Percorsi Assistenziali dellArresto CardioRespiratorio Extra Ospedaliero
QUANDO LA CORONAROGRAFIA?
Dr. Marco Balducelli
Emodinamica Dipartimento
Cardiovascolare ASL Ravenna
DECISION-MAKING NELLARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO EXTRAOSPEDALIERO
118
DEA
OSPEDALE
•  Trasporto o
Cessazione della
Rianimazione?
•  Continuazione
o Cessazione
degli sforzi
•  Angioplastica
precoce immediata o
dilazionata
•  Induzione di
ipotermia ?
•  Induzione di
ipotermia ?
•  Prosecuzione dell
ipotermia
•  Consulenza
Cardiologica
•  Management postarresto
DECISION-MAKING NELLARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO EXTRAOSPEDALIERO
118
DEA
•  Trasporto o
Cessazione della
Rianimazione?
•  Continuazione
o Cessazione
degli sforzi
•  Induzione di
ipotermia ?
•  Induzione di
ipotermia ?
•  Consulenza
Cardiologica
OSPEDALE
•  Angioplastica
precoce immediata o
dilazionata
•  Prosecuzione dell
ipotermia
•  Management postarresto
Background 1
•  La
sopravvivenza globale degli arresti
cardiaci extraospedalieri (OHCA) è del
2-3%
•  La sopravvivenza dei pazienti
ospedalizzati varia dal 21 al 33% e non è
migliorata negli ultimi anni
•  La causa principale di OHCA è la malattia
coronarica. Le linee guida più recenti
raccomandano lesecuzione immediata di
una coronarografia e susseguente PCI in
caso di presenza di criteri ECG di STEMI
Background 2
•  Tuttavia
laccuratezza diagnostica per presenza di
occlusione coronarica dellECG dopo OHCA è scarsa
e spesso manca il dato clinico del dolore toracico
•  Perciò le recenti linee guida raccomandano
lesecuzione di coronarografia in tutti i pazienti con
OHCA in cui si sospetti una sindrome coronarica
acuta indipendentemente dallECG
•  E quindi difficile nella pratica clinica selezionare i
candidati più adatti a una coronarografia precoce,
specialmente nei pazienti senza alterazioni di ST e
ulteriori studi sono necessari per una migliroe
definizione del problema
REGISTRO PROCAT
• 
In unospedale terziario parigino (Cochin) viene
effettuata una coronarografia in tutti i pazienti
con OHCA di sospetta natura cardiaca
•  Dal 2003 tutti i dati sono stati raccolti
prospetticamente
•  Lo scopo del registro era di valutare:
1.  Se una strategia di immediata
coronarografia e successiva PCI quando
indicato migliorava la prognosi dei pazienti
con OHCA di sospetta origine cardiaca
2.  Valutare laccuratezza diagnostica e il
valore prognostico del sopralivellamento di
ST in questo contesto
6766 casi di OHCA dal 2003 al 2008
3494 CPR tentata
1198 Emodinamica stabile
484 Arresto fatale
durante il trasporto
714 Trasportati con
successo in ospedale
3272 CPR non tentata
714 casi di OHCA trasportati con successo in
ospedale
279 Casi di ovvia
causa non cardiaca
435 Casi di non ovvia
causa non cardiaca
131 Insufficienza
respiratoria acuta
Coronarografia immediata
17 Trauma cerebrale
15 Disordini metabolici
10 emorragie
103 Miscellanee
134 (31%)
302 (69%)
ST sopralivellato
Altri pattern ECG
435 Casi di non ovvia causa non
cardiaca
134 (31%)
ST sopralivellato
302 (69%)
Altri pattern ECG
Almeno 1 lesione
significativa
Almeno 1 lesione
significativa
128 (96%)
176 (58%)
PCI tentata 110
PCI tentata 92
Successo PCI 99
Successo PCI 78
Potere predittivo del
sopralivellamento di ST allECG
ST sopralivellato
Occlusione coronarica
Valore predittivo positivo
0.96
Valore predittivo negativo
0.42
Sensibilità
0.42
Specificità
0.95
Sopravvivenza ospedaliera
174/435 (39%)
54% (PCI efficace) vs 30% (PCI inefficace) negli
ST sopra (p<0.001)
47% (PCI efficace) vs 30% (PCI inefficace) negli
altri pattern ECG (p<0.001)
Livelli CPC 1/2:
160/174 (92%)
Analisi Multivariata del rischio
FATTORI PREDITTIVI NEGATIVI.
