L’INDAGINE SULLE CAUSE DI MORTE
NUOVO PIANO DI CONTROLLO E CORREZIONE DEI DATI
DI MORTALITÀ PER CAUSA E FASI PROCEDURALI
ISBN 978-88-458-1745-8
© 2013
Istituto nazionale di statistica
Via Cesare Balbo, 16 - Roma
Si autorizza la riproduzione a fini non commerciali
e con citazione della fonte
3
Introduzione
INDICE
Pag.
Introduzione
5
1 - Le statistiche di mortalità per causa
9
1.1 - L’indagine su decessi e cause di morte e la Classificazione internazionale delle malattie
1.2 - Processi di lavorazione
1.2.1 - La registrazione controllata 1.2.2 - Peculiarità della codifica delle cause di morte
1.2.3 - La codifica integrata: “Codsan II”
1.2.4 - Validazione del dato demografico.
1.3 - Dimensione del fenomeno
2 - Check dei dati sanitari
2.1 - Analisi e trattamento dei dati errati
2.2 - Tipologie di errore
2.3 - Errori nella fase di codifica automatica
2.4 - Errori nella fase di codifica manuale
2.5 - Fonti ufficiali: Icd-10
2.6 - Fonti ufficiali: Eurostat
2.7 - Piani di check di altri paesi
2.8 - Definizioni (età fertile, senilità eccetera) e studio diretto dei codici
2.9 - Scelte strategiche
2.10 - Multimorbosità
3 - Organizzazione dei dati e software per il controllo e la
correzione
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3.1 - Organizzazione dei dati
3.1.1 - Tabella Errori”
3.1.2 - Tabella “Warning”
3.1.3 - Tabella “Lesioni”
3.2 - Software
3.3 - Analisi dei risultati
29
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30
31
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38
Conclusioni
43
Pag.
Glossario
45
Bibliografia
47
Appendice 1 - Controlli di validità
49
Appendice 2 - Warning
84
Appendice 3 - Incompatibilità tra “Lesione” e “Circostanza”
92
Modelli di rilevazione
95
Introduzione
INTRODUZIONE1
L’analisi e il trattamento dei dati errati costituisce un problema di grande interesse nell’ambito della qualità in un’indagine statistica. In particolare, nel campo della
Statistica ufficiale il processo di controllo e correzione è una fase particolarmente
critica: i dati osservati e registrati devono essere sottoposti a elaborazioni volte a
individuare (controllo) e rimuovere (correzione) gli errori non campionari che danno
luogo a incoerenze di tipo logico, matematico e/o statistico, in modo da rendere i dati
completi e coerenti rispetto a prefissati criteri di accuratezza.
Il dato sulle cause di morte è il risultato di un processo di lavorazione complesso e una delle fasi più importanti e delicate è quella della codifica. A partire dalle
informazioni in formato alfanumerico presenti sul certificato di morte attraverso un
sistema di codifica integrato, automatico e manuale, si ottiene il codice di “causa iniziale di morte”. La complessità della Classificazione di riferimento e delle sue regole
abbinata alla variabilità dei processi patologici oggetto di codifica rendono inevitabile
l’insorgenza di errori. Le tipologie di errore possono riguardare:
• codici inesistenti: attribuiti spesso per errore di digitazione, i quali possono ovviamente essere individuati solo se provocano codici inesistenti o non accettabili
(vedi punti successivi);
• codici non validi come causa iniziale di morte: la Classificazione internazionale
delle malattie contiene codici afferenti a patologie che non possono essere considerate causa iniziale di morte;
• codici incompatibili con l’età: le conoscenze mediche permettono di escludere
che determinate patologie possano essere presenti in determinate classi di età;
• codici incompatibili con il sesso: patologie riguardanti organi dell’apparato genitale maschile o femminile possono ovviamente essere presenti solo in individui
del sesso corrispondente;
• coppia di codici non corretta: nel caso di morte per causa esterna la causa del
decesso deve essere sintetizzata da una coppia di codici, uno rappresentante la
circostanza con la quale è stata causata la lesione (esempio “incidente stradale”)
e l’altro la lesione stessa (esempio “frattura cranio”). Per questo tipo di decessi
devono essere presenti entrambi i codici e devono essere tra loro compatibili;
• codice non compatibile con l’indicazione della “Modalità della lesione”: in caso
di morte per causa esterna, il medico certificatore è tenuto ad indicare anche la
modalità della lesione, cioè se si è trattato di un accidente, di un infortunio sul
lavoro, di un suicidio o di un omicidio. Nei dati finali questa informazione deve
essere compatibile con il codice della circostanza della lesione.
In generale, la problematica dei dati errati può essere gestita fondamentalmente
in cinque modi:
Il volume è frutto della collaborazione congiunta degli autori.
Testo di: Stefano Marchetti (Introduzione; paragrafi 1.1, 1.2.3, 2.1, 2.2, 2.9, 3.1, 3.1.1, 3.1.2, 3.2 e 3.3),
Simona Cinque (paragrafi 1.2, 1.2.1, 1.2.2, 1.3, 2.3, 2.4, 2.7, 2.8, 2.10 e 3.1.3),
Marilena Pappagallo (paragrafo 1.2.4), Francesco Grippo (paragrafi 2.5 e 2.6).
Le conclusioni sono da attribuire ad entrambi i curatori del volume.
1
5
6
L’indagine sulle cause di morte
1. Fornire
all’utente il dato grezzo.
Opzione che permette di accellerare il rilascio del dato, poiché non è necessario
definire e applicare piani di check e metodi di correzione, ma che abbassa notevolmente gli altri aspetti qualitativi del dato stesso.
2. Individuare gli errori e rilasciare solo l’insieme incompleto.
Strategia che comporta la necessità di definire piani di check e obbliga a basare
le analisi di interesse sulle sole osservazioni complete.
3. Individuare gli errori e assegnare ai record errati un particolare codice rappresentante l’errore di codifica.
Rispetto alla strategia precedente ha il vantaggio di permettere l’analisi di tutte le
osservazioni ma, in pratica, per il sottoinsieme delle schede con codice errato ci
si deve limitare alle sole informazioni corrette.
4. Usare metodi automatici per la correzione dell’errore.
Approccio comunemente denominato imputazione, consiste nella sostituzione
dei valori mancanti con valori prodotti “artificialmente” e consente di riprodurre un
insieme di dati completo. Uno degli aspetti più critici di questo approccio è rappresentato tuttavia dal fatto che i valori imputati tendono ad essere considerati
come valori effettivamente osservati. La componente della variabilità delle stime
associata alla risposta imputata viene in tal modo trascurata, con un conseguente effetto di sottostima degli errori standard.
5. Correzione manuale degli errori
L’intervento umano garantisce un’alta qualità del dato e non distorce le stime in
quanto si tratta a tutti gli effetti di vera e propria codifica ad hoc, ma ha lo svantaggio di richiedere tempi di correzione più lunghi. Questo metodo, che necessità
ovviamente di piani di controllo automatici, può essere efficacemente utilizzato
solo nel caso di numero ridotto di scarti e di disponibilità di strumenti interattivi
efficienti. Inoltre risulta particolarmente utile nel caso si vogliano testare i piani di
controllo e valutare se mettere in atto azioni correttive nelle fasi di acquisizione
delle informazioni.
Nel contesto specifico della produzione delle statistiche di mortalità per causa, i
primi quattro approcci per la gestione degli errori hanno in comune lo svantaggio che
produrrebbero distorsioni nelle stime poiché, considerata la particolare natura del dato,
i record con codice errato non sono un campione casuale dell’intero insieme di dati.
Sono invece soddisfatti tutti i requisiti che rendono efficiente il ricorso alla correzione manuale degli errori. Infatti, la codifica è ottenuta da procedure automatiche
(che producono codici in larghissima misura corretti) e da codifica manuale che utilizza
maschere interattive con controlli di congruità, e quindi le schede con codici errati sono
effettivamente poche: rimangono le incompatibilità che si è scelto di controllare solo a
posteriori e le eventuali incompatibilità causate da correzioni di dati quali il sesso e l’età,
effettuate nella parallela fase di check demografico. Inoltre, anche la predisposizione
della maschera per la correzione interattiva dei codici non ha richiesto particolare dispendio di risorse in quanto è analoga a quella per la codifica iniziale. Infine, la codifica
manuale degli errori ha il valore aggiunto di permettere il monitoraggio di eventuali
anomalie. La scelta di questo approccio si è rivelata particolarmente adeguata sia nella
fase di cambiamento della Classificazione internazionale delle malattie (dalla Icd-9 alla
Icd-10) e sia negli anni successivi a causa dei continui aggiornamenti della Icd-10 e, di
conseguenza, della necessità di adeguare gli strumenti per la codifica.
Introduzione
Questo volume si propone quindi di descrivere le peculiarità del processo di
controllo e correzione del dato riguardante i codici di causa iniziale di morte. In particolare, sono motivate le scelte strategiche, documentate le incompatibilità, i casi di
warning e descritta la procedura di correzione scelta. Rappresenta un utile strumento
sia per l’utilizzatore del dato, il quale dispone così di un fondamentale componente
dei metadati, e sia per altre organizzazioni interessate a progettare sistemi di codifica
delle patologie.
Nel primo capitolo sono descritte le caratteristiche principali dell’Indagine e il processo di produzione del dato grezzo; nel secondo le tipologie di errore che possono
verificarsi, le fonti utilizzate per definire i piani di incompatibilità e le scelte strategiche
nella pianificazione del check sanitario; nel terzo, infine, viene descritta in dettaglio la
procedura per il controllo e la correzione del dato.
7
Le statistiche di mortalità per causa
1. LE STATISTICHE DI MORTALITÀ PER CAUSA
1.1 - L’indagine su decessi e cause di morte e la Classificazione internazionale
delle malattie
Le statistiche di mortalità per causa sono uno strumento indispensabile ai fini
della pianificazione degli interventi sulla salute pubblica e per le analisi epidemiologiche. In Italia tali statistiche vengono prodotte dall’Istat attraverso l’Indagine sui
decessi e sulle cause di morte.
I documenti ufficiali per la rilevazione della mortalità sono le schede di morte
Istat. Queste schede, o modelli, strutturate secondo uno standard internazionale raccomandato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), si dividono in due tipi1
in base all’età del deceduto:
• “Istat D4”, per i deceduti con oltre un anno di età,
• “Istat D4bis”, per deceduti con meno di un anno di età.
Per ciascun decesso avvenuto in Italia la legge prevede che il medico, curante
o necroscopo, compili la parte sanitaria della scheda di morte Istat, mentre la parte
demosociale deve essere compilata successivamente dagli Ufficiali di stato civile. I
modelli vengono forniti ai medici e agli ospedali attraverso una capillare distribuzione
sul territorio che annualmente coinvolge i Comuni, gli Uffici regionali Istat e, parzialmente, le Asl.
Il modello dopo essere stato compilato dal medico nella parte sanitaria viene inviato al Comune, dove l’Ufficiale di stato civile si occupa della parte demografica. A questo
punto la scheda prende due strade diverse, una copia2 va all’Asl e l’altra, passando
per le Prefetture e gli Uffici regionali dell’Istat che effettuano i primi controlli quantitativi, arriva al Servizio “Sanità, salute ed assistenza” dell’Istat che si occupa di tutte le
successive fasi di lavorazione dei dati, fino ad arrivare alla diffusione delle statistiche
ufficiali di mortalità per causa.
Le statistiche di mortalità per causa si basano sul concetto di causa iniziale di
morte così come definito dall’Oms attraverso le varie revisioni della Classificazione
internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems – Icd). In Italia a partire dai
decessi del 2003 viene utilizzata la decima revisione della Icd (Icd-10).
L’Icd-10 è organizzata per settori, ognuno dei quali contiene un sistema di categorie e sottocategorie a cui sono assegnate le diverse entità morbose identificate da
codici alfanumerici. Contiene inoltre:
• la definizione della causa iniziale di morte: “la malattia o il traumatismo che avvia
il concatenamento degli eventi morbosi che conduce direttamente alla morte”,
oppure “l’insieme delle circostanze dell’accidente o della violenza che hanno
D
al 2011 non è più in vigore l’ulteriore suddivisione in base al sesso del deceduto (“Istat D4” per i maschi oltre
il primo anno di vita; “Istat D5” per le femmine oltre il primo anno di vita, “Istat D4bis” per i maschi sotto il primo
anno di vita e “Istat D5bis” per le femmine sotto il primo anno di vita).
2
Il regolamento di Polizia mortuaria italiana (Decreto del Presidente della Repubblica, 10 settembre 1990, n. 258)
prevede che la scheda di morte sia in doppia copia.
1
9
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L’indagine sulle cause di morte
provocato la lesione traumatica mortale”.
• le regole per l’individuazione e codifica della causa iniziale o primaria di morte.
• indicazioni fondamentali per il controllo dei dati, come le principali compatibilità
tra malattie e sesso, tra malattie ed età del deceduto, codici non validi come
causa iniziale, ed altro.
A partire dai dati dei decessi del 2003, oltre alla produzione delle statistiche per causa iniziale di morte vengono rilasciati anche i dati relativi alle cause
multiple di morte. Questo è stato possibile grazie all’automazione della fase di
codifica e soprattutto al passaggio alla Icd-10 che richiede espressamente per la
selezione della causa iniziale che tutte la cause di morte certificate dal medico
siano anch’esse codificate. Per ciascun decesso, quindi, vengono codificate e
diffuse tutte le malattie, gli stati morbosi o i traumatismi che hanno condotto o
contribuito al decesso.
1.2 - Processi di lavorazione
Il processo di produzione delle statistiche di mortalità per causa è piuttosto complesso3 e consta di diverse fasi che possono essere così sintetizzate:
1. preparazione dei modelli D4 e D4 bis e loro distribuzione sul territorio;
2. raccolta dei modelli compilati;
3. revisione quantitativa dei modelli sulla base delle informazioni riportate dai Comuni sui modelli “Istat D7A” e dalle Prefetture – Uffici territoriali del Governo sui
modelli “Istat D6A”;
4. registrazione controllata numerica e alfanumerica delle schede di morte;
5. controllo della qualità della registrazione alfanumerica;
6. revisione automatica quantitativa dei modelli registrati;
7. codifica integrata, automatica e manuale, delle espressioni diagnostiche e della
causa iniziale di morte;
8. validazione del dato demografico;
9. controllo e correzione dei codici riguardanti le informazioni sanitarie;
10. produzione del file finale dei dati di mortalità;
11. produzione e diffusione delle tavole di dati “Decessi, caratteristiche demografiche e sociali” e “Cause di morte”;
12. produzione di tavole per organismi internazionali (Eurostat, Oms eccetera);
13. popolamento di I.Stat, il datawarehouse delle statistiche prodotte dall’Istat;
14. produzione di files annuali sintetici per la diffusione;
15. elaborazioni dei dati per rispondere alle richieste di utenti finali.
Il presente volume si occupa di approfondire la fase relativa al controllo e correzione dei codici riguardanti le informazioni sanitarie (fase 9) e nel capitolo corrente verranno approfondite le componenti del processo di lavorazione che hanno
un impatto diretto sulla qualità delle informazioni sanitarie (fasi 4, 7 e 8) e rappre3
In questo capitolo verranno descritte le fasi del processo rilevanti ai fini della qualità del dato sanitario. Per
maggiori dettagli sull’Indagine consultare il volume Frova, Marchetti, Pace. M. Applying Acs to Causes of
Death Statistics in Italy. Some Clues on Implementation, Bridge Coding and Further Steps. Roma: Istat, 2004.
