… ovvero il ruolo dell’anestesista!
Dott.ssa Elisabetta Brizio
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedali di Savigliano e Fossano, ASL CN1
CLASSIFICAZIONE ASA
INDICAZIONE
INTERVENTO
I Paziente senza alterazioni organiche, fisiologiche, biochim iche o psichiatriche
II Paziente con una lieve m alattia sistem ica senza nessuna lim itazione funzionale
(bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato, infarto miocardico di vecchia
data, anemia, ipertensione controllata, gravidanza, età <1 anno)
III Paziente con grave m alattia sistem ica con lim itazione funzionale di grado
m oderato
(angina pectoris controllata, diabete insulino - dipendente, obesità patologica,
insufficienza respiratoria moder ata)
IV Paziente con grave m alattia sistem ica che costituisce un pericolo costante per
la sopravvivenza
(insufficienza cardiaca severa, angina pectoris “instabile”, insufficienza respiratoria,
renale, epatica od endocrina di grado avanzato)
OPERABILITA’
V Paziente m oribondo, la cui sopravvivenza non è garantita nelle 24 ore, con o
senza l'intervento chirurgico
(shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave)
In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E ( Emergency): ogni paziente che venga
operato d’urgenza, appartenente ad una qualsiasi classe, viene considerato in
condizioni fisiche compromesse
VISITA ANESTESIOLOGICA
• Evidenzia patologie e terapie che possano
interferire con l’anestesia, e ricerca anomalie
che possano ostacolare le manovre
anestesiologiche
• Identifica condizioni che possano richiedere
trattamenti prima dell’intervento chirurgico o
modificare la scelta della tecnica chirurgica o
anestesiologica
• Premedicazione
• Organizza la gestione di complicanze postoperatorie (monitoraggio in TIR)
ANAMNESI
• Fumo e alcool
• Allergie (farmaci,
emoderivati, uovo)
• PONV
• Osservanza di
norme religiose
(Jeova)
ALLERGIA
L’incidenza di reazioni anafilattiche è di 1/100001/13000.
Esistono categorie a rischio:
• pazienti con storia di asma bronchiale
• pazienti con riniti allergiche
• pazienti con allergie a farmaci o cibi particolari
(uovo)
PREMEDICAZIONE CON CORTISONE, ANTIH1 E ANTI-H2
PZ CARDIOPATICO E
CHIRURGIA (non CCH)
Le procedure chirurgiche si suddividono in:
• Alto rischio (rischio mortalità >5%):
chirurgia dell’aorta e vascolare periferica,
imponenti perdite ematiche
• Medio rischio: ORL, intraperitoneale,
ortopedica, prostatica
• Basso rischio: cataratta, mammella,
ambulatoriale, endoscopica
PZ CARDIOPATICO E
CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio intermedi
• angina stabile o controllata
• infarto miocardico pregresso (>6 mesi)
• insufficienza cardiaca compensata
(NYHA 1-2) o pregresso scompenso
cardiaco
• diabete mellito
EO
•
•
•
•
PAOS
Auscultazione cardiaca
ECG
Auscultazione polmonare (sibili, secrezioni)
• Mallampati e conformazione anatomica
testa/collo
• Accessi venosi periferici
• Visita ORL (tiroide) x deviazione aditus
laringeo e RX trachea
PZ CARDIOPATICO E
CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio maggiori che
CONTROINDICANO l’intervento:
• Sindromi coronariche instabili: IMA<30gg,
angina instabile o severa
• Insuff. cardiaca scompensata NYHA 4
• Aritmie: BAV 3°, BAV 2° tipo 2, TV,
aritmie ventr. sintomatiche, aritmie
sopraventr. con FC >100 bpm
• Valvulopatie gravi: stenosi aortica grave o
sintomatica, stenosi mitralica
PZ CARDIOPATICO E
CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio minori:
• età avanzata
• ECG anormale (BBsn, IVS, anomalie
ST-T, ritmo non sinusale)
• ridotta capacità funzionale
• pregresso infarto cerebrale
• ipertensione arteriosa non controllata
dalla terapia medica o non trattata
ANTI-IPERTENSIVI
NON SOSPENDERE PREOP:
• Betabloccanti: proteggono miocardio (ino e
crono -), ma pz refrattari ad atropina (non
aumenta portata anche con febbre, anemia)
• Clonidina: sedativo, < brivido, analgesia
• Amiodarone: ripresa aritmie, emivita
lunghissima
SOSPENDERE
• Diuretico
• ACE: 12-24h pre (ipotensione improvvisa)
Profilassi endocardite batterica
Indicata solo per:
1. pz con protesi valvolari
2. pz con pregressa endocardite
3. pz con cardiopatie congenite
4. pz cardiotrapiantati che sviluppino una
valvulopatia
5. pz sottoposti a intervento odonto (esclusa
ortodonzia) o dell’app resp con perforazione
mucosa (interventi ORL e broncoscopie con
biopsia)
6. pz con cute infetta e interventi su strutture
cutanee e tessuti muscolo-scheletrici
PFR
• in tutti i pazienti da sottoporre a chirurgia
toracica e addominale alta
• in tutti i pazienti con storia di BPCO che
presentino condizioni generali scadenti,
patologie associate (cardiopatia), dispnea da
sforzo, secrezioni bronchiali, fumo, O.S.A.S.
