CONSEGNARE dalle ore 9:00 del 25 MAGGIO AL 5 GIUGNO entro le ore 11:00 alla Fondazione A. Rastelli
(Via Convento 2 c/o Scuola Materna S. Borsalino) aperta dal lunedì al venerdì, dalle 9:00 alle 11:00 oppure
via E-MAIL all’indirizzo [email protected]
N.B. ALLEGARE IL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL GENITORE CHE FIRMA
Spett.le Fondazione A. Rastelli
Via Convento 2 – c/o Scuola Materna S. Borsalino
Villa Verucchio
Oggetto: Estate Insieme 2015 – Scheda di iscrizione ai laboratori
DATI DEL GENITORE
Il/La sottoscritto/a (Cognome) ______________________________ (Nome) ____________________________
Residente nel Comune di ____________________in Via _________________________________ n. ______
Telefono: Casa _______________ Cell. __________________
Indirizzo E-mail (Obbligatorio): _________________________
In qualità di genitore del minore
DATI DEL FIGLIO
Cognome _______________________________ Nome ______________________________
nato/a _____________________________ Il _______________________, età __________________________
Codice Fiscale ___________________________
□ Residente nel Comune di Verucchio,
□ Non residente nel Comune di Verucchio ma frequentante l’I.C. di Verucchio,
□ Non residente e non frequentante l’I.C. di Verucchio.
CHIEDE DI ISCRIVERE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A
ai seguenti laboratori (apporre una crocetta sul laboratorio/i scelto/i):
A VILLA VERUCCHIO:
□ Parrucchiere che si terrà tutti i lunedì dal 22.06.2015 dalle ore 09.00 alle ore 11.00 presso la Sala Parrocchia San
Paterniano di Villa Verucchio
□ Dolci e Snack che si terrà tutti i martedì dal 23.06.2015 dalle ore 09.00 alle ore 11.00 presso Sala Chiesa S.
Paterniano – Villa Verucchio
□ S.O.S. Compiti per le vacanze che si terrà tutti i martedì e i giovedì dal 16.06.2015 dalle ore 09.30 alle ore 11.30
presso il Centro Civico (sopra Biblioteca) di Villa Verucchio
□ Cucina Romagnola che si terrà tutti i giovedì dal 25.06.2015 dalle ore 08.30 alle ore 11.00 presso Sala chiesa S.
Paterniano – Villa Verucchio
□ Uncinetto e stencil che si terrà tutti i mercoledì dal 17.06.2015 dalle ore 15.00 alle ore 17.00 presso la Sala
Parrocchia San Paterniano di Villa Verucchio
□ Ballo che si terrà tutti i giovedì dal 11.06.2015 dalle ore 16.00 alle ore 17.00 presso il Centro Ricreativo “Le
Pozzette” in via La Marmora n. 26 a Villa Verucchio
□ Giardinaggio che si terrà tutti i venerdì dal 12.06.2015 dalle ore 09.30 alle ore 12.00 presso i nuovi orti vicino al
Parco Marecchia – Villa Verucchio
□ Amici a 4 zampe che si terrà venerdì 12/06, venerdì 10/07 e venerdì 17/07 dalle ore 17,00 alle ore 18,30 presso il
Centro Cinofilo Urbandog, Via Gorgona – Villa Verucchio
A VERUCCHIO:
□ Rilego e Rileggo che si terrà tutti i mercoledì dal 17/06/2015 dalle 16:30 alle 18:00 presso la Legatoria in Via Rocca
4 – Verucchio
Inoltre,
DICHIARA
□ Di assumere sotto la propria responsabilità il trasporto del/della figlio/a in andata e ritorno ai laboratori. In
tal senso è consapevole che la Fondazione ed i volontari che gestiscono i laboratori si intendono esonerati da
qualsiasi responsabilità civile e/o penale per eventuali incidenti che dovessero accadere al minore prima
dell’accesso e dopo l’accesso ai laboratori ai quali si iscrive.
SI IMPEGNA
A venire a ritirare il/la proprio/a figlio/a personalmente in caso di necessità di lasciare il laboratorio prima
dell’orario di conclusione dello stesso.
Infine (barrare)
□ autorizzo la Fondazione A. Rastelli a fare fotografie e/o filmati a mio/a figlio/a durante lo svolgimento delle
attività e della festa finale. I predetti dati saranno utilizzati unicamente per pubblicazioni della Fondazione e/o
dell’Amministrazione e per l’eventuale distribuzione ai partecipanti.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D. LGS. 196/2003 – PRIVACY
Ai sensi dell’articolo n. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 2003, Codice in materia di dati personali, si informa che il
trattamento dei dati personali raccolti da questo Ente o comunque forniti allo stesso, è finalizzato unicamente allo svolgimento
dei seguenti compiti istituzionali: Gestione iniziativa “Estate insieme 2015”.
Il trattamento avverrà presso la sede Fondazione Anna Rastelli – via Convento 2, quale ente gestore dell’iniziativa Estate Insieme
2015, con l’utilizzo di procedure informatizzate e anche senza l’ausilio di elaboratori, nel rispetto dei principi di necessità e
pertinenza; i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati nei limiti previsti da leggi o da
regolamento; dei dati potranno venire a conoscenza i Responsabili degli Uffici, la Fondazione e suoi volontari e/o collaboratori
anche esterni; il conferimento dei dati è in genere facoltativo; la Fondazione segnala espressamente i casi in cui i dati devono
essere obbligatoriamente conferiti; in ogni caso i dati sono necessari per portare a termine le attività e i procedimenti
amministrativi; la mancata indicazione comporta che gli atti e le attività amministrative saranno effettuate anche in mancanza di
fornitura dei dati; agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di
conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti,
erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Le richieste per l’esercizio
dei diritti possono essere inoltrate all’ente gestore dell’iniziativa, Fondazione Anna Rastelli, Via Convento n. 2, Villa Verucchio.
Tel 3484528181
Data _______________________
Firma del genitore dichiarante _________________________________
La presente domanda viene presentata allegando il documento d’identità valido del dichiarante.