(Essays, n. 13).
Le statistiche di mortalità per causa
sentano quindi una sorta di lavoro propedeutico al controllo e alla correzione dei
dati di mortalità.
1.2.1 - La registrazione controllata
Tutte le informazioni demo-sociosanitarie presenti sui certificati cartacei vengono trasferite su supporto informatico da una ditta esterna all’Istat. La ditta, dopo
aver numerato progressivamente ed univocamente tutte le schede, deve inserire
tutte le informazioni essenzialmente così come riportate sui modelli. Gli addetti alla
registrazione vengono istruiti da personale specializzato Istat al fine di un miglioramento della comprensione della terminologia medica e per la conoscenza delle
regole da seguire in fase di registrazione, aventi l’obiettivo di migliorare la performance della codifica automatica.
I controlli in fase di registrazione vengono effettuati in tempo reale e in particolare:
• nei quesiti a risposta chiusa, presenti principalmente per rilevare le informazioni
di tipo demosociale, viene verificato se il valore imputato è ammissibile e se è
coerente rispetto alle altre informazioni già registrate;
• nei quesiti a risposta aperta, utilizzati per la descrizione delle patologie, delle
lesioni e degli eventi traumatici, ciascuna parola digitata deve essere presente
in un dizionario medico predisposto ad hoc dall’Istat. Se la parola non è riconosciuta vengono forniti suggerimenti all’operatore per aiutarlo nella comprensione
della terminologia medica e della grafia dei medici stessi.
Entrambi i tipi di controlli servono essenzialmente a prevenire errori di digitazione e, poiché l’informazione registrata deve essere il più possibile aderente
a quanto riportato, viene permesso agli operatori anche di forzare eventualmente
l’imputazione.
1.2.2 - Peculiarità della codifica delle cause di morte
La codifica delle informazioni sanitarie riportate sui certificati di morte è l’aspetto più delicato dell’intero processo per la produzione delle statistiche di mortalità.
La scheda di morte è basata su uno standard internazionale raccomandato dall’Organizzazione mondiale della sanità recepito dalle singole nazioni con adattamenti
nazionali.4
Il medico certificatore è tenuto ad identificare la sequenza di condizioni morbose, lesioni o avvelenamenti, che ha condotto direttamente a morte e gli eventuali
“altri stati morbosi rilevanti” che hanno contribuito al decesso. Nel caso di morte per
causa esterna dovrà inoltre indicare la modalità della lesione (o natura della causa
violenta), cioè se la lesione è dovuta ad accidente, a suicidio, a omicidio o se è un
incidente sul lavoro.
Ai medici vengono indicate, sul retro dei modelli, le regole per la buona certificazione, quali ad esempio rispettare la consequenzialità nella descrizione del
processo morboso, e gli viene lasciata ampia libertà di compilare il certificato
nella maniera che ritengono più opportuna e più vicina alla realtà del quadro
Nella scheda Istat la sequenza delle cause che hanno determinato il decesso è invertita rispetto al modello
proposto dall’Oms.
4
11
12
L’indagine sulle cause di morte
patologico analizzato. A questo riguardo è importante rimarcare come la Medicina sia una scienza in continua evoluzione e non sarebbe comunque possibile
definire regole vincolanti per la terminologia utilizzata nella compilazione delle
informazioni sanitarie, se non a costo di una conseguente perdita nella qualità
delle informazioni. L’insieme di questi elementi, la compilazione di quesiti a risposta aperta, la scrittura manuale, la complessità della terminologia medica, l’assenza di vincoli stringenti per la compilazione, rendono complessa la fase della
codifica di tutte le cause riportate sulle schede. A queste difficoltà va aggiunta
che per ciascun decesso deve essere individuata la “causa iniziale di morte”
sulla base di stringenti e complesse regole definite dall’Oms e sistematizzate in
tavole di decisione (Tavole di Acme). Inoltre, nel caso di morte di natura esterna
la causa iniziale deve essere rappresentata attraverso una coppia di codici, uno
per la circostanza della lesione, ad esempio “Caduta dal tetto”, e l’altro per la
conseguente lesione, ad esempio “Frattura costole”. Nell’assegnare il codice alla
circostanza della lesione va considerata l’eventuale intenzionalità dell’azione; ad
esempio, un’intossicazione per suicidio ha un codice diverso da un’intossicazione accidentale.
1.2.3 - La codifica integrata: “Codsan II”
La codifica delle informazioni sanitarie, come visto nel precedente paragrafo, è
un processo complesso. Devono prima essere codificate tutte le patologie presenti
e successivamente devono essere applicate regole per la determinazione del codice di causa iniziale di morte. Le fasi necessarie per la codifica delle informazioni
sanitarie riportate sulle schede di morte vengono gestite attraverso la procedura
“Codsan II”. Questa procedura integra in maniera efficiente i software per la codifica automatica (Actr5, Mmds-Micar6 e Mmds-Acme7) e il trattamento manuale degli
scarti. La lavorazione avviene per blocchi di schede, generalmente raggruppate
per mese di decesso.
La procedura Codsan II, che prende in input quanto prodotto nella fase di registrazione controllata, può essere rappresentata schematicamente in tre fasi principali
per la codifica ed una fase finale per il check.
A
ctr (“Automated Coding by Text Recognition”) è un software generalizzato, indipendente dalla classificazione
considerata e dalla lingua, realizzato da Statistics Canada.
6
Micar (“Mortality Medical Indexing, Classification, and Retrieval”) fa parte del software Mmds (“Mortality Medical
Data System”) realizzato, espressamente per la codifica delle cause di morte, dal National Center for Health
Statistics (Nchs) degli Usa.
7
Acme (“Automated Classification of Medical Entities”) è la procedura del software Mmds (si veda nota precedente) deputata all’individuazione della causa iniziale di morte.
5
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Le statistiche di mortalità per causa
Prima fase:
Dati
ACTR
Maschera x
Alimentare
Dizionario
Provvisorio
Dizionario Ufficiale
+
Dizionario Provvisorio
Scarti
Codificate
(patologie)
SI
Gestione
Scarti
Frequenti
(patologie)
NO
Input Micar
(accorpamento schede)
La prima fase effettua la trasformazione delle espressioni diagnostiche in codici
Ern (Entity Reference Number, un sistema di codici intermedio richiesto come input
dalle successivi fasi di codifica automatica). Il riconoscimento delle singole espressioni diagnostiche avviene attraverso il software Actr, che utilizza appositi dizionari di
terminologia medica realizzati per la lingua italiana e una efficace procedura per la
normalizzazione delle stringhe alfanumeriche. Oltre il 95 per cento delle espressioni
diagnostiche viene riconosciuto e tradotto in Ern, risultato notevole se confrontato a
quanto ottenuto dagli altri paesi che hanno adottato analoghe procedure di codifica
automatica.
In questa fase è previsto anche un intervento manuale per la gestione degli
scarti. Le espressioni diagnostiche possono essere scartate a causa della grande
variabilità ed evoluzione della terminologia usata in campo medico, per errori di digitazione o di errata suddivisione delle patologie in fase di registrazione. La quota di
accoppiamento del 95 per cento su oltre 2 milioni di espressioni diagnostiche annue,
comporta la gestione di oltre 100 mila scarti: l’assegnazione manuale di un Ern è un
processo che può richiedere più tempo dell’attribuzione del codice Icd-10, per questo
motivo tale intervento manuale è limitato agli scarti più frequenti e ciascuna correzione viene inserita in un apposito dizionario provvisorio in modo da poter essere utilizzata per tutte le occorrenze del blocco di schede corrente e dei blocchi successivi. Le
occorrenze inserite nel dizionario provvisorio vengono periodicamente revisionate e
inserite nel dizionario definitivo se ritenute valide, altrimenti eliminate.
14
L’indagine sulle cause di morte
Seconda fase:
Input Micar
MICAR
(codici ICD)
Scarti
(schede)
Codificate
(schede)
Maschera x
Codifica
Scarti MICAR
Input Acme
o
Codifica finale
Input Acme
Codifica finale (1)
La seconda fase è rappresentata dall’attribuzione di codici Icd-10 per tutte
le cause presenti sul certificato. La componente di codifica automatica, software
Micar, trasforma i codici Ern in codici Icd-10, tenendo conto del quadro specifico
rappresentato dall’età e dal sesso del deceduto, dalla durata delle malattie, dalla
compresenza di altre patologie. La quota di schede per le quali Micar riesce a
codificare tutte le cause multiple di morte (multimorbosità) supera l’80 per cento
del totale.
Le schede che presentano almeno una espressione diagnostica a cui non è stato
assegnato il codice Icd-10 devono essere sottoposte a codifica manuale. La form
utilizzata per questa fase presenta tutte le informazioni necessarie alla codifica:
Le statistiche di mortalità per causa
Nell’esempio visualizzato la codifica automatica non è riuscita ad assegnare il
codice Icd-10 a “pielonefrosi rene sx” (“U00” è il codice di scarto). Il codificatore
manuale attribuisce il codice dell’espressione diagnostica e demanda ai successivi
passaggi della codifica automatica l’individuazione del codice di causa iniziale. Nei
casi di decessi per eventi esterni o per conseguenze di interventi chirurgici, per i quali
le procedure di codifica automatica non soddisfano i requisiti di qualità attesi nella
individuazione della causa iniziale, il codificatore deve assegnare anche i codici di
causa iniziale producendo direttamente la codifica finale.
La maschera per la codifica manuale degli scarti di Micar:
• effettua controlli sulla correttezza dei codici digitati (descritti nel successivo capitolo);
• offre la possibilità di consultare la Classificazione e il dizionario usato da Actr per
la codifica delle espressioni diagnostiche;
• permette di consultare i report delle fasi di lavorazioni precedenti (ad esempio:
quali patologie sono state codificate in automatico e quali Ern sono stati assegnati);
• permette di segnalare le schede per le quali è opportuno un confronto con gli altri
esperti di settore;
• permette di intervenire sulla “modalità della lesione” se il resto della scheda riporta indicazioni contrastanti (errore di certificazione o di digitazione).
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L’indagine sulle cause di morte
Terza fase:
Input Acme
Codifica finale (1)
ACME
(Causa Iniziale)
Scarti
Codificate
(schede)
Maschera x
Codifica
Scarti ACME
(schede)
SI
Revisione
Manuale
NO
Codifica finale (2)
Dati
(da validare)
Check
La terza fase di codifica è rappresentata dall’applicazione delle regole per l’individuazione del codice di causa iniziale di morte e viene gestita attraverso il software
Acme. Gli scarti, poco più dell’1 per cento, sono rappresentati essenzialmente dalle
schede per le quali Acme non riesce ad individuare la causa iniziale e dalle schede
alle quali assegna un codice di morte per causa esterna. Quest’ultima tipologia di
decessi deve essere sottoposta a codifica manuale in quanto la codifica automatica
non è soddisfacente e, comunque, non assegna il codice riguardante la lesione conseguente l’evento esterno.
In questa fase è inoltre possibile applicare dei filtri per analizzare schede che,
seppur codificate in automatico, contengono codici per i quali può essere opportuno
un ulteriore controllo manuale.
La maschera per la codifica manuale della causa iniziale di morte è la seguente:
Le statistiche di mortalità per causa
L’esempio visualizzato si riferisce ad un caso di morte per causa esterna che,
come visto, deve essere gestito manualmente.
In questa fase di codifica manuale la procedura Codsan II:
• effettua dei controlli sulla correttezza dei codici digitati (descritti nel successivo
capitolo);
• offre la possibilità di consultare la Classificazione e il dizionario usato da Actr per
la codifica delle espressioni diagnostiche;
• permette di seguire tutta la filiera delle lavorazioni precedenti;
• permette di segnalare le schede per le quali è opportuno un confronto con gli altri
esperti di settore;
• controlla che se si è in presenza di codice di causa naturale (codici A-R) non
deve essere presente anche il codice di circostanza della lesione (codici V-Y)
e, viceversa, se si è in presenza di morte per causa esterna allora deve essere
inserita la coppia di codici (codici S-T e codici V-Y);
• permette di intervenire sulla “modalità della lesione” se il resto della scheda riporta indicazioni contrastanti (errore di certificazione o di digitazione in fase di
data entry);
• riporta l’eventuale codice individuato da Acme come probabile ma non accettato
come codifica finale.
L’ultima fase, relativa al check e alla produzione del dato sanitario validato, viene
descritta nel terzo capitolo.
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L’indagine sulle cause di morte
1.2.4 - Validazione del dato demografico
L’Indagine sulle cause di morte rileva sia le informazioni sulle cause che hanno
condotto alla morte sia le caratteristiche demografiche e sociali dei deceduti in Italia.
La procedura di controllo e correzione dei dati demosociali è indipendente rispetto alla codifica delle cause di morte e viene applicata prima del check dei dati sanitari.
Nella fase di controllo e correzione dei dati sanitari pertanto le informazioni di tipo
demografico, quali il sesso e l’età, devono essere ritenute acquisite e non possono
essere modificate. È importante inoltre evidenziare che tali informazioni possono essere diverse da quelle grezze utilizzate in fase di codifica.
L’attuale procedura di controllo e correzione delle informazioni demosociali è stata
adottata per la prima volta per i dati dei deceduti oltre il primo anno di vita nel 2004, e nel
corso del tempo è stata sottoposta ad aggiornamenti e interventi manutentivi. La nuova
procedura risponde all’esigenza di tenere conto dei nuovi bisogni informativi degli utenti
consentendo di controllare tutte le informazioni presenti nella scheda di morte e può
essere adattata con relativa semplicità ad eventuali cambiamenti nel modello di rilevazione; essa si avvale infatti di un software flessibile e in grado di fornire trasparenza e
buona qualità al processo di trattamento dei dati. La nuova procedura automatica per
il controllo e la correzione dei dati demosociali dei deceduti è basata sulla metodologia di imputazione Nearest-neighbour (Bankier et al., 1997; Bankier, 1999; Bankier et
al., 2000), implementata nel software generalizzato Canceis. Si tratta di un metodo di
imputazione basato non solo sulle regole, ovvero vincoli che devono essere soddisfatti
affinché il record sia considerato corretto, ma anche sulla “somiglianza” tra record errato e record donatore. Tale approccio è risultato il più idoneo a correggere i dati sociodemografici delle schede di morte considerata la prevalenza di mancate risposte parziali
più che di incoerenze tra i valori osservati.8
Il controllo e la correzione dei dati sociodemografici dei deceduti nel primo anno
di vita invece viene effettuato con una procedura totalmente deterministica mediante
un programma in Sas. Il numero esiguo di eventi infatti non consente di utilizzare un
approccio da donatore e il controllo di questi dati necessita di un’attenzione particolare che solo una procedura deterministica con visualizzazione e correzione talvolta
manuale di alcuni errori può garantire. Si pensi, come esempio, all’età al decesso
che per i minori di un anno è espressa in ore (entro le 23 ore), in giorni (entro i 30
giorni) o in mesi (oltre i 30 giorni) e la cui correzione ha implicazioni rilevanti sulla
determinazione dei tassi di mortalità nella prima settimana o nel primo mese di vita.
Per questi decessi non è quindi opportuno applicare metodi di correzione automatica
ma è preferibile risalire all’informazione corretta, consultando nuovamente la scheda
e, se necessario, contattando il medico certificatore e/o l’Ufficiale di stato civile.
1.3 - Dimensione del fenomeno
L’Indagine sui decessi e sulle cause di morte è un’indagine totale e rileva ogni
anno i circa 580 mila decessi che si verificano in Italia. Su ciascuna scheda di morte
Per
saperne di più si veda il volume Indagine sulle cause di morte. Nuova procedura automatica per il controllo
e la correzione delle variabili demosociali. Roma: Istat, 2007.
8
Le statistiche di mortalità per causa
vengono riportate, in media, 4,2 patologie con un totale di circa 2 milioni e mezzo di
espressioni diagnostiche da codificare.
Le procedure di codifica automatica riescono a codificare tali espressioni e a
individuare la causa iniziale di morte (vedi anche paragrafo 1.2.2) in oltre l’80 per
cento dei certificati di morte; la parte rimanente, il 18-20 per cento viene codificato
manualmente da codificatori esperti, formati sulla base delle indicazioni dell’Oms.
Questo 18-20 per cento di schede (oltre 100 mila l’anno) comprende i circa 25 mila
decessi annui dovuti a eventi esterni, che le procedure di codifica automatica non
sono ancora in grado di codificare garantendo risultati soddisfacenti.
Com’è facile dedurre, la codifica della causa iniziale è semplice quando in una
scheda è riportata una sola patologia/lesione. Ciò si verifica però raramente ed è
evidente che all’aumentare del numero di patologie aumenti la probabilità che ad
almeno una di esse non venga associata il corrispondente codice Icd-10 attraverso i software per la codifica automatica. Questa affermazione trova riscontro anche
dall’analisi dei risultati: nelle schede codificate in automatico ci sono mediamente 4
patologie, mentre in quelle codificate manualmente la media sale a 4,7. Ciò significa
che alla codifica manuale si deve ricorrere per le schede mediamente più complesse
e che sarebbe errato sostenere che la codifica automatica riduce di 4/5 l’attività dei
codificatori manuali. L’impatto delle procedure automatiche, seppur fondamentale per
soddisfare i requisiti di qualità e tempistica richiesti, non riducono infatti l’importanza
di mantenere uno staff di codificatori con un know how adeguato, sia per integrare
la quota di schede non gestite completamente dai software e sia per garantire una
corretta gestione e manutenzione dei software stessi.
19
2. Check dei dati sanitari
2. CHECK DEI DATI SANITARI
2.1 - Analisi e trattamento dei dati errati
La validazione del dato relativo ai codici di causa iniziale di morte ha l’obiettivo di
rilasciare all’utente finale dati corretti e coerenti.
In particolare deve essere controllato che i codici attribuiti siano validi e compatibili con le caratteristiche demografiche del deceduto e, nel caso di morte per causa
esterna, che siano compatibili tra loro i due codici relativi alla circostanza della lesione
e alla lesione stessa e che la circostanza della lesione sia compatibile con la modalità
della lesione.
Oltre a queste condizioni, che devono essere necessariamente soddisfatte, è
opportuno prestare attenzione (“warning”) alle situazioni poco probabili come codici
relativi a patologie rare, patologie ritenute debellate in Italia, patologie poco probabili
in determinate fasce di età.
Per le condizioni necessarie devono essere individuati e corretti gli “errori”, mentre per le situazioni improbabili devono essere controllati e, a seconda del caso, convalidati o corretti i “warning”.
In questo capitolo verranno descritte e analizzate:
• le tipologie di errore;
• gli errori nella fase di codifica automatica, che utilizza dati demografici non ancora validati e nella quale i criteri di validità si basano sulle scelte specifiche
dell’Nchs che non sempre coincidono con le scelte effettuate in Italia;
• gli errori nelle fasi di codifica manuale, che utilizza dati demografici non ancora
validati e nella cui maschera sono previsti solo alcuni i controlli;
• le fonti per l’individuazione dei vincoli di compatibilità, sia quelle ufficiali (Oms e
Eurostat) che quelle rappresentate dai piani di check di altri paesi;
• alcune definizioni utilizzate in ambito medico e la loro applicazione nelle statistiche di mortalità;
• le scelte strategiche e operative nelle fasi di individuazione e di correzione
dell’errore;
• limiti e potenzialità del dato di multimorbosità.
2.2 - Tipologie di errore
Le tipologie di errore sono schematizzabili in:
• codici inesistenti: attribuiti spesso per errore di digitazione, i quali possono ovviamente essere individuati solo se provocano codici inesistenti o non accettabili
(vedi punti successivi);
• codici non validi come causa iniziale di morte: la Classificazione internazionale
delle malattie contiene codici afferenti a patologie che non possono essere considerate causa iniziale di morte;
• codici incompatibili con l’età: le conoscenze mediche permettono di escludere
21
22
L’indagine sulle cause di morte
che determinate patologie possano essere presenti in determinate classi di età.
Questo tipo di errore può sorgere per errore di data entry, per una errata attribuzione da parte del codificatore, per un errore nella fase di digitazione e, infine,
per una post-correzione del dato demografico;
• codici incompatibili con il sesso: patologie riguardanti organi dell’apparato genitale maschile o femminile possono ovviamente essere presenti solo in individui
di sesso corrispondente;
• coppia di codici non corretta: nel caso di morte per causa esterna la causa del
decesso deve essere sintetizzata da una coppia di codici, uno rappresentante la
circostanza con la quale è stata causata la lesione e l’altro la lesione stessa. Per
questo tipo di decessi devono essere presenti quindi entrambi i codici e questi
devono essere tra loro compatibili, ad esempio una intossicazione non può provocare come lesione principale una frattura;
• codice non compatibile con l’indicazione della “Modalità della lesione”: il codice
della circostanza della lesione, utilizzato nei casi di morte per causa esterna,
contiene implicitamente l’informazione se si sia trattato di un accidente, di un
infortunio sul lavoro, di un suicidio o di un omicidio; tale informazione deve essere compatibile con l’analoga informazione contenuta nel campo “Modalità della
lesione”.
Si sottolinea la peculiarità dell’esperienza italiana di aver definito le incompatibilità tra coppie di codici. Altri paesi, infatti, anche nei casi di morte per eventi esterni
rilasciano le statistiche per causa iniziale attraverso il solo codice relativo alla circostanza della lesione. L’individuazione delle incompatibilità è il frutto di uno studio
dettagliato dei singoli codici e delle loro specifiche caratteristiche.
Oltre agli errori veri e propri vengono analizzati anche i casi potenzialmente validi
ma considerati altamente improbabili in Italia. Si pensi, ad esempio, alle malattie rare
(eventualmente in specifiche fasce di età) o alle malattie debellate nei paesi occidentali, o, ancora, a eventi relativi alla gravidanza in fasce di età in cui il concepimento è
raro. Questi casi, che devono essere analizzati con particolare attenzione, vengono
denominati “warning”.
Il controllo dei warning non viene eseguito nelle fasi di produzione, automatica
e manuale, dei codici, ma viene attivato solo quando si dispone della codifica dei
decessi di tutto l’anno. Questa scelta permette di circoscrivere il fenomeno, effettuare
ricerche ad hoc per avere conferma del verificarsi di determinati eventi e di garantire
che questo compito venga svolto da personale preparato ad hoc.
2.3 - Errori nella fase di codifica automatica
La fase della codifica automatica in cui viene selezionato il codice della causa iniziale, viene svolta dalla procedura Acme (si veda il paragrafo 1.2.3). Questo
software contiene tavole di decisione e selezione basate sui criteri di validità individuati negli Usa. Tali criteri, seppur basati sulle indicazioni internazionali emanate dall’Oms e contenute nella Icd-10, possono variare leggermente da paese
a paese. Occorre quindi controllare che il codice di causa iniziale selezionato
da Acme, che soddisfa i criteri di validità Usa, sia comunque compatibile con i
criteri stabiliti in Italia. Bisogna aggiungere inoltre che in caso di morte per cau-
2. Check dei dati sanitari
sa esterna gli Usa, e quindi Acme, assegnano il solo codice rappresentante la
circostanza dell’accidente e non anche, come invece facciamo in Italia, il codice
della lesione conseguente. La necessità per le statistiche di mortalità per causa
italiane di disporre della coppia di codici comporta di dover individuare come
errate tali schede per sottoporle a codifica manuale.
Infine, bisogna ricordare che la codifica automatica utilizza i dati demografici
grezzi e conseguentemente potrebbe accadere che il codice assegnato inizialmente
non risulti più compatibile con il sesso e/o l’età corretta dal check demografico.
2.4 - Errori nella fase di codifica manuale
La codifica manuale viene effettuata interattivamente sulle schede scartate dalla
fase di codifica automatica. La maschera per la codifica manuale prevede una serie
di controlli per i codici di causa iniziale:
• la validità come codice di causa iniziale;
• la presenza del solo codice di causa naturale (codici A-R) o la presenza contemporanea del codice della circostanza della lesione (codici V-Y) e del codice della
lesione (codici S-T);
• la compatibilità con l’indicazione della modalità della lesione (una stessa circostanza può portare a codici diversi sulla base dell’intenzionalità dell’azione:
un’intossicazione per suicidio, ad esempio, ha un codice diverso da un’intossicazione accidentale).
Non si è ritenuto opportuno inserire in questa fase il controllo riguardante la
compatibilità tra il codice della circostanza della lesione e il codice della lesione per i decessi per causa esterna. Questo tipo di controllo avrebbe rallentato
l’interattività della procedura senza apportare adeguati vantaggi nella gestione
degli errori.
Altra possibilità di errore, non controllata dalla maschera di codifica manuale, riguarda la compatibilità con il sesso e l’età perché questi valori potrebbero essere poi
modificati dal check demografico. Introdurre questo tipo di controllo in questa fase potrebbe spingere il codificatore a modificare il codice di causa iniziale quando invece è
errato il dato demografico.
2.5 - Fonti ufficiali: Icd-10
La principale fonte ufficiale internazionale per i piani di controllo e correzione dei
codici di causa iniziale e di multimorbosità è la Classificazione internazionale delle
malattie (Icd-10).
L’Icd-10 fornisce informazioni su:
23
24
L’indagine sulle cause di morte
• Codici “Non validi come causa iniziale di morte” e che devono essere ricodificati
per la causa iniziale con specifici codici (Volume 2 della Icd-10)
Codici
Codicifare con
B95-B97, E89.-, G97.-, H59.-, H95.-, I97.-, J95.-, K91.-, M96.-,
N99.-, O08.-, Y90-Y98, Z00-Z99
R99
I23.-, I24.0
I21 o I22
I65.-, I66
I63
O80-O84
O75.9
R69.-
R95-R99
S00-T98
V01-Y89
I15.-
Per il periodo 2003-2006 codificare R99
Dal 2007 il codice è valido
F10-F19 (.0)
Per il periodo 2003-2006: codici validi;
Dal 2007 codici non validi : codificare
X45, X65, X85, Y15
O94
O97
• Codici per informazioni supplementari non validi come causa iniziale e multimorbosità
Codici Asterisco
D63, D77, E35, E90, F00, F02, G01, G02, G05, G07, G13, G22, G26, G32, G46,
G53, G55, G59, G63, G73, G94, G99, H03, H06, H13, H19, H22, H28, H32, H36,
H42, H45, H48, H58, H62, H67, H75, H82, H94, I32, I39, I41, I43, I52, I68, I79, I98,
J17, J91, J99, K23, K23, K67, K77, K87, K93, L14, L45, L54, L62, L86, L99, M01,
M03, M07, M09, M14, M36, M49, M63, M68, M73, M82, M90, N08, N16, N22, N29,
N33, N37, N51, N74, N77, P75
Altri codici
Y90-Y98, Z
• Codici “Limitati per sesso”
Solo per Maschi
B26.0, C60-C63, D07.4-D07.6, D17.6, D29.-, D40.-, E29.-, E89.5, F52.4, I86.1.
L29.1, N40-N51, Q53-Q55, R86, S31.2-S31.3, Z12.5
Solo per Femmine
A34, B37.3, C51-C58, C79.6, D06.-, D07.0-D07.3, D25-D28, D39.-, E28.-, E89.4,
F52.5, F53.-, I86.3, L29.2, L70.5, M80.0-M80.1, M81.0-M81.1, M83.0, N70-N98,
N99.2- N99.3, O00-O99, P54.6, Q50-Q52, R87, S31.4, S37.4-S37.6, T19.2-T19.3,
T83.3, Y76.-, Z01.4, Z12.4, Z30.1, Z30.3, Z30.5, Z31.1, Z31.2, Z32-Z36, Z39.-,
Z43.7, Z87.5, Z97.5
• Limitazioni per condizioni morbose non più in fase attiva (sequele)
B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89
25
2. Check dei dati sanitari
2.6 - Fonti ufficiali: Eurostat
Eurostat, attraverso il “Technical Group Causes of Death”, ha rilasciato nel 2005 i
risultati del lavoro inerente al “Quality Control in Causes of Death Statistics”. Lo studio
fornisce un’integrazione delle specifiche contenute nella Icd-10 e rappresenta uno strumento di attuazione pratica delle limitazioni nella attribuzione dei codici di causa iniziale.
Nel presente lavoro vengono riportate solo le indicazioni aggiuntive rispetto all’Icd-10.
Nella tavola 2.1 è riportato per ciascun codice, o insieme di codici, il range di età
al di fuori del quale è necessario un controllo del dato.
Tavola 2.1 - Controlli per età e causa iniziale (Technical Group)
Codici
A00-A32
Età
Codici
Età
Codici
Età
Codici
Età
1-120
F54-F79
30-120
L00-L09
1-120
P (a)
A33
0
F80-F99
13-120
L10
15-120
Q00
A34
15-45
G00-G19
1-120
L11
1-120
Q01-Q99
0-54
A35-A99
1-120
G20-G22
50-120
L12
15-120
R00-R46
1-120
B00-B26
1-120
G23-G29
1-120
L13-L99
1-120
R47
5-120
10-120
G30-G31
50-120
M00-M79
1-120
R48-R53
B28-B99
1-120
G32-G99
1-120
M80-M81
50-120
C00-C69.1
1-120
H00-H24
1-120
M82
1-120
60-120
M83
18-120
B27
C69.2
0-14
H25
C69.3-C99
1-120
H26-H99
D (a)
1-120
I (a)
E00-E29
1-120
J00-J59
1-120
E30
10-20
J60-J63
20-120
E31
1-120
J64-J79
1-120
E32
0-14
J80
1-120
M84-M99
30-120
N00-N39
N40
N41-N45
N46
R54
R55-R94
R95
1-120
R96-R99
0
0
1-120
65-120
1-120
0
40-120
1-120
S (a)
0-120
40-120
T (a)
0-120
1-120
U (a)
1-120
15-120
V (a)
1-120
W (a)
1-120
15-120
N47-N69
1-120
E33-E99
1-120
J81-J99
1-120
N70-N90
15-120
X00-X59
1-120
F01-F09
60-120
K00-K24
1-120
N91-N94
10-50
X60-X84
15-120
F10-F49
30-120
K25-K28
20-120
45-120
15-60
K29-K69
1-120
F50
F51-F52
F53
13-120
K70
15-45 K71-K99
30-120
N95
X85-X99
1-120
N96-N98
18-45
Y (a)
1-120
N99
1-120
Z (a)
1-120
1-120 O (a)
15-45 (a) Non è stato sviluppato uno studio approfondito a livello di singoli codici.
2.7 - Piani di check di altri paesi
Le indicazioni fornite dall’Icd-10 e da Eurostat lasciano comunque spazio per l’interpretazione e l’adattamento alle specificità nazionali. Per la definizione dei dettagli
delle tavole di compatibilità da applicare in Italia ci si è avvalsi anche delle esperienze di
altri paesi. In particolare sono stati analizzati i piani di check di Usa, Svezia e Norvegia.
