SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Tumori del pancreas: ruolo della chirurgia
Paolo Pederzoli
ORDINARIO DI CHIRURGIA GENERALE, UNIVERSITA’ DI VERONA
Udine, 29 aprile 2006
IL
IL PARADOSSO
PARADOSSO ISTOGENETICO
ISTOGENETICO
NEI
NEI TUMORI
TUMORI DEL
DEL PANCREAS
PANCREAS
IL
IL "GOLPE"
"GOLPE" DELLA
DELLA MINORANZA
MINORANZA
COMPONENTE
STRUTTURALE
INCIDENZA
vs.
STRUTTURE
ISTOTIPO
TUMORALE
INCIDENZA
vs.
TUMORI
epitelio insulare
2%
tumore endocrino
T.E.F.; T.E.N.F.
1%-2%
epitelio duttale
3%
tessuto
cellulo-adiposo
10%
~
~
epitelio acinare
85%
tumore acinare
1%
adenocr. duttale
tumori cistici
90%
Esperienza chirurgica: 3113 pz.
(1990 - 2005)
62%
15%
5%
11%
Adenocarcinoma duttale
Tumori cistici
Tumori neuroendocrini
Tumori della papilla
“The silent killer”: il duttale
I “numeri” del carcinoma del pancreas
•
•
•
•
5a causa di morte nei paesi occidentali
Incidenza e prevalenza sovrapponibili
Resecabilità non superiore al 20%
Sopravvivenza a 5 anni <1-2%
Il sospetto clinico di adenocarcinoma
• 70% dei pazienti > 60 anni
• Presenza di astenia
• Calo ponderale
Testa
Corpo coda
•Dolore
•Ittero
•Turbe del transito
•Diabete
• Dolore
• Diabete
Il laboratorio “specifico”:
del Ca 19-9 (20% della popolazione non lo esprime)
La definizione degli scenari clinici vs. terapia
Massa pancreatica
1. Metastasi
~ 30%
2. Infiltrazione:
~ 45%
Art. e/o vena mesenterica
Tripode celiaco
retroperitoneo
3. Resecabile
~ 25%
Scenario I
Massa pancreatica con metastasi
A
B
C
“Tipico”:
“Tipico”:
“Atipico”:
dolore, diabete + Markers
sintomi + Markers
Paucisintomatico
Non vomito + ittero
vomito ± ittero
Massa grande
Markers negativi
Sospetto endocrino
Patologo + endoscopista
Chirurgia +
(tipizzazione transcutanea)
(tipizzazione I.O.)
Patologo (biopsia)
Scenario II
Massa pancreatica localmente avanzata
A
B
Sintomi compressivi
Non sintomi compressivi
(vomito ± ittero)
Chirurgia
Tipizzazione I.O.
(corpo - coda)
Patologo
Tipizzazione transcutanea
Scenario III III
Scenario
Massa pancreatica
pancreaticaresecabile
resecabile
Giudizio dioperabilità
operabilità
Chirurgia
La sala
sala operatoria
operatoria
Cosa interessa al chirurgo
! Coinvogimento vascolare !
Sede
- Tripode celiaco
- Arteria mesenterica superiore
- Arteria e vena splenica (la distanza dal tripode
e dall’asse porto-mesenterico ! )
- Asse venoso porto-mesenterico
Cosa interessa al chirurgo
Asse venoso porto-mesenterico: l’infiltrazione
Estensione :
- Cranio – caudale
(< 1,5 cm)
- Circonferenziale
< 180°
> 180°
I mezzi per stabilire la resecabilità
ECO con MdC
TC/MRI
90% circa dei casi
Ecoendoscopia
Laparoscopia
< 10% circa dei casi
I mezzi per stabilire la resecabilità
Ruolo dell’ecoendoscopia
Tc/MRI
Resecabile
ma:
• Ca 19.9 molto elevato
• Pregresso giudizio i.o. di non resecabilità
• Valutazione di down staging
•
I mezzi per stabilire la resecabilità
Ruolo della laparoscopia diagnostica
Neoplasie del corpo-coda
Tc/MRI
Resecabile
ma:
Ca 19.9 molto elevato o CEA elevato
(sospette meta epatiche e/o peritoneali occulte)
Il si operi! L’area di rischio!
