Collegio Universitario Plinio Fraccaro
25 Novembre 2008
LA DIAGNOSI DI AIDS:
DALL’ESPOSIZIONE,
ALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA,
AI TEST DI LABORATORIO
Alessia UGLIETTI
Ambulatorio HIV/AIDS
Clinica Malattie Infettive
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia
SITUAZIONE COMUNE
0382-502407
Un collega chiama per
riscontro di positività a
un test HIV in un
paziente
COME PROCEDIAMO?
VISITA AMBULATORIALE
Paziente uomo, 44 anni caucasico
Counselling sul test HIV e sulla
malattia
Fattore di rischio
Situazione familiare
Occupazione
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
Distribuzione percentuale dei casi di
AIDS per modalità di trasmissione
TD
OS
ES
Trasf
ND
100%
13,9
20,7
75%
28,9
16
36,5
39,8
41,8
43,9
15
17
50%
18
67
18,5
19,7
21,8
58
25%
46
38,5
35,2
31,4
27,4
0%
< 1996
'96-'97
'98-'99
'00-'01
'02-'03
'04-'05
'06-'07
Età mediana alla diagnosi di infezione da HIV
Età
40
38
36
34
32
30
28
Maschi
26
24
Femmine
22
20
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
Anno di diagnosi
1999
2001
2003
2005
2007
Impatto sulla Sanità Pubblica dei soggetti
inconsapevoli del proprio sierostato HIV
 Non assumono la terapia (viremia persistente e
maggior contagiosità)
 Non adottano misure per non trasmettere
l’infezione
• L’efficienza di trasmissione è 3.5 volte maggiore tra
i non consapevoli (tasso annuo stimato di
trasmissione 6.9% versus 2.0%)
• La trasmissione sessuale potrebbe essere ridotta
del 31% se tutti i soggetti fossero consapevoli del
loro sierostato
G. Marks et al., AIDS, 2006
RISCHIO DI TRASMISSIONE DI HIV PER
RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI
TIPI DI RAPPORTO
RISCHIO PER
CONTATTO
• anale recettivo con persone HIV-positive
• anale recettivo con persone con stato HIV
sconosciuto
• anale insertivo con persona con stato HIV
sconosciuto
• vaginale recettivo
• vaginale insertivo
• Sesso orale
0.82% (0.24-2.76)
0.27% (0.06-0.49)
0.06% (0.02-0.19)
0.05-015 %
0.03-5.6 %
?
MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST)
HIV
• epatiti HAV-HBV-HCV
• sifilide
• gonorrea
• Chlamydia trachomatis
• linfogranuloma venereo
• Trichomonas
• cancroide (ulcera molle)
• condilomi acuminati
Human Immunodeficiency Virus
(HIV)
HIV Structure
HIV is composed of the following major structural elements:
– Envelope
• gp120
• gp41
– HIV Core
• Structural proteins
– p24
• 2 strands of single stranded RNA
• Enzymes
– Reverse transcriptase
– Integrase
– Protease
HIV Lifecycle
Il ciclo vitale di HIV lè completato in circa 2 giorni e comprende 6 step
chiave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Attacco
Ingresso
Trascrizione Inversa
Integrazione
Trascrizione e traslazione
Assemblamento e gemmazione
Ognuno di questi step è essesnziale
nel produrre virioni potenzialmente infettanti
HIV Reservoirs
STORIA DEL PAZIENTE
• Coniugato
• Rappresentante di materiale tessile
• Fumatore 1 pack/die
• Fattore di rischio: rapporti
eterosessuali non protetti con partner
sconosciuta
SINTOMATOLOGIA
In anamnesi:
• appendicetomia
• negli ultimi 6 mesi calo ponderale di 6 Kg
• astenia
• riscontro di ernia inguinale da ridurre chirurgicamente
All’esame obiettivo:
• Lingua impaniata
• Cuore-polmoni: NDS
• Addome: fegato a 1cm dall’arco costale
• Microlinfoadenopatia generalizzata
INFEZIONE DA HIV
• INFEZIONE ACUTA
• INFEZIONE PRECOCE
• INFEZIONE CRONICA
• INFEZIONE CRONICA AVANZATA
STORIA NATURALE
Viral load and CD4 T-Cells over time
DELL’INFEZIONE DA HIV
Primary HIV Infection: Signs e Symptoms
• 40-90% of patients will be symptomatic
• A mononucleosis-like illness of nonspecific signs and symptoms
• Signs and symptoms typically begin 1-4
weeks post-exposure
• High index of suspicion is critical
Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.
