Generalità sulle
tecniche neurolesive
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Tortona, 11 Febbraio 2003
1
L’OMS suggerisce la scelta del
trattamento in base all’intensità
del dolore applicando la nota
“scaletta”…
FANS + Oppiacei potenti (per os)
FANS + Oppiacei deboli (per os)
FANS
2
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Dal punto di vista
algologico specialistico
…si suggerisce la scelta terapeutica in
base alla
valutazione algologica
…che tiene conto del tipo patogenetico
del dolore e delle caratteristiche del
paziente
3
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Cutaneo
Superficiale
Mucoso
Nocicettivo
Dolore tessutale
Viscerale
Profondo
Muscoloscheletrico
Somatico
Nerve trunk pain
Periferico
N
Da sensibilizzazione dei nocicettori
E
Da neuroma
U
Da dismielinosi
R
O
Dolore neuropatico
Periferico-centrale
Non
nocicettivo
G
E
Da deafferentazione
N
Centrale
O
Da tensione muscolare
Dolore psicogeno
Da conversione
Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico)
Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta
Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)
Diagnosi patogenetiche aggiuntive
Rinforzo psicologico del dolore
4
Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
Dolore
tessutale
Non incident nel paz.
a termine
Ter.Farmacologica (FANS, Codeina,
Morfina)
Non incident nel
paz.terminale
Ter.Farmacologica (FANS, Codeina,
Morfina)
Incident nel paz.
a termine
Incident nel
paz.terminale
Dolore
neuropatico
periferico
Ter.Neurolesiva
Ter.Antitumorale
Ter.Neurolesiva
Ter.Neurolesiva
Blocco peridurale
continuo
Non incident nel paz.
a termine
Ter.Farmacologica (FANS, Codeina,
Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi)
Non incident nel
paz.terminale
Ter.Farmacologica (FANS, Codeina,
Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi)
Incident nel paz.
a termine/terminale
Dolore
neuropatico
centrale
Ter.Antitumorale
Ter.Neurolesiva
Ter.Neurolesiva
Blocco peridurale
continuo
Uniforme
Ter.Farmacologica (Triciclici, Lidocaina,
Ketamina)
Parossistico
Ter.Farmacologica (Anticonvulsivi,
Baclofene)
5
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
…le tecniche
neurolesive che contano:
• Cordotomia Cervicale Percutanea
• Termorizotomia trigeminale
• Neurolisi del celiaco
• Neuroadenolisi della pituitaria (NALP)
6
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La Cordotomia
Cervicale Percutanea
7
CORDOTOMIA
Con la cordotomia
s’interrompono le
afferenze
nocicettive nel
quadrante
anterolaterale del
midollo spinale
8
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Obiettivi della cordotomia
• analgesia profonda sull’emisoma controlaterale
• Claude Bernard Horner ipsilaterale
• emiblocco simpatico ipsilaterale
9
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Indicazioni della cordotomia
ASSOLUTE
RELATIVE
Le situazioni dove il
dolore per il suo
carattere incident non
è controllato dalle
altre terapie:
Dolore unilaterale in
pazienti con discreta
aspettativa di vita che
possono essere curati
sia con la morfina che
con la cordotomia:
• Radicoloplessopatie
lombosacrali e brachiali
• Invasione neoplatica delle
grandi articolazioni
La decisione terapeutica spetta
al paziente adeguatamente
informato
• Invasione neoplastica della
cute e delle mucose
10
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Quando eseguire la
Cordotomia
Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia
deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un
errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver
provato tutte le altre terapie
DIAGNOSI ALGOLOGICA
SCELTA TERAPEUTICA
11
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Tecnica operatoria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
posizionamento del paziente
scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale
ricerca dello spazio peridurale
puntura della dura madre
mielografia
allineamento dell’ago-pilota
introduzione dell’elettrodo
lettura dell’impedenza
stimolazione motoria
stimolazione sensitiva
lesione
12
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Posizionamento del paziente, scelta del punto di ingresso dell’ago ed
anestesia locale
13
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Pricerca dello spazio peridurale e poi dello spazio subaracnoideo
14
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo
15
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La mielografia
16
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La mielografia e l’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio
midollare
17
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare
18
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Introduzione dell’elettrodo nel midollo
19
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La lesione
20
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il risultato
21
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
22
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Idee preconcette
sulla Cordotomia
 L’intervento è troppo rischioso
 L’intervento va riservato al paziente terminale
 L’esito favorevole iniziale ha durata limitata
 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il
risultato
23
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’intervento è troppo rischioso ?
Eseguito da un operatore
esperto e su pazienti selezionati,
l’incidenza delle complicanze
non è di per sè una
controindicazione
24
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’intervento va riservato al
paziente terminale ?
No
Va riservato al paziente con lunga
aspettativa di vita
25
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’esito favorevole iniziale ha
durata limitata?
SI
Se l’intervento non ha prodotto analgesia
profonda
NO
Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed
ha prodotto analgesia profonda
26
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il dolore si ripresenta
specularmente vanificando il
risultato?