• in tutti i pazienti asmatici
VALUTAZIONE APP RESPIRATORIO
FATTORI DI RISCHIO correlati al paziente
• fumo
• condizioni generali scadenti: ASA > II
• età > 70 aa
• obesità
• BPCO
• asma
FATTORI DI RISCHIO correlati a procedura chirurgica
• sede chirurgica: rischio aumentato per chirurgia toracoaddominale
• tecnica chirurgica: laparoscopia
• durata intervento > 3 ore
• anestesia generale rispetto alla locoregionale
• curarizzazione
PFR
RISCHIO AUMENTATO:
• FEV1 < 2 litri o <50% del predetto
• FVC <50% del predetto
• FEV1 /FVC <65%
• PaCO2 > 45 mmHg
RISCHIO MOLTO AUMENTATO:
• FEV1 <1 litro
• FVC <1,5 litri
• FEV/FVC < 50% del predetto
• PCO2 > 45 mmHg
RX TORACE
PFR
• sospensione del fumo (8 settimane)
• ridurre le resistenze bronchiali:
o beta2 agonisti
o anticolinergici
o corticoterapia
o FKT respiratoria
o antibioticoterapia
• migliorare la funzione della pompa
ventilatoria:
o correggere deficit elettrolitici (MgSO4)
o FKT respiratoria
• > 60aa
• fumatori (1 pacchetto/giorno per 20 anni)
o ex- fumatori da meno di 10 anni
• ASA Status ≥ 3
• malattie cardiovascolari acute e croniche
• malattie respiratorie acute e croniche
• patologie neoplastiche maligne
• terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi
• immunodepressione
• provenienza da aree endemiche per malattie infettive
• stato di grave indigenza e/o con difficoltà di raccolta
anamnestica
• programma per interventi di chirurgia maggiore
MALLAMPATI
Distanza angolo
mandibolare/mento >9cm
Distanza
tiromentoniera
>6cm
Apertura bocca >3cm
Motilità
testa/collo
>90°
CONDIZIONI GENERALI
•
•
•
•
•
Stato di idratazione
Accessi venosi disponibili
Rigidità-artrosi colonna
Presenza di protesi (dentarie, ortopediche)
Obesità
OBESITA’
EMATOCHIMICI
• Insufficienza resp.
• Accumulo farmaci
oppioidi
• Perdite ematiche
• Difficile
posizionamento
• Allungamento tempi
operatori
• Rischio
tromboembolico
EMOCROMO
• Hb: quando trasfondere? Predeposito
• PTL: >50000 x anestesia e chirurgia
•
•
•
•
•
•
•
EMOCROMO
TEST COAGULAZIONE
GLICEMIA
RITENTIVI URINARI
Na+ e K+
TRANSAMINASI e enzimi colestasi
COLINESTERASI E N° DIBUCAINA
Rischio tromboembolico
MEDIOBASSO
FA Permanente senza storia di embolia, TVP non recente (> 3 mesi), Cardiopatia dilatativa
già in TAO, Trombo-embolia arteriosa non recente (1-3 mesi)
GG
-5
-3
-1
0
+1
+3
PROCEDURA
Sospensione Coumadin
Inizio EBPM in MONOSOMMINISTRAZIONE
Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)
Intervento
Ripresa TAO
Controllo INR
NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!
RISCHIO T EP
BASSO
Rischio tromboembolico ALTO
Trombosi venosa o arteriosa recente (1-3 mesi), Protesi valvolari meccaniche mitraliche o aortiche
con o senza FAP, Trombosi endocavitaria cardiaca, FAP in valvulopatia mitralica, FAP non valvolare
ma con storia di embolie, Trombofilia ereditaria/acquisita Cardiopatia dilatativa (CMPD) con FAP
GG
-5
-3
-1
0
+1
+3
PROCEDURA
Sospensione Coumadin
Inizio EBPM in DUE SOMMINISTRAZIONI
Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)
Intervento
Ripresa TAO
Controllo INR
NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!
PESO PAZIENT E
(kg)
NADROPARINA
(m l/die)
< 50
0,3
50 - 70
0,4
> 70
0,6
GLICEMIA
• Programmare l’intervento per ridurre il periodo
catabolico dovuto al digiuno
• Neuropatia autonomica?
RISCHIO TEP ALTO
PESO PZ
<50
ENOXAPARINA
2000UI X 2
50-69
4000UI X 2
70-89
90-110
6000UI X 2
8000UI X 2
• Controllo ottimizzato della volemia e degli elettroliti
• Indicato un anti-H2 la sera precedente
BIBLIOGRAFIA
1. Gruppo studio SIAARTI per la sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:
Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di
procedure diagnostico-terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiol
Giugno 1998; vol. 64, 6: 18-26
2. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
Report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for
noncardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257/1267
3. Guidelines from AHA for Pre vention of Infective Endocarditis. Circulation
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4. Preoperative pulmonary evaluation. Review article. Current concepts.
The New England Journal of medicine 1999, Vol 340: 937-944
5. Indications to chest radiograph in preoperative adult assessment:
recommendations of the SIAARTI-SIR M commission. LINEE GUIDA
SIAARTI, Minerva Anest 2004;70:443-51
6. POQUAL104 INDICAZIONI ALLA TER APIA ANTICOAGUL ANTE OR ALE
(TAO) NELLA CHIRURGIA MAGGIORE E NELLE
PROCEDURE/MANOVRE INVASIVE
7. Perioperative Management of the Diabetic Patient. Loh-trivedi M,
Rothenberg D, 2009, www.emedicine.com
GRAZIE