USA
Sono state analizzate le tavole del piano di check1 e le tavole di compatibilità alla
base del programma di codifica automatica (tavole di Acme2).
Nchs. Computer Edits for Mortality Data, Including Separate Section for Fetal Deaths. Effective 2005. Usa, 2004.
Nchs. Icd10 ACME Decision Tables for Classifying Undelying Causes of Death, 2005. Usa, 2004.
1
2
26
L’indagine sulle cause di morte
Le tavole usate per i controlli di causa iniziale e di multimorbosità sono:
Tavole di Acme
Tavola A - codici validi per la causa iniziale e la multimorbosità
Tavola B - codici validi solo per la multimorbosità
Tavola C - codici non validi per la causa iniziale e la multimorbosità
Tavole del check
Tavola F - codici “creati” (utilizzati solo nella multimorbosità)
Tavola G -compatibilità tra età/causa e sesso/causa, codici validi per causa iniziale e multimorbosità
Tavola H -compatibilità tra età/causa e sesso/causa, codici validi solo per multimorbosità
Tavola I -compatibilità tra età e modalità della lesione (accidente, suicidio,
omicidio)
Tavola J -codici di patologie rare ed infrequenti validi per causa iniziale e multimorbosità
SVEZIA
Il piano di check svedese è stato una fonte estremamente utile per i casi di compatibilità per età diversa da quella suggerita dall’Eurostat e dall’Nchs. Casi di questo
genere sono rappresentati, per esempio, dai codici J60-J67, accettati solo se il deceduto ha un’età uguale o maggiore di 15 anni, oppure dai codici M17-M19 accettati da
20 anni in poi o anche dai codici M80-M81 validi dai 25 anni.
NORVEGIA
Anche il piano di compatibilità della Norvegia, fornito in una stesura non definitiva, è stato esaminato e ha fornito indicazioni utili per la realizzazione del piano di
check italiano.
2.8 - Definizioni (età fertile, senilità eccetera) e studio diretto dei codici
Il piano di check usato in Italia, oltre ad essere il frutto dell’analisi delle indicazioni
fornite dall’Icd10, dall’Eurostat, e dei piani di compatibilità di altri paesi, ha richiesto
anche uno specifico ed accurato studio dei codici.
Per definire i vincoli di compatibilità per i codici della classificazione è stato necessario definire alcuni concetti. Le seguenti definizioni hanno permesso di individuare range coerenti per patologie riconducibili a segmenti di popolazione analoghi,
anche se lo studio diretto dei codici ha reso opportuno differenziare alcune scelte per
particolari gruppi di codici Icd:
• Periodo perinatale: inizia a 22 settimane compiute di gestazione e termina a 7
giorni compiuti dopo la nascita (Oms). Ai nostri fini va dalla nascita al compimento del settimo giorno di vita.
• Periodo neonatale: inizia alla nascita e termina al compimento del ventottesimo
giorno di vita (Oms).
• Età infantile: inizia alla nascita e termina a 364 giorni di vita (Nchs).
• Età adulta: inizia a 18 anni (Nchs).
2. Check dei dati sanitari
• Età senile: nel check i codici legati alla senilità sono validi a partire da 65 anni
di età.
• Età fertile: nel check è ritenuta valida l’età compresa tra 10-54 anni ma considera
warning le fasce di età estreme (10-15 anni e 45-54 anni).
• “Precoce” e “Tardivo”: alcuni codici presentano questi aggettivi, che non danno
indicazioni di insorgenza della malattia ma se correlati alla patologia specifica
permettono di definire un range di età compatibile. Tali codici sono stati valutati
singolarmente, caso per caso, in relazione al tipo di malattia/lesione associata.
• Età minima in cui vengono riconosciuti problemi psicologici: >=5 anni (F51, F54,
F59, F60, F61, F62, R15, R32, R47, X60-X84, Y870).
• Età maturità sessuale: >=13 anni (F52, F64, F65, F66, N46, N483, N484).
• Guida di mezzo di trasporto a motore: range di età accettato 1-120 anni con
warning nelle fasce di età 1-10 anni e 90-120 anni.
• Disturbi psichici dovuti all’uso di sostanze psicoattive: età minima compatibile 28
giorni con warning fino a 15 anni.
• Malattie “Rare”: malattie/lesioni che raramente si verificano e portano a morte
in Italia. Nel check vengono identificati come “Warning Rare” e sottoposte ad
analisi. La maggior parte di queste malattie sono patologie infettive, che in paesi
sviluppati, ossia con una buona sanità pubblica accessibile a tutta la popolazione, difficilmente portano a morte. L’individuazione delle malattie rare è stata eseguita attraverso uno studio diretto dei codici supportato anche dalle indicazioni
dell’Nchs (Tavola J del Check).
• Malattie “Banali”: sono malattie che secondo l’Icd-10 possono essere accettate
come causa iniziale solo in determinate condizioni. Per questo tipo di patologie si
è ritenuto opportuno un monitoraggio attraverso lo strumento “Warning Banali”.
Le definizioni per le quali non è riportata la fonte sono la sintesi dell’analisi di
lavori presenti in letteratura.
2.9 - Scelte strategiche
Nella progettazione del check si è tenuto conto, oltre alla qualità del dato, della
manutenibilità dei piani di compatibilità e della efficienza nel processo produttivo.
Il dato grezzo da sottoporre a validazione viene prodotto attraverso procedure di
codifica automatica e maschere per la codifica manuale che contengono sistemi di
controllo del dato immesso. Pertanto, le possibilità di errore, e conseguentemente il
numero di schede errate, sono poche e riguardano:
• eventuali maggiori restrizioni rispetto a quanto previsto dai software Mmds-Micar
e Mmds-Acme;
• incompatibilità tra il codice della circostanza della lesione e il codice della lesione
per i decessi per causa esterna (non controllata nella fase di codifica manuale);
• eventuali incompatibilità con il sesso e/o l’età dovute alle correzioni apportate dal
check demosociale.
Ai fini della qualità del dato, il basso numero di errori e di warning da analizzare
ha portato a scegliere la correzione manuale interattiva, effettuata sulla base di tutte
le informazioni contenute nella scheda, che non distorce le stime in quanto si tratta
a tutti gli effetti di vera e propria codifica ad hoc. La correzione manuale, grazie alla
27
28
L’indagine sulle cause di morte
disponibilità di strumenti interattivi efficienti, permette anche un conveniente monitoraggio delle situazioni anomale sempre possibili in un sistema con continue innovazioni nel processo produttivo.
La manutenibilità dei piani di compatibilità è stata ottenuta mantenendo svincolati questi ultimi dal software. Tutte le informazioni necessarie per la validazione dei
codici sono contenute in tabelle (che verranno descritte nel successivo capitolo) e
qualsiasi eventuale aggiornamento dei vincoli e delle compatibilità non richiede modifiche nel software. Anche la gestione delle tabelle è stata progettata per facilitarne la
consultazione e gli aggiornamenti ed è prevista la possibilità di mantenere memoria
dei criteri seguiti e degli aggiornamenti effettuati.
L’efficienza nel processo produttivo è stata perseguita implementando la fase di
controllo e correzione all’interno della procedura “Codsan II”, già utilizzata per la fase
di codifica integrata. Questo ha permesso:
• la riusabilità di parte del lavoro, in termini di definizione delle specifiche, di progettazione, di realizzazione e collaudo del software;
• l’allineamento corrente della parte di controlli previsti anche nella fase di codifica
manuale di routine;
• di evitare problemi in termini di usabilità del nuovo strumento in quanto già familiare agli operatori;
• di agevolare il lavoro del file administrator che in un’unica procedura e con un
unico database può gestire l’intero processo di produzione del dato di mortalità
per causa.
2.10 - Multimorbosità
Come accennato nel primo capitolo, dal 2003 l’Istat diffonde anche i dati di multimorbosità, relativi a oltre il 95 per cento delle circa due milioni e mezzo di espressioni
diagnostiche riportate annualmente sui certificati. Questa mole di dati rappresenta
un patrimonio informativo notevole perché fornisce una visione completa del quadro
patologico in cui il decesso è avvenuto e offre opportunità di analisi di grande rilievo,
soprattutto in un’epoca come quella attuale in cui il ruolo prevalente nella mortalità
è giocato dalle malattie cronico-degenerative e l’età media alla morte è sempre più
avanzata. In tali circostanze infatti il decesso spesso non è imputabile a una singola
patologia bensì a una complessa interazione fra più cause e condizioni che considerate singolarmente potrebbero non essere letali.
I tempi di lavorazione e la disponibilità di risorse non permettono di effettuare un
vero e proprio processo di validazione del dato. Nonostante ciò il contenuto qualitativo risulta comunque alto poiché è il risultato di un processo di lavorazione integrato
che comprende una fase di codifica automatica e una manuale online ed entrambe le
fasi, come descritto nel volume, prevedono una buona quantità di controlli anche per
i codici delle cause multiple di morte.
29
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
3. ORGANIZZAZIONE DEI DATI E SOFTWARE PER IL CONTROLLO E LA
CORREZIONE
3.1 - Organizzazione dei dati
I dati per i controlli di validità delle informazioni sanitarie codificate sono stati organizzati per essere efficientemente consultabili, aggiornabili e in modo che i controlli previsti
sia nella fase corrente di codifica che in quella del check finale siano sempre allineati.
Tutte le informazioni sulle incompatibilità e sui casi di warning sono contenute in tre tabelle.
Nella prima tabella, denominata “Errori”, per ciascun codice della Icd-10 vengono indicate le condizioni di validità vere e proprie.
Nella seconda tabella, denominata “Warning”, sono riportati solo i codici potenzialmente
validi come causa iniziale (sia naturale che esterna) ma che, eventualmente in determinate
combinazioni con il sesso e l’età del deceduto, sono ritenuti altamente improbabili.
Nella terza tabella, denominata “Lesioni”, sono riportate le incompatibilità tra intervalli di codici relativi alla lesione e intervalli di codici relativi alla circostanza della lesione.
3.1.1 - Tabella “Errori”
La tabella “Errori”, che contiene tutti i codici Icd previsti dalla classificazione e i
“created codes” utilizzati dai software per la codifica automatica esclusivamente nella
multimorbosità, permette di rilevare se il codice digitato è un codice effettivamente esistente e se soddisfa i requisiti di validità e di compatibilità. Nella seguente tavola viene
riportato il tracciato e per ogni controllo viene indicato se è attivo nella fase di codifica
corrente e/o nella fase di check:
Tavola 3.1 - Tracciato della tabella “Errori”
Campo
Descrizione
Codifica
Check
Icd
CauIniN
Codici Icd esistenti
A001-Y98
Indica se il codice è accettabile come “Causa
s/n
Iniziale” nel caso di morte naturale o come
“Lesione” nel caso di morte per evento esterno
Indica se il codice è accettabile come “Circostanza s/n
della Lesione” nel caso di morte per causa esterna
Attivo
Attivo
Attivo
Attivo
Attivo
Attivo
Indica se il codice è accettabile come “Causa
Multipla di Morte”
Indica la compatibilità con il sesso
Attivo
-
-
Attivo
Parzialmente
Attivo
Attivo
-
Attivo
-
Attivo
Attivo
Attivo
Attivo
Attivo
CauIniV
CauMult
Sesso
NCV
Indica la compatibilità con la “modalità della
lesione” o “natura della causa violenta” (NCV).
Questo controllo viene effettuato sul campo
“Circostanza della Lesione” (il quale deve essere
valorizzato solo nel caso di morte per causa
esterna)
LimInf
Età
Indica il limite inferiore dell’intervallo di età con
cui il codice è compatibile
LimSup
Età
Indica il limite superiore dell’intervallo di età con
cui il codice è compatibile
Anno Inf
Anno di inizio validità del codice
Anno Sup Anno di fine validità del codice
Valori
s/n
T =valido sempre
M =solo maschi
F =solo femmine
X =codice non valido
N =codice non valido per il campo “Circostanza
della Lesione“ (codici A-T)
X =codice non valido come Causa Iniziale
A =codice compatibile solo con “accidente” o
“infortunio sul lavoro”
S =codice compatibile solo con “suicidio”
O=codice compatibile solo con “omicidio”
I =codice compatibile solo con “indeterminato”
Il primo byte rappresenta il tipo di unità
(G=giorni; A=anni) mentre gli altri il numero
di unità
Il primo byte rappresenta il tipo di unità
(G=giorni; A=anni) mentre gli altri il numero
di unità
Parte dal 2003, primo anno di utilizzo della
Icd-10 e recepisce gli aggiornamenti della
classificazione
In caso di non prevista fine validità
contiene per convenzione il valore 2100
30
L’indagine sulle cause di morte
Tavola 3.2 - Esempi di record della tabella “Errori”
Icd
Cau Cau Cau Sesso NCV LimInf LimSup Anno Anno Note
Ini N Ini V Mult
Età
Età
Inf
Sup
A000 S
n
s
T
N
A0
A120
2003 2100 - valido come “Causa Iniziale Naturale” o come “Lesione”
- non valido come “Circostanza della Lesione”
- valido come “Causa Multipla di Morte”
- compatibile con entrambi i sessi
- non si applica il controllo di compatibilità con la
“Natura della Causa Violenta”
- compatibile con qualsiasi età (0-120 anni)
A33
S
n
s
T
N
A0
G27
2003 2100 - compatibile solo entro il ventottesimo giorno di vita
A560 S
n
s
T
N
G28
A120
2003 2100 - non compatibile prima dei 28 giorni di età
B950 N
n
n
X
X
A0
A120
2003 2100 - codice non valido per le schede di morte”
- intervallo 0-120 anni usato come fittizio nei codici non validi
K85
S
n
s
T
N
A0
A120
2003 2006 - codice valido solo fino ai dati del 2006
K850 S
n
s
T
N
A0
A120
2007 2100 - codice valido a partire dai dati del 2007
V010 N
s
s
T
A
A0
A120
2003 2100 - non valido come “Causa Iniziale Naturale” o come “Lesione”
- valido come “Circostanza della Lesione”
- valido come “Causa Multipla di Morte”
- compatibile con entrambi i sessi
- compatibile solo con “Accidente” e “Infortunio sul lavoro“
- compatibile con qualsiasi età
3.1.2 - Tabella “Warning”
In questa tabella sono contenuti i controlli di tipo “warning”, quei controlli cioè che si
riferiscono a casi accettabili ma altamente improbabili e per i quali si ritiene opportuna una
validazione finale. Le condizioni che rendono “warning” un codice sono un sottoinsieme
di quelle rappresentanti le condizioni di validità vere e proprie. Le condizioni di warning,
attive solo nella fase di check, si applicano solo ai codici di causa iniziale di morte e non
ai codici di causa multipla.
I casi in cui vengono attivati i “warning” possono dipendere esclusivamente dal codice Icd, perché ritenuto improbabile che si verifichi in Italia (“warning per malattia rara”)
o perché rientra tra i codici definiti “banali” dalle tavole di Acme (“warning per malattia o
lesione banale”), o dalla sua combinazione con l’età (“warning per età”) o con il genere
(“warning per sesso”).
Tavola 3.3 - Tracciato della tabella “Warning”
Campo
Descrizione
Valori
Icd
Codice Icd
Contiene solo i codici dell’intervallo A001-Y98 per i
quali esistono condizioni di “warning”
Lim Inf Età
Nei casi di “warning per età” indica il limite inferiore
dell’intervallo di età per il quale il codice Icd non è
errato ma improbabile (negli altri casi coincide con il
corrispondente valore della tabella “Errori”)
Il primo byte rappresenta il tipo di unità (G=giorni;
A=anni) mentre gli altri il numero di unità
Lim Sup Età
Nei casi di “warning per età” indica il limite superiore
dell’intervallo di età per il quale il codice Icd non è
errato ma improbabile (negli altri casi coincide con il
corrispondente valore della tabella “Errori”)
Il primo byte rappresenta il tipo di unità (G=giorni;
A=anni) mentre gli altri il numero di unità
Sesso
Nei casi di “warning per sesso” indica il genere
ritenuto improbabile e al quale si applica il warning
M= solo maschi
F = solo femmine
T = valido sempre
Tipo
Indica la motivazione del warning
B =
R=
E =
S =
warning x malattia o lesione banale
warning x malattia rara
warning x età
warning x sesso
31
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
Tavola 3.4 - Esempi di record della tabella “Warning”
Icd
Lim Inf Età
Lim Sup Età
Sesso
Tipo
Note
A000
A0
A120
T
R
Il codice A00.0 è considerato improbabile perché
corrisponde ad una malattia ritenuta rara in Italia
A34
A10
A54
F
R
Il codice A34, compatibile solo con il genere
femminile e nella fascia di età 10-54 anni, è
improbabile perché corrisponde ad una malattia
ritenuta rara in Italia
A311
A0
A120
T
B
Il codice A31.1 è considerato improbabile perché
corrisponde ad una malattia definita banale
C58
C58
A10
A45
A15
A54
F
F
E
E
Il codice C58 (“Tumore maligno della placenta”)
valido per le femmine di età compresa tra
10 e 54 anni è ritenuto improbabile alle code
dell’intervallo di età; in particolare, è improbabile
nella classe di età 10-15 anni e nella classe 4554 anni
3.1.3 - Tabella “Lesioni”
La tabella “Lesioni”, nei casi di morte per causa esterna, serve per individuare
le incompatibilità della coppia di codici di causa iniziale di morte. Nella tabella sono
riportati gli intervalli di coppie di codici incompatibili tra loro, il primo intervallo si riferisce al codice della “Lesione” e il secondo alla “Circostanza della Lesione”. Questo
tipo di controllo viene effettuato solo nella fase di check.
Tavola 3.5 - Tracciato della tabella “Lesioni”
Campo
Descrizione
Valori
Limite Inferiore per il codice della
“Lesione”
Limite inferiore dell’intervallo di codici di
“Lesione” incompatibili con il corrispondente
intervallo di codici di “Circostanza della
Lesione”
Codici dell’intervallo S00-T98
Limite Superiore per il codice della
“Lesione”
Limite superiore dell’intervallo di codici di
“Lesione” incompatibili con il corrispondente
intervallo di codici di “Circostanza della
Lesione”
Codici dell’intervallo S00-T98
Limite Inferiore per il codice
“Circostanza della Lesione”
Limite inferiore dell’intervallo di codici di
“Circostanza della Lesione” incompatibili
con il corrispondente intervallo di codici di
“Lesione”
Codici dell’intervallo V01-Y89
Limite Superiore per il codice
“Circostanza della Lesione”
Limite superiore dell’intervallo di codici di
“Circostanza della Lesione” incompatibili
con il corrispondente intervallo di codici di
“Lesione”
Codici dell’intervallo V01-Y89
Le incompatibilità possono riguardare coppie di categorie o coppie di sottocategorie di malattie e conseguentemente gli intervalli possono essere di codici a tre o
a quattro cifre. Quando gli intervalli sono espressi da codici a tre cifre (categorie) le
incompatibilità sono riferite anche a tutti i corrispondenti codici a quattro cifre (sottocategorie).
32
L’indagine sulle cause di morte
Tavola 3.6 - Esempi di record della tabella “Lesioni” (a)
Lim Inf
Lesioni
Lim Sup Lim Inf
Lesioni Circostanza
Lim Sup
Note
Circostanza
S00
S00
S00
S00
S00
S00
S00
S99
S99
T35
T35
T35
T35
T35
W65
Y40
X40
X53
X60
X85
Y10
X19
Y89
X49
X57
X69
X90
Y19
(esempi di incompatibilità tra intervalli a tre cifre)
I codici dell’intervallo S00.0-S99.9 sono incompatibili con tutti i codici
degli intervalli W65.0-X19.9 e Y40.0-Y89.9
I codici dell’intervallo S00.0-T35.9 sono incompatibili con tutti i codici
degli intervalli indicati nelle ultime due colonne
T384
T385
Y426
Y599
(esempio di incompatibilità tra intervalli a quattro cifre)
I codici dell’intervallo T38.4-T38.5 sono incompatibili con tutti i codici
dell’intervallo Y42.6-Y59.9
T73
T730
T731
T732
T733
T738
T73
T730
T731
T732
T733
T739
Y07
X50
X50
X50
X51
X58
Y32
X52
X53
X57
Y06
Y06
(esempio di approfondimenti successivi)
Tutte le sottocategorie del codice lesione T73 sono incompatibili con
tutte le sottocategorie dei codici circostanza della lesione Y07-Y32.
Inoltre:
- la sottocategoria T73.0 è incompatibile anche con tutte le
sottocategorie dei codici X50-X52;
- la sottocategoria T73.1 è incompatibile anche con tutte le
sottocategorie dei codici X50-X53;
- la sottocategoria T73.2 è incompatibile anche con tutte le
sottocategorie dei codici X50-X57;
- la sottocategoria T73.3 è incompatibile anche con tutte le
sottocategorie dei codici X51-Y06;
- le sottocategorie T73.8-T73.9 sono incompatibili anche con tutte le
sottocategorie dei codici X58-Y06.
(a) Le incompatibilità riportate negli esempi non sono esaustive: potrebbero esistere altri intervalli di incompatibilità che
riguardano i codici considerati.
Si sottolinea che questa tabella è il frutto di un’approfondita analisi dei codici di
morte per causa esterna e rappresenta una delle poche esperienze di questo genere
a livello internazionale.
3.2 - Software
La procedura per il controllo e la correzione dei dati è stata implementata all’interno della piattaforma “Codsan II” e questo ha permesso:
• un importante risparmio nella definizione delle specifiche, nella progettazione,
nella realizzazione e nel collaudo del software;
• di mantenere correntemente allineati i controlli previsti nel check con quelli utilizzati nella fase di codifica manuale;
• massimizzare l’usabilità in quanto le metafore per l’interfaccia sono note e acquisite ampiamente dal personale addetto;
• razionalizzare la struttura della base dati.
Di seguito viene riportata una breve descrizione del software e delle principali
operazioni da compiere per eseguire il check dei dati.
La fase di codifica delle informazioni sanitarie è organizzata per blocchi di schede, in linea di massima coincidenti con i mesi di decesso, denominati “invii”. Nella
fase di check i blocchi possono essere lavorati singolarmente o a gruppi, importante
è che vengano associati correttamente agli analoghi blocchi dei dati demografici va-
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
lidati. Il livello di disgregazione delle schede nei due tipi di dato può essere diversa
ma è necessario che ciascuna associazione contenga lo stesso insieme complessivo
di schede.
Nelle schermate di “Codsan II” il dato demografico viene in alcuni casi definito
“Diesis” perché nella fase di realizzazione si prevedeva di usare l’omonima procedura per la fase di controllo e correzione di tale dato.
Tutte le operazioni per il check sono contenute nell’apposito menù della barra
degli strumenti:
La prima voce, “Check demografico”, permette di caricare nel database i files
con i dati demografici validati:
33
34
L’indagine sulle cause di morte
Il secondo passaggio, “Associa invii CodSanII/Diesis”, consente l’associazione
tra i dati grezzi delle cause di morte e i dati demografici validati.
Una volta definito l’anno di riferimento dei dati e cliccato su “Cerca”:
• nella finestra “Elaborazione CodsanII” vengono visualizzati tutti i blocchi di schede pronti per essere sottoposti al check sanitario;
• nella finestra “Elaborazione Diesis” i blocchi di schede con i dati demografici
validati;
• nella finestra “Associazioni CodsanII/Diesis” gli eventuali blocchi di schede precedentemente associati;
• per ciascuna associazione effettuata, nella finestra “Link progressivi” vengono
riportate le statistiche sui risultati dell’associazione. Se questi non presentano
anomalie si può confermare l’elaborazione cliccando su “Conf. Elab”.
Si ricorda che le associazioni possono essere organizzate per singoli “invii” o per
gruppi di “invii”.
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
Il successivo passaggio è il vero e proprio “Check sanitario”.
35
36
L’indagine sulle cause di morte
L’individuazione per ciascuna associazione delle incompatibilità e dei warning
si può attivare cliccando sul tasto “Check sanitario” della schermata “Associa invii
CodSanII/Diesis” o scegliendo l’analoga voce dal menù principale.
Nella parte superiore della schermata vengono visualizzate tutte le “Associazioni” effettuate. Per ciascuna di esse è possibile verificare se il check è stato effettuato
(tasto “Verifica”) o procedere in tal senso (tasto “Check”). Nella parte inferiore della
schermata vengono riportati i risultati dell’elaborazione.
Effettuata l’individuazione degli errori e dei warning si passa alla “Correzione
schede check sanitario”:
Per attivare la correzione manuale selezionare una delle “Associazioni” e cliccare su “Correzione schede”. La funzionalità “Filtro schede” permette di circoscrivere,
all’interno della “Associazione” prescelta, la correzione a gruppi di schede omogenee
per tipo di errore/w arning, per stato della scheda rispetto al processo di validazione
o su blocchi di scheda consecutivi (rispetto al progressivo, l’identificativo univoco apposto in fase di registrazione). Il filtro rispetto al tipo di errore/warning, in particolare,
permette di analizzare blocchi di schede con problematiche simili e valutare meglio
gli interventi correttivi.
Il tasto “Codici Batch” permette di effettuare correzioni batch su eventuali blocchi
di schede per le quali potrebbe essere possibile conoscere a priori la fonte di errore e
la soluzione da adottare. È il caso, ad esempio, di eventuali disallineamenti temporali
tra gli aggiornamenti della Classificazione e gli adeguamenti delle procedure automatiche di codifica delle patologie.
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
La funzionalità “Warn Batch” può essere utilizzata se, per determinati gruppi di
warning, si ritiene opportuno confermare la codifica effettuata senza che sia necessario visualizzare le singole schede.
La correzione manuale interattiva viene effettuata attraverso la schermata “Correzione Schede Check Sanitario” essenzialmente simile a quelle utilizzate nella fase
di codifica per la produzione del dato grezzo:
La schermata contiene, oltre ai dati sul decesso, informazioni sullo stato di
lavorazione del check (“Stato Scheda”) e sulla tipologia di errore/warning (“Tipo
Errore”). Sono presenti, inoltre, tre campi per i codici di causa iniziale di morte: i
primi due contengono il dato grezzo ottenuto attraverso codifica manuale o automatica mentre il terzo viene utilizzato quando è necessario correggere il dato. In
particolare:
• nei casi di errore è necessario inserire il codice di causa iniziale corretto o modificare la “Modalità della lesione”;
• nei casi di warning è possibile accettare il warning (“Accetta Warning”) o inserire
il codice di causa iniziale corretto.
Analizzando il caso specifico visualizzato si possono comprendere meglio le
funzionalità del programma di correzione: il codice “J40” attribuito alla “Bronchite
catarrale” dai software di codifica automatica (in multimorbosità e in causa iniziale)
non è compatibile con l’eta del deceduto (Icd-10 Volume 1, pag. 533: “Si può presumere che la bronchite, non specificata come acuta o cronica, nei pazienti al di sotto
37
38
L’indagine sulle cause di morte
dei 15 anni di età, sia di natura acuta e pertanto dovrebbe essere classificata J20”1);
il codice corretto da attribuire alla patologia in multimorbosità sarebbe dovuto essere
“J20.9”; questo codice, a differenza di “J40”, può essere causato dalla “Agenesia del
corpo calloso” e pertanto la causa iniziale corretta è “Q04.0”.
Terminata la procedura di validazione può essere prodotto il file annuale ocn i
dati di mortalità per causa (“Generazione nastro magnetico”).
Terminata la procedura di validazione può essere prodotto il file annuale con i
dati di mortalità per causa (“Generazione nastro archivio”):
3.3 - Analisi dei risultati
Nel presente paragrafo vengono riportate le statistiche riguardanti la fase di
check per i dati del 2009, ultimo anno lavorato al momento della stesura del volume.
L’attenzione viene focalizzata sugli individui deceduti oltre il primo anno di vita.
La prima fase riguarda l’accoppiamento delle schede con l’informazione sanitaria
da validare e le schede del corrispondente archivio con le informazioni demografiche
validato. In genere i due archivi non coincidono perché l’archivio demografico validato
è depurato dei “duplicati”, schede inviate sia in originale che in fotocopia e registrate
due volte o schede riferite alla stessa persona ma contenenti informazioni aggiornate
a seguito di riscontri diagnostici o di autopsie. Questa differenza deve coincidere con
quanto registrato nella fase del check demografico ed eventuali discrepanze devono
essere analizzate per capire se ci sia stato qualche errore nel processo produttivo.
Analogo discorso nel caso di schede presenti nell’archivio demografico ma non presenti nell’archivio sanitario, condizione che non dovrebbe mai verificarsi perché tutte
le schede sottoposte a codifica delle informazioni sanitarie devono passare per il
check demografico.
Per il dati del 2009 (Tavola 3.7) si sono avuti, su un totale di 587.075 schede sottoposte al processo di codifica delle informazioni sanitarie, 683 duplicati che portano
a 586.392 il numero di schede da sottoporre alla fase di controllo e correzione. Si sottolinea che nel caso di schede duplicate viene mantenuta quella con l’informazione
più completa e aggiornata e che quindi non c’è perdita di informazione eliminando la
scheda precedente.
Si sottolinea che l’intervallo tra l’insorgenza della malattia e il decesso non deve essere utilizzato per qualificare
una malattia come “acuta” o “cronica” (Istat. Istruzioni integrative per l’applicazione dell’Icd-10 nella codifica
delle cause di morte, pagina 69).
1
39
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
Tavola 3.7 - Schede lavorate (Dati 2009)
Presenti nell’archivio
demografico validato
Non presenti nell’archivio
demografico validato
Totale
586.392
586.392
683
683
587.075
587.075
Presenti nell’archivio sanitario grezzo
Non presenti nell’archivio sanitario grezzo
Totale
Su 586.392 decessi è stato necessario sottoporre a correzione 2.257 schede,
meno del 4 per mille (Tavola 3.8). Circa la metà di queste presentavano veri e propri
errori da correggere (1.084) mentre l’altra metà (1.173) ha riguardato casi di warning
per i quali solo in un caso su quattro (282 schede) è stato necessario intervenire ed
effettuare la correzione. Nella fase di correzione degli errori, in sei casi il codice corretto è risultato essere uno dei codici per i quali si attiva il controllo warning.
Tavola 3.8 - Esito lavorazione (Dati 2009)
Pre correzione
Post correzione
Valori assoluti
Valido
Valido
Valori percentuali
Errore
Warning
Totale
Valido
Errore
Warning
Totale
584.135
-
-
584.135
99,62
-
-
99,62
Errore corretto
-
1.078
-
1.078
-
0,18
-
0,18
Warning accettato
-
6
891
897
-
..
0,15
0,15
Warning corretto
-
-
282
282
-
-
0,05
0,05
584.135
1.084
1.173
586.392
99,62
0,18
0,20
100,00
Totale
Analizzando l’esito del check per modalità della codifica della causa iniziale
(Tavola 3.9) emerge che gran parte degli errori provengono dalla codifica manuale
mentre i warning sono prevalentemente originati dalla codifica automatica. La qualità
del dato grezzo si conferma molto alta anche con riguardo alla quota codificata manualmente: le schede codificate manualmente sono quelle scartate dalle procedure
automatiche in quanto generalmente più complesse e i circa 1.000 errori prodotti
rappresentano comunque una quota molto bassa rispetto al totale.
Tavola 3.9 - Esito per modalità di codifica della causa iniziale (Dati 2009)
Codifica della causa iniziale
Post correzione
Valori assoluti
Valori percentuali
Automatica
Manuale (a)
Totale
Automatica
Manuale (a)
Totale
539.985
44.150
584.135
99,79
97,51
99,62
84
994
1.078
0,02
2,20
0,18
Warning accettato
789
108
897
0,15
0,24
0,15
Warning corretto
256
26
282
0,05
0,06
0,05
541.114
45.278
586.392
100,00
100,00
100,00
Valido
Errore corretto
Totale
(a) Si intendono solo le schede a cui è stata assegnata manualmente la causa iniziale; le oltre 60 mila schede in cui si è
intervenuti manualmente completando la multimorbosità ma per le quali la causa iniziale è stata attribuita da Acme sono
considerate codificate in automatico.
40
L’indagine sulle cause di morte
Tra gli errori prodotti dalla procedura di codifica automatica (Tavola 3.10) ci sono
48 casi di incompatibilità con le variabili demografiche (modificate nella fase di check
demografico rispetto a quanto utilizzato nella fase di codifica del dato sanitario) e 38
casi di codice non valido a causa di un disallineamento temporale tra gli aggiornamenti della Icd e il corrispondente adeguamento nelle procedure automatiche. Gli errori prodotti dalla componente manuale sono riconducibili in larga misura a una errata
indicazione della natura della causa violenta da parte dei medici, non corretta nella
fase di codifica manuale: infatti, nei 181 casi di incompatibilità con la causa naturale
o di lesione e nei 694 casi con la circostanza della lesione, rispettivamente in 163 e
650 casi non sono stati modificati i codici di causa iniziale ma semplicemente il codice
di natura di causa violenta. Tra gli 84 casi di incompatibilità nella coppia di codici per
causa esterna ci sono errori di digitazione ed errori di incoerente attribuzione di codici
per episodi recenti e per sequele.
Gran parte degli errori nella fase di codifica manuale quindi potranno essere
eliminati in futuro intervenendo sui controlli nelle maschere utilizzate durante la produzione del dato grezzo.
Tavola 3.10 - Tipologie di errore per modalità di codifica della causa iniziale (Dati 2009)
Codifica della causa iniziale
Automatica
Manuale
Totale
CODICE NATURALE O DI LESIONE
Non valido
38
-
38
Non compatibile con età
40
1
41
Non compatibile con sesso
8
3
11
Non compatibile con natura causa violenta
-
181
181
Obsoleto
-
35
35
CODICE DELLA CIRCOSTANZA DELLA LESIONE
Non compatibile con codice lesione
-
84
84
Non compatibile con natura causa violenta
-
694
694
86
998
1.084
Totale
La maggior parte dei warning (Tavola 3.11) sono causati dall’attribuzione in codifica automatica di codici di patologie banali. In 179 casi su 730 tali codici sono stati
cambiati poiché Acme non gestisce correttamente alcuni casi di cattiva certificazione
medica, dipendente in parte anche dalla struttura delle schede italiane.
La fase di controllo e correzione ha reso necessario l’analisi di 2.258 schede tra
errori e warning e ha richiesto un impegno, da parte dei codificatori esperti, di circa
5 giorni-uomo. Tutta la procedura ha permesso il miglioramento del dato finale con il
rilascio di un dato validato di alta qualità ma anche di analizzare le zone d’ombra del
processo di lavorazione del dato.
Per evitare il ripetersi di errori sistematici è stata rivista la fase di standardizzazione delle patologie, sono state meglio esplicitate alcune regole da adottare nella
fase di codifica manuale, e si è intervenuti sui dizionari per la codifica automatica,
soprattutto per i casi toccati dagli aggiornamenti della classificazione.
41
Organizzazione dei dati e software per il controllo e la correzione
Tavola 3.11 - Tipologie di warning per modalità di codifica della causa iniziale (Dati 2009)
Codifica della causa iniziale
Automatica
Manuale
Totale
Accettato Corretto Totale
Accettato Corretto Totale
Accettato Corretto
Totale
VALORI ASSOLUTI
CODICE NATURALE O DI
LESIONE
Warning per età
111
48
159
8
3
11
119
51
170
Warning per patologia rara
125
29
154
35
1
36
160
30
190
Warning per patologia banale
551
179
730
60
21
81
611
200
811
CODICE DELLA CIRCOSTANZA
DELLA LESIONE
Warning per età
Totale
-
-
-
1
1
2
1
1
2
787
256
1.043
104
26
130
891
282
1.173
VALORI PERCENTUALI
CODICE NATURALE O DI
LESIONE
Warning per età
70
30
100
73
27
100
70
30
100
Warning per patologia rara
81
19
100
97
3
100
84
16
100
Warning per patologia banale
75
25
100
74
26
100
75
25
100
CODICE DELLA CIRCOSTANZA
DELLA LESIONE
Warning per età
Totale
-
-
-
50
50
100
50
50
100
75
25
100
80
20
100
76
24
100
Conclusioni
CONCLUSIONI
Per ottenere un dato finale di mortalità per causa di elevata qualità è stato necessario un grande sforzo per la determinazione della validità di ciascuno degli oltre
12 mila codici proposti dalla Icd-10 e della loro compatibilità con le altre informazioni
presenti sulla scheda. L’accuratezza di questo check consente di produrre dati controllati e pubblicabili rispettando quanto richiesto dall’Organizzazione mondiale della
sanità e dall’Eurostat.
A partire da quanto realizzato in altri paesi, in particolare per la produzione del
software Mmds, sono stati definiti i campi di validità dei singoli codici tenendo conto
delle peculiarità della mortalità in Italia e delle prassi di certificazione dei medici italiani.
La determinazione dei vincoli anche per i codici di multimorbosità, e la loro implementazione nelle maschere per la codifica manuale, oltre ad essere necessari agli
operatori nella delicata fase di preparazione delle schede per la successiva procedura di scelta della causa iniziale, permettono anche la diffusione di dati più completi sui
quadri patologici che portano al decesso.
Di notevole rilevanza è la determinazione delle incompatibilità tra le coppie di codici
di causa iniziale per eventi esterni. Questo permette il rilascio di un dato sintetico più
completo rispetto a quanto fatto a livello internazionale in quanto non viene descritta
solo la circostanza della lesione (codici V-Y) ma anche la lesione stessa (codici S-T).
La determinazione dei range di validità dei singoli codici ha tenuto fortemente
conto di quanto realizzato negli altri paesi leader: l’approccio è stato conservativo per
garantire armonizzazione delle statistiche e contemporaneamente sono stati adottati
criteri più restrittivi per la validazione dei casi dubbi utilizzando lo strumento dei warning.
Molto efficiente si è rivelata la scelta di inglobare la procedura di check all’interno
dell’applicazione “CodSan II” utilizzata per la produzione del dato grezzo: questo ha
permesso un elevato riuso del codice per il software, facilità di gestione del processo, familiarità degli operatori con le maschere. Anche la scelta di utilizzare le stesse
tabelle per i vincoli sui dati permette di avere sempre allineati tutti i controlli da effettuare e semplifica la manutenibilità di un sistema che deve tener conto dei continui
aggiornamenti che arrivano dagli organismi internazionali.
Infine, la decisione di ricorrere alla correzione interattiva piuttosto che di applicare metodi automatici ha prodotto vantaggi sia in termini di qualità del dato individuale,
utilizzabile in ambito scientifico in progetti di record linkage, e sia perché permette
l’analisi dei singoli errori e la possibilità di mettere in atto accorgimenti correttivi. Vantaggi che compensano ampiamente l’impegno in termini di risorse-uomo necessarie
considerando il basso numero di casi da controllare ogni anno.
Si ringrazia l’Nchs degli Usa per il preziosissimo supporto fornito rilasciando i
software Mmds, la manualistica e per la formazione alla codifica. Si ringraziano gli
istituti di statistica di Svezia e Norvegia, in particolare i colleghi Lars Age Johansson
(Svezia) e Finn Gjertsen (Norvegia) per la disponibilità e la qualità della collaborazione fornita per la predisposizione dei piani di check. Un ultimo ringraziamento ai
colleghi del Servizio “Sanità, salute ed assistenza” dell’Istat.
43
45
Glossario
GLOSSARIO
Software per la codifica automatica, applica le regole per l’individuazione del codice di
causa iniziale di morte
Acme (Automated
Clafssification of Medical
Entities)
Software generalizzato che trasforma le espressioni diagnostiche in codici Ern.
Actr (Automated Coding by
Text Recognition)
Evento esterno, violento, che ha provocato la morte. Il decesso per causa esterna viene Causa esterna
codificato con una coppia di codici, uno riguardante la lesione e un altro relativo alla circostanza che ha provocato la lesione
“La malattia o il traumatismo che avvia il concatenamento degli eventi morbosi che Causa iniziale di morte
conduce direttamente alla morte”, oppure “L’insieme delle circostanze dell’accidente
o della violenza che hanno provocato la lesione traumatica mortale”.
Evento naturale (malattia) che ha provocato la morte.
Causa naturale
Vedi Causa esterna.
Causa violenta
Vedi Scheda di morte.
Certificato di morte
La circostanza (mezzo o modo) che ha provocato la lesione.
Circostanza della lesione
Procedura realizzata ad hoc che integra i software per la codifica automatica (Actr,
Mmds-Micar e Mmds-Acme) e le fasi per il trattamento manuale degli scarti.
Codsan II
Codici alfanumerici classificati nell’Icd-10 che identificano le entità morbose.
Codici Icd-10
Assegnazione dell’appropriato codice alfanumerico della Icd-10 ad una espressione Codifica
diagnostica, tenendo conto di tutte le informazioni demografiche e sanitarie riportate
nella scheda di morte.
Individuazione della causa iniziale o primaria di morte, sulla base di opportuni criteri Codifica della causa iniziale
di decisione stabiliti dall’Oms.
Codici numerici assegnati dal software Actr alle espressioni diagnostiche indipenden- Ern (Entity Reference
Number)
temente dalle altre informazioni presenti sul certificato.
Dato non valido o non compatibile con altre informazioni riguardanti il deceduto.
Errore
Classificazione internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati - Decima Icd-10
Revisione.
46
L’indagine sulle cause di morte
Lesione Danno fisico dovuto ad un trauma, un avvelenamento, o altra causa esterna.
Manutenibilità Uno dei parametri rispetto a cui si può misurare o definire la qualità di un software. Riguarda la facilità di apportare modifiche a un sistema realizzato. La manutenzione può essere:
- correttiva, elimina gli errori presenti sin dall’inizio o causati da precedenti interventi
di manutenzione;
- adattativa, modifiche a seguito di cambiamenti nelle esigenze, nell’hardware, nel
sistema operativo eccetera;
- perfettiva, modifiche per migliorare le qualità del software, sia con l’introduzione di
nuove funzionalità che con il miglioramento delle funzionalità esistenti.
Metadato Insieme di informazioni che descrivono e definiscono il dato statistico e permettono
agli utilizzatori di interpretare e usare correttamente i dati.
Micar (Mortality Medical Software che assegna i codici Icd-10 tenendo conto del quadro specifico rappresenIndexing, Classification, and tato dalle informazioni sociodemografiche.
Retrieval)
Mmds (“Mortality Medical Software realizzato espressamente per la codifica delle cause di morte, dal National
Data System”) Center for Health Statistics (Nchs) degli Usa.
Modalità della lesione La modalità (suicidio, omicidio, accidente) con cui è avvenuta la circostanza che ha
(modo lesione) causato la lesione.
Multimorbosità Insieme dei codici relativi alle espressioni diagnostiche presenti in una scheda di morte.
Natura causa violenta Vedi Modalità della lesione.
Riusabilità Possibilità di utilizzare parti di sistema per realizzare un prodotto diverso. Permette di
riusare il software, le “specifiche”, la “progettazione” e il “collaudo” con vantaggi nella
diminuzione dei costi e nell’aumento della affidabilità.
Scarto Scheda di morte che il programma di codifica automatica non è riuscito a trattare.
Scheda di morte Documento ufficiale per la rilevazione della mortalità, consta di due parti una per le
informazioni sociodemografiche e l’altra per le informazioni sanitarie.
Usabilità Definita dall’Iso (International Organisation for Standardisation), come l’efficacia, l’efficienza e la soddisfazione con le quali determinati utenti raggiungono determinati
obiettivi in determinati contesti. In pratica, è una qualità soggettiva che dipende dal
contesto e dall’esperienza e definisce il grado di facilità e soddisfazione con cui l’interazione uomo-strumento si compie. L’interfaccia utente interviene molto sull’amichevolezza di un’applicazione, ma anche in questo caso è la formazione e la cultura
dell’utente a giudicare tale caratteristica.
Warning Tipo di controllo per quei casi validi ma altamente improbabili, casi accettabili ma
poco probabili e che in genere è opportuno sottoporre a revisione.
Bibliografia
BIBLIOGRAFIA
Bruzzone, Mannari, Pappagallo, Reale. Indagine sulle cause di morte. Nuova procedura
automatica per il controllo e la correzione delle variabili demosociali. Istat, 2007.
Eurostat. Final Report on Production of Methods and Tools for iIproving Causes of
Death Statistics at Codification Level. Working papers on Population and social
conditions,3/2001/E/N°14, (2001).
Feola, Abbati. Codifica automatica delle malattie e delle cause di morte. Quaderni di
oncologia, 5, n. 1 (1995).
Finn Gjertsen. ICD-10 Validity Checks. Norwegian Cause of Death Statistics. Dicember 2002
(unpublished note).
Frova. La nuova Indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge-coding e altri
elementi innovativi. Roma: Istat, 2001. (Metodi e Norme, n. 8).
Frova, Marchetti, Pace. M. Applying Acs to Causes of Death Statistics in Italy. Some Clues
on Implementation, Bridge Coding and Further Steps. Roma: Istat, 2004. (Essays, n. 13).
Frova, Pappagallo, Pace. Analisi del bridge coding Icd-9 - Icd-10 per le statistiche di mortalità
per causa in Italia. Roma: Istat, 2011. (Metodi e Norme, n. 50).
Istat. Navigando tra le fonti demografiche e sociali (Paragrafo 2.2.3). Roma: Istat, 2010.
Marchetti, Pace, Macchia, Frova. ACS in Italy: Transition to Icd X Revision. In Proceedings of
the International Collaborative Effort on Automating Mortality Statistics, National Center
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Section for Fetal Deaths. Effective 2005. U.S. Maryland: Department for Disease Control
and Prevention,October 2004.
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Causes of Death, 2005. U.S. Maryland: Department for Disease Control and Prevention,
November 2004.
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dei problemi sanitari correlati. Decima Revisione. 1-3 Voll. Traduzione della prima edizione
a cura del Ministero della sanità. Roma: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, 2001.