NO!
SI!
R0 vs.R1 vs.R2
1,0
P[R0*R1]=0,14 (n.s.)
P[R0*R2]=0,00001
P[R1*R2]=0,001
,8
,6
R0: 42.0 mesi (IC 95%:14.8-69.1)
R2
,4
R1: 21.5 mesi (IC 95%:20.6-22.4)
R1
,2
R2: 9.8 mesi (IC 95%:6.7-12.9)
p= 0.001
R0
0,0
0
12
24
time of follow up (months)
36
48
60
72
84
Margine
retroperitoneale
positivo
negativo
La storia (ri)comincia da qui!
Sopravvivenza dopo resezione (n= 184)
1997- Ottobre 2004
1,0
,8
Mediana: 21.4 mesi (95%CI: 18.2-24.6)
,6
,4
,2
0,0
0
12
24
time of follow up (months)
36
48
60
72
84
La chirurgia da “sola” non basta!!
…at the beginning of any P.C.
discussion is that “surgery is
the only chance for cure …”
This
statement
should
be
modified to “Radical surgery
is the first step to prolong
survival in patients with P.C.”
W. Traverso 2004
Overall Survival by CRT
Survival rates
2-year 5-year
No CRT: 37.9%
19.5%
CRT:
27.7%
10.3%
HR=1.23 (0.98, 1.54), p=0.078
Overall Survival by CT
No CT:
CT:
Survival
2-year
28.7%
43.3%
rates
5-year
9.9%
23.3%
HR=0.64 (0.52, 0.78), p<0.001
Survival by Adjuvant Chemotherapy
Ev ents/Patients
CT
No CT
CT ev ents
(O-E) Var.
Hazard Ratio & CI
CT:No CT
Reduction
(% & SD)
Age <=60
128/166
( 77.1%)
125/147
( 85.0%)
-22.6
60.3
31% sd 11
Age >60
140/181
( 77.3%)
154/189
( 81.5%)
-14.0
72.9
17% sd 11
268/347
( 77.2%)
279/336
( 83.0%)
-36.6
133.2
24% sd 8
(2P=.002)
Subtotal:
Interaction between 2 groups
2
1
= 1.1; p=.29
Resection Margin Neg (R0)
175/236
( 74.2%)
187/222
( 84.2%)
-38.9
85.8
36% sd 9
Resection Margin Pos (R1)
91/109
( 83.5%)
92/114
( 80.7%)
2.0
45.6
-4% sd 15
266/345
( 77.1%)
279/336
( 83.0%)
-36.9
131.3
25% sd 8
(2P=.001)
Subtotal:
Interaction between 2 groups
2
1
= 7.3; P=.007
Well Differentiated
50/76
( 65.8%)
55/66
( 83.3%)
-10.3
25.2
34% sd 16
Moderate
135/162
( 83.3%)
131/159
( 82.4%)
-11.8
65.5
16% sd 11
Poor
36/44
( 81.8%)
56/59
( 94.9%)
-8.0
21.9
31% sd 18
221/282
( 78.4%)
242/284
( 85.2%)
-30.1
112.6
23% sd 8
(2P=.005)
Subtotal:
Heterogeneity between 3 groups
2
2
= 1.2; p=.54
Lymph Node Neg
115/164
( 70.1%)
109/147
( 74.1%)
-12.2
54.8
20% sd 12
Lymph Node Pos
145/172
( 84.3%)
160/175
( 91.4%)
-26.4
73.4
30% sd 10
260/336
( 77.4%)
269/322
( 83.5%)
-38.6
128.2
26% sd 8
(2P=.0007)
Subtotal:
Interaction between 2 groups
2
1
= 0.6; p=.44
Size <=2cm
38/55
( 69.1%)
38/54
( 70.4%)
-5.1
18.5
24% sd 20
Size >2cm
145/188
( 77.1%)
166/186
( 89.2%)
-36.8
73.8
39% sd 9
183/243
( 75.3%)
204/240
( 85.0%)
-41.9
92.3
36% sd 8
(2P=.00001)
Subtotal:
Interaction between 2 groups
Stratified by Trial
95% or
269/348
( 77.3%)
281/338
( 83.1%)
2
1
-37.8
= 0.7; p=.39
24.8% sd 7.6
(2P=.001)
132.7
95% confidence intervals
0.0
0.5
CT better
1.0
1.5
No CT better
2.0
Survival by Adjuvant Chemoradiation
Events/Patients
CRT
No CRT
Age <=60
Age >60
Subtotal:
CRT events
(O-E)
Var.
