Ricostruzione del tratto di efflusso del ventricolo
destro con valvola polmonare iniettabile
S. Marianeschi*, S. Ghiselli*, E. Ribera*, G. Vignati*,
L. Mauri*, G. Annoni*, S. Pedretti*, P. Berdat**,
O. Suleymann***, J. Comas****, F. Santoro*
* Pediatric Cardiology, Anesthesiology, MR Unit and Cardiac Surgery, Niguarda Hospital, Milan, Italy
** Cardiovascular Center Zurich, Clinic Im Park, Zurich, Switzerland
**** Department of Cardiovascular Surgery, Baskent University Hospital, Ankara, Turkey
***** Department of Pediatric Cardiac Surgery, 12 de Octubre Hospital, Madrid, Spain
Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Dipartimento di Cardiochirurgia
Milano, 25 Settembre 2010
XL Congresso Nazionale Società
Italiana di Cardiologia Pediatrica
Quando è necessaria una valvola
in posizione polmonare
Correzione primaria in patologie selezionate
(Tetralogia di Fallot con assenza di valvola polmonare)
In pazienti precedentemente sottoposti a valvulotomia
polmonare o a correzione di Fallot con patch transanulare
Valvola iniettabile
Valvola Polmonare Iniettabile Biointegral
No-React e strumentazione di impianto
Quali sono i vantaggi di una valvola iniettabile
Basso profilo
Assenza di suture prossimali e distali
Possibilità di un grande spettro di calibri
Materiale biologico
Assenza di problemi compressivi sulle coronarie
Eventuale possibilità futura di valve in valve
Quali sono gli svantaggi di una valvola iniettabile
Follow up ancora ridotto
Non è uno stent
non utilizzabile con stenosi o irregolarità RVOT
Diametri disponibili
15
16
17
19
21
23
25
27
29
31
Possibilit
à di impiego
Possibilità
Senza circolazione extracorporea in correzione secondaria
di patologie con insufficienza polmonare cronica
Con circolazione extracorporea in patologie che
necessitano riparazione di difetti residui e contemporaneo
posizionamento di valvola in posizione polmonare
Con circolazione extracorporea in correzione primaria di
cardiopatie che necessitano un efflusso destro valvolato
Metodi di impianto
Trans polmonare
in
minitoracotomia
Trans ventricolare
in sternotomia
Trans ventricolare
sub xifoidea
Criteri di selezione
Inclusione
Esclusione
PVR per severa insufficienza polmonare
Stenosi RVOT, PV o MPA
MPA > 13 mm o < 31 mm (max Ø)
Fibrosi ventricolo destro
Pazienti con MPA > 31 mm necessitano
MPA < 13mm (max Ø) o condizioni
una plastica riduttiva dell’arteria
anatomiche che controindicano
polmonare
l’impianto
Pazienti che possono essere seguiti nel
follow-up per almeno 1 anno
Endocardite attiva negli ultimi 3 mesi
Tecnica chirurgica
Studio multicentrico
Periodo: Gennaio 2006 - Agosto 2010
5 differenti Centri Europei
18 valvole iniettabili impiantate
Niguarda Hospital, Milan, Italy
12 de Octubre University Hospital, Madrid, Spain
Royal Children Hospital Bristol , UK
Baskent University Hospital, Ankara, Turkey
Gazian tep University Medical School, Gaziantep, Turkey
Casistica multicentrica
13 valvole impiantate senza circolazione
extracorporea
4 valvole impiantate con circolazione
extracorporea per contemporanea
correzione di difetti intracardiaci
1 valvola impiantata in circolazione
extracorporea per dislocazione della stessa
Dati clinici dei pazienti
n=18
Età media (anni)
BSA (m2)
Diagnosi
TOF
DORV, PS
(n / %)
TAP / Patch infundibulare
Intervento
riparazione
Valvulotomia
(n / %)
Valvuloplastica percutanea
Intervallo di tempo dalla riparazione (anni)
Media ± Dev.St. (range)
21.3 ± 12.5 (5.8-63)
1.8 ± 0.4 (0.6-2.9)
12 (66.7%)
6 (33.3%)
13 (72.2%)
3 (16%)
2 (11.1%)
18.9 ± 9.8 (9.1-31.7)
PR severità
RVEDVI (ml/m2)
RVESVI (ml/m2)
RVEF (%)
severa in tutti i pazienti
131.6 ± 26.7 (95-155.2)
67.4 ± 8.7 (56-75.9)
46.5 ± 11.4 (30-56)
Risultati
Gruppo di studio
Gruppo di controllo
(8 pts)
(8pts)
Durata intervento (min)
158.9 ± 27.5 (120205)
246.3 ± 39.8 (195-300)
< 0,001
Diametro (mm)
27.2 ± 2.3 (25-31)
23.8 ± 1 (23-25)
ns.
