046 – Preparazione visita nefrologica ASO 901
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE PIEMONTE
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
S.C. NEFROLOGIA, DIALISI E TRAPIANTI U.
DIRETTORE: Prof. G. P. SEGOLONI
C.so Bramante n.88/90 - 10126 TORINO
Tel. 011/6335594 - Fax 011/6963158
Ambulatorio di Nefrologia c/o Ambulatori Centrali
Gentile collega,
Al fine di ottimizzare il risultato clinico di questa “prima visita” Nefrologica, Le chiediamo di
voler, cortesemente, compilare questo modulo e consegnarlo al Paziente che, ricordiamo, potrà
essere valutato solo quando in possesso degli esami elencati a fondo pagina.
IPERTENSIONE
DIABETE MELLITO
MALATTIA CORONARICA
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NEOPLASIE
NO
…………………………
PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI
NO
………………………….
PATOLOGIE NEFRO-UROLOGICHE GIA’ NOTE
NO
…………………………
…………………………
…………………………
EVETUALI DATI ANAMNESTICI RILEVANTI
…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA IN ATTO ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
DOCUMENTAZIONE MINIMA RICHIESTA PER PRIMA VISITA NEFROLOGICA
-
Esami ematochimici recenti (entro 2 mesi): Creatininemia, Azotemia, Sodiemia,
Potassiemia, Emocromo, Esame Orine .
- Esami ematochimici disponibili (entro 6 mesi): Glicemia, Uricemia, Colesterolo,
Colesterolo HDL, Trigliceridi, Proteine Totali, Quadro Proteico Elettroforetico.
- Ecografia addome superiore e inferiore (dell’anno in corso).
- Ulteriore documentazione precedente ritenuta pertinente
Ai pazienti sprovvisti di tali esami verrà notificata la necessità di riprenotare la visita nefrologica.
Cordiali saluti
Il Nefrologo
Prenotazioni delle “prime visite” in possesso di impegnativa del Medico Curante.
 Presso CUP da lunedì a venerdì: sportello h 8.15/13.15; Tel. 011/6332220 h 13.30/16.30. fax 011/6335838;
[email protected]
 Presso Ambulatori Centrali da lunedì a venerdì: Tel. 011/6335318 h 8/16.
C:S.O./Ambulatori2008/InformativaMMG-PrimeVisite
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Preparazione visita nefrologica ASO 901