Dall’intervento
“verticale” su HIV e TB
all’intervento
“orizzontale” di Primary
Health Care
Alberto Matteelli
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali
Università degli Studi di Brescia
Centro collaboratore OMS
per la co-infezione TB/HIV
La salute
come diritto
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione
industriale
1848
1883
1888
Edwin Chadwick
Florence Nightingale
Rudolf Virchow
• Otto von Bismark
1883
Health Insurance Act
L’età dei
diritti
1947
1948
10 dicembre1948
1978
• Beveridge Report (NHS)
• Dichiarazione Universale
dei Diritti dell’Uomo
• Dichiarazione Alma Ata
1946: Sistema Sanitario Nazionale
in Inghilterra.
Basato su 3 criteri ispiratori:
• universalità;
• finanziamento attraverso la fiscalità generale,
in virtù del quale ognuno contribuisce in base
alle proprie possibilità e riceve i servizi in
relazione al bisogno e
• gratuità nel punto di erogazione delle
prestazioni
Nei paesi in via di sviluppo gli
interventi sanitari si
organizzano come grandi
interventi verticali diretti verso
le maggiori endemie infettive
Es: Programma di eradicazione
della malaria
Conferenza Internazionale sulle
Cure Primarie
Alma-Ata, URSS, 6-12 Settembre 1978
II.
L'enorme disparità esistente nello stato di salute delle persone, in modo particolare tra i paesi
sviluppati e quelli in via di sviluppo ma anche all'interno delle nazioni, è inaccettabile dal
punto di vista politico, economico, sociale ……
V.
I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini…... Nei prossimi decenni un
obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni internazionali e dell'intera comunità
mondiale dovrebbe essere il raggiungimento, entro l'anno 2000, di un livello di salute che
permetta a tutti i popoli del mondo di condurre una vita socialmente ed economicamente
produttiva
Health for all by the year 2000
Cure Primarie:
1) Metodologie pratiche e semplici
2) Efficacia scientificamente validata
3) Economicamente accessibili e sostenibili
Cure primarie:
che cosa si è ottenuto
• Incremento della copertura sanitaria
• Sviluppo del programma di vaccinazioni
• Integrazione, in un unico progetto di sviluppo,
ONG e strutture sanitarie statali
• Sviluppo di una organizzazione sanitaria
gerarchica con ampio numero di strutture
periferiche (dispensari) che convergono in un
livello intermedio (ospedale di distretto) e apicale
(ospedale regionale o centrale)
Investing on HIV to improve services
for other disorders
• The PHC strategy generated after AlmaAta appropriate for acute infections and
nutritional problem with reliance on
physician-led diagnosis and management.
But ….
• Health systems are overwhelmed and
collapsing, and the strategy may be
inappropriate for communities in transition
to non communicable, chronic diseases
Coovadia H, and Bland R, Lancet 2008; 372: 866-8
Nel decennio successivo ad
Alma Ata, durante
l’attuazione della strategia
di salute primaria, viene
riconosciuto il problema del
finanziamento della salute
Spesa sanitaria pro-capite in US$
Paesi selezionati - Anni 1997-2001.
Fonte: Oms
Chi paga per quella
salute cui tutti
hanno diritto ?
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione
industriale
1806 1848 1883 1888
1943
Jeremie Bentham
Edwin Chadwick
Florence Nightingale
Rudolf Virchow
Otto Bismark
L’era del
mercato
L’età dei
diritti
1947
1948
1978
Beveridge Report (NHS)
Dichiarazione Universale
dei Diritti dell’Uomo
Dichiarazione Alma Ata
1987
1992
Iniziativa di Bamako
Banca Mondiale, OMC
(Health Sector Reform)
Riforme strutturali:
-> riduzione spesa pubblica
-> privatizzazione
-> Introduzione delle Fees
Out-of-pocket expenditures as a
percentage of total health expenditures
USA
UK
Spain
Norway
Japan
ermany
France
Canada
stralia
etNam
akistan
Nigeria
yanmar
India
Georgia
thiopia
Cote
meroon
mbodia
Burkina
0
20
40
60
80
1
“The positive assumptions on which these strategies have been based are
not borne out by clinical evidence....
Results of empirical studies on the effects of these policies point to severe
negative consequences....
Rises in out-of-pocket costs for public and private health-care services are
driving families into poverty, and are increasing the poverty of those who are
already poor.”
Quale relazione tra
povertà e salute ?
Speranza di vita e PIL
Giappone
82 y.
Sierra Leone
34 y.
The Millennium Preston curve in Marmot M., The Lancet, 2006; 368: 2081-94
Why are the poor at higher risk for TB?
-more crowding?
-higher prevalence of HIV, smoking,
malnutrition, alcoholism, etc?
-poor access to health services,
diagnostic delays, prolonged
infectiousness in poor
communities?
TB death decline in England & Wales
started much before antibiotics
M. tuberculosis
discovered in 1882
First drugs: contributed <5% of
reduction in TB deaths 1840-1970
x
La povertà causa le
malattie
……. o sono le malattie che
causano la povertà ?
Il sostegno economico
internazionale è necessario per
rompere il circolo vizioso
Obiettivo dichiarato dei G8 è la
mobilizzazione dello 0.7% del PIL
per la cooperazione, ma….
