Azienda Sanitaria Locale della provincia di Como
determinazione/ Dip. ASSI n. 21 del 22 aprile 2015
Allegato 1 – pagine 04
ATTESTAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
AI SENSI DELLA DGR N. 2569/14 - ALLEGATO 1
ali
ESTREMI ISTANZA ACCREDITAMENTO
OGGETTO ISTANZA ACCREDITAMENTO
leg
Istanza accreditamento del 17/3/2015 per n. 1 posto aggiuntivo (da n. 7 p.l. a n. 8 p.l.).
cooperativa-
ai
fi
ni
Tipologia Unità d’offerta CSS
Denominazione: CSS Casa di Gabri ubicata via Buzzi n. 21 – 22070 Rodero [email protected] – tel. 031/806872 - fax 031/3508078 – codice struttura 303008532
con la seguente capacità ricettiva/erogativa: n. 8 p.l.
Motivazione della SCIA contestuale
zz
ab
ile
la messa in esercizio di nuova unità d’offerta
Il trasferimento in altra sede dell’attività
all’interno dello stesso edificio
nel medesimo Comune
in altro Comune della stessa ASL (da
in altra A.S.L. (da
a
)
a
)
no
nu
tili
la modifica dell’attività preesistente – AMPLIAMENTO DI N. 1 P.L.
la modifica dell’articolazione degli spazi della medesima Unità d’Offerta (vedi d.g.r. 2569/14, All.
2, cap. 2.2.)
la trasformazione in altra tipologia di unità d’offerta esistente
Dati anagrafici soggetto gestore
Società Cooperativa sociale Onlus Agorà 97 – società cooperativa – cod. fisc. 02329530139 - sede legale
in Via Bixio n. 5 – 22070 Albiolo - recapiti tel. 031806510 – fax 0313508087 - indirizzo PEC
[email protected] e-mail [email protected];
Co
pia
Dati anagrafici legale rappresentante del soggetto gestore
Angelo EPISTOLIO - codice fiscale PSTNGL50B28H478U – nato a Rodero il giorno 28/2/1950 – residente
a Mendrisio (Svizzera) in via Maspoli n. 5 –atto di nomina seduta Consiglio di Amministrazione del
29/5/2012
EVENTUALE TITOLO DI ABILITAZIONE ALL’ESERCIZIO POSSEDUTO
CPE prot. ASL 24/11/2014 per n. 8 p.l.
Como, 22.04.2015
Dipartimento ASSI
1
DATI RELATIVI ALLA SEDE OPERATIVA
Indicare se l’unità di offerta è stata realizzata con:
finanziamenti statali
ali
finanziamenti regionali
nessun finanziamento regionale e/o statale
leg
(se sono presenti finanziamenti, indicare gli estremi del finanziamento, la tipologia e la finalizzazione)
zz
ab
ile
ai
fi
ni
titolo di godimento dell’immobile sede dell’attività (indicare se proprietà, locazione, comodato d’uso,
concessione, affitto di ramo d’azienda, altro specificare): Locazione
durata del titolo di godimento dell’immobile 31/12/2018
dati identificativi del proprietario (se l’immobile sede dell’attività è di proprietà di soggetto diverso dal
gestore) Croci Luigi e Croci Gabriella
l’attività è esercitata a titolo di (specificare se si tratta di: concessione, affitto di ramo d’azienda,
gestione diretta di un bene di proprietà, gestione diretta di un bene non di proprietà, ecc.): gestione
diretta di un bene non di proprietà
REQUISITI DI ESERCIZIO e ACCREDITAMENTO GENERALI
no
nu
tili
POSSESSO DEI REQUISITI SOGGETTIVI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E ALTRI
SOGGETTI TENUTI
2.1. all. 1 DGR 2569/14
Autocertificazione dei requisiti soggettivi di esercizio del legale
rappresentante (Autocertificazione per Comunicazione Antimafia nel caso di
gestore non a contratto o già a contratto per importi complessivi annuali
inferiori a € 150.000. Nel caso di Gestore già a contratto per importi superiori
a € 150.000 deve essere prodotta autocertificazione per Informativa
Antimafia) corredate da Copia del documento di identità del dichiarante, in
corso di validità.
NO
NOTE
x
x
pia
Autocertificazione dei requisiti soggettivi di esercizio degli altri soggetti di cui
al Libro II del D.lgs. 159/2011, (Autocertificazione per Comunicazione
Antimafia nel caso di gestore non a contratto o già a contratto per importi
complessivi annuali inferiori a € 150.000. Nel caso di Gestore già a contratto
per importi superiori a € 150.000 deve essere prodotta autocertificazione per
Informativa Antimafia) corredate da Copia del documento di identità del
dichiarante, in corso di validità.