Resection Margin Pos (R1)
Subtotal:
82/95
( 86.3%)
107/142
( 75.4%)
0.5
43.6
-1% sd 15
4.7
51.3
-10% sd 15
196/241
( 81.3%)
189/237
( 79.7%)
5.3
94.9
-6% sd 11
(2p=.59)
Moderate
Poor
Subtotal:
Lymph Node Pos
Subtotal:
12.9
73.5
-19% sd 13
-7.0
21.1
28% sd 19
196/241
( 81.3%)
189/236
( 80.1%)
5.9
94.6
-6% sd 11
(2p=.54)
Size >2cm
Subtotal:
95% or
= 4.2; p=.04
42/61
( 68.9%)
95/114
( 83.3%)
44/47
( 93.6%)
1.8
18.6
-10% sd 24
11.3
49.9
-25% sd 16
-4.9
21.0
21% sd 19
185/223
( 83.0%)
181/222
( 81.5%)
8.2
89.5
-10% sd 11
(2p=.39)
2
2
= 3.1; p=.21
80/100
( 80.0%)
109/130
( 83.8%)
71/101
( 70.3%)
115/128
( 89.8%)
6.0
37.3
-18% sd 18
5.0
54.7
-10% sd 14
189/230
( 82.2%)
186/229
( 81.2%)
11.1
92.0
-13% sd 11
(2p=.25)
2
1
= 0.1; p=.74
43/57
( 75.4%)
137/163
( 84.0%)
44/58
( 75.9%)
135/162
( 83.3%)
3.2
21.3
-16% sd 16
2.7
67.4
-4% sd 12
180/220
( 81.8%)
179/220
( 81.4%)
5.9
88.7
-7% sd 11
(2p=.53)
Interaction between 2 groups
Stratified by Trial
2
1
35/51
( 68.6%)
108/122
( 88.5%)
42/50
( 84.0%)
Interaction between 2 groups
Size <=2cm
= 0.2; p=.70
144/183
( 78.7%)
45/53
( 84.9%)
Heterogeneity between 3 groups
Lymph Node Neg
2
1
155/188
( 82.4%)
41/53
( 77.4%)
Interaction between 2 groups
Well Differentiated
Reduction
(% & SD)
94/115
( 81.7%)
102/126
( 81.0%)
Interaction between 2 groups
Resection Margin Neg (R0)
Hazard Ratio & CI
CRT:No CRT
196/241
( 81.3%)
189/237
( 79.7%)
7.7
2
1
= 0.2; p=.66
94.3
-8.5% sd 10.7
(2p=.43)
95% confidence interv als
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
CRT better
No CRT better
Il ruolo del chirurgo nel duttale
Identificare correttamente i pazienti
che possono beneficiare della
chirurgia ed indirizzare gli altri
verso una terapia neoadiuvante o la
chemioterapia più appropriata.
