Concetti generali sul
dolore e l’algologia
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Tortona, 3 Giugno 2002
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…il prolungamento della vita media comporta
l’aumento delle patologie degenerative e tumorali,
responsabili di…
…un maggior numero di pazienti
con dolore persistente-cronico...
…nei prossimi anni, la cura del dolore
sarà uno dei più importanti obiettivi
terapeutici...
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…l’algologia…
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
… primi
anni ’50:
nascita
della
“Terapia
del
dolore”…
1953
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
…la
terapia
del
dolore
come
terapia
di blocco
nervoso
…
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Ragionamento che sostiene questa
opinione:
…il blocco nervoso controlla il dolore
chirurgico…
…quindi deve controllare anche quello
dovuto a varie patologie…
…il rimedio più efficace per controllare
qualsiasi dolore...
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…grazie alla pratica acquisita in sala operatoria, gli
anestesisti erano i medici più idonei ad eseguire i
blocchi nervosi e quindi diventarono, nell’opinione
della classe medica, i naturali esecutori della terapia
del dolore...
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…due problemi:
1. gli anestesisti, pur esperti nell’esecuzione dei
blocchi nervosi, non avevano esperienza
nella diagnostica algologica, per cui
l’indicazione al blocco era proposta da altri
specialisti…
2. stranamente, quel blocco nervoso che
dominava così bene il dolore intraoperatorio
non era altrettanto efficace nel controllare
alcuni dolori da patologia…
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problema della diagnosi e della
decisione terapeutica:
…nascita del concetto di
collaborazione multidisciplinare
tra vari specialisti
(terapia del dolore come pratica
medica multidisciplinare)
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…l’approccio multidisciplinare al
dolore si rivelò di difficile
applicazione pratica e poco gradito
al paziente…
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…le pionieristiche esperienze di
molti operatori condussero
all’accumularsi di esperienze
cliniche ed alla definizione del
bagaglio culturale dell’algologo…
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problema della differenza fra il
risultato dei blocchi nervosi in sala
operatoria e nella terapia del
dolore:
… una delusione che non trovava
una spiegazione causale chiara…
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…col crescere della cultura algologica, si
comprese finalmente perché i blocchi
nervosi, pur efficaci in sala operatoria,
potevano essere deludenti quando eseguiti
per curare il dolore cronico:
il mistero poteva essere spiegato con la
considerazione che il dolore non dipende
sempre dallo stesso meccanismo
patogenetico…
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…inoltre, divenne chiaro che la definizione
“terapia del dolore” nascondeva un errore
semantico che a sua volta comportava:
• errore metodologico,
• errate convinzioni,
• errati comportamenti
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Errore metodologico:
la terapia senza la diagnosi
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Errate convinzioni:
persuasione che la
preparazione dell’algologo
si completi in tempi brevi…
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Errati comportamenti:
“...improvvisazione...”
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… primi
anni ‘80:
nascita
delle
“Cure
palliative”
…questo portò ad una
dicotomia d’intenti che
non tardò ad ingenerare
una certa confusione
nell’identità degli
operatori nel campo della
terapia del dolore...
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Dolore fisico?
Dolore psicologico?
Depressione?
Paura?
Nausea e vomito?
Stipsi o diarrea?
Paura della morte…?
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Semplificazione
e banalizzazione
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…oggi possiamo considerare
l’algologia e le cure palliative
come due discipline diverse,
per quanto, in parte,
complementari...
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…l’Algologia è la specializzazione medica
che si occupa della diagnosi e della cura del
dolore…
…non è solo
l’applicazione di
tecniche
terapeutiche ma
una disciplina
clinica
completa…
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Abbandonare le dizioni “terapia
antalgica” e “terapia del dolore” per
indicare la disciplina e “terapista del
dolore” per indicare il medico che
l’esercita…
…la disciplina è l’Algologia o
Antalgologia ed il medico è
l’Algologo o Antalgologo.
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L’Iter clinico
dell’Algologia
prevede:
a) la diagnosi
b) la decisione
terapeutica
c) l’esecuzione
della terapia
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Premessa allo
studio
dell’algologia:
cos’è il dolore?
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Il dolore è “una
spiacevole esperienza
sensoriale ed emozionale
associata ad un danno
tessutale reale o
potenziale e descritta in
termini di tale danno”
[IASP].
