Ospedale “Santa Chiara” - Trento
Chirurgia II° Divisione
Direttore Prof. C. Eccher
La IORT
nelle neoplasie primitive del pancreas:
nostra esperienza
“ As the mountain does not come to
Mohamed, Mohamed must go to the
mountain.
In other words, if the tubal light does not
reach the deep-seated structures,
them must be throught to the tube ”
Beck, 1909
IORT: definizione
Consiste nell’ erogazione di una unica
elevata dose di radiazione
direttamente sul tumore o nella sede
tumorale esposta durante
l’intervento chirurgico
Evoluzione della tecnologia IORT
Anni ’20 : esperienze iniziali (palliazione di tumori non
radicalmente operabili)
Anni ’40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie
da 90 a 250 kVp
Anni ’60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari
1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio
robotico
Acceleratori lineari: vantaggi

Emissione di una radiazione elettronica la cui penetrazione
può essere modulata in funzione delle necessità

Maggiore omogeneità di distribuzione della dose

Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minore
dose di uscita

Brevità del tempo di trattamento
Il range di utilizzo della radiazione
elettronica, o range terapeutico,
espresso in cm, è approssimativamente
pari a 1/3 dell’energia impiegata,
espressa in MeV.
Razionale IORT (I)
L’ efficacia biologica
di una sola dose massiccia
è potenzialmente maggiore
che la medesima dose
somministrata in forma frazionata
Secondo stime radiobiologiche*,
una singola dose IORT produrrebbe
effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte
maggiori rispetto alla stessa dose
somministrata in un ciclo completo
di radioterapia esterna frazionata.
(*Strandquist 1994, Okunieff 1999)
Razionale IORT (II)
La dose radiante si somministra
esclusivamente
nella zona dove il rischio di
persistenza o di recidiva tumorale
è maggiore
Razionale IORT (III)
La tossicità tissutale della radiazione
si riduce per la possibilità di
escludere dal campo irradiato
gli organi limitrofi
IORT : vantaggi

l’esposizione chirurgica permette una accurata
definizione del bersaglio

l’esposizione chirurgica permette una adeguata
protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione
tess. mobili, schermatura tess. fissi)

buon rapporto efficacia terapeutica / tossicità
IORT : svantaggi

dose singola elevata: aumento tossicità tardiva
(manca l’effetto protettivo del frazionamento)

costi (iniziali) elevati

necessaria adeguata organizzazione multidisciplinare

allungamento tempi chirurgici
Tempi aggiuntivi
alla chirurgia
TRASPORTO PAZIENTE
 SET - UP
 EROGAZIONE RADIAZIONI

TOTALE 30 - 45 min.
IORT TEAM
chirurgo
nurse s.o.
anestesista
nurse anestesia
fisico
radioterapista
tecnico R.T.
IORT: nostra esperienza
87
75
75
20
16
13
10
6
5
10
retto
mammella
pancreas
sarcomi
polmone
papilla di Vater
stomaco
surrene
coledoco
altre
(Tot. 317)
1990 – 2005
Ruolo della IORT nel
carcinoma del pancreas
Incidenza del ca. del pancreas nella
provincia di Trento (1995-1998)
Maschi: 9,6 / 100.000
Femmine: 6,1 / 100.000
(popolazione media anni 1995-1998: 454.681)
Casi totali ca. del pancreas nella
provincia di Trento (1995-1998)
Maschi: casi totali 138 (34.5 casi/anno)
Femmine: casi totali 147 (36.7 casi/anno)
Totale: 285 casi (71.2 casi/anno)
Carcinoma del pancreas
La resezione è praticabile solo in 1/3
dei pazienti
Nel 50-80% dei pazienti si svilupperà una
recidiva locale
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti
resecati è del 3.5 - 20%
Ca. del pancreas sottoposto a resezione:
qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ?
La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997;
Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985;
GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento della
sopravvivenza dovuto all’associazione di radio-chemioterapia
nei paz.ti sottoposti a resezione.
Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocolli di
radio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).
Ca. del pancreas sottoposto a resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?
Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa
della persistenza di residuo microscopico di malattia.
Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessario
somministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di
1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000).
Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione
(midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazione
che può essere somministrata con una RT esterna convenzionale.
(Willet, 2002).
Ca. del pancreas sottoposto a resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?
La IORT consente la somministrazione di una elevata
dose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumorale
evitando di ledere le strutture nobili vicine.
campo
IORT
Il trattamento IORT non esime dall’impegno
per la radicalità chirurgica
Cancro dell’ area cefalo-pancreatica:
nostra esperienza
93 pazienti
sottoposti
a IORT
U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento
1990 - 2005
Cancro dell’area cefalo-pancreatica:
nostra esperienza
93 pazienti
sottoposti
a IORT
75 ca. pancreas
13 ca. papilla di V.
5 ca. coledoco
U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento
1990 - 2005
IORT per ca. pancreas:
75 pazienti
 Età