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classifications/icd/icd10updates/en/index.html /.
Pace, Grippo. Istruzioni integrative per l’applicazione dell’Icd-10 nella codifica delle cause di
morte. Roma: Istat, 2007. (Metodi e Norme, n. 35).
Pace, Grippo. Istruzioni integrative per l’applicazione dell’Icd-10 nella codifica delle cause di
morte (2a edizione con aggiornamenti Oms fino al 2009). Roma: Istat, 2010. (Metodi e
Norme, n. 43).
Pace, Marchetti, Giorgetti, Grippo, Frova. Linguistic Issues for ERNs use in Italy: Problems,
Perspectives and a DB for BBD. In Proceedings of the International Collaborative Effort
on Automating Mortality Statistics, National Center for Health Statistics, Hyattesville,
Maryland, 3 (2006):102-104.
Technical Group Causes of Death. Quality Control in Cause of Death Statistics. Item 9 of the
agenda. Bonn, May 2005.
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revision. Volumi 1, 2, 3, Ginevra: Who, 2004.
47
49
Appendice
APPENDICE 1 – CONTROLLI DI QUALITÀ
Sono di seguito riportati i limiti di validità dei codici previsti dalla Icd-10 (sono compresi anche i “codici
creati”
utilizzati
dalriportati
software
Nchs iper
la codifica
della
Sono di
seguito
riportati
limiti
di validità
deimultimorbosità).
codici previsti dalla ICD-10 (sono compresi anche i
Le
singole
colonne
indicano:
“codici creati” utilizzati dal software NCHS per la codifica della multimorbosità).
CI:
valido
comeindicano:
causa iniziale (“s” = valido, “n” = non valido);
Le singole
colonne
S:
limiticome
di compatibilità
del=deceduto
CI:
valido
causa inizialecon
(“s” =il sesso
valido, “n”
non valido);(“-” = nessun limite, “M” = valido solo
per dimaschio,
“F” =convalido
solo
femmina);
S:
limiti
compatibilità
il sesso
delper
deceduto
(“-” = nessun limite, “M” = valido solo per maschio,
LIE: limite
inferiore
per età (se l’età è preceduta da una “g” è espressa in “giorni compiuti”
“F”
= valido
solo di
pervalidità
femmina);
LIE: limite
inferiore
validità
per età (se l’età è preceduta da una ‘g’ è espressa in ‘giorni compiuti’
altrimenti
è indi“anni
compiuti”);
altrimenti
è in ‘annidicompiuti’);
LSE: limite
superiore
validità per età (se l’età è preceduta da una “g” è espressa in “giorni compiuti”
LSE: limite
superiore
di validità
per età (se l’età è preceduta da una ‘g’ è espressa in ‘giorni compiuti’
altrimenti
è in “anni
compiuti”);
altrimenti
in ‘anni
compiuti’);
M: modalitàèdella
lesione
(“n.p.” = non pertinente, A = compatibile solo con “accidente” o “infortuM:
modalità
della lesione
= non pertinente,
A = compatibile
solo con "accidente"
"infortunio“I”
sul=
nio sul lavoro”,
“S” =(“n.p.”
compatibile
solo con “suicidio”,
“O” = compatibile
solo con o“omicidio”,
lavoro",
“S”
=
compatibile
solo
con
"suicidio",
“O”
=
compatibile
solo
con
"omicidio",
“I”
=
compatibile
compatibile solo con “intento indeterminato” e con “intervento della forza pubblica e operazioni
solo
con "intento indeterminato" e con “Intervento della forza pubblica e operazioni di guerra”).
di guerra”);
1, 2, 3
1, 2, 3: : validità del codice (1=valido dal 2003 al 2006, 2= valido dal 2007, 3=valido dal 2009), dove non
validità del codice (1 = valido dal 2003 al 2006, 2 = valido dal 2007, 3 = valido dal 2009), dove
presente si considera valido dal 2003.
non presente si considera valido dal 2003.
COD CI
S LIE
LSE
A000
A001
A009
A010
A011
A012
A013
A014
A020
A021
A022
A028
A029
A030
A031
A032
A033
A038
A039
A040
A041
A042
A043
A044
A045
A046
A047
A048
A049
A050
A051
A052
A053
A054
A058
A059
A060
A061
A062
A063
A064
A065
A066
A067
A068
A069
A070
A071
A072
A073
-
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
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120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
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M
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
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n.p.
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n.p.
n.p.
n.p.
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n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
COD CI
A078
A079
A080
A081
A082
A083
A084
A085
A09
A150
A151
A152
A153
A154
A155
A156
A157
A158
A159
A160
A161
A162
A163
A164
A165
A167
A168
A169
A1690
A170
A171
A178
A179
A180
A181
A182
A183
A184
A185
A186
A187
A188
A190
A191
A192
A198
A199
A200
A201
A202
s
s
s
s
s
s
s
s
s
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
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s
s
n
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s
s
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s
s
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S LIE
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120
120
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120
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M
n.p.
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n.p.
n.p.
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n.p.
COD CI
S LIE
LSE
A203
A207
A208
A209
A210
A211
A212
A213
A217
A218
A219
A220
A221
A222
A227
A228
A229
A230
A231
A232
A233
A238
A239
A240
A241
A242
A243
A244
A250
A251
A259
A260
A267
A268
A269
A270
A278
A279
A280
A281
A282
A288
A289
A300
A301
A302
A303
A304
A305
A308
-
120
120
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s
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n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
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L’indagine sulle cause di morte
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-
84
L’indagine sulle cause di morte
APPENDICE 2 - WARNING
Appendice 2 – Warning
Codici validi come “causa iniziale” per i quali è opportuno un ulteriore controllo sulla correttezza del
Codici
validi come
iniziale” per
i quali è opportuno un ulteriore controllo sulla correttezza
dato
registrato
prima“causa
della validazione
finale:
del
dato
registrato
prima
della
validazione
finale:
- codici di patologie banali ( B );
- codici di patologie banali ( B );
-- codici
di patologie ritenute rare in Italia ( R );
codici di patologie ritenute rare in Italia ( R );
-- codici
poco
probabili
in particolari
fasce
di età
di età;
se l’età
è preceduta
da una
codicididipatologie
patologie
poco
probabili
in particolari
fasce
di (range
età (range
di età;
se l’età
è preceduta
da
“g”
espressa
in “giorni
compiuti”
altrimenti
è in “anni
unaè ‘g’
è espressa
in ‘giorni
compiuti’
altrimenti
è in compiuti”).
‘anni compiuti’).
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
A000
A001
A009
A010
A011
A012
A013
A014
A051
A070
A072
A078
A079
A200
A201
A202
A203
A207
A208
A209
A210
A211
A212
A213
A217
A218
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A220
A221
A222
A227
A228
A229
A230
A231
A232
A233
A238
A239
A240
A241
A244
A250
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A259
A270
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A279
A300
A301
A302
A303
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A308
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A361
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A548
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A57
A58
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A64
A65
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A852
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A920
A921
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85
Appendice
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
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B742
B743
B744
B748
B749
B850
B851
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B853
B854
B92
C58
D392
F050
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L’indagine sulle cause di morte
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88
L’indagine sulle cause di morte
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Cod
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Cod
Warning
Cod
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Cod
Warning
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S008
S009
S050
S051
S058
S100
S101
S107
S108
S109
S200
S201
S202
S203
S204
S207
S208
S300
S301
S302
S307
S308
S309
S400
S407
S408
S409
S500
S501
S507
S508
S509
S600
S601
S602
S607
S608
S609
S700
S701
S707
S708
S709
S800
S801
S807
S808
S809
S900
S901
S902
S903
S907
S908
S909
T090
T110
T130
T140
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T211
0-13
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B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
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B
B
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B
B
B
B
B
B
B
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B
B
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B
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B
B
B
B
B
B
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B
B
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B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
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T231
T241
T251
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T901
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T903
T904
T905
T908
T909
T910
T911
T912
T913
T914
T915
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T920
T921
T922
T923
T924
T925
T926
T928
T929
T930
T931
T932
T933
T934
T935
T936
T938
T939
T940
T941
T950
T951
T952
T953
T954
T958
T959
T96
T97
T980
T981
T982
T983
V100
V101
V102
V103
V104
V105
V109
V110
V111
V112
V113
V114
V115
V119
V120
V121
V122
V123
V124
V125
V129
V130
V131
V132
V133
V134
V135
V139
V140
V141
V142
V143
V144
V145
V149
B
B
B
B
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
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1-3;90-120
1-3;90-120
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1-3;90-120
1-3;90-120
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1-3;90-120
1-3;90-120
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1-3;90-120
1-3;90-120
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1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
V150
V151
V152
V153
V154
V155
V159
V160
V161
V162
V163
V164
V165
V169
V170
V171
V172
V173
V174
V175
V179
V180
V181
V182
V183
V184
V185
V189
V190
V191
V192
V193
V194
V195
V196
V198
V199
V200
V201
V202
V203
V204
V205
V209
V210
V211
V212
V213
V214
V215
V219
V220
V221
V222
V223
V224
V225
V229
V230
V231
V232
V233
V234
V235
V239
V240
V241
V242
V243
V244
V245
V249
V250
V251
V252
V253
V254
V255
V259
V260
V261
V262
V263
V264
V265
V269
V270
V271
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-3;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
V272
V273
V274
V275
V279
V280
V281
V282
V283
V284
V285
V289
V290
V291
V292
V293
V294
V295
V296
V298
V299
V300
V310
V320
V330
V340
V350
V360
V370
V380
V390
V394
V400
V410
V420
V430
V440
V450
V460
V470
V480
V490
V494
V500
V510
V520
V530
V540
V550
V560
V570
V580
V590
V594
V600
V610
V620
V630
V640
V650
V660
V670
V680
V690
V694
V700
V710
V720
V730
V740
V750
V760
V770
V780
V790
V794
V830
V835
V840
V845
V850
V855
V860
V865
V951
V954
V960
V961
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
1-10;90-120
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1-5;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-5;90-120
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1-10;90-20
1-10;90-20
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
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1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
91
Appendice
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
Cod
Warning
V962
V968
V969
W580
W581
W582
W583
W584
W585
W586
W587
W588
W589
W880
W881
W882
W883
W884
W885
1-10;90-120
1-10;90-120
1-10;90-120
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
W886
W887
W888
W889
W890
W891
W892
W893
W894
W895
W896
W897
W898
W899
W900
W901
W902
W903
W904
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
W905
W906
W907
W908
W909
W910
W911
W912
W913
W914
W915
W916
W917
W918
W919
Y061
Y071
Y350
Y351
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
18-70
18-70
R
R
Y352
Y353
Y354
Y355
Y356
Y357
Y360
Y361
Y362
Y363
Y364
Y365
Y366
Y367
Y368
Y369
Y424
Y580
Y581
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
10-15;45-54
R
R
Y582
Y583
Y584
Y585
Y586
Y588
Y589
Y590
Y591
Y592
Y593
Y598
Y599
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
92
L’indagine sulle cause di morte
APPENDICE 3 - INCOMPATIBILITÀ TRA LESIONE E CIRCOSTANZA
Appendice 3 – Incompatibilità tra Lesione e Circostanza
Intervalli di incompatibilità della coppia di codici di causa iniziale di morte. Quando gli intervalli sono
Intervalli di incompatibilità della coppia di codici di causa iniziale di morte. Quando gli intervalli
espressi
da codici a tre cifre (categorie) le incompatibilità sono riferite anche a tutti i corrispondenti
sono espressi da codici a tre cifre (categorie) le incompatibilità sono riferite anche a tutti i
codici
a quattro codici
cifre (sottocategorie).
corrispondenti
a quattro cifre (sottocategorie).
