Progetti di ricerca Centro Universitario
"Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005)
Titolo:
Revisione sistematica della letteratura relativa agli interventi atti al miglioramento
della qualità della vita di pazienti inguaribili e terminali con particolare riferimento al
confronto fra medicina occidentale e medicine complementari alternative (CAM):
valutazione di efficacia, tollerabilità, interazioni
Responsabile del progetto:
Anna Maria Di Giulio
Cattedra di Farmacologia
Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria Polo San Paolo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cosa sono le CAM?
• Un gruppo di differenti medicine, sistemi di cura, pratiche
e prodotti che attualmente non sono considerati essere
parte della medicina convenzionale (NCCAM)
• Due tipi:
– Pratiche curative generalmente utilizzate
– Pratiche utilizzate specificatamente da gruppi etnici o
religiosi
Kaptchuk; 2001, Ann Intern Med 135(3): 196-204
I 5 domini delle CAM
• Sistemi medici alternativi (es. omeopatia, ayurveda, naturopatia)
• Interventi Mente-Corpo (es. ipnoterapia, rilassamento, visualizzazione,
yoga)
• Trattamenti che hanno fondamenti biologici (es. erbe, aromaterapia, fiori
di Bach)
• Terapie manipolative (es. massaggi, riflessologia, chiropratica)
• Terapie energetiche (es. reiki, shiatsu, Qi Gong, Tai Chi)
Un glossario completo dei termini è disponibile su
http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/
Perchè è importante conoscere le CAM?
• Negli ultimi 10 anni l’uso delle CAM è aumentato del
47%
• Si spendono diversi miliardi di dollari per le CAM
• Le CAM possono interferire o interagire con le terapie
convenzionali
Wetzl, Ann Intern Med 2003; 138: 191-6
Perchè si usano le CAM?
•
•
•
•
•
Precario stato di salute
Ultima risorsa
Sollievo dei sintomi
Meno effetti collaterali delle terapie convenzionali
Coerenza con il credo religioso o con la cultura
- Solo il 4.4% degli utlizzatori di CAM non usa le terapie
convenzionali. L’insoddisfazione verso le cure convenzionali non è
preddittiva dell’uso delle CAM.
Astin; JAMA, 1998; 279:1548-1553
Pan; J Pain & Symptom Mgmt 2000; 20: 374-897
Obiettivi del progetto proposto
• Identificare la popolazione di pazienti inguaribili che
usano le CAM (UE, IT)
• Indentificare i criteri di scelta: criteri razionali,
metodologia pianificata
• Identificare prove di efficacia, inefficacia, tollerabilità,
interazioni con altre terapie
• Identificare eventuali meccanismi biologici implicati
nell’azione delle CAM
Metodologia
• Analisi della letteratura
1995-2005 PubMed, Cochrane
Parole chiave
(complementary/alternative medicine, herbal medicine, traditional medicine, Traditional Chinese
Medicine, ayurveda, chiropratic, osteopathy, massage, yoga, relaxion therapy, aromatherapy, therapeutic thouch,
palliative care, quality of life, crhonic pain, nausea, vomiting, homeopathy)
• Valutazione della letteratura in ambito preclinico
Analisi dei modelli sperimentali
Metodologie utilizzate
Eventuali meccanismi biologici
Elementi di caratterizzazione farmacocinetica e farmacodinamica (erbe mediche)
• Valutazione della letteratura in ambito clinico
Adeguatezza degli interventi e riproducibilità
Adeguatezza dei gruppi controllo
Adeguatezza dei metodi utilizzati per la valutazione degli effetti
Presenza di eventuali bias
Favorevole rapporto rischi/benefici
Congruità tra costi e benefici
Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (1)
Paesi
Spagna
Isreale
Turchia
Scozia
Grecia
Svizzera
Svezia
Italia
Rep. Cecha
Serbia
Danimarca
Belgio
Islanda
Inghilterra
n
115
111
100
93
81
72
59
52
51
50
50
45
43
34
%
12
11.6
10.5
9.7
8.5
7.5
6.2
5.4
5.3
5.2
5.2
4.7
4.5
3.6
uso di CAM
[n (%)]
34 (29.8)
36 (32.4)
37 (37)
27 (29)
12 (14.8)
35 (48.6)
18 (30.5)
38 (73.1)
30 (58.8)
16 (32)
18 (36)
18 (40)
13 (30.2)
10 (29.4)
non-uso di CAM
[n (%)]
81 (70.2)
75 (67.6)
63 (63)
66 (71)
69 (85.2)
37 (51.4)
41 (69.5)
14 (26.9)
21 (39.2)
34 (68)
32 (64)
27 (60)
30 (69.8)
24 (70.6)
Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663
Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (2)
• 36% dei pazienti oncologici europei ricorre a pratiche terapeutiche non
convenzionali
(14,8% Grecia - 73% Italia)
• 58 tipi diversi di pratiche
• Durata: 27 mesi
• Costi: 123-4140 euro/mese
• PERCHE’: 40% aumentare il benessere fisico
35,2% per migliorare il benessere emotivo
22% ha giudicato le terapie capaci di controllare la malattia
Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663
Valutazione delle CAM al termine della vita:
trial clinici sul massaggio e meditazione
Metodologia (1)
• Lo studio si è limitato a trial controllati e randomizzati
• Ricerca in pubmed di articoli in lingua inglese che rispondevano alle
a parole chiave (palliative care, end of life, hospice, cancer,
bone marrow, congestive heart failure) in associazione con
i termini:
a) massage, meditation, imagery e b) clinical trials
84 articoli trovati
(di cui 2 quasi duplicati)
Valutazione delle CAM al termine della vita:
trial clinici sul massaggio e meditazione
Metodologia (2)
83 studi trovati
27 selezionati
56 scartati
16 non trattavano argomento di meditazione
16 su
meditazione
11 su
massaggio
Sebbene tutti i 27 studi fossero randomizzati, molti di essi
erano disegnati come studi pilota o studi di fattibilità
con un campione numericamente ridotto.
o massaggio
13 mancavano di gruppo controllo
10 rilegavano la meditazione e il massaggio ad
una piccola frazione di interventi più ampi
3 studi senza risultati finali
9 studi su pazienti terminali
5 studi con scarsi risultati dovuti a complicazioni
chirurgiche o drenaggio linfatico
Risultati (1)
Clinical trial sul massaggio terapeutico
Degli 11 studi che valutavano il massaggio:
• 2 comprendevano pazienti in ospedale per trapianto di midollo
• 2 comprendevano pazienti che avevano ricevuto chemoterapia palliativa o
trattamento radio-terapico
• 4 valutavano il massaggio su una casistica varia di pazienti con cancro
ricoverati in ospedale
• i 3 più interessanti coinvolgevano pazienti a termine vita che ricevevano
cure palliative nell’ospizio o in ricovero day-hospital
1 studio è stato condotto in Australia, 2 in Inghilterra,
i rimanenti negli Stati Uniti
Esempi di risultati (1)
Autore
Athles, US,
1999
Smith, US,
2003
Post White,
US, 2003
Campione
analizzato
33 pazienti sottoposti a
trapianto
del
midollo
osseo durante le 3
settimane
di
ricovero
ospedaliero (trattamento e
controllo casuale)
63 pazienti sottoposti
a trapianto del midollo
osseo (trattamento e
controllo casuale)
Trattamento
20
min
di
massaggio della
parte superiore
del corpo per 9
sedute
Controllo
20 min
di riposo
Effetti
a breve termine
↓pressione sanguigna
↓ansia
↓stress emotivo
↓depressione
↓nausea
↓ansia
↓frequenza cardiaca
↓disturbi dell’umore
↓frequenza respiratoria
↓fatica
↓dolore
30 min di
30 min di massaggio visita parenti
ogni 3 giorni durante
durante
ricovero ospedaliero
ricovero
ospedaliero
min/sett
di
164 pazienti sottoposti a 8 45
massaggio
per
4
settimane di chemioterapia
(trattamento e controllo sett, seguito da 4
sett di trattamento
casuale)
standard
45 min/sett di
assistenza
premurosa per
Effetti a lungo
temine
↓pressione sanguigna
↓nausea
4 sett, seguito ↓frequenza cardiaca
da 4 sett di ↓dolore
trattamento
standard
↓complicazioni
neurologiche
↓altre complicazioni
↓disturbi dell’umore
- migliora la sfera
affettiva e lo stato
di benessere
↓ansia
risposta alle cure
↓nausea
la soddisfazione
dell’assistenza
↓fatica
↓dolore
Risultati (2)
Massaggio terapeutico e trattamento del dolore
9 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento
del dolore. 6/9 studi dimostrano una associazione significativa tra
massaggio e riduzione del dolore sia immediatamente dopo il
massaggio che a lungo termine (anche se in minor percentuale).
Massaggio terapeutico e miglioramento
dell’aspetto emotivo
8 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento
dell’ansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti
affettivi, e dei disturbi dell’umore. 4/8 studi dimostrano un effetto positivo
statisticamente significativo.
