sez. III, sent. 30150/2002
“Non commette reato di violazione di segreto d’ufficio il
sanitario che rilasci copia di una cartella clinica ad una
persona che la richieda senza essere il diretto
interessato, dal momento che la cartella clinica, pur
essendo un atto attinente a notizie riservate, non
costituisce documento relativo a notizie d’ufficio
destinate a rimanere segrete: tale documento, invero,
previo consenso dell’interessato o previa autorizzazione
della competente Autorità Amministrativa o Giudiziaria,
può essere rilasciato a terzi per finalità legittime previste
81
dall’ordinamento giuridico”.

Sebbene tale impostazione giuridica sia ineccepibile
perché basata sulla non retroattività della norma penale
più sfavorevole, suscita perplessità che non sia stata
tenuta in considerazione l’ipotesi di violazione di segreto
professionale (art. 622 c.p.) trattandosi di documento
“che attiene a tutto ciò che non è comunemente noto,
che fa ragionevolmente parte dell’intimità dell’individuo,
del suo modo di vivere e del suo modo si essere non
ovviamente palesi, di cui il sanitario abbia nozione a
motivo della sua attività professionale, che palesemente
si identifica con quanto generalmente riportato nella
cartella clinica” (Terrosi Vagnoli, 2003).
82
Cartella clinica infermieristica



L’attività infermieristica deve essere documentata, alla stregua di
ogni attività sanitaria in senso lato, essendo la registrazione della
propria azione l’unica possibilità concreta che ha il sanitario per
dimostrare la fondatezza del proprio operato
I dati relativi alla “diagnosi infermieristica” devono essere allegati
alla cartella clinica, da cui mutua natura giuridica e criteri di regolare
compilazione e, stante la sua natura di atto pubblico, dovrebbe
essere debitamente archiviato (per un tempo corrispondente almeno
al periodo di prescrizione dell’illecito civile, ovvero dieci anni)
La scrupolosa registrazione della propria attività è un compito che si
affianca ineludibilmente alla nuova sfera di autonomia operativa
dell’infermiere.
83
S.D.O.




1.
2.
3.
La Scheda di dimissione (S.D.O.) è parte integrante della
cartella clinica.
E’ stata istituita con DM Sanità 28 dicembre 1991.
La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni
relative ad ogni dimesso dagli istituti di ricovero pubblici
e privati accreditati in tutto il territorio nazionale.
Elementi essenziali nella compilazione della SDO sono:
la firma del medico curante;
la firma del responsabile dell’Unità operativa che assume
la responsabilità della regolare compilazione (DPR
128/1969);
il Direttore sanitario verifica la completezza delle
informazioni trasmesse e la trasmissione alla Regione e
per quelle di competenza al Ministero della Salute.
84






La SDO all ’esterno dell’Ospedale è uno strumento di conoscenza, di
valutazione, di programmazione delle attività di ricovero sia a livello
di singoli ospedali sia a livello delle Istituzioni regionali e nazionali.
Serve per la elaborazione da parte del Ministero di pubblicazioni,
studi e rapporti statistici periodici cui è possibile attingere
informazioni sia organizzativo-gestionali sia di natura clinicoepidemiologica. E’ il tramite per le transazioni finanziarie e per le
attività di controllo.
All’ interno dell’ospedale è l’elemento cardine su cui costruire un
sistema integrato di informazioni gestionali, economiche e cliniche.
La SDO è obbligatoria sia in caso di ricovero in regime ordinario che
per il day hospital.
La informazioni raccolte descrivono sia gli aspetti clinici del ricovero
(diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, impianti di protesi,
provvedimenti diagnostici e terapeutici, modalità di dimissione, ecc)
sia organizzativi (es. Unità operativa di ammissione e dimissione,
trasferimenti interni, etc.).
Sono escluse le informazioni relative ai farmaci somministrati
durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi, soggetti ad altri
flussi informativi.
Le Regioni oltre al contenuto minimo essenziale possono prevedere
informazioni aggiuntive di proprio interesse.
85

Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (1)
“(...) La SDO -che costituisce lo strumento ordinario per la
raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente
dimesso da tutti gli istituti di ricovero pubblici e privati in
tutto il territorio nazionale ed è finalizzata a consentire
(…) la raccolta sistematica, economica e di qualità
controllabile delle principali informazioni contenute nella
cartella stessa di cui costituisce la rappresentazione
sintetica e fedele- costituisce ai sensi dell’art. 1 c. 2 del
decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991 che
l’ha istituita, “parte integrante della cartella clinica, di cui
assume le medesime valenze medico-legali” e
rappresenta la situazione del paziente al termine della
degenza all’interno della struttura sanitaria (così come la
richiesta di ricovero ne rappresenta la situazione
all’ingresso)”. (cont.)
86

Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (2)
“…Non a caso è richiesto che della sua corretta
compilazione sia responsabile, in osservanza delle
istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato al DM
380/2000, il medico responsabile della dimissione,
individuato dal responsabile dell’unità operativa dalla
quale il paziente è dimesso, che sottoscrive la SDO ed
effettua anche la codifica delle informazioni sanitarie
riportate nella scheda (diagnosi principale di dimissione,
diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o
parto, altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche
e
terapeutiche)
utilizzando
la
Classificazione
Internazionale delle malattie-modificazione clinica (…).
Per il corretto utilizzo di tale classificazione e per la
corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche il
personale che effettua la codifica, che deve essere
opportunatamente formato ed addestrato, è obbligato al
rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare
allegato al DM 380/2000.” (cont.)
87

Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (3)
“…La Corte ritiene che la corretta compilazione della SDO e
la codifica delle informazioni sanitarie in osservanza delle
istruzioni riportate nel disciplinare tecnico -operazioni
che sono specificamente demandate al medico
responsabile
della
dimissione
individuato
dal
responsabile dell’unità operativa dalla quale il paziente è
dimesso (DM 380/2000, art. 2.3)- ben possa configurarsi
come un parere squisitamente tecnico che tuttavia,
essendo formulato da soggetti cui la legge riconosce una
determinata perizia (e, in particolare, per la SDO è
richiesta dal DM 380/2000 anche una specifica
formazione) ed essendo ancorato ai parametri valutativi
dettagliatamente predeterminati nel DM 380/2000, sia
destinato a rappresentare la realtà al pari di una
descrizione o di una constatazione. (…).” (cont.)
88

Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (4)
“…La qualificazione della SDO come atto pubblico e della
condotta contestata come falsità ideologica ex art. 479
c.p. appare pertanto coerente non solo con l’inserimento
nella cartella clinica che è indubitabilmente atto pubblico,
ma anche con il valore di attestazione (…) sugli elementi
necessari per la richiesta di rimborso (…) e
sull’attribuzione dei relativi codici, la cui elaborazione da
parte della Direzione sanitaria consente l’individuazione
del DRG di riferimento e quindi il rimborso da parte del
Servizio sanitario nazionale. Le attestazioni contenute
nella SDO contengono quindi non solo una parte
ricognitiva rispetto ai dati annotati nel diario clinico, ma
anche una parte che è funzionale alla corretta
applicazione del DRG (…) e che si traduce in una
dichiarazione originaria del pubblico ufficiale il quale
procede direttamente all’identificazione dei dati clinici
rilevanti e alla relativa codifica sulla base di regole
rigidamente preordinate nel disciplinare allegato al DM
380/2000. Tale dichiarazione è dotata di una autonoma
efficacia giuridica (…)”.
89
Cartella clinica nella casa di cura



Se la Casa di cura privata è convenzionata con l’unità sanitaria
locale, la natura giuridica della cartella clinica è la stessa della
cartella clinica degli stabilimenti pubblici.
Nel caso invece di Case di cura private non convenzionate, la
cartella clinica ivi redatta non è altro che un semplice promemoria
privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, e non riveste
carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazione: infatti perché
si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della
cartella clinica attesti fatti dei quali l’atto è destinato a provare la
verità; questi elementi non sono ravvisabili in una cartella clinica
redatta ex art. 35 DPCM 27 giugno 1986, dal medico curante della
Casa di cura privata con finalità di semplice promemoria interno.
Pertanto dal punto di vista dell’inquadramento penalistico, pur
essendo l’attività libero-professionale svolta dal medico all’interno di
una Casa di cura privata inquadrabile come un servizio di pubblica
necessità, la falsità ideologica della cartella clinica ivi redatta, che
non ha, come detto, natura giuridica di certificazione, non è punibile
ai sensi dell’art. 481 del Codice penale (falsità ideologica in certificati
commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità).
90
Valore della cartella clinica della casa di cura
privata convenzionata con il S.S.N.