I “cistici”
I tumori cistici
Classificazione Istopatologica
Cistoadenoma Sieroso (SCAs)
B/M (?)
Cistoadenoma Mucinoso (MCAs)
B/UBB
Cistoadenocarcinoma Mucinoso (MCCas)
M
Neoplasie Intraduttali papillari mucinose (IPMNs)
B/UBB/M
Tumore Solido Cistico (PCNs)
B/M
Comportamento Biologico:
B: benigno, UBB: Comportamento Biologico incerto, M: maligno
In Verde il comportamento biologico prevalente
I tumori cistici
…una storia diversa dall’adenocarcinoma
LA POTENZIALE RESECABILITA'
% 100
80
85
95 95
IPMT
CAS
60
40
20
0
CAM
26 23
CAK
Adenok
“Le lesioni cistiche del pancreas”
La nostra esperienza (1990 - 2005):
1285 pazienti resecati per neoplasia pancreatica
28%
9%
30%
15%
17%
Adenocarcinoma duttale
Tumori cistici
Tumori endocrini
Tumori ampollari e periampollari
Altre diagnosi
Tumori cistici – 1990-2005
1990-1995
200
1996-2000
122
100
80
300
200
2001-2005
189
127
0
67 %
500
400
300
100
0
67 %
...più li conosci,
meno li demolisci!
200
100
0
390
184
47 %
Totale cistici
Cistici resecati
I tumori cistici
DIAGNOSI
* Storia clinica ed esame obiettivo
* Imaging
* Agoaspirato
* Chirurgia
* Anatomia Patologica
“Le lesioni cistiche del pancreas”
Tumori cistici a comportamento “BENIGNO”
Tumore Cistico
Sieroso
Tumore Solido Cistico
Età mediana
50 anni
24 anni
Clinica
riscontro occasionale;
effetto massa
riscontro occasionale;
effetto massa
Sede
testa-corpo
testa-corpo-coda
M:F
1:3
1:8
Una “storia” troppo spesso….muta
“Le lesioni cistiche del pancreas”
Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO”
Tumori cistici mucinosi
CAM
CAK
IPMNs
Età
mediana
43 anni
66 anni
60-70 anni
Clinica
riscontro occasionale;
effetto massa
effetto massa;
segni aspecifici
di malignità
dolore addominale pancreatitis
like; insufficienza eso-endocrina
del pancreas
Sede
corpo-coda (98%)
testa-processo uncinato
(> 60%)
M:F
1:10
1:1
Una “storia” troppo spesso….muta
I tumori cistici: la radiologia
I tumori cistici
Limiti dell’agoaspirato
• Bassa Cellularità
• Difficoltosa conferma di malignità
• Possibile disseminazione
intraperitoneale di mucina
Mandatorio aspirato per via Ecoendoscopica
La chirurgia nei tumori cistici
Ruolo diagnostico e terapeutico
Tumore Cistico Sieroso
• Epitelio ricco di glicogeno, privo di displasia
• 2% dei tumori pancreatici (?)
• 30% dei tumori cistici
• Più comune nelle donne, (età media 50-60 aa)
• Comportamento biologico benigno
Epitelio cubico,
monostratificato,
cellule con citoplasma
ricco di glicogeno
Tumore Cistico Sieroso
Microcistico
57%
Micro-macrocistico
20%
Tumore Cistico Sieroso
Macrocistico
14%
9%
Tumori a Comportamento biologico benigno
Il Tumore Cistico Sieroso
Paziente asintomatico
Diagnosi radiologica sicura
Follow Up
Paziente asintomatico
Diagnosi radiologica non sicura
Paziente sintomatico
Chirurgia
Tumore Cistico Sieroso
(1990-2003)
1990 - 2000
100
100
50%
80
60
50
40
20
0
2001-2002
Total
Resected
24%
100
80
60
69
38
70
40
il passato
remoto
2003-2005
Total
Resected
20%
60
20
9
0
il passato
prossimo
50
Total
Resected
40
30
14
20
10
0
il “presente”
Thanks to Radiologists
Tumore solido-cistico
1. Istogenesi incerta
2. Componente solida e cistica
3. Tipico delle donne in età giovanile.
(età media in letteratura 24 anni)
4. Si presenta di grosse dimensioni (in
media
10
cm
alla
diagnosi)
e
apparentemente ben capsulato.