27
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Dopo la cordotomia può aversi:
 dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della
cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area
dolente
 nuovo dolore se è in gioco l’ulteriore diffusione del
tumore
 dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un
meccanismo centrale
Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di
intensità inferiore al dolore originario che rispondono
al trattamento farmacologico inefficace prima della
28
Centro Terapia
del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
cordotomia
Proposta organizzativa
Creazione di 1-2 Centri per Regione
dove si esegue routinariamente la
Cordotomia e dove gli Algologi
inviano i pazienti da sottoporre alla
procedura
29
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
30
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Gli interventi sul
trigemino
31
Il dolore
facciale?
…prima di
tutto…un
problema
diagnostico
32
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
…non tutti i dolori facciali
sono “nevralgia del
trigemino”…
…incidenza della nevralgia del
trigemino:
4-5 nuovi casi/100.000 abitanti/anno
33
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il capitolo delle
“nevralgie facciali”
include varie
patologie
34
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
1
L’herpes zoster e la nevralgia
post-herpetica trigeminale
35
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
2
Il “dolore facciale atipico”:
• Neuropatia trigeminale
• Sindrome miofasciale facciale
• Sindrome da disfunzione dolorosa dei
muscoli della masticazione
36
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale
Sindrome miofasciale dello pterigoideo esterno
e dello pterigoideo interno (da Orlandini “Semeiotica del dolore”)
37
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale
Sindrome miofasciale del massetere (da Orlandini “Semeiotica del
dolore”)
38
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il dolore facciale atipico: sindrome da disfunzione dolorosa dei
muscoli della masticazione
(da Orlandini “Semeiotica del dolore”)
39
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
3
La nevralgia del
glossofaringeo
40
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
4
La nevralgia dell’intermedio
del facciale
41
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
5
La cluster headache
42
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
6
Il dolore facciale nel paziente
oncologico
43
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
7
La nevralgia del trigemino
44
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Caratteri clinici della
nevralgia del trigemio:
Periodicità;
Intermittenza;
Carattere parossistico del dolore;
Confinamento topografico in un
territorio trigeminale.
45
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Terapia della
nevralgia del
trigemino
46
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
47
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Linee guida nella decisione terapeutica
per la Nevralgia del trigemino
Terapia farmacologica
Inefficace, non tollerata, non applicabile
Efficace e tollerata
Terapia chirurgica
Prosecuzione della terapia
Se
Se
si dimostra il NVC
non si dimostra il NVC
paz.in buone condiz.generali
paz.in cattive condiz.generali
paz.che accetta la MVD
paz.che non accetta la MVD
MVD
Tecniche percutanee
48
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Le tecniche percutanee
• Termorizotomia a radiofrequenza
(Sweet e Wepsic 1974)
• Glicerolizzazione retrogasseriana
(Hakansson 1981)
• Compressione percutanea del
ganglio di Gasser (Mullan e Lichtor 1983)
49
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Scelta della tecnica percutanea
Nevralgia di V1
Nevralgia di V2-V3
PRT
PCTG
RGI
1
2
2
PRT
1
50
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Generalità
sulle tecniche
percutanee
51
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
52
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Premesse anatomiche
(da Orlandini “Manuale di chirurgia percutanea del dolore”)
53
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Tempi operatorti delle tecniche
percutanee
1. Raggiungimento del forame ovale
2. Collocamento mirato dell’ago nel comparto
trigeminale (a seconda del tipo di operazione)
3. Insuflazione del palloncino se si esegue la PCTG
4. Meckelgrafia ed iniezione del glicerolo se si esegue
la RGI
5. Elettrostimolazione e poi lesione a RF se si esegue
la PRT
54
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
1 - Raggiungimento del forame ovale
Si inserisce l’ago nella cute della guancia 3 cm lateralmente alla
commissura labiale dirigendolo sul piano frontale verso la pupilla o
verso l’angolo interno della rima palpebrale e sul piano sagittale
verso un punto situato 3 cm anteriormente al meato acustico 55
esterno
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
56
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
57
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
2 - Collocamento mirato dell’ago nel
comparto trigeminale
58
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
59
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Tecnica per raggiungere nella radice
retrogasseriana le diverse sezioni
trigeminali
60
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
61
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
62
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Termorizotomia a radiofrequenza
63
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
64
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Risultati degli interventi sul trigemino
Termorizotomia trigeminale
Emivita
analgesica
(anni)
5
Glicerolizzazione retrogasseriana
1,5
Compressione percut.del ganglio di Gasser
1,5
Decompressione microvascolare
10
65
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Complicanze degli interventi sul trigemino
INCIDENZA
Deficit corneale
Disestesie
Disturbi motori
Diplopia
Inevitabile se V1
Lievi
6-22
Moderate
3-13
Gravi
1-24
0-21,9
1
66
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Conclusioni
…la nevralgia del
trigemino:…una
“sindrome fortunata”…
67
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
68
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
La NALP
69
70
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
71
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
72
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
73
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
74
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
75
Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona