Dipartimento Clinico Assistenziale Oncologico
Unità Operativa di Ematologia
Centro Trapianto di Cellule Staminali
Direttore Prof. Attilio Olivieri
Versione del 18-2-2008
LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL
PAZIENTE A RISCHIO EMORRAGICO O CON
EMORRAGIA IN ATTO
A cura di Michele Pizzuti, Michele Cimminiello, Angela Bellettieri
ed Attilio Olivieri
(con la collaborazione di: M.A. Rizzo, S.Manieri, P. Lisanti, M. Autilio)
Premessa
In questi mesi si sono svolti alcuni incontri per definire delle linee guida sui temi
dell’emostasi che consentano di uniformare i nostri comportamenti in questo particolare
campo della Medicina. Abbiamo iniziato dagli esami di screening cui sottoporre i pazienti
che devono affrontare interventi chirurgici o comunque manovre invasive, o che si
presentano in emergenza emorragica. Le indicazioni che ne sono risultate saranno
trasmesse a tutti i Reparti. Esse non pretendono di essere esaustive e definitive, per cui
andranno sottoposte a verifica dopo un primo periodo di utilizzo.
.
1.0-Esami di primo livello da effettuare prima di intervento
chirurgico o di manovra invasiva (in elezione)*
PT
APTT
Fibrinogeno
ATIII
Emocromo
Nei pazienti in cui tali esami risultano normali, ma che hanno anamnesi personale e/o familiare
significativa per diatesi emorragica (formazione di ematomi o ecchimosi spontanee, tendenza al
sanguinamento prolungato dopo ferite accidentali o chirurgiche, ipermenorrea senza alterazioni
organiche), sarà effettuato anche il:
PFA
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Che offre una valutazione della emostasi primaria (fase piastrinica) in vitro e che può sostituire il
tempo di emorragia che richiede più tempo, comporta un minimo di invasività e i cui risultati sono legati
alla manualità ed alla esperienza dell’operatore.
Nei pazienti in cui è normale anche il PFA, ma che presentano anamnesi personale significativa
per diatesi emorragica (soprattutto con emorragie ritardate rispetto a ferite, estrazioni dentari o interventi
chirurgici) si valuterà, tramite consulenza ematologica, l’opportunità di dosare il
Fattore XIII
La cui carenza non è evidenziata dagli esami di screening
1.1-Esami di secondo livello
In caso di alterazione degli esami di primo livello, confermata da 2° prelievo eseguito secondo le
modalità definite e valutata la presenza di eventuale comorbidità, si richiederà, tramite consulenza
ematologica, una fase diagnostica ulteriore al Laboratorio di coagulazione:
Se il PT è inferiore al 60%
Su richiesta del Reparto di provenienza si effettua ricerca di inibitori, se essi risultano assenti si
procede al dosaggio di:
Fattori: II – V – VII – X
Se l’aPTT è superiore a 40 secondi (confermato con reagenti differenti, data la diversa sensibilità
di ognuno di essi), una volta esclusa (su richiesta del Reparto di provenienza) la presenza di inibitori, si
doseranno i
Fattori VIII – IX – XI – XII
1.2 Se risultano alterati sia il PT che l’aPTT si doserà:
Fattori II – V – X – Fibrinogeno
In caso di sospetta presenza di eparina in circolo o comunque nella provetta (per inadeguatezza
del prelievo), oltre alla determinazione dell’aPTT standard, il laboratorio potrà chiedere la ripetizione del
prelievo e valuterà l’opportunità di effettuare anche
Tempo di Reptilase
Che indaga le stesse fasi coagulative dell’aPTT, ma non è influenzato dalla eventuale presenza di
eparina.
In caso di alterazione del PFA si procederà ai tests di aggregazione piastrinica in vitro
(prenotazione da concordare con il Laboratorio) ed al dosaggio del Fattore Von Willebrand, (valore
antigenico quantitativo) e RICOF (attività funzionale)
Questi esami permetteranno di discriminare tra la Piastrinopatia di Glanzmann, la malattia di
Von Willebrand, la malattia di Bernard Soulier oppure le alterazioni della fase di immagazzinamento o
di rilascio delle sostanze aggreganti da parte dei granuli piastrinici (Storage Pool Disease).
NB- È molto importante ricordare che questi esami, come tutte le prove che esplorano la fase
primaria dell’emostasi, devono essere eseguiti a distanza di almeno dieci giorni dall’ultima assunzione
di antiaggreganti e/o di FANS. Particolare attenzione dovrà essere posta alla assunzione di Aspirina i
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cui effetti sono particolarmente prolungati nel tempo.
2.0-Provvedimenti in caso di alterazione degli esami di primo
o secondo livello
In caso intervento chirurgico in paziente con piastrinopenia (con valori normali
dei test di coagulazione)
Al di sopra di 100.000 piastrine/mcl non è necessaria terapia sostitutiva
Fra 50 e 100.000/mcl – Non terapia sostitutiva in profilassi, verificare comunque con il Centro
Trasfusionale la disponibilità di concentrati piastrinici da somministrare in caso di emorragia durante
l’intervento
Al di sotto di 50.000/mcl – somministrare concentrati piastrinici prima dell’intervento ed
eventualmente durante e dopo lo stesso
Si ricorda che i concentrati piastrinici possono essere ricavati da un unico donatore mediante
separatore cellulare (Aferesi) o ottenuti dalla separazione della sacca di sangue intero (multisacche o
concentrati random). Ogni aferesi equivale a 6-8 unità ricavate da sacche intere, espone il paziente a
minori rischi, ma è opportuno un accordo preventivo con il Centro Trasfusionale per programmarne la
disponibilità.
2.1-Indicazioni terapeutiche in caso di piastrinopenia, al di
fuori di emergenze o necessità chirurgiche
A prescindere dalla necessità di interventi chirurgici si rammenta che la decisione sulla
opportunità di somministrare concentrati piastrinici sarà legata anche alla diagnosi eziopatogenetica
della piastrinopenia. In caso di piastrinopenia da mancata produzione (leucemia, mielodisplasia,
invasione midollare da linfomi o neoplasie solide) è opportuno somministrare concentrati piastrinici,
anche in assenza di manifestazioni emorragiche o di febbre, se le Piastrine del paziente sono < 10.000.
Al di sopra di tale valore c’è indicazione all’uso dei concentrati piastrinici solo in presenza di febbre, di
emorragia o di grave alterazione dei tests coagulativi.
E’ opportuno ricordare che esiste la immunizzazione verso le piastrine trasfuse, per cui l’utilità di
tale procedura diminuisce con il tempo, fino alla instaurarsi della resistenza. In genere si usa valutare il
numero delle piastrine dopo un’ora e dopo sei ore dalla somministrazione. Se non c’è un incremento
significativo, si ritiene inutile continuare con le trasfusioni.
Per una adeguata valutazione delle resa di un concentrato piastrinico è necessario che su ogni
sacca sia indicato il numero di piastrine contenuto (il concentrato è considerato idoneo se contiene 3-4
per 10 alla 11°)
In caso di Piastrinopenia da distruzione periferica autoimmune * (la più comune è la
piastrinopenia idiopatica), l’uso dei concentrati piastrinici sarà molto più limitato (gravi emorragie),
perché la presenza di anticorpi comporta una efficacia limitata e transitoria. In queste forme si cercherà
piuttosto di ottenere un aumento del numero di piastrine con la terapia medica:
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Prednisone 1 mg/kg, e/o Immunoglobuline ev 400 mg/kg/die per 3 giorni.
Le forme resistenti o che richiedono terapia cortisonica prolungata saranno avviati a
splenectomia, la cui opportunità è presa in considerazione dopo sei mesi dalla diagnosi e che deve essere
preceduta dalle vaccinazioni anti Pneumococco, Haemofilus e meningococco.