5. Le aree cistiche sono di necrosi ed
emorragia;
6. I sintomi si correlano alla massa
7. Dopo
resezione
buona
prognosi,
bassa incidenza di ricorrenze;
8. Isolati Reports di metastasi epatiche
I tumori cistici
Tumore Solido-Cistico
87.5 %
12.5 %
Tumore solido-cistico: una sola opzione
Tumori a Comportamento biologico benigno
Tumore Solido-Cistico (1990-2005)
40
30
20
10
0
35
35
100%
Totale
osservati
Resecati
Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO”
Tumori cistici mucinosi
- Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma
- Sesso: maschio/femmina=1:9
- Sede: > 90% al corpo-coda
- Non comunicano con il dotto principale
- Presenza di uno stroma pseudo-ovarico
Tumori cistici mucinosi
CAM
CAK
Età
mediana
43 anni
66 anni
Tumori cistici mucinosi
(64%)
(4%)
(32%)
I tumori cistici
Cistoadenoma Mucinoso
I segni di malignità
Summary of Mucinous Cystic Tumors classification
1. Mucinous cystic adenomas (MCA): mild epithelial dysplasia;
2. Mucinous Cystic borderline tumors (MCB): moderate epithelial dysplasia;
3. Non invasive mucinous cystadenocarcinomas (MCCa): high grade dysplasia/
in situ carcinoma;
4. Invasive mucinous cystadenocarcinomas: presence of malignant neoplastic
tissue beyond the epithelial lining of the cyst. Three degree of invasion:
a. intratumoral: only the stroma of the saeptas is involved;
b. confined to the tumor walls: the invasion does not go outside the
stroma of the cystic tumor;
c. peritumoral: involvement of pancreatic or peripancreatic tissues
Tumori cistici mucinosi
Comportamento biologico evolutivo verso la malignità
CAM
CAK
Cosa dobbiamo fare
Se possibile intervento demolitivo
La resezione
=
guarigione
Zamboni et al. Am J Surg Pathol 1999
Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO”
Tumori cistici mucinosi (1990-2005)
100
45
88
80
80
60
91%
Totale
Resecati
40
20
42
26%
40
35
Totale
30
Resecati
25
20
15
11
10
5
0
CAM fino all’infiltrazione
capsulare
0
Infiltrazione
extracapsulare
Tumori cistici mucinosi
Comportamento biologico evolutivo verso la malignità
Cosa non dobbiamo fare
1. La biopsia della parete
Fino al 90% della superficie della lesione
cistica può essere priva di rivestimento
epiteliale;

nella stessa lesione
diversi livelli di displasia

possono
coesistere
2. L’agoaspirato percutaneo
Se si sospetta una lesione cistica producente mucina
(Ecoendoscopia)
Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO”
Tumori Intraduttali papillari mucinosi (IPMTs)
- Da Adenoma a Carcinoma Infiltrante
- Del dotto principale, dei dotti periferici, di entrambi
- Sesso: maschio/femmina = 1:1
- Sede: più del 60% coinvolge la testa ed il processo uncinato
-Fisiopatologia: iperproduzione
di mucina nel dotto ne determina
la dilatazione oltre che un quadro
di pancreatite cronica ostruttiva
-Clinica: da riscontro occasionale
a sintomi “pancreatitis like”
“Tumori mucinosi intraduttali del pancreas”
Terapia chirurgica: dove fermarsi?