media
Sesso
Stadio
Stadio
Stadio
Stadio
I
II
III
IV
63.5
41 M / 34 F
30
9
26
10
IORT per ca. pancreas:
75 pazienti
57 Interventi resettivi
18 Interventi palliativi
57 interventi resettivi
52 Interventi macr. radicali
5 Residuo macroscopico
Tipo di intervento
48 DCP
8
resezioni distali
1 pancreasectomia
totale
Ca. pancreas - IORT
(75 paz.)
Ca. pancreas non resecabile
Pall. + IORT +/- RTE (18 pz.)
Ca. pancreas resecabile
Resezione + IORT +/- RTE
(57 paz.)
61 pz. - resezione + IORT
per ca. pancreas
• Mortalità
1
• Complicanze
2
1 sepsi
1 infezione di ferita
Ca. pancreas:
quali effetti della IORT sono riconosciuti
in letteratura ?
Nelle forme resecabili:
Miglioramento del controllo locale
Dubbia incidenza sulla sopravvivenza
Nelle forme non resecabili:
Palliazione del dolore
Ca. pancreas:
IORT e complicanze
La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di
mortalità nella chirurgia addominale aggressiva.
(O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; Reni, 2001;
Avizonis, 1989)
Ca. pancreas resecabile
Chirurgia resettiva + IORT
Autore
Pazienti
Rec. Locale
Sopravvivenza
mediana
Reni (2001)
(retrospettivo)
127 IORT
76 no IORT
27% (per stadio I e II) 18.5 mesi (per stadio I e II)
60% (idem)
13 mesi (idem)
Alfieri (2001)
(retrospettivo)
43 IORT+RTE
47 RTE
42%
71%
16% a 5 anni
6% a 5 anni
National Cancer
Institute (1999)
(prospettico)
16 IORT
16 RTE
20%
100%
18 mesi
12 mesi
(non statist. signif.)
Staudacher
(1997)
(retrospettivo)
77 IORT
75 no IORT
31%
49.3%
12 mesi
8 mesi
Ca. pancreas resecabile
Chirurgia resettiva + IORT
Autore
Pazienti
Altre
terapie
Recidiva
loc.
Sopravv. mediana
Ihse (2005)
18
+/- RTE
33%
9 mesi
O’Connor
(2005)
44
+/- RTE+CT
16.3 mesi
19% a 5 anni
Okamoto
(2004)
68
+ RTE
R0: 35.4% a 3 anni
R1-R2: 11 mesi
Staley
(1996)
39
RTE+CT pre
11%
19 mesi
Bossola
(1995)
22
RTE
pre/post
18%
18 mesi
Ca. pancreas non resecabile
Chir. pall. + IORT
Autore
Paz.ti Altre terapie
Sopr. mediana
O’Connor (2005)
24
+/- RTE + CT
11 mesi
Saeki (2002)
12
no
17 mesi
Schuricht (1998)
33
no
18 mesi
Mohiuddin (1995)
49
RTE +/- CT post
16 mesi
Shibamoto (1995)
29
+/- RTE post
Garton (1993)
27
RTE +/- CT post
15 mesi
Dobelbower (1991)
38
+/- RTE post
10 mesi
RTOG 85-05 (1991) 51
RTE + CT post
8 mesi
9 mesi
Ca. pancreas non resecabile
Chir. pall. +/- IORT
Studio
Modalità tratt.
Pazienti
Sopr. mediana
Th. Jefferson Un.
Hosp. (1993)
IORT+CT+RTE
30
18
Massach Gen. Hosp.
(1984)
IORT+CT+RTE
29
16.5
Mayo Clinic (1987)
IORT+/-CT+RTE
37
13.4
Mayo Clinic (1987)
CT+RTE
44
12.6
Th. Jefferson Un.
Hosp. (1981)
CT+RTE
45
10
Gastr. Intest. Tum.
Study Group (1981)
CT+RTE
78
12.8
Istituto
N° paz. Dose IORT
77
Un. Cattolica
Roma 2002
Ospedale
S.Chiara
Trento
R.L.
12.5-20 Gy
San Raffaele
Milano 1997
RTE
17
61
6-12 MeV
/
10 Gy
15 pz
6 MeV
50 Gy
15-30 Gy
28 pz
(24.2 Gy)
9.4 MeV
50 Gy
31%
Sopravvivenza
Mediana
17 mesi
Sopr. Attuar.
17.6%
20 %
a 5 aa: 18%
(9 mesi)
Sopr. Attuariale
a 5aa
16.7%
Conclusioni IORT pancreas
Buon effetto palliativo antalgico
Miglior controllo locale
Resta da dimostrare un vantaggio in termini
di sopravvivenza
Il costo in termini di morbilità risulta
contenuto
Conclusioni IORT pancreas
Nessun problema di fattibilità
Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE
In questo campo non esistono dati sul costo / beneficio
La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi
economici ed organizzativi
Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORT
Conclusioni IORT pancreas
La IORT continua a rientrare
in studi di trattamento multimodale del
cancro del pancreas,
nell’attesa che nuovi farmaci e nuovi
protocolli migliorino il controllo sia locale
che a distanza di questa malattia.