Schacker T, et al. Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
SINTOMI DA INFEZIONE ACUTA DA HIV
Rash e/o febbre, solitamente in combinazione con:
• malessere generale
• inappetenza
• perdita di peso
• faringodinia
• ulcere orali
• dolori articolari e/o muscolari
• linfoadenopatia
• diarrea
• nausea/vomito
• sudorazioni notturne
• cefalea
CLASSIFICAZIONE CDC’ 93 STADIO A e B
Stadio A
• Infezione HIV asintomatica
• Infezione HIV acuta (primaria)
• Linfoadenopatia persistente
generalizzata
Stadio B
Condizioni sintomatiche che non
sono incluse nell’elenco di
condizioni dello stadio C:
• Angiomatosi bacillare
• Candidiasi, orofaringea
(mughetto)
• Candidiasi, vulvovaginale;
persistente, frequente, o
scarsamente responsiva alla
terapia
• Displasia cervicale (moderata o
grave) / carcinoma cervicale in
situ
• Sintomi costituzionali, come
febbre (38.5° C) o
diarreamaggiore di un mese
•
•
•
•
•
•
Hairy leukoplakia, orale
Herpes zoster (shingles),
coinvolgendo almeno 2 o più
dermatomeri
Porpora trombocitopenica
idiopatica
Listeriosi
Malattia infiammatoria pelvica, se
complicata da ascesso
tuboovarico
Neuropatia periferica
CONDIZIONI CLINICHE AIDS-DEFINENTI
CDC’ 93 STADIO C
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Candidosi bronchi, trachea o
polmoni
Candidosi esofagea
Carcinoma della cervice
invasivo
Coccidiomicosi, disseminata o
extrapolmonare
Criptococcosi extrapolmonare
Criptosporidiosi, cronica
intestinale (>1mese)
Malattia da citomegalovirus
(oltre a fegato, milza o
linfonodi)
Retinite da citomegalovirus
(con perdita del visus)
Istoplasmosi disseminata o
extrapolmonare
Isosporiasi cronica intestinale
(>1mese)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sarcoma di Kaposi
Linfoma di Burkitt
Linfoma primario encefalico
Mycobacterium avium complex
o Mycobacterium Kansasii a
localizzazione disseminata o
extrapolmonare
Mycobacterium tubercolosis
qualsiasi localizzazione
Polmonite da Pneumocystis
carinii
Polmonite ricorrente
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
Setticemia da salmonella,
ricorrente
Toxoplasmosi encefalica
Wasting syndrome HIV correlata
LINFOCITI T CD4+
CD4+ > 500 cell/ul  1
CD4+ 200-500 cell/ul  2
CD4+ <200 cell/ul  3
QUADRI PATOLOGICI
Sarcoma di Kaposi
Tubercolosi polmonare
Polmonite da Pneumocystis
carinii
Toxoplasmosi cerebrale
Candidosi esofagea
Retinite da citomegalovirus
COSA FACCIAMO?
TEST HIV
Test immunoenzimatico ricombinante (recombinant enzyme
linked immunoassay - ELISA)
• Test di laboratorio standard per screening di HIV, entro 2 ore il
risultato.
• Non distingue fra HIV-1 e HIV-2.
• Valuta la presrenza degli anticorpi anti-HIV nel siero del paziente
• Falsi positivi, -negativi e risultati indeterminati sono possibili (ma
rari). Alta sensibilità (quasi 100%) e alta specificità 99,5
TEST HIV
Antigene p24
• Antigene p24 compare 14-16 giorni dopo l’esposizione:
prima dello sviluppo degli anticorpi anti-HIV
• Licenziato per la diagnosi di soindrome acuta da HIV –
durante il periodo finestra  UTILE NELLO SCREENING
TRASFUSIONI
• Oggi combinato in test di IV generazione con Elisa Ab-Ag
TEST DI CONFERMA
Western Blot
• Usato per confermare un test ELISA
positivo, eseguito in circa 3 ore.
• Reazione Ag-Ab
• Bassa sensibilità, soprattutto in fasi
iniziali di infezione
• maggior tempo
• Costi maggiori
• Maggiori falsi-positivi, negativi, e
indeterminati rispetto a ELISA
Western Blot indeterminato
• 4-20% of reactive ELISAs; usually due to
single p24 band
• Subsequent pregnancy, blood transfusion,
HIV vaccine, organ transplantation,
autoantibodies from collagen vascular ds.,
influenzae vaccine, HIV-2
• HIV viral load negative confirms false
positive
TEST RAPIDI
OraQuick Advance
HIV-1/2
• Conservato a
temperatura ambiente
• Screening per HIV-1 e
2
• Resultati in 20 minuti
Obtain finger stick specimen…
Collect oral fluid specimens by swabbing
gums with test device.