Non si tratta di una semplice
percezione ma di una complessa
esperienza sensoriale che si
concretizza in una “emozione”
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Distinguere:
nocicezione
 è l’attività elettrica indotta nei recettori periferici e
trasportata nelle fibre nervose ad essi collegate
 è la qualità dello stimolo in grado di attivare le fibre
A-delta e C
dolore
 è la risposta psicologica alla nocicezione, elaborata
nei lobi limbico e frontale
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Gli stimoli di bassa
intensità eccitano
solo i recettori
corpuscolati delle
fibre A-beta mentre
gli stimoli d’alta
intensità o nocicettivi
eccitano sia i
recettori corpuscolati
sia le terminazioni
libere delle fibre Adelta e C Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
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Dinamica psicofisiologica
del dolore
…la nocicezione non è ancora il dolore…
…poiché il dolore è un’emozione e non solo
una percezione, occorre distinguere nel
processo psiconervoso che lo produce una
serie di fasi, a cominciare dallo stimolo...
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Fasi della produzione
del dolore e sue
componenti
• Riflessa
• Percettiva
• Emotiva
• Razionale
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Significato biologico
del dolore:
Dolore utile…
Dolore inutile…
Dolore dannoso…
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dolore “utile”
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Per la sua sgradevolezza, l’emozione dolore non
può essere ignorata ed induce il soggetto che la
prova ad evitare gli stimoli (nocivi) che ne sono
responsabili.
Questo aspetto configura la funzione protettiva
del dolore: grazie ad essa, il soggetto impara ad
evitare gli stimoli nocivi (dolore finalizzato).
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Quando è finalizzato, il dolore può essere
paragonato ad un “dispositivo di allarme” che
entra in funzione quando è minacciata l’integrità
dell’organismo.
Sotto questo punto di vista il dolore che si associa
alle malattie può essere considerato un
“sintomo”.
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dolore “inutile”
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Se funziona correttamente, un
dispositivo di allarme entra in
funzione solo in presenza di un
pericolo e deve poter essere tacitato
quando ha espletato la sua funzione e
si è provveduto ad evitare il pericolo o
si è constatato che il guasto c’è già
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…il dolore va oltre la sua funzione protettiva e
diventa un disturbo inutile (dolore afinalistico):
•
•
nelle malattie, dove continua ad essere presente
dopo aver segnalato la presenza del danno
quando esprime l’alterato funzionamento del
dispositivo di segnalazione del dolore
…in questi casi esso è come un allarme in
avaria che entra in funzione quando non c’è
nessuna minaccia da segnalare…
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dolore “dannoso”
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Il persistere di un dolore che ha perduto la
sua finalità biologica causa:
•
•
•
•
cronicizzazione
apprendimento del comportamento da dolore
coinvolgimento di altri organi ed apparati
deterioramento della qualità di vita
Dolore come malattia
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Dolore nocicettivo,
disnocicettivo, non
nocicettivo
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DOLORE NOCICETTIVO
è prodotto dall’attivazione dei nocicettori
all’estremità distale delle fibre nervose e dispersi
nei tessuti.
DOLORE DISNOCICETTIVO
è prodotto dall’attivazione dei neorecettori delle
fibre nervose danneggiate, lungo il decorso della
fibra (nocicettori ectopici).
DOLORE NON NOCICETTIVO
non è dovuto all’attivazione né dei nocicettori, né
dei neorecettori.
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Dolore acuto,
persistente e cronico
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…la letteratura parla di
dolore acuto e cronico…
…considera sinonimi gli
aggettivi “persistente” e
“cronico”...
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…invece, si devono distinguere come
realtà separate:
il dolore acuto,
il dolore persistente
e...
…il dolore cronico...
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…è sulla comprensione della
profonda differenza fra i concetti
di dolore acuto/persistente e di
dolore cronico che l’algologia
affonda le sue basi...
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Dolore acuto
…è il dolore nocicettivo, di breve durata con un
evidente rapporto di causa/effetto. Esso si esaurisce
quando cessa l'applicazione dello stimolo nocicettivo
o ripara il danno responsabile di quello stimolo.
Esempi sono il dolore post-operatorio, le coliche
renali e biliari ed il dolore traumatico.