Esistono terapie mediche alternative: Immunosoppressori, Ig anti Rh o, più recentemente, il
Rituximab l’anticorpo monoclonale anti CD20, alla dose di 375mg/kg per quattro somministrazioni
settimanali.
•
La diagnosi di Piastrinopenia autoimmune è basata su tre Criteri
maggiori:
1) Normalità od aumento del numero dei megacariociti nel midollo osseo,
2) Aumento del volume medio piastrinico
3) Esclusione di altre cause (familiarità, microangiopatie)
La positività della ricerca di anticorpi antipiastrine (oggi possibile nel nostro Ospedale) è
considerata un criterio minore, non essenziale alla diagnosi, ma che sembra avere un valore prognostico.
Particolare attenzione deve essere posta alla
PIASTRINOPENIA DA EPARINA
Riduzione del numero di piastrine (almeno il 50% rispetto al valore iniziale), che si verifica dopo
5-10 giorni di terapia con Eparina, per la formazione di anticorpi che reagiscono contro il complesso
Eparina-PF4. Più frequente con l’Eparina non frazionata, ma possibile anche con Eparina a basso peso
molecolare.
Oggi è possibile la diagnosi presso il nostro Ospedale perché, presso il Laboratorio Centrale, si
effettua la ricerca degli anticorpi anti Eparina-PF4.
Questa particolare forma di piastrinopenia determina rischio trombotico grave, richiede la
sospensione immediata dell’Eparina ed, eventualmente, l’uso di inibitori diretti della Trombina
(lepirudina-Refludan).
I Dicumarolici possono essere usati solo dopo la normalizzazione del numero delle piastrine. E’
discussa la possibilità di impiego del Fondaparinux (Pentasaccaride inibitore del F-X)
Dosaggio di Eparina nei pazienti piastrinopenici
A prescindere dalla piastrinopenia da eparina, nei pazienti con piastrinopenia che necessitano di
terapia eparinica le attuali indicazioni della Letteratura suggeriscono di:
a) non ridurre il dosaggio di eparina al di sopra delle 70.000 piastrine
b) ridurre del 30% fra le 50 e le 70.000 piastrine
c) ridurre del 50% fra le 30 e le 50.000 piastrine
d) sospendere l’eparina al di sotto delle 30.000 piastrine
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2.2-Provvedimenti terapeutici nel caso di diminuzione dei
fattori della coagulazione
(E’ raccomandata la consulenza ematologica per pianificare la strategia terapeutica)
Se la diminuzione riguarda più fattori la causa andrà cercata in una diminuita sintesi (epatopatia,
deficit di Vit K) o in un consumo (trombosi, CID, Angioma gigante).
In caso di diminuzione dei Fattori K dipendenti (Fattori II, V, VII, IX), per diminuito apporto
o assorbimento, o per dosi eccessive di anticoagulanti orali, è opportuno somministrare Vit K per os o
Ev: la normalizzazione dei fattori è attesa da qualche ora a pochi giorni in base al grado di carenza.
In caso di diminuzione multipla di fattori e di necessità di intervento urgente si somministrerà
Plasma fresco congelato alla dose di 15 ml/kg eventualmente da ripetere nei giorni successivi in base al
PT e PTT.
Se si riscontra diminuzione di singoli fattori al di sotto del livello minimo sufficiente (che in
genere è di circa il 20%, tranne il Fattore XIII per il quale basta il 5%), ci si comporterà in base al tipo di
fattore, alla sua emivita (che va dalle 7 ore del F.VII ai 9 giorni del F XIII) ed alla disponibilità o meno di
concentrati specifici.