Gloves optional; waste not biohazardous
TEST RAPIDI
Uni-Gold Recombigen
• Conservato a temperatura
ambiente
• Screening per HIV-1 e 2
• Resultati in 10 minuti
PERIODO FINESTRA
10,000,000
HIV RNA (cp/ml)
HIV antibody
1,000,000
100,000
10,000
1,000
100
10
{---
139 Days
WINDOW
PERIOD
---}
NAT (HIV nucleic acid testing)
HIV RNA rilevato anche nelle prime 2 settimane
 PCR (Polymerase Chain Reaction )
qualitativa o quantitativa
 branched-DNA (b-DNA)
 nucleic acid sequence-based amplification
(NASBA)
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE HIV-POSITIVO
• Test HIV ELISA e Western Blot  POSITIVI
ESENZIONE PER PATOLOGIA
• emocromo e biochimica completa (fegato, rene, lipidi, elettroliti
• profilo linfocitario + HIV RNA branched
• test di resistenza e clade
• esame urine
• sierologie epatiti A, B e C
• sierologia sifilide
• sierologia toxoplasmosi, citomegalovirus, EBV
• Rx torace + ECG
• Mantoux
Counselling e HIV/AIDS
….E ORA?
TEST HIV ALLA MOGLIE
POSITIVO
NEGATIVO
INQUADRAMENTO DEL
PAZIENTE
COUNSELLING
VITA DI COPPIA
RIPETERE TEST HIV DOPO 1, 3, 6
MESI E SUCCESSIVAMENTE 1
VOLTA ALL’ANNO
PROCEDIAMO…
Moglie  NEGATIVA
Paziente inizia una HAART e dopo 1 mese viene
valutato con visita ambulatoriale ed esami ematici
MA….
Dottoressa……AIUTO!!
mi sono bucata con
l’ago del paziente
XY!!!!!
Profilassi Postesposizione dopo
esposizione al virus HIV
DHHS raccomandano di iniziare
prontamente una PEP con HAART
quando la persona sia venuta a
contatto con il virus entro le 72 ore, che
la fonte di contatto sia certamente HIVpositiva, e che l’esposizione presenti
un rischio effettivo di trasmissione
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
Profilassi Postesposizione
Esposizione di vagina, retto, occhio,
bocca, cute non intatta, o contatto
percutaneo con sangue, liquido
spermatico, secrezioni vaginali latte
materno, o qualunque altro fluido
corporeo con presenza di sangue
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
Nel caso della nostra infermiera
Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e
non in esposizione ad HIV
Esposizione al rischio
effettivo
<72 ore
dall’esposizione
Soggetto fonte HIVpositivo
PEP raccomandata
Esposizione al rischio
irrilevante
>72 ore
dall’esposizione
Soggetto fonte con HIV
sconosciuto
Determinare
caso per caso
PEP non
raccomandata
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
Regime standard per PPE HIV
• 2 NRTI
– tenofovir + lamivudina o emtricitabina
– zidovudina + lamivuina
• PI
– lopinavir/ritonavir
4 settimane
MMWR September 30, 2005 / 54(RR09);1-17
CONTROLLO PPE
FOLLOW UP
• ematochimici a 2 settimane e alla fine della PPE
• test HIV ELISA a 1, 3, 6 mesi dalla fine della profilassi
• se sospetto di infezione acuta eseguire NAT
NON DIMENTICARE LE EPATITI
DOPO 1 ANNO E MEZZO
XY, in terapia antiretrovirale con HIV
RNA soppresso  malattia controllata
Dottoressa, vorremmo
avere un figlio
sano…come
facciamo??
DESIDERIO DI GRAVIDANZA
• Tecniche di riproduzione assistita
• se maschio infetto  lavaggio della sperma con FIVET o
inseminazione intra-uterina
• se femmina infetta  auto-inseminazione/ riproduzione assistita
• se entrambi infetti  riproduzione assistita
• Inseminazione da donatore sano
• Adozione
Rapporti sessuali non protetti  uomo HIV-positivo
soppresso virologicamente
All
Men-Women
Women-Men
No transmission if VL « undetectable »
« Rakai » Study: Transmission risk as a function
of viral load
Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9
Concepimento naturale in
coppie discordanti
• 62 couples
• Infected partners with undetectable
viremia
• Non-protected sex, in principal only during
fertile days
• 78 pregnancies at term
• No HIV transmission
Barreiro P et al. Natural Pregnancies in HIV-Serodiscordant Couples Receiving Successful
Antiretroviral Therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:324–326.
QUANDO
FINALMENTE
VERRA’
SCOPERTO IL
VACCINO PER
L’HIV?
IL VERO VACCINO ESISTE GIA’ !