0
101.1 ± 45 (60-176)
MPA riduzione
1 (12.5%)
0
VSD chiusura
0
1 (12.5%)
Sanguinamento (ml)
495 ± 182.6 (200700)
824.2 ± 442.3 (4751700)
ns.
ICU degenza (giorni)
0.9 ± 0.2 (0.5-1)
1.4 ± 1.1 (1-4)
ns.
6.3 ± 3 (2-12)
11.1 ± 4.4 (7-20)
< 0,05
Complicazioni
0
0
Decessi
0
0
Variabili
CPB (min)
Altre
procedure
LOS (giorni)
p
Dati intraoperatori
Dati intraoperatori
RVOT - Follow-Up
Ecocardiogramma pre dimissione
Follow Up 7 mesi
RMN Preoperatoria
Miglioramento della funzione ventricolare
FE e volume VDx preoperatori
LV
RV
Diastolic
volume/cc
140
270
Systolic volume/cc
36
Stroke volume/cc
Ejection fraction
FE e volume VDx a 7 mesi
LV
RV
Diastolic volume/cc
156
174
134
Systolic volume/cc
41
86
104
135
Stroke volume/cc
115
88
0.74
0.50
Ejection fraction
0.74
0.50
MRN Velocity encoding
Pre Post
Impianto primario di
valvola polmonare iniettabile No-React
Dr. Suleyman, Istanbul
Febbraio 2010
Correzione primaria
Paziente di 7 mesi con atresia polmonare con DIV
e polmonari confluenti
Correzione primaria
L’infundibolo del ventricolo destro viene aperto
per chiudere il DIV e per creare un adeguato RVOT
Correzione primaria
Dopo aver ricostruito l’arteria polmonare comune con un patch
di pericardio il diametro dell’RVOT viene testato con un hegar
Impianto primario di valvola iniettabile
in paziente pediatrico
Un iniettore trocar 13 mm viene utilizzato per il
rilascio della valvola 17 mm
Impianto primario di valvola iniettabile
in paziente pediatrico
La valvola è in posizione
Tre punti di fissaggio la ancorano all’arteria polmonare
Impianto primario di valvola iniettabile
in paziente pediatrico
La sutura del patch transanulare viene completata
Conclusioni
La sostituzione valvolare polmonare con valvola iniettabile
è realizzabile in modo semplice
Questa valvola è disponibile in una grande varietà di calibri
Non è esclusa la possibilità di attuare procedure associate
E’ essenziale la plastica riduttiva dell’arteria pomonare se
di calibro > 31mm
E’ una tecnica facile e riproducibile in casi selezionati
Conclusioni
Il trattamento anticalcificante è valido
Vantaggi della procedura:
A bassa/media invasività
Impatto biologico migliore (CEC, degenza ospedaliera,
perdite ematiche, miglior recupero funzionale)
Un ulteriore periodo di follow up sarà importante
Buone prospettive per impianto primario