Uso del “percussionaire” per il
drenaggio delle secrezioni
Massimo Colucci
Pneumologia Riabilitativa
Istituto Medicina Fisica e Riabilitazione
AAS4 Friuli Centrale - Udine
Si dichiara l'assenza di specifici conflitti di
interesse per la presente relazione
Che cos’è il “percussionaire”
• E’ un dispositivo utilizzato per generare
una ventilazione intrapolmonare
percussiva per facilitare la rimozione delle
secrezioni bronchiali, ed in particolare
dalle vie aeree inferiori
Che cos’è il “percussionaire”
Come funziona 1
• Il dispositivo gènera brevi e rapidi impulsi
inspiratori nelle vie aeree (percussioni),
che vengono rilasciati durante la
respirazione spontanea del paziente.
• L’espirazione è prodotta dal normale
ritorno elastico della parete toracica.
• Al trattamento percussivo è utile associare
aereosol per consentire adeguata
umidificazione delle vie aeree
Come funziona 2
• Il circuito è costantemente aperto all’aria
riducendo il pericolo di baro-volotrauma
Come funziona 3
• Le percussioni consentono al flusso di aria
il superamento dei tappi da muco, ed il
loro spostamento verso l’alto grazie al
ritorno elastico degli alveoli
Dispositivi per IPV
(Intrapulmonary Percussive Ventilation)
• Vi sono diversi dispositivi, con caratteristiche diverse,
per la ventilazione assistita in Terapia Intensiva
(Percussionaire® VDR-3® e VDR-4®) e dispositivi per la
terapia polmonare (TP). Tra i dispositivi specifici per TP,
3 produttori propongono dispositivi IPV :
• - Percussionaire-USA (Impulsator®, IPV1 and IPV2)
• - Breas-Sweden (IMP2®)
• - Dima-Italy (Pegaso®)
Come funziona
• Il dispositivo genera brevi e rapidi impulsi
inspiratori nelle vie aeree (percussioni),
che vengono rilasciati durante la
respirazione spontanea del paziente.
L’espirazione è prodotta dal normale
ritorno elastico della parete toracica.
Cystic Fibrosis: Current Trends in Respiratory Care
Jeffrey S Wagener MD and Aree A Headley RRT
RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL 48 NO 3
Quale effetto terapeutico?
Effetto meccanico
Effetto fisiologico
1
Flusso inspiratorio /espiratorio
2
Effetto PEP-PEEP
Compressione dinamica
Ventilazione collaterale
3
Ventilazione
Supporto ventilatorio
Atelectasie
4
Effetto percussione
Omogeneizzazione della ventilazione
Effetto tixotropico sul muco
5
Nebulizzazione
Umidificazione
Trasporto di muco
(non indicato l’uso farmacologico via IPV)
Come funziona
La percussione è caratterizzata dai seguenti
parametri:
• PRESSIONE INSPIRATORIA (P): da 0 a +70 cm H2O
• FREQUENZA DI PERCUSSIONE (Respiratory Rate=RR): da
50 a 600 Cicli/min
• RAPPORTO TRA IL TEMPO INSPIRATORIO ED IL
TEMPO ESPIRATORIO (I/E): da 1:5 a 5:1
Come funziona
La modulazione dei parametri modifica
l’effetto finale del trattamento
…come?...
Aumentando il picco di pressione (ex: da 10 a 20 cm H2O)
aumentano entrambe le variabili ventilazione and percussione.
Aumentando la frequenza di percussione (Respiratory Rate=RR) (es:
da 60 a150 cicli/min) , si riduce la ventilazione, aumenta l’effetto
percussivo e fornisce un leggero effetto CPAP
150
Aumentando il rapporto I/E (Ratio I/E) (ex:da 1/1 a 2/1)
aumenta la ventilazione e diminuisce l’ effetto percussivo
caso
• In un paziente NM non sottoposto a ventilazione meccanica ma con
accumulo di secrezioni:
Il paziente ha completa autonomia respiratoria: iniziamo impostando
IPV su modalità “percussione” (alto RR a 150- 180 C/min, basso
I/E a 1/1, e P a 5-10 cm H2O). Salvaguardiamo il comfort del
paziente.