La Classificazione della WHO
(IPMA) Tumore Intraduttale Papillare Mucinoso con
displasia lieve
(IPMB)
Tumore Intraduttale Papillare Mucinoso con
displasia moderata
(IPMC)
Tumore Intraduttale Papillare Mucinoso con
displasia severa-carcinoma in situ
(IPMIC)
Carcinoma Infiltrante Intraduttale Papillare
Mucinoso
INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASMS
MAIN DUCT
(33%)
(67%)
Procacci C et Al.
Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: a pictorial essay.
RadioGraphics 1999; 19: 1447
Tumori Intraduttali papillari mucinosi
del dotto principale
INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASMS
BRANCH SIDE TYPE
(31%)
(69%)
Procacci C et Al.
Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: a pictorial essay.
RadioGraphics 1999; 19: 1447
Tumori Intraduttali papillari mucinosi
dei dotti periferici
Tumori Intraduttali papillari mucinosi
IPMNs = MCNs
Terapia chirurgica: Sempre
Il problema dei periferici
immagine multifocale
La “piccola-grande” rivoluzione del ‘99
T Nakagohri, et al: Intraductal papillary mucinous tumors of the
pancreas.
Am J Surg 1999; 178:344-7.
Kobari M, et al: Intraductal papillary mucinous tumors of the
pancreas comprise 2 clinical Subtypes: differences in clinical
characteristics and surgical management.
Arch Surg 1999 Oct;134(10):1131-6.
Terris B, et al: Intraductal papillary mucinous tumors of the
pancreas confined to secondary ducts show less aggressive
pathologic features as compared with those involving the main
pancreatic duct.
Am J Surg Pathol 2000 Oct;24(10):1372-7.
Tumori Intraduttali papillari mucinosi
L’ EBB (Evidenza Basata sul Buonsenso)
Il follow up
• Pazienti asintomatici
con IPMNs periferiche
• Assenza di tutti i criteri
di malignità
• Presenza di importanti
comorbilità
L’intervento
• Pazienti sintomatici
• IPMNs del dotto centrale
• Presenza di anche uno
dei parametri clinicolaboratoristico-radiologici
di malignità anche se
asintomatici
“Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms”
L’ EBM (E-mail Based Medicine)
W. Traverso: …. We have just completed a comparison of matched patients with
invasive IPMT compared to invasive ductal adenocarcinoma. The survival
curves are the same! This means we should avoid these cases by resecting
before they become invasive.
M. Buchler: ...We operate all, central and secondary brunch, except
malignancy with nonresectable situation or metastases...
C. Yeo: we have been resecting healthy folks with presumed side branch IPMNs..
less than 20% are observed.. Yeo
Charles J. Yeo M.D., F.A.C.S. Professor of Surgery and Oncology
C. Férnandez-del Castillo:
... So based on this, we are operating only on about 1/3 of patients
with side branch IPMT.
Carlos Fernández del Castillo, MD - Harvard Medical School - Boston
Tumori Intraduttali papillari mucinosi
L’ EBB (Evidenza Basata sul Buonsenso)
Conclusioni
IPMNs “centrali”:
IPMNs “periferici”:
Problematiche aperte:
Degenerazione sempre?
Tempo di degenerazione?
Malattia multifocale
Chirurgia!!!
???
Peripheral Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms:
an undergoing protocol
Work up diagnostico
Ecografia con mdc
CWMRI con Secretina (1 I.U./ Kg/peso corporeo)
Valutazione clinica e laboratoristica
 Criteri d’inclusione: comunicazione certa, Wirsung non dilatato
 Sospetto di malignità: > 35 mm, noduli, pareti spesse,
Ca19.9 ↑, diabete
Diagnosi
Diagnosi certa
incerta
Sospetto di malignità
sintomi
Chirurgia
(Arm A)
EUS
±
ERCP
Diagnosi certa
Assenza di
malignità e di
sintomi
F.U.
(Arm B)
Risultati (I)
• Diagnosi certa
• sospetto di malignità
• e/o presenza di sintomi
Arm A: chirurgia d’emblée
22 / 118
(18.6%)
Diagnosi
n
%
IPMA
10
45.5
IPMB
8
36
IPMCIS
1
4.5
IPMC
3
14
Risultati (II)
• Diagnosi certa
• No sospetto di malignità
• No sintomi
Arm B: Follow Up
Features
96 / 118
(81.4%)
n
%
Maschi
41
43
Femmine
55
57
Età media (range)
63
31-81
Multifocale
68
71
Monofocale
28
29
Dimensione lesione maggiore (cm)
1.7
0.7-3.5
F.U. (mediano) (range)
25
6-58
Protocollo Follow Up
Ad ogni controllo: visita, markers npl, glicemia
U.S.±CWMRI
mesi
6
CWMRI
12
U.S.±CWMRI
18
CWMRI
24
In caso di cambiamento:
CHIRURGIA !!!
CWMRI
annuale
Risultati (III)
• Diagnosi certa
• Assenza di malignità
• No sintomi
Protocollo F.U.
Paziente #
5 / 96
(5.2%)
Chirurgia
1
TTP
(mesi)
12
2
25
LP
IPMB
3
18
PD
IPMA
4
22
PD
IPMA
5
15
LP
IPMA
Media
Intervento
Diagnosi finale
PD
IPMB
18.4
Solo incremento dimensionale; tutti > 4.0 cm
Conclusioni
 IPMNs periferici hanno una biologia meno aggressiva
 “Boom epidemiologico”
 La combinazione dei parametri clinico-radiologici adottati nel
protocollo sembra essere efficacie e sicura
 I pazienti che hanno richiesto un trattamento chirurgico
presentavano una patologia non maligna
 Incremento dimensionale non significa automaticamente
degenerazione maligna
 Un F.U. più lungo è necessario per confermare questi dati
Gli endocrini: una strana
famiglia
Una prima visione d’insieme
Funzionanti
Benigni
Resecabili
Non Funzionanti
Maligni
Non resecabili
Una strana famiglia
Metastasi
Funzione
Ln/distanza
Pancreas
Ø cm
Ki67
Angioinvasione
Benigni
< 2
< 2%
no
no
si/no
Indefiniti
> 2
> 2%
no/si
no
si/no
Maligni ben
differenziati
qualsiasi
si
si
no/si
Maligni scarsamente
differenziati
qualsiasi
si
si
no
Classificazione WHO 2000
Una seconda verità:
chirurgia e pancreas
Tipo di intervento
Mortalità
Morbilità
Sequele tardive
DCP
< 5%
 30-40%
 40%
Splenopancreasectomia sin.
< 1%
 30
 25%
Res. intermedia/enucleazione
< 1%
 30-40%
< 10%
Chirurgia e pancreas come…..
Gli insulinomi: la neoplasia del 10%
 Incidenza: 1\3 per 1.000.000
 Età: ~ 50 anni
 Sesso: F>M
 Maligni: < 10%
 Multipli: ~ 10%
 MEN 1: ~ 10%
 Dimensioni: ~ 10% > 2 cm; 90% < 1.5 cm
Il vero problema chirurgico
Insulinoma:
Sintesi basata sul “buon senso”
A) PRIMA DIAGNOSI
ENDOCRINOLOGICA + TC SPIRALE o MULTISTRATO + CHIRURGIA + ECO I.O.
B) “SECOND LOOK”
ENDOCRINOLOGICA + ANGIOGRAFIA Ca++- + CHIRURGIA + ECO I.O.
Un dilemma nelle lesioni
“piccole” del pancreas
Laparotomia
Laparoscopia
Pro
Pro
mininvasività
la palpazione
spleen preserving
no “limits”
Cons
Cons
no touch
Invasività\cosmesi
la “testa”
Insulinoma “periferico”:
SI alla laparoscopia
Insulinoma “centrale”:
NO alla laparoscopia
W
Le regole negli insulinomi
 Diagnosi certa da un “TEAM MEDICO”
esperto
 Protocolli I.O. precisi e standardizzati
 Ecografia I.O.