In caso di mancanza di:
Fattore II o X- complesso protombinico attivato (Prothomplex) dose 30-50-u / kg
Fattore V o XI- plasma fresco congelato preferibilmente sottoposto a trattamento inattivante sui
virus (Octaplas)
Fattore VII Emoderivato di F VII (Provertin) dose 20-30 U kg o, in caso di emergenza Fattore
VII attivato (Novoseven)
Fattore VIII e Fattore IX vedi indicazioni per emofilia A e B
Fattore XIII Emoderivato di F XIII (Fibrogammin)
Se i fattori della coagulazione sono diminuiti, ma compresi fra il 20 ed il 40% (dal 5 al 20% per il
fattore XIII) dei valori ottimali il paziente potrà affrontare l’intervento previa la disponibilità dei
concentrati o di Plasma Fresco Congelato, da poter somministrare in caso di emorragia durante la
procedura.
2.3Emofilia (a o b)
Paziente da sottoporre ad estrazione dentaria:
Concentrato del fattore mancante alla dose di 50 u/kg un’ora prima dell’intervento, e dopo 12, 24
e 48 ore
Paziente da sottoporre ad intervento chirurgico maggiore:
Concentrato del Fattore mancante alla dose di 100 U/kg un’ora prima dell’intervento e dopo 12,
24, 36, 48 ore. In seguito ogni 24 ore fino all’ottava giornata
Nei pazienti con forma di Emofilia non grave può essere utile la somministrazione di DDAVP
(Desmopressina – Minirin o Emosint) alla dose di 0,3 mcg/kg prima dell’intervento, da ripetere ogni
12-24 ore fino a quattro volte.
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Le indicazioni esposte sono valide per i pazienti con Emofilia congenita e senza inibitori. Per i
pazienti con Inibitori la terapia è più complessa e sarà valutata caso per caso. In emergenza potrà essere
opportuno l’uso di Fattore VII attivato.
2.4-Malattia di Von Willebrand
Alterazione del Fattore VIII Von Willebrand, la cui presenza è importante nella fase primaria
dell’emostasi, perché interagisce con le piastrine, che può essere diminuito (tipo 1), con alterazioni
qualitative (tipo 2, sottotipi a, b, m e n) o assente (tipo 3). Alla diagnosi si arriva dopo lo screening con
PFA e con gli esami di fase 2 già citati. La terapia prevede:
DDAVP- 0,3 mcg/kg, è in grado di mobilizzare eventuale fattore presente nel sottoendotelio
(tipo1), ed aumentarne temporaneamente la concentrazione. Può essere effettuata una somministrazione
test, per valutare la risposta, presso il DH dell’Ematologia. Dopo somministrazioni ripetute induce
tachifilassi.
Plasma Fresco congelato- può fornire dosi adeguate di fattore, ma richiede volumi di
somministrazioni ingenti
Concentrati emoderivatiIl Plasma fresco ed i concentrati sono indispensabili nei tipi 2 e 3
2.5-Pazienti con Gravi Piastrinopatie (Malattia di
Glanzmann, Bernard Soulier ecc)
Questi pazienti, per fortuna rari, saranno trattati secondo una strategia decisa di volta in volta con
il consulente ematologo
NB- In quasi tutte le coagulopatie, riguardanti sia la fase primaria che la fase plasmatica
dell’emostasi, può essere utile associare alla terapia specifica un trattamento con Antifibrinolitici (il più
usato è l’acido Tranexamico), che può essere somministrato sia per os che per infusione endovenosa
lenta fino alla dose di 100 mg/kg die.
2.6-Pazienti in terapia Anticoagulante che devono sottoporsi
a manovre invasive
Pazienti in TAO a basso rischio tromboembolico (fibrillazione atriale non
valvolare, trombosi venosa ricorrente, trombosi venosa o arteriosa non recente)
Sospendere la TAO quattro giorni prima dell’intervento, iniziare dosi profilattiche (3700-5000
U/die) di Eparina a basso peso molecolare nell’immediato post operatorio.