Una caratteristica fondamentale del dolore acuto è
di rispondere alle misure antinocicettive: questa
caratteristica è condivisa dal dolore persistente ma
non da quello cronico.
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Dolore persistente
…è il dolore causato dalla permanenza dello stimolo
nocicettivo o dei meccanismi che sostengono il dolore
neuropatico.
Come nel dolore acuto, si ha di solito una buona
risposta agli analgesici ed alle altre misure
antinocicettive o rispettivamente ai farmaci per il
dolore neuropatico.
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Dolore cronico
…in base al criterio cronologico, da alcuni è definito
“cronico” il dolore che dura più di sei mesi…
…non si può concordare con quest’opinione.
Un dolore da coxartrosi, per esempio, può persistere
mesi o anni mantenendo le sue caratteristiche di
dolore acuto senza diventare cronico e per esso è
appropriata la definizione di dolore persistente
mentre un dolore da frattura ossea che persiste per
più di poche settimane, vale a dire dopo che la
frattura è riparata, può essere già cronico prima dei
fatidici sei mesi.
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…un criterio più razionale per
definire il dolore cronico è
quello che considera tale il
dolore che persiste per un certo
tempo dopo la risoluzione della
causa…
…???…
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…nemmeno questa definizione è
del tutto corretta perché il
protrarsi del dolore per un certo
tempo dopo la risoluzione della
causa…può dipendere da una
causa secondaria, per esempio
un danno neuropatico…
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•
Definiscono il dolore cronico:
La mancanza di un rapporto di causaeffetto tra nocicezione (o meglio “lesione
algogena”) e dolore
•
•
Il rapporto fra il dolore e le modificazioni
plastiche del SNC indotte dalla nocicezione
Il rapporto fra il dolore e le modificazioni
della personalità e dello stile di vita del
paziente
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Patogenesi del dolore
cronico
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“…la plasticità del SNC…”
…il SNC non è un’entità anatomica “stabile”
ma qualcosa di “dinamico” che si modifica
strutturalmente in risposta agli stimoli che gli
giungono…
…una microscopica trasformazione anatomica
nel SNC (non dimostrabile con le comuni
indagini diagnostiche) che può essere indotta
dalla nocicezione ed è a sua volta in grado di
mantenere il dolore quando lo stimolo
nocicettivo iniziale non c’è più...
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…il meccanismo della plasticità
neuronale come causa di dolore
cronico avvicina la patogenesi di
questo dolore ai meccanismi
responsabili dei processi mnesici e
dell’apprendimento...
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…si può pensare che nel SNC vi siano circuiti
potenziali che, normalmente non funzionanti, si
attivano quando per un certo tempo vi giungono
particolari patterns d’informazioni…
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…come altre funzioni, attività manuali e
capacità intellettive, anche il dolore (e non
soltanto il comportamento da dolore) può
essere appreso...
…quindi, uno stimolo nocicettivo applicato a
lungo determina il venir meno della
correlazione lineare tra lo stimolo e la
risposta neuronale perchè il soggetto impara
a sviluppare la risposta emozione a quello
stimolo (…sente il dolore…) anche quando
lo stimolo è meno intenso…
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
“…le modificazioni della
personalità e dello stile di
vita del paziente…”
…la permanenza del dolore può indurre
l’apprendimento del comportamento da
dolore…
…che non equivale all’apprendimento del
dolore…
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Rappresentazione grafica del dolore
Comp.1 = Componente nocicettiva;
Comp.2a = Componente disnocicettiva;
Comp.2b = Componente psicologico- comportamentale
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Rappresentazione
grafica
di
alcuni
dolori acuti e cronici.
A = Dolore acuto
post-operatorio;
B = Dolore da NPH;
C = Dolore psicogeno;
D ed E = Dolore da
coxartrosi di intensità
alquanto differente in
due
pazienti
con
danno articolare e
nocicezione di uguale
importanza.
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Importanza di riconoscere
il dolore cronico
Decisione della terapia
Nel dolore acuto-persistente le misure antinocicettive sono
efficaci…nel dolore cronico non lo sono.