Risultati (3)
Clinical trial sulla meditazione guidata
I 16 studi valutavano l’effetto psicolologico della
meditazione guidata:
• sugli effetti collaterali del trapianto del midollo osseo (1)
• sull’effetto post intervento radio- e chemioterapico (8)
• sulla riduzione dello stress e della resistenza al trattamento in
pazienti con diversi tipi e stadi tumorali (6)
Risultati (4)
Meditazione guidata e trattamento del dolore
2 studi erano destinati alla valutazione della meditazione nel
trattamento del
dolore. Entrambi gli
studi dimostrano una
associazione significativa tra meditazione guidata e riduzione
del dolore
Meditazione guidata e miglioramento
dell’aspetto emotivo
12 studi erano destinati alla valutazione della meditazione
guidata nel trattamento dell’ansia, dello stress emotivo, della
depressione,
dei
cambiamenti
affettivi,
e
dei
disturbi
dell’umore. 10/12 studi dimostrano un’associazione positiva
statisticamente significativa
Qualità dei trial clinici
Problemi riscontarti durante i trial clinici
presi in considerazione
• campione
in studio ridotto
• pazienti troppo gravi per proseguire il trial clinico
• scarsa compliance a seguire adeguatamente il trial clinico
• problemi di organizzazione e raccolta dati
Qualità dei trial clinici
Problemi riscontrati nei trial clinici su effetto del massaggio e della
meditazione guidata
Problemi
N° studi
Peggioramento delle condizioni fisiche del paziente
16
Scontentezza della distribuzione casuale del trattamento
7
Difficoltà organizzative
Bassa sensibilità dei parametri di misurazione delle risposte
Problemi nella raccolta dati ottenuti
Grado di qualifica del personale
Scelta del protocollo in funzione del paziente
Attenzione alle condizioni di controllo
1
10
5
Non specificato in
molti studi
7
15
Problemi riscontarti nei trial clinici su massaggio
terapeutico e meditazione guidata
1) In alcuni studi un’unica persona effettuava massaggio o meditazione
guidata e raccoglieva i dati: no studio in cieco
2) Solo 3 studi erano effettuati in ospedale e gli altri no: differenze tra le
popolazioni in studio portano a risultati diversi
3) Esperimenti in doppio cieco sono impossibili da condurre
4) Molti degli studi condotti non erano multicentrici
5) I trial clinici valutati erano solo quelli pubblicati in pubmed e quindi
mancano quelli presentati in abstract e congressi
Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della
chemioterapia in pazienti oncologici
Recenti miglioramenti nell’agopuntura nella riduzione degli effetti collaterali indotti da
chemioterapia
Condizioni
cliniche
autore
Risposta
principale
Effetti
collaterali
avversi
Caratteristiche della popolazione in studio
Vomito e
nausea
Roscoe et al.,
2003
↓nausea significativa nel giorno
trattamento chemioterapico
No effetti
avversi
Pazienti con tumore alla mammella (65%)
e neoplasie ematologiche (10%)
dolore
Alimi et al., 2003
↓dolore del 35% dopo 2 mesi di
agopuntura
No effetti
avversi
Pazienti oncologici con dolore neuropatia
centrale o periferica
leucopenia
Chen et al.,
2004
 Conta WBC
No effetti
avversi
Pazienti con NSCLC o cancro
nasofaringeo sottoposti a chemioterapia
fatica
Vickers et al.
Diminuzione del 31,3%
No effetti
avversi
Pazienti oncologici con chemioterapia
completata da 3 settimane che lamentano
fatica persistente
Secchezza
fauci
Johnstone et al.,
2001
Diminuzione del 10% nel 48%
pazienti
No effetti
avversi
Pazienti con xerostomia resistente alla
pilocarpina chemioterapia completata
dopo trattamento chemioterapico del
cancro del collo e testa
insonnia
Spence et al.,
2004
Significativo aumento della qualità
(p=0.002) e della durata del sonno
(0.001)
No effetti
avversi
Pazienti non oncologici con insonnia da
almeno 2 anni
Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della
chemioterapia in pazienti oncologici
Conclusioni
L’agopuntura potrebbe fornire alcuni benefici ai pazienti
oncologici
sottoposti
a
trattamento
chemioterapico,
riducendo la nausea, il vomito, il dolore, la leucopenia, la
fatica post-chemioterapia, la secchezza delle fauci,
l’insonnia e l’ansia.