IL PUNTO SULLE COSIDDETTE
CONTROINDICAZIONI
CARDIOPATIE, DIABETE, MIELOMA
MULTIPLO, PARAPROTEINEMIA DI
WALDENSTROM, TIREOTOSSICOSI
F. Stacul
S. C. Radiologia – Ospedale Maggiore
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Trieste
CARDIOPATIE E M.D.C.
• Lo scompenso cardiaco congestizio (NYHA 3-4) è
associato a una maggiore incidenza di CIN
• L’infarto del miocardio recente (24 h) e una bassa
frazione d’eiezione sono fattori di rischio
indipendenti di CIN
Diabetes and Renal Impairment
Combined Incidence of CIN*
Comparative Trial of Iohexol vs Diatrizoate
25
N=1196
19.7
Patients (%)
20
15
10
5.7
5
0
0.6
–RI –DM
–RI +DM
0
Rudnick MR, et al. Kidney Int. 1995;47:254.
+RI –DM
+RI +DM
*Increased SCr >1.0 mg/dL
Post-CM (LOCM) Renal Failure Requiring
Dialysis by Diabetic Status
25
Patients (%)
20
15
P=0.0005
19.5
Patients with diabetes
Patients without diabetes
12.8
10
P=0.0006
5
2.0
0.4
0
(n=452) (n=1374)
(n=452) (n=1374)
>25% Rise in SCr
Dialysis Required
McCullough PA, et al. Am J Med. 1997;103:368.
Mean baseline SCr =1.3 ± 0.4 mg/dL
Incidence of CIN in Patients With
Overt Diabetic Nephropathy
100
Meta-analysis of 11 Studies (n=324)
81.0
Patients (%)
80
60
40
20
27.0
3.6
0
<2.0
2.0–4.0
Baseline Serum Creatinine
>4.0
A clear gradient of risk for developing CIN, starting with serum
creatinine <2.0 mg/dL to >4.0, exists in the diabetic patient
Berns et al. (1989)
Multiple Risk Factors Create a Very High Risk for
CIN
70
Multivariate Predictors
5 points
IABP use
5 points
CHF
5 points
SCr >1.5 mg/dL
4 points
Development dataset N=5571
60
Prediction dataset N=2786
50
CIN (%)
Hypotension
A Risk Score for Prediction of CIN
(>132 µmol/L)
Age >75 y
4 points
Anemia
3 points
Diabetes
3 points
Contrast volume
1 point/100 mL
40
30
20
10
0
Risk group:
Low
Moderate
High
Very High
Risk score:
≤5
6 to 10
11 to 15
≥16
IABP, Intra-aortic balloon pump
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
Alcuni “case report” di insufficienza
renale (talora con anuria) insorta dopo
urografia in pazienti con mieloma
multiplo
Brown M, Battle JD Jr, 1964
Defronzo RA et al, 1975
Gross M et al, 1968
Shulman G, 1977
Uchida M et al, 1995
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
Il mezzo di contrasto e la disidratazione
contribuiscono alla precipitazione di
proteine di Bence-Jones nelle urine con
conseguente ostruzione tubulare?
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
Due casi di insufficienza renale insorta in
pazienti con macroglobulinemia di
Waldenström dopo somministrazione di
m.d.c.
Matsumoto J et al, 1985
Scarpioni R et al, 2001
Mc Carthy CS, Becker JA
Radiology 188:519-521, 1992
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
• 476 pazienti sottoposti a 568 esami con m.d.c.
• Insorgenza di I.R.A. in 6
• La relazione temporale tra urografia e I.R.A.
è discutibile in 3, quindi la prevalenza di
I.R.A. è risultata 0.6% - 1.26%
Mc Carthy CS, Becker JA
Radiology 188:519-521, 1992
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
• In tutti gli esami erano stati usati m.d.c.
ionici ad alta osmolarità
• Molti, se non tutti, i pazienti avevano seguito
la preparazione all’urografia che prevedeva
restrizione di liquidi e somministrazione di
catartici con rischio di disidratazione (causa
ben nota di I.R.A. in pazienti con mieloma)
Mc Carthy CS, Becker JA
Radiology 188:519-521, 1992
GAMMOPATIE MONOCLONALI
• No significant increase in serum creatinine values
were observed in the monoclonal gammopathies
group
Preda L. et al Eur. Radiol. 21:63-69, 2011
• The incidence of CIN in patients with multiple
myeloma with a normal creatinine level is low
Pahade J.K. et al AJR 196:1094-1101, 2011
There is no evidence that multiple myeloma is a
risk factor for CIN in well hydrated myeloma
patients with normal renal function. However,
patients with multiple myeloma often have
reduced renal function and such patients are at
risk of CIN
Stacul F. et al, Eur. Radiol. 21:2527-2541, 2011
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
Circolare del Ministero della Sanità
n. 81 del 09.09.1975
…tra le controindicazioni all’iniezione del
mezzo di contrasto iodato idrosolubile…..
la paraproteinemia di Waldenström, il
mieloma multiplo…..
Circolare del Ministero della Sanità
del 17.09.1997
Circolare del Ministero della Sanità
del 17.09.1997
Circolare del Ministero della Sanità
del 17.09.1997
Circolare del Ministero della Sanità
del 17.09.1997
Circolare del Ministero della Sanità
del 17.09.1997
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
Sulla base della Circolare del Ministero
della Sanità del 17.9.1997 non vi è la
necessità di effettuare una elettroforesi
proteica né una ricerca delle proteine di
Bence-Jones nelle urine in tutti i pazienti
che devono essere sottoposti a esami con
m.d.c.
COMPONENTI MONOCLONALI E M.D.C.
• Insufficienza renale si verifica in circa il 25% dei pazienti
affetti da mieloma e una qualche modificazione patologica a
carico del rene è evidente in più della metà dei casi
• Un danno tubulare associato all’escrezione di catene leggere
è quasi sempre presente
• I pazienti affetti da mieloma, se vanno incontro a
disidratazione, rischiano di sviluppare un’insufficienza
renale acuta
• Nella m. di Waldenström solo il 20% circa dei pazienti
elimina catene leggere. Quindi il danno renale non è
frequente
Harrison TR
Principi di Medicina Interna
M.D.C. IODATI A PAZIENTI CON
IPERTIROIDISMO MANIFESTO
CONTROINDICAZIONE
ASSOLUTA
SVILUPPO DI TIREOTOSSICOSI DOPO
SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C. IODATO
•A rischio
– Pazienti con morbo di Graves
– Pazienti con gozzo multinodulare e autonomia
tiroidea
•Profilassi non necessaria
•Necessario monitoraggio endocrinologico
TIROIDE E M.D.C. IODATI
TRATTAMENTO CON IODIO RADIOATTIVO
• Non somministrare m.d.c. iodati almeno nei 2
mesi precedenti il trattamento.
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
• Non effettuarla nei 2 mesi successivi a un esame
con m.d.c. iodato.
CONTRAST MEDIA SAFETY COMMITTEE
Morcos S. K. et al, Eur. J. Radiol. 2008