Pazienti in TAO ad alto rischio tromboembolico (protesi valvolari meccaniche di
vecchia data, portatori di due protesi valvolari, evento tromboembolico venoso o
arterioso recente, fibrillazione atriale valvolare, se sottoposti ad inteventi di chirurgia
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maggiore)
Sospendere la TAO quattro giorni prima dell’intervento, monitorare l'INR quotidianamente e
quando questo è < 2 iniziare la profilassi con dosi piene di Eparina a basso peso molecolare. L'eparina va
sospesa 12 ore prima dell'intervento e ripresa 12 ore dopo, in assenza di sanguinamenti maggiori. La TAO
può essere ricominciata una volta verificata l'assenza di complicanze emorragiche in atto, mantenendo
l'associazione con EBPM fino al raggiungimento di un INR nel range terapeutico per almeno due giorni
continui..
Pazienti in Terapia Eparinica
Sospendere l’infusione con Eparina non frazionata alcune ore prima della manovra (verificare la
normalizzazione dell’aPTT). In caso di anestesia peridurale, rimuovere il catetere alcune ore dopo la
sospensione dell’Eparina e monitorare il paziente.
In caso di trattamento con Eparina a basso peso molecolare
Occorre un intervallo di 10-12 ore tra l’ultima dose e la manovra invasiva, la dose successiva
dovrebbe essere somministrata 6-8 ore dopo l’intervento, in assenza di sanguinamenti maggiori . In caso
di anestesia spinale il catetere deve essere rimosso 10-12 ore dopo l’ultima dose
NB- sono in corso valutazioni sulla possibilità di utilizzare il Fondaparinux
(pentasaccaride- inibitore diretto del fattore Xa) com sostituto dell'Eparina a
basso peso molecolare.
2.7-Pazienti in terapia Antiaggregante che devono sottoporsi
a interventi chirurgici o manovre invasive
L’uso di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento in corso manovre invasive con
particolare riguardo alla anestesia spinale. Si suggerisce la sospensione 14 giorni prima per la
Ticlopidina e 7 giorni prima per il Clopidogrel.
Se possibile andrebbe sospesa almeno una settimana prima anche l’Aspirina, mentre
I FANS da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento.
Per quanto riguarda i pazienti sottoposti a coronarografia, con eventuale angioplastica ed impianto
di Stent, fare riferimento alla parte specifica.
3.0-Screening dei pazienti in emergenza emorragica e brevi
indicazioni di trattamento
Le situazioni più frequenti sono:
la coagulazione intravascolare disseminata (CID), la sindrome da trasfusione massiva, le epatopatie e
l’iperdosaggio di anticoagulanti.
Gli esami di laboratorio di riferimento saranno in gran parte gli stessi utilizzati per lo screening dei
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pazienti da sottoporre a manovre invasive, con l’aggiunta del dosaggio dell’AT III e dei prodotti di
degradazione della fibrina (D-Dimero). Questi ultimi hanno sostituito i prodotti di degradazione del
Fibrinogeno, perché sono più specifici e perché, essendo dosabili anche sul plasma, sono meno soggetti
ad interferenze e non richiedono provette specifiche.
Alcuni esami, come il dosaggio dei singoli fattori o l’aggregazione piastrinica, pur essendo in
teoria utili ad inquadrare la causa dell’emorragia, mal si prestano per tempi di esecuzione e per esigenze
organizzative allo studio del paziente in emergenza.
Molto importante sarà la raccolta di una adeguata anamnesi personale e familiare per
l’individuazione di quelle diatesi emorragiche (piastrinopatie, malattie di Von Willebrand) la cui diagnosi
richiede tempi non brevissimi.
Il conteggio delle piastrine è fondamentale perché la piastrinopenia oltre a giustificare di per sé
una emergenza emorragica (leucemie acute, piastrinopenia Idiopatica, ecc) può, se di recente insorgenza
ed accompagnata da alterazione di PT, aPTT e Fibrinogeno e da comparsa dei prodotti di degradazione
della Fibrina, essere uno dei punti determinanti per la diagnosi di CID.