BLS a ROSC > 15 minuti
OR 0.28
p<0.001
Collasso a BLS ≥ 5 minuti
OR 0.32
p<0.001
Diabete
OR 0.42
p=0.015
Età > 59 anni
OR 0.45
p=0.02
Lattati ematici
OR 0.56
p<0.001
FATTORI PREDITTIVI POSITIVI
ST sopralivellato
OR 1.09
p=0.78
Iniziale ritmo arresto TV/FV OR 1.82
p=0.035
PCI efficace
p=0.013
OR 2.06
Conclusioni
•  Nel
Registro PROCAT (435 sopravvissuti a OHCA
senza ovvie cause non cardiache) la percentuale di
lesioni coronariche significative è stata elevata
•  Il valore predittivo di assenza di sopralivellamento
di ST è scarso con unalta incidenza di lesioni
coronariche in pazienti senza ST sopralivellato
•  Una angioplastica efficace è associata a una
migliore sopravvivenza nellanalisi multivariata e
senza differenze significative tra ST sopra e non
•  Gli autori quindi (Spaulding et al.) concludono che
la coronarografia sia indicata in tutti i pazienti
sopravvissuti a OHCA senza ovvie cause non
cardiache indipendentemente dal pattern ECG
Come selezionare i pazienti con OHCA
per una coronarografia immediata?
•  Se
è assente sopralivellamento di ST, l
ECG e la
clinica sono scarsi predittori di una lesione
coronarica come causa dellarresto
•  Tutti i sopravvissuti da OHCA?
•  O selezionati sui criteri per sopravvivenza?
Età
Breve intervallo (< 10 minuti) tra arresto e CPR
TV/FV
Stato emodinamico sufficiente allarrivo in ospedale
Morti post-rianimazione
  Solo circa il 25% dei rianimati escono vivi
dall’ospedale!
  Circa 1/3 muoiono per un danno cerebrale
  Circa 1/3 per un danno cardiaco
  E circa 1/3 da una varietà di cause, p.e.
infezioni, multi-organ failure, etc.
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433
Possiamo fare qualcosa per
queste morti postrianimazione?
Esperienza Norvegese
  Hanno trovato che la sopravvivenza ospedaliera
dei rianimati era solo del 26%
  NON ABBASTANZA!
  Approccio Formalizzato al management Post
Rianimazione:
–  Ipotermia terapeutica
–  PCI quando indicato
–  Controllo della ventilazione
–  Controllo Glicemico
–  Controllo Emodinamico
15 (26%)
Resuscitation 2007;73:29-39
Sunde et al.
Stato Neurologico dei sopravvirssuti:
31/34 (91%) erano in CPC = 1
3/34 (9%) erano in CPC = 2
Resuscitation 2007;73:29-39
Sunde et al.
  Significativo miglioramento della sopravvivenza,
con un approccio standardizzato e aggressivo
enfatizzando la ipotermia terapeutica e la terapia
riperfusiva post rianimazione
  La terapia riperfusiva (PCI o CABG) ha avuto
l’impatto maggiore sulla sopravvivenza (OR
aggiustata = 4.47)
–  I pazienti se emodinamicamente stabili venivano
trasportati direttamente da PS a Emodinamica!
Resuscitation 2007;73:29-39
Fattori critici per migliorare la
sopravvivenza post-arresto rianimato
  Buon BLS/ACLS per un rapido ROSC
  Ipotermia terapeutica per i comatosi postrianimazione
  Pensa “Cardiaco”/Cerca “Cardiaco”
–  1. Immediato ECG 12 derivazioni
–  2. Precoce coronarografia/PCI
Ipotermia per il coma post arresto rianimato
Ipotermia
Normotermia
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Coronarografia precoce e PCI per I
sopravvissuti a OHCA
  A chi?
  Quando?
  Migliora l’outcome?
Spaulding et al.
  1994-1996
  1762 pazienti con OHCA
–  910 con tentata rianimazione
  312 rianimati fuiori dall’ospedale
  126/312 morti nel percorso verso l’ospedale
  102/312 esclusi per cause non cardiache dell’arresto cc
  84/312 portati in Emodinamica dopo rianimazione efficace
  60/84 (71%) con malattia coronarica significativa
  40/84 (48%) con ostruzioni coronariche acute
–  37/84 (44%) Tentata PCI
  28/37 (76%) PCI efficace
  Sopravvivenza ospedaliera 38%
NEJM 1997;336:1629
PCI per STEMI:
Post Rianimazione ?
  Serie cliniche rappresentative recenti
–  Gorup 2007
–  Garot 2007
–  Knafelj 2007
–  Hosmane 2009
–  Anyfantakis 2009
STEMI dopo CPR efficace
  Gorjup et al. (2007)
–  N = 135
  [135/2393 (6%) di tutti gli STEMI dal 1/00 to 1/05]
–  Infarct Related Artery
  IVA (52%); CDX (31%); CX (14%); altri (3%)
–  Successo PCI 87%
–  Sopravvivenza:
Alla dimissione = 67%
CPC 1 or 2 = 53%
Resuscitation 2007;72:379-385
Gorjup et al. Resuscitation 2007;72:379-385
Coronarografia
dopo Rianimazione per STEMI
  Gorjup et al. (2007)
  Significativa differenza nell’esito neurologico
in pazienti comatosi all’arrivo in ospedale
  Influenza decisiva sullo stato neurologico
finale della precocità della rianimazione
Resuscitation 2007;72:379-385
Outcome a 6 mesi di PCI in emergenza
dopo
STEMI complicata da Arresto Cardiaco.
Garot et al. (2007)
186 STEMI - tutti con PCI dell’IRA
ASA 250-500 mg e Ticlopidina or clopidogrel (300-600 mg)
Inibitori GP 2B3A solo se preferenza medica (solo 17%)
Tutti sedati e curarizzati al momento della coronarografia quindi
senza valutazione neurologica pre-PCI
103/186 (55%) sopravvivenza alla dimissione
  Tra I sopravvissuti:
89/103 (86%) erano in CPC 1 (buona funzione cerebrale)
10/103 (10%) erano in CPC 2 (qualche deficit)
4/103 (4%) erano in CPC 3 o 4 (deficit severo)
Circulation 2007;115(11): 1354-62
Sopravvivenza e Ripresa Neurologica in
Pazienti con STEMI Rianimati da Arresto
Cardiaco
Hosmane et al. (2009)
  N =98 pts (2002-2006)
–  63/98 (64%) sopravvissuti alla dimissione ospedaliera
–  58/63 (92%) con completa ripresa neurologica
  Survival per initial post resuscitation neurological function
–  Coscienza normale (n=25)= 96% sopravvivenza [100%]
–  Risposta parziale (n=14)= 93% sopravvivenza [76%]
–  Coma (n=59)= 44% sopravvivenza [88%]
  “Bisognerebbe considerare seriamente l’esecuzione di una
coronarografia e PCI, indipendentemente dallo stato neurologico
iniziale post rianimazione”
J Am Coll Cardiol 2009;53:409-415
Sopravvivenza e Ripresa Neurologica in
Pazienti con STEMI Rianimati da Arresto
Cardiaco
Hosmane et al. (2009)
  N =98 pazienti
–  67 con OHCA
  37/67 (55%) sopravvissuti alla dimissione
  33/37 (89%) sopravvissuti con funzione neurologica
intatta
–  31 con arresto nel DEA
  26/31 (84%) sopravvissuti alla dimissione
  25/26 (96%) sopravvissuti con funzione neurologica
intatta
J Am Coll Cardiol 2009;53:409-415
Sopravvivenza e Ripresa Neurologica in
Pazienti con STEMI Rianimati da Arresto
Cardiaco
Hosmane et al. (2009)
  N =98 pazienti
–  77 (79%) rivascolarizzati
  64 con PCI & 13 con CABG
  62/64 PCI con flusso TIMI 3
  Sottogruppo non responsivo (n =59)
–  40 rivascolarizzati
  33 con PCI
–  18/33 (55%) sopravvissuti alla dimissione
16/18 (89%) funzione neurologica intatta
–  15/33 (45%) mortalità ospedaliera
J Am Coll Cardiol 2009;53:409-415
Sopravvivenza dopo Arresto Cardiaco e PCI precoce
Autore/Data
Kahn 1995
Spaulding 1997
Lin 1998
Bulut 2000
Borger van der Berg 2003
Keelan 2003
Bendz 2004
Quintero-Moran 2006
Gorjup 2007
Garot 2007
Richling 2007
Markusohn 2007
Werling 2007
Pleskot 2008
Peels 2008
Hosmane 2009
Anyfantakis 2009
Sopravvivenza
6/11
32/84
9/10
4/10
39/42
11/15
29/40
18/27
90/135
102/186
24/46
19/25
9/13
14/20
22/44
63/98
35/72
Buona funz Neurologica
4/6
30/32
NA
NA
NA
9/11
NA
NA
72/90
88/102
22/24
17/19
NA
11/14
NA
58/63
33/35
Totale: 17 report; n= 878 pts
526/878 (60%) 344/396 (87%)*
* Include pazienti coscienti e comatosi all’arrivo in Emodinamica
La PCI precoce dopo la
Rianimazione raddoppia la
Sopravvivenza
  Ma il 40-45% muore comunque in ospedale
–  (specie se comatosi dopo rianimazione)
  Attualmente queste morti sono codificate
come morti post-PTCA
Morti post-PCI dopo Rianimazione
  Morti che spesso avvengono settimane dopo
la PTCA per danno neurologico irreversibile
  Questo sistema di report deve essere
modificato riconoscendo due fatti rilevanti:
–  1. Pazienti Rianimati post-ACC sono in un
gruppo ad alto rischio
–  2. La PCI primaria Post Rianimazione è la loro
miglior chance di sopravvivenza
Predittori di Mortalità Ospedaliera
per PCI
  Maynard et al. (2009)
–  Modello di Mortalità basato su 15,586 PCI
consecutive
–  2% con arresto cardiaco pre PCI
  Mortalità 19% vs 1% in quelli senza AC
–  Solo lo Shock Cardiogeno ha un OR di mortalità
maggiore dell’arresto extraospedaliero post PCI.
E se si combina l’Ipotermia Terapeutica con la
PCI primaria dopo un’Arresto Cardiaco?
Ipotermia Terapeutica Combinata con
PCI Dopo Rianimazione
  Si può fare?
–  Logistica sufficiente nell’era “90 min Door to
Reperfusion”?
  Si dovrebbe fare?
–  E’ efficace?
Ipotermia Terapeutica Combinata con
PCI Dopo Rianimazione
  Si può fare?
–  SI’!
–  Iniziare il raffreddamento immediatamente all’arrivo in
DEA o Ospedale. Spesso la temperatura si avvicina al
goal (33±1 °C) prima della coronarografia. Alcuni
device sono radiotrasparenti (Medivance Arctic Sun®) e
il raffreddamento può continuare durante la CORO/PCI,
altri sono intravascolari e possono essere impiantati nel
DEA o in Emodinamica (Alsius ICY® e Zoll Circulation
AutoCore ®)
Raffreddamento
intravascolare
L’IT Combinata con PCI Primaria è più
Efficace?
  PCI sola vs PCI più IT
–  Sopravvivenza:
  60% vs 70%; p<0.03
–  Buona funzione Neurologica dei sopravvissuti:
  87% vs 81%*; p=0.15 (NS)
Sopravvivenza migliore…
Ma Stato Neurologico dei Sopravvissuti non
diverso…
(* Include solo I comatosi dopo ROSC!)
Conclusioni
  La coronarografia immediata e la PCI
quando possibile è sempre indicata nei
pazienti post-ACC senza ovvie cause
non cardiache indipendentemente dallo
stato neurologico iniziale SE si può
ragionevolemente escludere un danno
neurologico irreversibile (BLS e/o ALS
tardivi)
S.C. 53 anni
  5/3 /2011 arresto cardio-respiratorio
dopo sforzo con dolore toracico
  Rianimazione da parte di un astante
(MCE) e DC-shock per FV primaria; IOT
e ventilazione sul posto e trasporto in
PS
  ECG: ST sopralivellato antero-laterale;
PA 80 mmHg
S.C. 53 anni
FV>DC-shock
ST
anteriore
S.C. 53 anni
Coronarografia immediata con posizionamento di contropulsatore
preventivo. PA iniziale 120 mmHg. Ostruzione trombotica del
discendente anteriore prossimale. PTCA e stent medicato su IVA
PTCA e DES su IVA
Ostruzione IVA
prossimale
PFO
occluder
Contropulsatore
S.C. 53 anni
Rilievo di stenosi ulcerata del tronco comune. PTCA e stent
medicato su TC
Placca complessa
tronco comune
Ostruzione IVA
prossimale
PFO
occluder
PTCA e DES su
tronco comune
S.C. 53 anni
Risultato finale dellangioplastica. PA 140 mmHg.
Contropulsazione 1:2. FE=35-40%. In Rianimazione per inizio di
Ipotermia Terapeutica
DES su tronco comune
DES su IVA prossimale
PFO
occluder
DES su tronco
comune
DES su IVA prossimale