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MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2014
DATI ANAGRAFICI
Nome:…………………………………...…………………….
Cognome:…………………………..…………………………………………………
Data di Nascita:……………………………….. Luogo di Nascita:………..………..…….……………………….. (Prov. Di ……..…..)
Residente in Via:………….…………………….…………………………………………………………… N° ……..……. Cap:……………...…
Città:…………………...…………………………… (Prov. Di …...…..) Codice Fiscale:……………….…………….….……………..…..
Telefono:………..…………………………………… E-­‐Mail:………………………..………………………………………………………………….
Chip Championchip:……………….……...………… Chip Winningtime:………….……………………….. Altro:……………….….
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SCELTA TESSERAMENTO
CICLOAMATORE (TESSERAMENTO F.C.I.)
1
1
1
1
SILVER KIT
Tessera F.C.I.
Completo Estivo
Paio Guanti Estivi
Paio Calzini Estivi
1
1
1
1
1
1
1
CONTRIBUTO: € 160,00
GOLD KIT
Tessera F.C.I.
Completo Estivo
Gilet Antivento
Paio Guanti Estivi
Paio Manicotti
Paio Gambali
Paio Calzini Estivi
CICLOTURISTA (TESSERAMENTO F.C.I.)
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
CONTRIBUTO: € 260,00
PLATINUM KIT
Tessera F.C.I.
Completo Estivo
Completo Invernale
Gilet Antivento
Paio Guanti Estivi
Paio Manicotti
Paio Gambali
Paio Calzini Estivi
Paio Guanti Invernali
Zuccotto Scaldacollo
Paio Copriscarpe Invernali
CONTRIBUTO: € 460,00
SPECIFICARE LE TAGLIE DI OGNI INDUMENTO NEL RETRO DEL FOGLIO
Vi preghiamo di prestare particolare attenzione nella scelta delle taglie. L’abbigliamento richiesto non potrà in alcun modo essere sostituito, salvo gravi difetti di fattura che dovranno essere in ogni caso segnalati all’associazione entro le 24 ore successive alla consegna dello stesso.
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DOCUMENTAZIONE NECESSARIA
-­‐ Certificato Medico: Per attività agonistica (Cicloamatori) / di sana e robusta costituzione (Cicloturisti)
-­‐ Contributo di iscrizione: in contanti
-­‐ Fototessera: in formato digitale, CD o via mail a: [email protected]
Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo di iscrizione e/o la mancanza della documentazione richiesta renderà impossibile procedere con il tesseramento. Si richiede pertanto massima collaborazione.
DA CONSEGNARE AI NOSTRI REFERENTI
Luca Petrolati (Presidente): 3383812445 -­‐ Daniele Quaglietti (Vice Presidente): 3387053216 -­‐ Mauro Petrolati (Segreteria): 3356809871 Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai settori amatoriali e dello statuto societario e dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli, in ogni loro parte.
In base alla legge 675 del 31/12/1997 e successiva 196 del 30/06/03 sulla “Tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali” io sottoscritto autorizzo la Piesse Cycling Team a.s.d. alla conservazione dei miei dati personali e ne consento l’uso per tutte le finalità inerenti la attività della Associazione stessa, ivi comprese attività sportive, culturali, ricreative, pubblicitarie e formative. Consento inoltre l’utilizzo delle riprese video fotografiche avente ad oggetto la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tutti i dati personali di cui sopra non verranno in alcun modo ceduti a terzi eccezion fatta per i Partner ufficiali dell’Associazione. Con la sottoscrizione della presente io sottoscritto sollevo inoltre la Associazione da ogni responsabilità per uso improprio del tesserino, mancanza di idoneità medica e inosservanza di norme statutarie.
ACCONSENTO
DATA……………………………………………………. FIRMA………………………………………………………………………..
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it
MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2014: TAGLIE ABBIGLIAMENTO
4 TAGLIE ABBIGLIAMENTO
IL SEGUENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO A SECONDO DEL KIT SCELTO DA TUTTI GLI ATLETI
SILVER KIT
MAGLIA ESTIVA
SALOPETTE ESTIVA
MAGLIA M/L FELPATA
CALZAMAGLIA INV.
GILET ANTIVENTO
COPRISCARPE INV.
GUANTI ESTIVI
GUANTI INVERNALI
MANICOTTI
GAMBALI
CALZINI ESTIVI
ZUCCOTTO
GOLD KIT
PLATINUM KIT
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
M
L
XL
XS/S
M/L
XL/XXL
S
M
L
S
M
L
S
M
L
40/42
43/45
XL
UNI
FIRMA………………………………………………………………………
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it
LISTINO PREZZI ABBIGLIAMENTO & ACCESSORI UFFICIALI 2014
5 OPTIONAL SU ORDINAZIONE
ABBIGLIAMENTO TECNICO 2014
Maglia Estiva
Prezzo
€
50,00
N°
TAGLIA
Salopette Estiva
Prezzo
€
50,00
N°
TAGLIA
Guanti Estivi
Prezzo
€
18,00
N°
TAGLIA
Gilet Antivento
Prezzo
€
60,00
N°
TAGLIA
Manicotti
Prezzo
€
18,00
N°
TAGLIA
Gambali
Prezzo
€
25,00
N°
TAGLIA
Calzini Estivi
Prezzo
€
6,00
N°
TAGLIA
Calzamaglia Invernale
Prezzo
€
70,00
N°
TAGLIA
Maglia M/Lunga Felpata
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
Giubbino Invernale
Prezzo
€
90,00
N°
TAGLIA
Guanti invernali
Prezzo
€
30,00
N°
TAGLIA
Zuccotto Scaldacollo
Prezzo
€
15,00
N°
TAGLIA
Copriscarpa Invernale
Prezzo
€
27,00
N°
TAGLIA
Giubbino Leg. Anti/Acqua-­‐Vento
Prezzo
€
78,00
N°
TAGLIA
Body Gara -­‐ Crono M/Corta
Prezzo
€
90,00
N°
TAGLIA
Felpa Dopodara Piesse
Prezzo
€
50,00
N°
TAGLIA
Polo Dopogara Piesse
Prezzo
€
30,00
N°
TAGLIA
Bermuda
Prezzo
€
*****
N°
TAGLIA
Borsone Personalizzato
Prezzo
€
30,00
N°
Giubbotto Softshell
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
Casco Specialized S-­‐Works Prevail
Prezzo
€
170,00
N°
TAGLIA
Casco Specialized Propero II
Prezzo
€
70,00
N°
TAGLIA
Occhiali Oakley RadaLock Piesse
Prezzo
€
185,00
N°
Occhiali Oakley Racing Jacket Piesse
Prezzo
€
180,00
N°
Borraccia 500 c.l.
Prezzo
€
*****
N°
ABBIGLIAMENTO POST GARA 2014
ACCESSORI UFFICIALI 2014
N° TOTALE OPTIONAL ……………… CONTRIBUTO TOTALE DA VERSARE ( COMPRESO KIT PRESCELTO ) € ……………
SE AVETE DUBBI SULLA SCELTA DELLE TAGLIE CONTATTARE I NOSTRI REFERENTI
FIRMA………………………………………………………………………
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it