3.1-La Sindrome da trasfusione massiva, causata dalla somministrazione
imponente di eritrociti senza adeguato apporto di fattori della coagulazione, di piastrine (di cui sia i
concentrati eritrocitari che il sangue intero conservato da alcuni giorni sono sprovvisti) e di calcio, si
caratterizzerà per una alterazione di PT, aPTT, Fibrinogeno e numero di Piastrine, senza aumento
significativo dei D.dimeri.
3.2-L’iperdosaggio di anticoagulanti orali, è indicato naturalmente dalla anamnesi
ed è confermato dalla determinazione dell’INR, che è una standardizzazione del PT in base al confronto
con il pool di plasma normale e aggiustato in base al reattivo utilizzato.
3.3-L’iperdosaggio di Eparina sarà indicato invece da un aumento dell’aPTT che è
l’esame utilizzato infatti nel monitoraggio della terapia con eparina non frazionata.
Combinando l’anamnesi con i tests di più rapida esecuzione è necessario arrivare ad una diagnosi
il più accurata possibile in un tempo ragionevole per poter iniziare un trattamento efficace:
3.4-Per la Piastrinopenia attenersi a quanto indicato nel paragrafo specifico
3.5-Il Trattamento della CID (l’emergenza più grave) è ancora fonte di dibattito. Le
possibili modalità di intervento consistono nel cercare di rimuovere le cause scatenanti (stato settico,
patologia ostetrica ecc) e di rimpiazzare i componenti ematici consumati: Plasma Fresco Congelato,
ATIII, piastrine. L’uso dell’Eparina non è raccomandato, perchè essa, pur potendo in teoria contrastare i
meccanismi patogenetici della CID, aumenta notevolmente il rischio emorragico.
3.6-La Sindrome da trasfusione massiva può essere trattata con adeguato apporto di
Plasma Fresco, di Piastrine e di Calcio.
3.7-L’emorragia causata da iperdosaggio di anticoagulanti orali richiede
l’apporto di plasma fresco congelato o di concentrati protrombinici attivati nei casi più gravi. In caso di
alterazione dell’INR senza emorragia può bastare la somministrazione di dosi adeguate di vit K, o
addirittura la semplice sospensione momentanea della terapia.
Comportamento in caso di iperdosaggio di Coumadin:
INR < a 5, senza sintomatologia emorragica, omettere una dose e ridurre la dose settimanale
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INR > 5 ma < 9, senza sintomatologia emorragica, omettere una o due dosi, ricontrollare l’INR
fino a che non torna nel range, ridurre la dose settimanale
Se il paziente presenta particolare rischio emorragico somministrare 1-2,5 mg di Vit K per os, se
deve sottoporsi ad intervento chirurgico, somministrare 2-4 mg di Vit k per os.
INR >9 senza sintomatologia emorragica, sospendere Coumadin e somministrare Vit K 3-5 mg,
riprendere la terapia a dosaggio ridotto dopo il rientro nel range
INR >20 e comunque in ogni caso con sintomatologia emorragica sospendere Coumadin,
somministrare Vit K 10 mg ev (eventualmente ripetibile ogni 12 ore), somministrare plasma o concentrati
di protrombina.
3.8-L’emorragia da iperdosaggio di Eparina richiede invece la somministrazione
di Solfato di Protamina (1 mg per ogni 1000 u. di eparina in eccesso)
Indicazioni sulla modalità di prelievo
per la valutazione dei test coagulativi
Si rammenta che il trasporto dei campioni per test di coagulazione deve garantire un intervallo di tempo
non superiore ai 60 minuti dal prelievo alla esecuzione del test, dal momento che molte variabili possono
alterare i risultati dei test ( tempo, temperatura, materiale delle provette.)