SI
Co
(I legali rappresentanti di enti locali e di ASL che gestiscono direttamente unità
d’offerta sociosanitarie, non devono produrre le autocertificazioni di cui sopra,
in quanto soggetti a specifica normativa di riferimento)
2
POSSESSO DEI REQUISITI SOGGETTIVI DEL SOGGETTO
GESTORE
3.1. all. 1 DGR 2569/14
Personalità giuridica con iscrizione nello specifico
registro delle imprese o delle persone giuridiche private
Pubblica
SI
NO
NOTE
x
privata
Privata
x
x
Assenza di concordato preventivo
x
Assenza di procedimenti per la dichiarazione di una di tali
situazioni: fallimento, liquidazione coatta, concordato
preventivo
x
zz
ab
ile
ai
fi
Assenza di liquidazione coatta
ali
x
leg
Presenza dell’organo di controllo economico e relativa
composizione (tipologia, nominativi e qualifiche dei
componenti)
Assenza di stato di fallimento
x
ni
Regolarità della continuità gestionale e finanziaria
NOTE
Co
pia
no
nu
tili
POSSESSO DEI REQUISITI ORGANIZZATIVI E
SI
NO
GESTIONALI, TECNOLOGICI E STRUTTURALI
Con riferimento ai paragrafi all. 1 DGR 2569/14
2.2.1./3.2.1.
Politica, obiettivi e attività :
Documento organizzativo
x
Programma annuale
x
2.2.2./3.2.2.
Struttura organizzativa:
Politiche di gestione delle risorse umane ed
x
economiche
Continuità assistenziale
x
2.2.3./3.2.3.
Gestione delle risorse umane:
Documento relativo alla gestione
x
delle risorse umane
Composizione dell’organico del personale
x
Piano annuale di formazione e aggiornamento del
x
personale
Procedure per l’inserimento di nuovo personale
x
Programmazione delle presenze del personale
x
2.2.4.Gestione delle risorse tecnologiche:
x
2.2.5./3.2.4
Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, regolamenti interni:
Programma annuale di valutazione e
x
miglioramento delle attività
Struttura o responsabile delle attività di
x
valutazione e miglioramento della qualità
Rilevazione del grado di soddisfazione dell’utenza
x
Documentazione sociosanitaria
x
Il fascicolo socio assistenziale e sanitario (FASAS)
3
Procedure e protocolli per i processi assistenziali
più rilevanti per la specifica unità d’offerta, con
relativo piano di diffusione e di attuazione
Carta dei servizi
Prevenzione e gestione dei disservizi
Strumenti e materiali informativi
Contratto di ingresso
Adozione del modello organizzativo e del codice
etico ai sensi del D. Lgs.vo 231/01
Polizza assicurativa
Sistema per la valutazione degli obiettivi, delle
attività e dei risultati del programma annuale
2.2.6./3.2.5.
Sistema informativo
x
POSSESSO DEI REQUISITI STRUTTURALI
E TECNOLOGICI
2.3.2. all. 1 DGR 2569/14
agibilità
protezione antisismica
protezione antincendio
protezione acustica
sicurezza elettrica e continuità elettrica
sicurezza anti infortunistica
igiene dei luoghi di lavoro
protezione dalle radiazioni ionizzanti
eliminazione delle barriere architettoniche
smaltimento rifiuti
condizioni microclimatiche
impianti di distribuzione dei gas
materiali esplodenti
SI
ali
x
x
x
x
x
x
no
nu
tili
zz
ab
ile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
ai
fi
NO
ni
leg
x
x
NOTE
Non soggetti
Non presenti
Uso di bombole
Non soggetti
REQUISITI DI ESERCIZIO E ACCREDITAMENTO SPECIFICI
pia
Si allega la check list/verbale con attestazione dei requisiti di esercizio specifici per l’unità di offerta che
ha presentato Istanza di accreditamento, come previsti dalle relative D.G.R. con l’indicazione se gli stessi
sono posseduti o no. In caso di carenza di uno o più requisiti, evidenziare se si tratta di deroga o dilazione
dei tempi di adeguamento, consentiti dalla normativa.
Data____20 aprile 2015_______
Co
Firma e qualifica del responsabile del procedimento
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