Epatite B. La realtà Ligure dalla
epidemiologia alla terapia
Edoardo G. Giannini, MD, PhD
Cattedra di Gastroenterologia
Dipartimento di Medicina Interna
Università di Genova
Genova, Italia
XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia. Genova, 24 novembre 2012
Agenda
Epidemiologia dell’infezione da HBV in Liguria
1. Infezione cronica da HBV: la dimensione del problema.
2. Quanti e “quali” sono in pazienti con infezione cronica da
HBV in Liguria? Come sono gestiti?
3. Esistono criticità migliorabili?
La Dimensione del Problema
Distribuzione geografica dell’infezione da HBV
Prevalenza HBsAg +
> 8% - Elevata
2-8% - Intermedia
< 2% - Bassa
Popolazione mondiale 6 miliardi
Nelle aree ad elevata prevalenza di
infezione da HBV, il rischio di
carcinoma epatocellulare è circa
100 volte maggiore nei soggetti
infetti rispetto ai soggetti non
infetti.
HBc+ 2 miliardi (33%)
HBsAg+
350 milioni (6%)
Decessi x anno
600,000 (0.01%)
MMWR, 2008
La prevalenza di HBsAg in Europa è generalmente
bassa ma è più alta nelle aree del Sud e dell’Est
>8%
2-8%
1-2%
<1%
2.2
2.1
2.0
Prevalenza di HBsAg (%)
1.8
1.6
1.5
1.7
Italia
Spagna
1.4
1.2
1.0
0.8
0.65
0.4-0.8
0.6
0.4
0.2
WHO Collaborative Centre, University of
Antwerp , WHO/EURO and Publications
0.0
Francia Germania
Grecia
Zarski JP et al. J Hepatol. 2006; 45:355-360
D’Amelio R et al. Am J Epidemiol. 1992; 135:1012-1018
Sola R et al. Med Clin (Barc). 2002; 119:90-95
Gogos CA et al. Eur J Epidemiol. 2003; 18:551-557
Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta
B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008)
- - 3,341 casi notificati 2003 - 2008
- - 76% sesso maschile
- - 70% età 25-55 anni
Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta
B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008)
Fattori di rischio rilevanti
Rapporti occasionali non
protetti,
Trattamenti con esposizione
percutanea,
Convivenza con persone Esposizione nosocomiale
HBsAg+,
Ruolo marginale
Uso di droghe per via e.v.
Emotrasfusioni
Epatopatia cronica HBV in Italia
HBsAg prevalence (%)
Epatiti croniche
Cirrosi
44
34
10% casi
incidenti
90% casi
prevalenti
14
9
7
4
(501 casi)
(608 casi)
(6,210 casi)
Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 829-33.
(1,179 casi)
(1,829 casi) (2,185 casi)
Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 56-60.
Ruolo relativo di infezione cronica da HBV
nello sviluppo di HCC in Italia
Other causes
HBV
ITA.LI.CA , HCC: n = 2,042
P = 0.0005
26.7%
20.1%
15.9%
14.7%
Giannini EG, et al. Liver Int 2010; 31:192-6.
Portatori cronici di HBV in Italia
“Vecchi” pazienti
Nuovi pazienti
- Immigrati
- Italiani
- Casi HBeAg+
- 95% HBeAg -
- Età < 35 anni
- Età > 55 anni
Potenziali pazienti
- Genotipi non D
- Genotipo D
- HIV/HCV coinfetti frequenti
- Alcuni coinfetti (HIV/HCV/HDV)
- Molti naïve
- Malattia avanzata
- Precedentemente trattati
10
20
30
40
50
Età
60
70
80
I Dati di HBV in Liguria
Studio Clinico-Epidemiologico del portatore
cronico del virus dell’Epatite B (HBV) in Liguria
 Raccolta dati relativi al periodo 1/1/2010 - 31/12/2010.
– Obiettivo primario: valutare le caratteristiche epidemiologiche
e cliniche dei portatori cronici di HBsAg in Liguria afferenti ad
ambulatori specialistici dedicati di U.O. di Gastroenterologia,
Malattie Infettive, Medicina Interna a orientamento Epatologico.
– Obiettivo secondario: valutare l’efficacia di eventuali terapie
antivirali pregresse o in atto.
Criteri di Inclusione
 Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti cronicamente
HBsAg positivi residenti in Liguria afferenti ai Centri partecipanti
allo studio nel periodo 1/1/2010 - 31/12/2010 e di cui si
disponeva di dati certi.
 Con dati certi si intende una condizione di afferenza routinaria
al Centro o sufficiente a dare un quadro clinico reale e completo
del paziente.
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Portatori cronici di HBsAg (n = 641)
DiMI Genova
MI La Spezia
GE/MI Savona
MI Galliera Genova
MI San Martino
O. Voltri
MI Pietra Ligure
MI IST Genova
Infezione Cronica da HBV in Liguria (2006-2010)
Numerosità
Portatori cronici di HBsAg (n)
641
445
+ 44%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Provenienza
Italia
Estero
16.6%
25.3%
Nazione
n
%
Albania
60
9.4
Romania
18
2.8
Senegal
17
2.6
Cina
13
2.0
Egitto
11
1.7
Ecuador
4
0.6
Marocco
4
0.6
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Co-infezioni
HDV = 26
(4.1%)
HIV = 64
(10.0%)
61%
Non testati
n
%
HIV
190
29.6
HDV
187
29.2
HCV
34
5.3
HCV = 68
(10.6%)
anti-HIV +
48%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
HBe antigen status
HBe Ag +
HBe Ag -
2006
2010
N.D.
1.2%
2.2%
15.3%
11.7%
86.1%
Dato nazionale 2001
- HBe Ag-
83.4%
- Hbe Ag+ 16.6%
83.5%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Stadio clinico di malattia
322
219
278
- Portatori inattivi + 126%
- Cirrosi + 53%
- HCC - 30%
92
97
60
7
10
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
HBV, n = 505
Trattati, n = 264 (52.3%)
Portatori inattivi, n = 187 (37.0%)
n = 0 (0%)
Epatiti croniche, n = 240 (47.5%)
n = 188 (78.3%)
Cirrosi, n = 71 (14.1%)
n = 71 (97.2%)
HCC, n = 7 (1.4%)
n = 7 (100%)
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
TDF, n = 57
ADV, n = 97
(solo HBV)
LdT, n = 9
LAM, n = 165
ETV, n = 87
Infezione Cronica da HBV in Liguria
ETV, n = 21
ADV, n = 31
TDV, n = 13
LdT, n = 1
LAM, n = 49
IFN/PEG-IFN, n = 90
Cosa si Può Fare?
Dove eravamo
“Another important consideration is that only a limited number of patients
with HBsAg are referred for complete evaluation and treatment. According
to the current estimate of patients with HBsAg in Northern Italy (1.3% of the
total population), this study reports on 2.2% alone of the expected figure
(445 out of the expected 20,438 patients). Hence, it is reasonable to
consider that few potential infectious or treatable patients are reported to
referral centers.”
Torre F, et al. J Med Virol 2009; 81:1882-6.
Alcune considerazioni
(anti-HBc)
13.4% (66.9%)
245 donne immigrate in Liguria:
- Prevalenza di HBsAg = 1%
- Pregressa esposizione ad HBV = 23%
0.9% (7.6%)
Afragola, n = 2,690 (1978) e 1,540 (2006)
Da Villa G, et al. Vaccine 2007; 25: 3133-6.
Cardinale F, et al. Giorn It Mal Inf 2005; 11 (Suppl 1): S80.
Alcune considerazioni
Chiaramonte M, et al. Epidemiol Infect 1998; 121: 179-83.
Alcune considerazioni
Popolazione straniera residente in Liguria, regolarmente immigrata,
al 01/01/2007: ~ 80.000 unità.
Nazionalità
Prevalenza
HBV (nazione di origine)
HBV osservati/attesi
Ecuador
32.3
< 2.0%
0.8%
Albania
12.6
7.9%
7%
Marocco
9.0
< 2.0%
0.5%
Perù
5.5
~ 8.0%
0.3%
Romania
3.5
~ 5.0%
12%
Cina
3.0
~ 10.0%
5.4%
Senegal
2.4
~ 12.0%
7%
Sri Lanka
2.4
< 2.0%
N.D.
Ucraina
2.1
~ 4.0%
4.5%
Tunisia
1.6
6.5%
1.2%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Stadio clinico di malattia
322
219
278
- Portatori inattivi + 126%
- Cirrosi + 53%
- HCC - 30%
92
97
60
7
10
Dove eravamo
“We observed that roughly half of the untreated HBV patients were potential
candidates for treatment (59/116 patients, 51%), and only a minority of them
had contraindications to treatment (3/59 patients, 5%), … However, what can
be considered the main finding of our study is that the majority of patients who
were potential candidates for and had no contraindications to antiviral therapy
were not being treated (41/49 patients, 84%), whereas treatment had been
planned in 16% of the patients alone (8/49 patients).”
Giannini EG, et al. J Clin Gastroenterol 2009; 43:1001-7.
Alcune considerazioni
~25%
10-15%
Cohen C, et al. J Viral Hep 2011; 18: 377-83.
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
HBV, n = 505
Trattati, n = 264 (52.3%)
Portatori inattivi, n = 187 (37.0%)
n = 0 (0%)
Epatiti croniche, n = 240 (47.5%)
n = 188 (78.3%)
Cirrosi, n = 71 (14.1%)
n = 71 (97.2%)
HCC, n = 7 (1.4%)
n = 7 (100%)
Alcuni numeri
— Popolazione Ligure = 1,616,788 abitanti
— Prevalenza stimata di infezione da HBV = 0.8%
— Prevalenza stimata di soggetti HBV+ = 12,934
— Soggetti HBV+ osservati nel 2010 = 641
— Percentuale di soggetti HBV+ osservati/stimati = 5.0%
— In una survey condotta da MMG in Liguria (36,000 pazienti),
solo il 50% dei pazienti con transaminasi alterate avevano
eseguito il test per infezione da HCV/HBV
Razionale per “case-finding” in HBV
1. L’epatopatia cronica da HBV è associata a sequele
gravi come la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma.
2. La
terapia
attuale è
in grado
di modificare
drasticamente la prognosi dei pazienti con HBV.
3. La modificazione della storia naturale della malattia
associata a infezione cronica da HBV ha un
favorevole rapporto costo-efficacia.
Conclusioni
 E’ verosimile che il numero di pazienti osservati presso
Centri qualificati che si occupano di HBV sia realmente
inferiore all’atteso.
 E’ altrettanto possibile che l’epidemiologia locale sia
drammaticamente differente rispetto a quanto stimato.
 L’incremento di pazienti riferiti ai Centri negli ultimi 4
anni, sebbene significativo, riguarda prevalentemente
portatori cronici inattivi.
Conclusioni
 L’atteggiamento terapeutico è positivamente mutato,
forse anche per la maggiore disponibilità di farmaci
altamente efficaci.
 E’ necessaria una attenta valutazione epidemiologica al
fine di delineare con maggiore precisione le dimensioni
dell’infezione cronica da HBV in Liguria.