“Il medico che presta la sua opera libero-professionale per una casa
di cura convenzionata, in virtù di un rapporto di natura privatistica, è
pubblico ufficiale in quanto partecipe delle pubbliche funzioni che la
USL svolge per il tramite della struttura privata mediante la
convenzione. Egli agisce così per la pubblica amministrazione,
concorrendo a formare ed a manifestarne la volontà in materia di
pubblica assistenza sanitaria, nonché esercitando in sua vece poteri
autoritativi, oltre a poteri certificativi con riferimento alla
compilazione della cartella clinica, di ricette, di impegnative di cura e
di ricoveri ed attestazioni di malattie rilevanti nei rapporti di lavoro
pubblici e privati, nonché nello "status" assistenziale o previdenziale
del paziente”. (Cassazione penale, sez. un., 27 maggio 1992 Delogu
Cass. pen. 1992, 2718.- Cassazione penale, sez. un., 27 marzo 1992
Delogu e altri).
91
Scheda sanitaria


La scheda sanitaria del medico di Medicina Generale (MMG) è un
documento che ha valore di strumento tecnico professionale di
fondamentale supporto nello svolgimento dell’attività clinica con
notevole rilevanza per quanto attiene agli aspetti di tipo certificativi
e documentale.
Non vi sono identità di vedute sulla natura della scheda sanitaria
individuale e sui relativi obblighi giuridici e responsabilità del medico
di medicina generale o del pediatra di libera scelta, che ne sono
custodi.
Secondo A. Marra (2008), pur essendo il medico convenzionato un
pubblico ufficiale (articolo 25 della legge 833/78), la scheda
sanitaria, contrariamente a quanto avviene per la cartella clinica che
costituisce un vero e proprio atto pubblico, non acquista un tale
valore a meno che in alcune situazioni la sua esibizione sia
necessaria, come nel caso di ricovero in ospedale. Infatti la scheda
sanitaria sarebbe destinata esclusivamente all'uso del medico di
fiducia dell'assistito.
92



Secondo il TAR Lazio, sezione I (sentenza n. 801/2002) i certificati
redatti dai medici convenzionati col SSN hanno la stessa valenza
probatoria dei certificati rilasciati dai medici dipendenti del SSN.
Va tenuto presente che qualora la scheda sanitaria venga
considerata "documento ufficiale" avrebbe efficacia probatoria, fino
ad impugnazione di falso in particolare (molto utile al medico in caso
di contestazioni). Tuttavia un eventuale falso si configurerebbe come
falso in atto pubblico (artt. 476 e 479 c.p.) e non come falso in
certificazioni
amministrative
(artt.
480
e
481
c.p.).
Ricordiamo, inoltre, che qualsiasi attestazioni, ancorché riguardante
fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso
compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) in caso di
contestazione sulla responsabilità medesima di chi la redatta, non
costituiscono prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al
principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore
di se stesso (Cass. Civ., sez. III 18 sett. 1980 e Cass. 27 settembre
1999 n. 10695).
93

La compilazione e la tenuta della scheda sanitaria è un obbligo per il
Medico di medicina generale convenzionato col Servizio sanitario
Nazionale.
La mancata compilazione e tenuta della scheda sanitaria costituisce
pertanto una infrazione e essere quindi motivo di contestazione
(Responsabilità



convenzionali
e
violazioni.
Collegio
arbitrale).
Le ASL presso le quali il medico svolge la propria attività
convenzionata possono verificare l’esistenza della Scheda sanitaria
presso il medico di medicina generale, ma non possono consultare i
contenuti.
Per quanto riguarda il contenuto della Scheda sanitaria il medico
può tenere presente per analogia la Cartella clinica o limitarsi ad
indicare i dati essenziali relativi al paziente, alla anamnesi e agli
episodi più importanti relativi alla salute e alle malattie; un minimo
di informazioni deve comunque essere riportato nella scheda
sanitaria ad fine di evitare accuse di negligenza, per rispettare
l’Accordo collettivo nazionale (Convenzione) e il Codice di
deontologia medica e per evitare quindi l’apertura di procedimenti
disciplinari ed azioni da parte degli assistiti tenendo conto delle
indicazioni normative.
Il paziente in qualunque momento può chiedere al medico l’accesso
alla propria scheda sanitaria ed averne una copia (non l’originale
che rimane al medico curante).
Il Codice deontologico (articolo 25) fissa il dovere del medico di
mettere a disposizione della persona assistita la documentazione
94
clinica
posseduta.
Cartella clinica redatta dal medico-libero professionista




La cartella clinica redatta dal medico libero-professionista è un
semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica e
non riveste carattere né di atto pubblico e né di certificazione.
In caso di possesso il medico libero professionista ha il dovere
(giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne faccia
richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, darne
copia. La documentazione allegata non può essere l'originale ma
una copia.
Ogni fotografia o videoregistrazione scattata con il permesso del
paziente in attività privata non in regime di ricovero può essere
inserita nella scheda clinica personale e con l'autorizzazione del
paziente conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno,
non essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa.
In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 7 e 16
del decreto legislativo 196/2003, va data informazione
all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione.
Nella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino n. 75 il Garante
della privacy ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati personali
relativi a un esame o a un intervento che debbono essere sempre
messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di accedere a
tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento, supporto,
95
anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati.



Per la conservazione dei dati raccolti il medico libero-professionista
deve richiedere al paziente (o in caso di minore o incapace a chi
esercita
la
potestà
tutoria)
l’
autorizzazione
scritta.
In caso contrario, il medico deve distruggere i dati raccolti oppure
può consegnare al paziente la cartella redatta.
Per i dati clinici del paziente conservati previa autorizzazione scritta
da parte del paziente (o in caso di minore o incapace di chi esercita
la potestà tutoria) non v'è alcun limite temporale di conservazione,
tuttavia in caso di eliminazione va data comunicazione all'interessato
(articoli 7 e 16 del decreto legislativo 196/2003).
Attenzione alla distinzione, date le due funzioni ben differenti, tra -il
consenso informato al trattamento dei dati sensibili- che è una
forma autorizzativa da parte del diretto interessato (in proprio o per
i terzi per i quali ha potestà tutoria) al trattamento dei dati sensibili
e il -consenso informato ai trattamenti diagnostici terapeutici- che
rappresenta l'assenso all'atto medico specifico dopo una adeguata e
dettagliata informazione da parte del sanitario.
96


In caso di conservazione di dati sensibili va redatto il documento
programmatico per la sicurezza.
Per la legge 675/96 i dati sensibili possono essere oggetto di
trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e previa
autorizzazione
del
Garante
(articolo
22
comma
1).
Il decreto legislativo 28 dicembre 2001 n. 467 prevede che basta
solo l’autorizzazione del Garante e quindi si può fare a meno di
quella dell’interessato:
“qualora il trattamento sia necessario per la salvaguardia della vita e
della incolumità fisica dell’interessato o di un terzo nel caso in cui
l’interessato non può prestare il proprio consenso per impossibilità
fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere e di
volere”.
97
In conclusione (1)



La cartella clinica è un documento permanente, in cui le registrazioni
devono essere indelebili, sintetiche, leggibili, annotate in sequenza
cronologica, senza interruzioni difficilmente giustificabili e, se
possibile, senza correzioni o annotazioni postume (nel caso, da
datare e firmare).
In essa si devono evitare le definizioni e gli acronimi non
universalmente riconosciuti, generalizzazioni ed incompletezze nella
descrizione del quadro clinico. Non deve esservi trascritto tutto ciò
che è estraneo alle procedure diagnostiche e alle cure erogate e che
concerne fatti della vita relazionale, affettiva ed interpersonale del
paziente di non pertinenza sanitaria.
Devono essere riportate le procedure di acquisizione del consenso
informato, sia “generale”, sia “specifico”, per particolari esami, cure
o consulenze specialistiche, gli ordini impartiti telefonicamente, o
comunque verbalmente, al personale infermieristico (in particolare
riguardanti l’impiego, le modalità ed il tempo di applicazione di
mezzi di contenzione; i permessi di uscita; gli affidamenti
temporanei a familiari, etc.).
98
In conclusione




(2)
E’ opportuno altresì segnalare l’eventuale mancata collaborazione
del paziente, i suoi reclami e conflitti e le divergenze con sanitari ed
i familiari, ponderando le parole che si scrivono, evitando commenti
sull’operato di colleghi, opinioni personali, etc.
Il medico deve procedere con prudenza e accuratezza nella
rilevazione dei dati sensibili rispettando il diritto alla riservatezza del
paziente, senza violare il diritto della persona al riserbo sulla sua
sfera privata, e senza danneggiare gli interessi “altri” del malato.
Se le informazioni richieste non sono direttamente utili per la
gestione del suo caso specifico, ma destinate a studio o ricerca, il
paziente ha diritto a non fornirle o a non dare il suo assenso alla
loro trascrizione.
Se invece il paziente, pur capace di intendere e di volere, è
determinato a non fornire o a non volere che siano documentati
alcuni dati che potrebbero essere utili o indispensabili per
un’adeguata valutazione clinica e l’impostazione di un valido
trattamento terapeutico, il medico può legittimamente recedere
dalla sue funzioni, se, a parer suo, la collaborazione dell’assistito fa
venir meno il rapporto di fiducia/contratto terapeutico.
99
“Vigilantibus jura succurrunt,
non dormientibus”
(la legge aiuta le persone diligenti ed informate
non quelle negligenti e trascurate)
100