Lesione
S00 - S99
S00 - S99
S00 - T35
S00 - T35
S00 - T35
S00 - T35
S00 - T35
T00 - T16
T00 - T19
T00 - T35
T00 - T35
T17 - T17
T17 - T17
T18 - T19
T20 - T32
T20 - T32
T33 - T35
T33 - T35
T36 - T36
T36 - T36
T36 - T38
T36 - T38
T36 - T38
T36 - T38
T360 - T360
T361 - T361
T361 - T361
T362 - T362
T362 - T362
T363 - T363
T363 - T363
T364 - T364
T364 - T364
T365 - T365
T365 - T365
T366 - T366
T366 - T366
T367 - T367
T367 - T367
T368 - T368
T368 - T368
T369 - T369
T369 - T369
T37 - T37
T37 - T37
T370 - T370
T370 - T370
T371 - T371
T371 - T371
T372 - T372
T372 - T372
T373 - T373
T373 - T373
T374 - T374
T374 - T374
T375 - T375
T375 - T375
T378 - T378
T378 - T378
T379 - T379
T379 - T379
T38 - T38
T38 - T38
T380 - T380
T380 - T380
T381 - T381
T381 - T381
T382 - T382
T382 - T382
T383 - T383
T383 - T383
T384 - T384
Circostanza
W65 - X19
Y40 - Y89
X40 - X49
X53 - X57
X60 - X69
X85 - X90
Y10 - Y19
W65 - W 89
X00 - X19
Y40 - Y59
Y85 - Y89
W65 - W 77
W80 - W 89
W65 - W 89
W65 - W 86
W88 - W 89
W75 - W 89
X00 - X19
Y15 - Y36
Y41 - Y89
V01 - X43
X45 - X63
X65 - X84
X86 - Y13
Y401 - Y599
Y400 - Y400
Y402 - Y599
Y400 - Y401
Y403 - Y599
Y400 - Y402
Y404 - Y599
Y400 - Y403
Y405 - Y599
Y400 - Y404
Y406 - Y599
Y400 - Y405
Y407 - Y599
Y400 - Y406
Y408 - Y599
Y400 - Y407
Y409 - Y599
Y400 - Y408
Y410 - Y599
Y15 - Y40
Y42 - Y89
Y400 - Y409
Y411 - Y599
Y400 - Y410
Y412 - Y599
Y400 - Y411
Y413 - Y599
Y400 - Y412
Y414 - Y599
Y400 - Y413
Y415 - Y599
Y400 - Y414
Y418 - Y599
Y400 - Y415
Y419 - Y599
Y400 - Y418
Y420 - Y599
Y15 - Y41
Y43 - Y89
Y400 - Y419
Y421 - Y599
Y400 - Y420
Y422 - Y599
Y400 - Y421
Y423 - Y599
Y400 - Y422
Y424 - Y599
Y400 - Y423
Lesione
T384 - T385
T385 - T385
T386 - T386
T386 - T386
T387 - T387
T387 - T387
T388 - T388
T388 - T388
T389 - T389
T389 - T389
T39 - T39
T39 - T39
T39 - T39
T39 - T39
T39 - T39
T39 - T39
T390 - T390
T390 - T390
T391 - T391
T391 - T391
T392 - T392
T392 - T392
T392 - T392
T393 - T393
T393 - T393
T394 - T394
T394 - T394
T398 - T398
T398 - T398
T399 - T399
T399 - T399
T40 - T40
T40 - T40
T40 - T40
T40 - T40
T40 - T40
T40 - T40
T40 - T40
T400 - T404
T400 - T404
T405 - T405
T405 - T405
T406 - T406
T406 - T406
T407 - T409
T407 - T409
T41 - T41
T41 - T41
T41 - T41
T41 - T41
T41 - T41
T41 - T41
T410 - T410
T410 - T410
T411 - T411
T411 - T411
T412 - T412
T412 - T412
T413 - T413
T413 - T413
T414 - T414
T414 - T414
T415 - T415
T415 - T415
T42 - T42
T42 - T42
T42 - T43
T42 - T43
T42 - T43
T42 - T43
T420 - T420
T420 - T420
Circostanza
Y426
Y400
Y400
Y427
Y400
Y428
Y400
Y429
Y400
Y430
V01
X41
X61
X86
Y11
Y46
Y400
Y452
Y400
Y458
Y400
Y454
Y459
Y400
Y454
Y400
Y455
Y400
Y459
Y400
Y460
V01
X43
X63
X86
Y13
Y46
Y50
Y400
Y451
Y400
Y484
Y400
Y451
Y400
Y497
V01
X45
X65
X86
Y15
Y49
Y400
Y481
Y400
Y482
Y400
Y483
Y400
Y484
Y400
Y485
Y400
Y490
Y12
Y48
V01
X42
X62
X86
Y400
Y463
-
Y599
Y424
Y425
Y599
Y426
Y599
Y427
Y599
Y428
Y599
X39
X59
X84
Y09
Y44
Y89
Y450
Y599
Y454
Y599
Y452
Y455
Y599
Y451
Y599
Y453
Y599
Y455
Y599
Y458
Y599
X41
X61
X84
Y11
Y44
Y47
Y89
Y449
Y599
Y482
Y599
Y449
Y599
Y495
Y599
X43
X63
X84
Y13
Y47
Y89
Y479
Y599
Y480
Y599
Y481
Y599
Y482
Y599
Y483
Y599
Y484
Y599
Y45
Y89
X40
X60
X84
Y10
Y461
Y599
Lesione
T421 - T421
T422 - T422
T422 - T422
T422 - T422
T423 - T423
T423 - T423
T424 - T424
T424 - T424
T425 - T425
T425 - T425
T426 - T426
T426 - T426
T426 - T426
T427 - T427
T427 - T427
T427 - T427
T428 - T428
T428 - T428
T43 - T43
T43 - T43
T430 - T430
T430 - T430
T431 - T431
T431 - T431
T432 - T432
T432 - T432
T433 - T433
T433 - T433
T434 - T434
T434 - T434
T435 - T435
T435 - T435
T436 - T436
T436 - T436
T436 - T436
T438 - T438
T438 - T438
T439 - T439
T439 - T439
T44 - T44
T44 - T44
T44 - T44
T44 - T44
T44 - T44
T44 - T44
T440 - T440
T440 - T440
T441 - T441
T441 - T441
T442 - T442
T442 - T442
T443 - T443
T443 - T443
T444 - T444
T444 - T444
T445 - T445
T445 - T445
T446 - T446
T446 - T446
T447 - T447
T447 - T447
T448 - T448
T448 - T448
T449 - T449
T449 - T449
T45 - T45
T45 - T45
T45 - T45
T45 - T45
T45 - T50
T45 - T50
T45 - T50
Circostanza
Y400
Y400
Y461
Y465
Y400
Y471
Y400
Y472
Y400
Y467
Y400
Y467
Y479
Y400
Y478
Y480
Y400
Y470
Y12
Y51
Y400
Y491
Y400
Y492
Y400
Y493
Y400
Y494
Y400
Y495
Y400
Y496
Y400
Y498
Y508
Y400
Y499
Y400
Y500
V01
X44
X64
X86
Y14
Y52
Y400
Y511
Y400
Y512
Y400
Y513
Y400
Y514
Y400
Y515
Y400
Y516
Y400
Y517
Y400
Y518
Y400
Y519
Y400
Y520
Y15
Y45
Y55
Y58
V01
X45
X65
-
Y599
Y459
Y463
Y599
Y468
Y599
Y470
Y599
Y465
Y599
Y464
Y471
Y599
Y474
Y478
Y599
Y466
Y599
Y48
Y89
Y485
Y599
Y490
Y599
Y491
Y599
Y492
Y599
Y493
Y599
Y494
Y599
Y496
Y501
Y599
Y497
Y599
Y498
Y599
X42
X62
X84
Y12
Y50
Y89
Y509
Y599
Y510
Y599
Y511
Y599
Y512
Y599
Y513
Y599
Y514
Y599
Y515
Y599
Y516
Y599
Y517
Y599
Y518
Y599
Y42
Y53
Y56
Y89
X43
X63
X84
Lesione
T45 - T50
T450 - T450
T450 - T450
T451 - T451
T451 - T451
T452 - T452
T452 - T452
T452 - T452
T452 - T452
T453 - T453
T453 - T453
T454 - T454
T454 - T454
T455 - T455
T455 - T455
T455 - T455
T456 - T456
T456 - T456
T456 - T456
T456 - T457
T457 - T457
T458 - T458
T458 - T458
T458 - T458
T458 - T458
T458 - T458
T458 - T458
T458 - T458
T459 - T459
T459 - T459
T459 - T459
T46 - T46
T46 - T46
T460 - T460
T460 - T460
T461 - T461
T461 - T461
T462 - T462
T462 - T462
T463 - T463
T463 - T463
T464 - T464
T464 - T464
T465 - T465
T465 - T465
T466 - T466
T466 - T466
T467 - T467
T467 - T467
T468 - T468
T468 - T468
T469 - T469
T469 - T469
T47 - T47
T47 - T47
T470 - T470
T470 - T470
T471 - T471
T471 - T471
T472 - T472
T472 - T472
T473 - T473
T473 - T473
T474 - T474
T474 - T474
T475 - T475
T475 - T475
T476 - T476
T476 - T476
T477 - T477
T477 - T477
T478 - T478
Circostanza
X86
Y400
Y431
Y400
Y435
Y400
Y442
Y548
Y578
Y400
Y438
Y400
Y441
Y400
Y443
Y445
Y444
Y446
Y450
Y400
Y444
Y400
Y436
Y439
Y442
Y450
Y573
Y579
Y400
Y440
Y450
Y15
Y53
Y400
Y521
Y400
Y522
Y400
Y523
Y400
Y524
Y400
Y525
Y400
Y526
Y400
Y527
Y400
Y528
Y400
Y529
Y400
Y530
Y15
Y54
Y400
Y531
Y400
Y532
Y400
Y533
Y400
Y534
Y400
Y535
Y400
Y536
Y400
Y537
Y400
Y538
Y400
-
Y13
Y429
Y599
Y430
Y599
Y440
Y546
Y576
Y599
Y435
Y599
Y439
Y599
Y441
Y443
Y599
Y444
Y447
Y599
Y442
Y599
Y434
Y436
Y439
Y445
Y571
Y577
Y599
Y438
Y447
Y599
Y51
Y89
Y519
Y599
Y520
Y599
Y521
Y599
Y522
Y599
Y523
Y599
Y524
Y599
Y525
Y599
Y526
Y599
Y527
Y599
Y528
Y599
Y52
Y89
Y529
Y599
Y530
Y599
Y531
Y599
Y532
Y599
Y533
Y599
Y534
Y599
Y535
Y599
Y536
Y599
Y537
93
Appendice
Lesione
T478 - T478
T479 - T479
T479 - T479
T48 - T48
T48 - T48
T480 - T480
T480 - T480
T481 - T481
T481 - T481
T482 - T482
T482 - T482
T483 - T483
T483 - T483
T484 - T484
T484 - T484
T485 - T485
T485 - T485
T486 - T486
T486 - T486
T487 - T487
T487 - T487
T49 - T49
T49 - T49
T490 - T490
T490 - T490
T491 - T491
T491 - T491
T492 - T492
T492 - T492
T493 - T493
T493 - T493
T494 - T494
T494 - T494
T495 - T495
T495 - T495
T496 - T496
T496 - T496
T497 - T497
T497 - T497
T498 - T498
T498 - T498
T499 - T499
T499 - T499
T50 - T50
T50 - T50
T50 - T50
T50 - T50
T50 - T50
T500 - T500
T500 - T500
T501 - T501
T501 - T501
T502 - T502
T502 - T502
T502 - T502
T503 - T503
T503 - T503
T503 - T503
T504 - T504
T504 - T504
T505 - T505
T505 - T505
T506 - T506
T506 - T506
T507 - T507
T508 - T508
T508 - T508
Circostanza
Y539
Y400
Y540
Y15
Y56
Y400
Y551
Y400
Y552
Y400
Y553
Y400
Y554
Y400
Y555
Y400
Y556
Y400
Y557
Y400
Y560
Y15
Y57
Y400
Y561
Y400
Y562
Y400
Y563
Y400
Y564
Y400
Y565
Y400
Y566
Y400
Y567
Y400
Y568
Y400
Y569
Y400
Y570
Y15
Y44
Y52
Y55
Y60
Y400
Y542
Y400
Y545
Y400
Y544
Y546
Y400
Y547
Y550
Y400
Y549
Y400
Y571
Y400
Y574
Y400
Y400
Y577
-
Y599
Y538
Y599
Y54
Y89
Y549
Y599
Y550
Y599
Y551
Y599
Y552
Y599
Y553
Y599
Y554
Y599
Y555
Y599
Y556
Y599
Y55
Y89
Y557
Y599
Y560
Y599
Y561
Y599
Y562
Y599
Y563
Y599
Y564
Y599
Y565
Y599
Y566
Y599
Y567
Y599
Y568
Y599
Y42
Y49
Y53
Y56
Y89
Y539
Y599
Y543
Y599
Y541
Y544
Y599
Y545
Y548
Y599
Y547
Y599
Y569
Y599
Y571
Y599
Y599
Y574
Y599
Lesione
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T509 - T509
T51 - T51
T51 - T51
T51 - T51
T51 - T51
T51 - T51
T51 - T51
T510 - T511
T512 - T512
T512 - T512
T513 - T549
T52 - T53
T52 - T53
T52 - T53
T52 - T53
T52 - T53
T52 - T54
T52 - T57
T54 - T57
T54 - T57
T54 - T57
T54 - T57
T54 - T57
T55 - T55
T55 - T55
T55 - T55
T55 - T55
T56 - T59
T560 - T599
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T58
T58 - T59
T58 - T59
T59 - T59
T59 - T59
T59 - T59
T59 - T59
T60 - T60
T60 - T60
T60 - T60
T60 - T60
T60 - T60
T60 - T60
T600 - T600
T600 - T600
T601 - T609
T61 - T62
T61 - T62
T61 - T62
T61 - T62
T61 - T62
T63 - T63
T63 - T63
Circostanza
Y400 - Y434
Y436 - Y502
Y510 - Y518
Y520 - Y546
Y548 - Y548
Y550 - Y570
Y572 - Y573
Y577 - Y577
Y592 - Y592
V01 - X44
X46 - X64
X66 - X84
X86 - Y14
Y16 - Y42
Y44 - Y89
Y400 - Y599
Y400 - Y432
Y434 - Y599
Y400 - Y599
V01 - X45
X47 - X65
X67 - X85
X91 - Y15
Y17 - Y34
Y40 - Y89
X87 - X87
V01 - X48
X50 - X68
X70 - X85
X91 - Y18
Y20 - Y34
Y40 - Y52
Y400 - Y533
Y535 - Y599
Y54 - Y89
Y40 - Y89
Y400 - Y599
W00 - W 38
W40 - W 99
X68 - X75
X77 - X87
X89 - X96
X98 - Y16
Y18 - Y25
Y27 - Y34
X10 - X46
X48 - X66
V01 - W 99
X68 - X87
X89 - Y16
Y18 - Y34
V01 - X47
X49 - X67
X69 - X86
X88 - Y17
Y19 - Y55
Y57 - Y89
Y400 - Y557
Y561 - Y599
Y400 - Y599
V01 - X48
X50 - X68
X70 - X84
X86 - Y18
Y20 - Y89
V01 - X19
X28 - X28
Lesione
T63 - T63
T630 - T631
T632 - T632
T632 - T632
T633 - T633
T633 - T633
T634 - T634
T634 - T634
T635 - T636
T635 - T636
T638 - T638
T638 - T638
T639 - T639
T64 - T65
T64 - T65
T64 - T65
T64 - T65
T66 - T66
T66 - T66
T66 - T66
T66 - T66
T66 - T66
T66 - T66
T66 - T66
T67 - T67
T67 - T67
T67 - T67
T67 - T67
T67 - T67
T67 - T67
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T69
T68 - T70
T68 - T74
T70 - T70
T70 - T70
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T71 - T71
T73 - T73
T73 - T73
T73 - T73
T73 - T73
T73 - T73
T73 - T74
T730 - T730
T730 - T730
T730 - T731
T731 - T731
T731 - T731
T732 - T732
T732 - T732
T733 - T733
T738 - T739
T738 - T739
Circostanza
X30 - Y89
X21 - X29
X20 - X21
X23 - X29
X20 - X20
X22 - X29
X20 - X22
X26 - X29
X20 - X25
X27 - X29
X20 - X26
X28 - X29
X20 - X28
V01 - X48
X50 - X68
X70 - Y18
Y20 - Y89
V01 - W 87
W92 - Y32
Y34 - Y34
Y40 - Y83
Y840 - Y841
Y843 - Y849
Y85 - Y89
V01 - W 91
W93 - X29
X31 - X31
X33 - Y26
Y28 - Y32
Y34 - Y89
V01 - V99
W20 - W 64
W75 - W 94
X00 - X30
X32 - X35
X37 - X82
X84 - Y20
Y22 - Y32
Y34 - Y34
Y40 - Y89
V01 - W 93
W99 - Y32
W01 - W 20
W32 - W 43
W65 - W 74
W78 - W 79
W85 - X33
X37 - X69
X71 - X90
X92 - Y19
Y21 - Y34
V01 - X49
X51 - X52
X60 - X82
X84 - Y05
Y07 - Y32
Y34 - Y34
X50 - X52
X54 - X82
X84 - Y05
X50 - X53
X57 - X82
X50 - X57
X60 - Y06
X51 - Y06
X50 - X54
X58 - Y06
Lesione
T74 - T74
T74 - T74
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T75 - T75
T750 - T750
T750 - T750
T750 - T750
T751 - T751
T751 - T751
T751 - T751
T751 - T751
T751 - T751
T751 - T751
T751 - T751
T752 - T752
T752 - T752
T753 - T753
T753 - T753
T753 - T753
T754 - T754
T754 - T754
T754 - T754
T754 - T754
T758 - T758
T758 - T758
T758 - T758
T78 - T78
T78 - T78
T78 - T78
T78 - T78
T79 - T88
T80 - T81
T82 - T87
T88 - T88
T90 - T94
T90 - T95
T96 - T97
T97 - T97
T98 - T98
Circostanza
V01 - Y06
Y08 - Y32
W00 - W 28
W32 - W 42
W44 - W 45
W50 - W 64
W75 - W 85
W88 - W 93
W99 - X08
X10 - X32
X34 - X35
X40 - X50
X53 - X70
X72 - X82
X84 - X91
X93 - Y20
Y22 - Y32
Y34 - Y89
V01 - X08
X10 - X32
X34 - Y33
W00 - W 28
W32 - W 64
W75 - X35
X40 - X70
X72 - X91
X93 - Y20
Y22 - Y33
V01 - W 42
W44 - Y33
V01 - W 93
W99 - X50
X52 - Y33
V01 - W 85
W88 - X32
X34 - X82
X84 - Y32
V01 - W 45
W50 - X51
X53 - Y33
V01 - X57
X60 - Y34
Y40 - Y56
Y60 - Y89
Y85 - Y89
V01 - Y36
V01 - Y59
V01 - Y36
Y88 - Y88
V01 - Y84
V01 - Y85
Y88 - Y88
V01 - Y84
MODELLI DI RILEVAZIONE