La percussione aumenta
quando:
• Pressione: (60 cmH2O)
• Rapporto In/Ex : (1:1)
• Frequenza: (250 C/min)
La PEP aumenta quando:
• Pressione: (60 cmH2O)
• Rapporto In/Ex : (3:1)
• Frequenza: (250 C/min)
La ventilazione aumenta
quando:
• Pressione: (60 cmH2O)
• Rapporto In/Ex : (3:1)
• Frequenza: (90 C/min)
Decidere le impostazioni nella pratica
In quale tipologia di pazienti si usa
• Pazienti con necessità di rimuovere
abbondanti secrezioni bronchiali
localizzate anche nelle vie aeree profonde
• Pazienti con necessità di aumentare la
ventilazione in aree scarsamente ventilate
DURATA DEL TRATTAMENTO
Alcuni esempi…
•
M. Troussant et al.:5’ x3Die durante nebulizzazione, frequenza 120 C/min,
pressione 40 cm H2O, rapporto I/E 2:1 (in pz tracheostomizzati con
Duchenne-con apparecchio IPV-2 Percussionaire, Sandpont, Idaho)
•
A. Bougatef,et al.:15’ ogni 6 ore, frequenza 200-300 C/min, pressione 510 cmH2O (in neonati- con apparecchio IPV-2 Percussionaire, Sandpont,
Idaho)
Modalita’di applicazione
• Invasiva: tramite raccordo da
collegare alla cannula tracheostomica
(può essere utilizzato anche in pazienti non collaboranti)
Modalita’di applicazione
• Non Invasiva: tramite boccaglio o
maschera facciale (la sincronizzazione del
respiro spontaneo con l’IPV non è obbligatoria)
CONTROINDICAZIONI
• PNEUMOTORACE
• EMORRAGIE POLMONARI
Come mobilizza le secrezioni
Mediante 3 fattori:
1.
2.
3.
La successione dei picchi di pressione ha un effetto
vibratorio sulla mucosa bronchiale e sulle secrezioni
adese
La variazione della frequenza di percussione genera
turbolenze nelle vie aeree (con miglioramento anche
del mixing dei gas)
L’elevato flusso combinato alla percussione favorisce
la clearance muco ciliare.
cosa ci dice la letteratura ?
• Miglioramento delle atelectasie
Tsuruta R, Kasaoka S, Okabayashi K et al. Efficacy and safety of intrapulmonary percussive ventilation superimposed on conventional
ventilation in obese patients with compression atelectasis. J Crit Care 2006;21:328-32
Wada N, Murayama K, Kaneko T et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation in a severely disabled patient with persistent pulmonary
consolidation. No To Hattatsu 2005;37:332-6
Deakins K, Chatburn RL. A comparison of intrapulmonary percussive ventilation and conventional chest physiotherapy for the treatment of
atelectasis in the pediatric patient. Respir Care 2002;47:1162- 7
Birnkrant DJ, Pope JF, Lewarski J et al. Persistent pulmonary consolidation treated with intrapulmonary percussive ventilation: a preliminary
report. Pediatr Pulmonol 1996;21:246-9
Yen Ha TK, Bui TD, Tran AT et al. Atelectatic children treated with intrapulmonary percussive ventilation via a face mask: Clinical trial and
literature overview. Pediatr Int 2007;49:502-7
• Riduzione delle infezioni polmonari
Clini EM, Antoni FD, Vitacca M, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive
Care Med 2006;32:1994-2001
Reardon CC, Christiansen D, Barnett ED et al. Intrapulmonary percussive ventilation vs incentive spirometry for children with neuromuscular
disease. Crit Care Med 2005;33:2155
• Riduzione dei tempi di ospedalizzazione
Vargas F, Bui HN, Boyer A et al. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a
randomized controlled trial. Crit Care 2005;9:R382-9
• Scarico del lavoro respiratorio
Nava S, Barbarito N, Piaggi G et al. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in stable COPD patients. Respir Med
2006;100:1526-33
• Mobilizzazione delle secrezioni
Toussaint M, De Win H, Steens M et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in Duchenne muscular dystrophy
patients: a preliminary report. Respir Care 2003;48:940-7
Sono state documentate…
punti deboli
• Scarsa possibilità di monitorare i parametri
• Terapia costosa
• I parametri stabiliti non sono sempre fissi,
poichè in relazione alla loro
interdipendenza, possono variare
Conclusioni
• La IPV non si considera tecnica di prima scelta per la
clearance delle secrezioni (escludendo i pazienti non
collaboranti)
• E’ molto utile nei pazienti molto deboli, non collaboranti,
o in cui le altre tecniche di clearance/ventilazione delle
vie aeree non sono piu’ efficaci
Rimane ancora necessario:
• Comprendere meglio i meccanismi di azione in vivo
• Poter monitorare più precisamente i parametri
• Ridurre i costi
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!