Variabili preanalitiche:
•
•
•
•
•
•
•
•
Prelievo di sangue
Provetta
Anticoagulante
Rapporto Anticoagulante/Sangue
Emolisi
Trasporto del campione
Centrifugazione
Conservazione del campione
PRELIEVO
•
•
•
•
Non si richiede il digiuno (interferenze nella lettura di plasmi lipemici)
Prelievo effettuato con la massima cura, da personale esperto, con minima stasi e traumatismo,
possibilmente evitando l’uso del laccio emostatico
I campioni per i test emocoagulativi non dovrebbero essere parte di un campione di sangue
maggiore di 25 ml quando si è usato un ago di 21g o di 50 ml quando si usa un ago di 19 g.
Il sangue deve essere aggiunto immediatamente all’appropriata quantità di anticoagulante e fatto
scendere, quando si usa una siringa per il prelievo, attraverso le pareti, mai spinto nella provetta.
La miscelazione non deve essere mai vigorosa.
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MODALITA’ DI PRELIEVO
•
Sistema sottovuoto: seconda o terza provetta per test di coagulazione
•
Siringa: preferibilmente siringa da 5 o da 10 ml; se il prelievo è di notevole entità deve essere
usato il sangue della seconda siringa
•
Calibro dell’ago: tra 22 e 19; tra 21 e 23 per pazienti pediatrici
•
Provetta: in plastica o in vetro siliconato
•
Vacutainer con provetta di vetro siliconato: questa è da preferire per evitare numerose variabili
ANTICOAGULANTE
Per i test di coagulazione si utilizza di norma :
CITRATO TRISODICO BIIDRATATO
Normalmente le provette per i test coagulativi sono già fornite in vetro siliconato, con un tappo celeste
e con una dose precostituita di citrato come anticoagulante pari al 3,2% 0,129 Molare
PER OTTENERE IL CORRETTO RAPPORTO ANTICOAGULANTE/SANGUE = 1
:9
LA PROVETTA DEVE ESSERE RIEMPITA FINO AL LIVELLO INDICATO
DALLA ETICHETTA ESTERNA CON LA STRISCIA AZZURRA
Tale rapporto ha valore per ematocrito = 30 – 55 %
Al di sotto o al di sopra di questi valori l’esito del test non è sempre attendibile.
Non usare altri tipi di anticoagulante per test di emocoagulazione
Da scartare i prelievi con eparina, ossalato e EDTA
Usare EDTA solo per conta piastrine, dosaggio anticorpi anti-piastrine e BNP
APPENDICE
QUESTO CAPITOLO E’ PROVVISORIO E SOGGETTO A MODIFICHE ENTRO LUGLIO 2008
4.0-Profilassi trombosi venosa profonda ed embolia
polmonare in pazienti chirurgici
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gruppo 1- Basso rischio (chirurgia generale e ginecologica maggiore, con età <a
40 anni, senza fattori di rischio, e pazienti sottoposti a Chirurgia generale o
Ginecologica minore di età > 60 anni senza fattori di rischio):
Per questo tipo di pazienti, che praticano trattamento chirurgico di breve durata, è sufficiente la
deambulazione precoce
Gruppo 2- Rischio moderato (chirurgia generale o ginecologica maggiore, in
pazienti tra 40 e 60 anni, senza fattori di rischio; chirurgia generale o ginecologica
maggiore, in pazienti < 40 anni, in trattamento con estroprogestinici; chirurgia
generale o ginecologica minore in pazienti > 60 anni; chirurgia generale o
ginecologica minore in pazienti oncologici < 60 anni o con storia di
tromboembolismo venoso e/o trombofilia):
Eparina a basso peso molecolare (1700-3100 U/die) ogni 24 ore, iniziando 12 ore prima
dell'intervento, più calze elastiche o deambulazione precoce
Gruppo 3- Rischio alto: chirurgia generale o ginecologica maggiore in pazienti
con > 60 anni, chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o
con storia di tromboembolismo venoso e/o stato trombofilico a prescindere dall'età,
chirurgia ortopedica maggiore arti inferiori:
Eparina a basso peso molecolare (2500-5000 U/die), iniziando dodici ore prima dell'intervento e
prseguendo ogni 24 ore
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