 Nessuno spazio per resezioni alla cieca!
I cambiamenti della popolazione
Funzionanti
‘50
‘90
Non
Funzionanti
Osservazioni “veronesi” pancreas
(255 pazienti)
1990-Giugno 2004
67; 26%
188; 74%
Funzionanti
Non funzionanti
Quello che non può più essere!
Il presupposto: riconoscerli come
endocrini!
Se ….li riconosciamo come endocrini
 come clinici, dovremmo chiedere l’octreoscan
 come chirurghi possiamo pensare a:
preservare parenchima pancreatico quanto più possibile
estendere le indicazioni
resecare sia le metastasi che il primitivo
resecare il primitivo anche in presenza di metastasi
Un possibile aiuto clinico
 Usualmente “grosse” masse
 Raramente sintomi compressivi
(“rispetto” dei dotti)
 Buone condizioni cliniche a dispetto dello stadio
 Markers neoplastici usuali : negativi
Quello che il chirurgo può (deve)
e quello che non può sapere!
Angioinvasione
Coinvolgimento
Ki67
Neuroinvasione linfonodale /metastasi
Pancreas
Ø cm
Benigno
< 2
no
Comportamento
incerto
> 2
no
Carcinoma ben
differenziato
qualsiasi
si
Carcinoma
scarsamente
differenziato
Classificazione WHO 2000
La classificazione WHO nella
pratica clinica
Pancreas
Dimensioni
(cm)
< 2
Resezione
Atipica
> 2
Come per il
carcinoma
In assenza di metastasi evidenti
I risultati della chirurgia: the usual way
Resezione radicale
Benigno
Incerto - Maligno
p = 0.004
TTR nei carcinomi ben differenziati non
funzionanti resecati ad intento radicale
(n= 30)(1990-2004)
1,1
Ricorrenza: 10 pz (33.3%)
1,0
,9
•
9 fegato
,8
•
1 linfonodale
,7
,6
,5
,4
,3
,2
mediana 73.3 mesi (95%CI: 2-158.1)
,1
Survival Function
0,0
Censored
0
36
72
time to recurrence (months)
108
144
180
La malattia avanzata:
un ancor più difficile puzzle!
Analoghi
Chirurgia
 “freddi”
 “caldi”
TACE
Chemioterapia
Un cambiamento di prospettiva
 Aumentare la sopravvivenza
 Curare i sintomi:
1.
ostruttivi
2. da iperincrezione ormonale
 Rendere possibili e/o efficaci altre terapie
La seconda puntata della storia:
la malattia avanzata
Resecare il primitivo……!?!
Debulking e sopravvivenza
metastasi epatiche non resecabili
primitivo resecato vs. non resecabile
Resecato (n=16): mediana 50.2 anni
Non resecato (n=25): mediana 33.9 anni
p = ns
L’analisi multivariata
Soggetti
Hazard Ratio
(95% CI)
p
No
31
1
---
Sì
5
5,12 (1,4 - 18,8)
0,014
CWD
31
1
---
CPD
5
6,6 (1,6 - 26,5)
0,008
< 10 %
21
1
---
≥ 10 %
15
3,4 (1,2 - 9,8)
0,02
Variabili
Vomito
Carcinoma
Ki67% alla diagnosi
Concludendo: un delirio di
onnipotenza! (I)
Una difficile sintesi:
la legge delle tre palle (II)
Conoscenza
Indicazioni e tipo
di intervento
Capacità
chirurgica
Biologia
Gli stati d’animo del chirurgo
pancreatico
Nichilismo
Ottimismo
Realismo
L’approccio polispecialistico
Gastroenterologo
Paziente
Chirurgo
Radiologo