Prognosi
…la coxartrosi può restare per anni dolore persistente o
sfociare nel dolore cronico: nel primo caso, la risoluzione del
danno articolare con la protesi d’anca risolve il dolore, nel
secondo caso l’intervento migliora la funzionalità
dell’articolazione ma non influisce sul dolore…
…forse…il dolore neuropatico risponde ai farmaci se è
dolore persistente…non se è dolore cronico…
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…una trappola…
…dopo mesi o anni, il quadro clinico
assomiglia a quello che era presente
all’esordio del dolore, per cui s’è
indotti ad accettare ancora la
diagnosi iniziale…
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
…le espressioni del dolore cronico
non possono essere inquadrate
nosologicamente come la
prosecuzione delle forme acute…
…la classificazione delle sindromi
del dolore cronico [IASP 1986 e
1994] ha questo intrinseco vizio
metodologico...
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Radicolopatia
lombosacrale da
discopatia e/o ernia
discale
Artrite reumatoide
Sindrome del dolore
cronico in pregressaconcomitante
radicolopatia
lombosacrale da
discopatia e/o ernia
discale
Sindrome del dolore
cronico in pregressaconcomitante artrite
reumatoide
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…è preferibile questa complessa dizione piuttosto che
aggiungere semplicemente l’aggettivo “cronico” alla
definizione base della IASP per sottolineare che il
quadro cronico ha un meccanismo patogenetico a sé
stante ed è una nuova patologia che, pur ricordandola
sul piano fenomenologico, nulla condivide con quella
della forma acuta pregressa o concomitante...
…la dizione più breve, per esempio “radicolopatia
lombosacrale da discopatia e/o ernia discale cronica”,
lascia intendere che la lesione radicolare sia ancora il
primum movens: questo, dal punto di vista
patogenetico, non corrisponde alla realtà e può
erroneamente indirizzare la terapia verso la cura della
radice...
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Lo stimolo nocicettivo transitorio sui nocicettori provoca il dolore acuto che è tessutale, nocicettivo. Il dolore
acuto è subordinato al danno attuale (tissue injury pain) o potenziale (transient pain) del tessuto, ha una
distribuzione topografica ben definita sia quando si presenta come dolore primario, sia quando si presenta come
dolore secondario riferito o riflesso, risponde agli analgesici ed in genere alle misure antinocicettive.
Lo stimolo nocicettivo permanente sui nocicettori provoca il dolore persistente che è anch’esso tessutale,
nocicettivo e come il precedente risponde agli analgesici ed alle misure antinocicettive. Anche se è cronica la
patologia tessutale che lo sostiene, questo dolore non va definito cronico: non si trasferisca l’aggettivo cronico che
è attributo della causa agli effetti della stessa.
L’attivazione ectopica è l’autoeccitazione delle vie della nocicezione provoca il dolore cronico del I tipo o
trattabile (variante del dolore persistente) che è neuropatico, disnocicettivo. Il dolore cronico del I tipo o trattabile
è subordinato al danno delle vie della nocicezione, identificandosi quindi col dolore neuropatico. Questo dolore
ha, come quelli acuto e persistente, una distribuzione topografica discretamente definita, e si presenta come dolore
secondario di proiezione. Questo dolore non risponde agli analgesici tradizionali ma può rispondere ai farmaci che
specificamente contrastano l’attivazione ectopica o l’autoeccitazione delle vie della nocicezione (triciclici e
anticonvulsivanti) che possiamo definire antidisnocicettivi, al blocco nervoso e talvolta all’interruzione delle vie
della nocicezione (come nel caso della nevralgia del trigemino).
L’elaborazione spontanea del dolore per un meccanismo mnesico provoca il dolore cronico del II tipo o
intrattabile che riconosce lo stesso substrato molecolare che conduce alla formazione delle tracce di memoria ed è
non nocicettivo. Il dolore cronico del II tipo o intrattabile non ha una precisa distribuzione topografica (ha
distribuzione anomala): essa può variare da un momento all’altro e se v’è stata non ha una precisa correlazione
con la causa che aveva provocato il dolore acuto che può aver preceduto quello cronico. Esso non risponde né alle
misure antinocicettive, nè a quelle antidisnocicettive: spesso, in realtà, non risponde a nessun trattamento.
Questo dolore non va considerato equivalente al dolore psicogeno, anche se quest’ultimo potrebbe riconoscere lo
stesso meccanismo patogenetico. In ogni caso, il dolore psicogeno può essere acuto, persistente o cronico e non
appartiene necessariamente a quest’ultima categoria.
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