Anni’90: 0,35% del PIL
Attualmente: 0,2% del PIL (Italia 0,15%)
La strategia dell’emergenza
 Iniziativa per l’impiego degli
ARV nei paesi a basse risorse
 Il Global Fund come
meccanismo di supporto
finanziario per le”grandi
calamità”
Programmi verticali vs. cure
primarie
• Servizi separati
• Farmaci forniti dal
programma
• Procedure
diagnostiche
sovvenzionate
• Staff motivato
• Sistema informativo
speciale
• Servizi integrati
• Farmaci in genere
non disponibili
• Procedure
diagnostiche a carico
del paziente
• Staff demotivato
• Sistema informativo
assente
I programmi verticali: pros
• Riduzione della mortalità e avvicinamento
agli obiettivi del millennio
• Grande capacità di fare advocacy
TB cases and deaths, 1990–2010
Absolute numbers
Incidence
Mortality
10
2.0
8
Millions
1.5
6
Peak at 9.0 in 2005
8.8 in 2010
HIVnegative
mortality
1.0
4
0.5
2
0
Peak at 1.8 in 2003
1.4 in 2010
0
1990
2000
2010
1990
2000
2010
Incidence, prevalence, mortality rates:
global estimates
• 46 million patients
cured, 1995-2010
Prevalence
• 7 million lives
250
saved compared to
200
1994 care standards
150
• 2015 MDG target on
track: global TB
incidence rate peaked
in 2002, cases in 2006
100
Target
50
0
1990
2015
• BUT, TB incidence
declining too slowly
and not on track for
50% mortality decrease
in Africa
Underfunding persists
33
Funding gaps
vs. Global Plan
US$ billions
2.5
2.5
22
1.5
1.5
11
0.5
0.5
Funding gaps
vs Global Plan
excl. MDR.TB
Funding gaps
reported by
countries
00
20062007
2007
2008
20092010
20102011
2011
2012
2013
2014
2015
2006
2008
2009
2012
2013
2014
2015
2011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control
Lives saved
Life years gained
Mortality (relative to 1990)
Cost per life year gained
US$36.9 billion
~14 million
~ 280 million
Reduced by 50%
~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved,
29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment
of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000
I programmi verticali: cons
• Interventi non sostenibili
• Erosione di risorse per le cure sanitarie di
base
Costs of antiretroviral therapy
Costs of HAART / year high
income countries
7.000-10000
US$
Costs of HAART / year in low
income countries
300 US$
Per capita health expenses –
low income countries
10 US$
Estimate of percentage of total health
expenditure dedicated to TARV
% total expenditure
10000%
1000%
100%
10%
1%
Nord America Europa Occ.
Floyd e Gilks, 1996
Am. Latina
Africa
Asia SE
US$
millions
BRICS mostly domestic funding
Other HBCs ~50% is donor funding
Domestic
BRICS
96% domestic financing
US$
millions
Grants
Other 17 high-burden
countries
49% donor financing
Domestic
Grants
2011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control
Lives saved
Life years gained
Mortality (relative to 1990)
Cost per life year gained
US$36.9 billion
~14 million
~ 280 million
Reduced by 50%
~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved,
29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment
of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000
Un problema di risorse umane
• Lo staff sanitario
– Numericamente insufficiente
– Le prestazioni non sono motivate né
economicamente né con prospettive di carriera
– La formazione è spesso inadeguata (nonostante
la mole dei corsi on the job)
– Il problema del drainage esterno ed interno
6.071 medici
Risorse umane e infrastrutture
6.072 medici
A Londra, il 23% dei medici ed il 47% degli
infermieri sono nati all’estero.
Programmi diagonali
• Utilizzano finanziamenti ed interventi
nell’ambito di programmi verticali a
sostegno del sistema sanitario di base
The global response:
Stop TB Strategy & Global Plan
1.
Pursue high-quality
DOTS expansion
2.
Address TB-HIV, MDRTB, and needs of the
poor and vulnerable
3.
Contribute to health
system strengthening
4.
Engage all care
providers
5.
Empower people with
TB and communities
6.
Enable and promote
research
To save lives, prevent suffering,
protect the vulnerable, & promote
human rights
Benefici del programma di
controllo della TB in Burkina Faso
– Capacità di pianificazione
– Education and supervision
– Drug supply and treatment adherence
– Lab quality
– MDR-TB challenge
– Reporting system
Planning:
Results
Preparation of guiding
documents
Education and supervision:
• Dedicated staff for continuous on-job training and
supervision of activities
Monitoring
and evaluation:
43
The Global Burden of TB, 2010
People living with HIV have an estimated 20 to 30 times
greater risk of developing active TB than people
without HIV infection.
0–24
25–49
50–99
100–299
Estimated number
of cases
Estimated number
of deaths
300 and higher
No estimate available
HIV-associated TB
1.1 million (13%)
(range: 1.0–1.2 million)
350,000
(range: 320,000–390,000)
TB is responsible for one in four AIDS deaths
Uninterrupetd drug
supply…
46
Il magazzino farmaci
GDF standard treatment
kit
Fostering Adherence to Treatment
Assuming an
appropriate drug
regimen is
prescribed,
tuberculosis
treatment success
depends largely on
patient adherence.
Staff
• Task shifting
• Extension Health Workers
Gli elementi del sistema sanitario
• Il laboratorio
– Indisponibilità di tecniche diagnostiche
– Difficoltà nel mantenimento di macchinari
(soprattutto se sofisticati)
– Difficoltà nel garantire la qualità di prestazioni
anche elementari (emoscopia per malaria)
– Prestazioni a carico del paziente
Il laboratorio
10 major targets for 2015
MDR-TB/lab strengthening
INDICATOR
TARGET
Number of 22 HBCs and 27
MDR-TB HBCs with >1 Cx &
DST lab to cover 0.5-1 M
population
36/36
Previously treated cases tested
for MDR
100%
New cases tested for MDR
20%, all at
high-risk
MDR-TB patients treated
following WHO guidelines
100%, or
~ 270k
pp17
Going beyond smear & liquid culture
Introducing GeneXpert
WHO endorsement 2010
Phased implementation & evaluation 2011
Scale up 2012
54
Take home messages
Thanks for your attention