Domanda di Iscrizione (Mod. NI 001-1)
Numero Protocollo
Sez. 1: Dati del Richiedente (tutti i dati sono obbligatori, ove non diversamente indicato)
Cognome
Nuovo IMAIE
Via Piave 66 - 00187 Roma
[email protected] - www.nuovoimaie.it
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Nazionalità
Paese di Residenza Fiscale
Codice Fiscale
dall'anno
Partita IVA
ID IMAIE
Sez. 2: Richiesta di iscrizione (tutti i dati sono obbligatori, ove non diversamente indicato)
Ai soli fini elettorali si richiede l'iscrizione
nella seguente sezione:
Sezione Audiovisivo
Sezione Musica
Nomi d'arte e pseudonimi (non obbligatorio)
Nome d'Arte / Pseudonimo
Si dichiara inoltre di aver ricoperto i seguenti ruoli:
Attore
Cantante
Doppiatore
Musicista
Ballerino
Direttore di Orchestra o Coro
Cognome d'Arte
Membro di gruppo musicale
Gruppi musicali di cui ha fatto parte (non obbligatorio)
Gruppo Musicale
dall'anno
all'anno
Ruolo / Strumento
Al fine di ottenere l'iscrizione in qualità di socio al Nuovo IMAIE, il sottoscritto dichiara:
- di essere maggiorenne
- di essere cittadino di un paese membro dell'Unione Europea
- di aver preso visione del regolamento di iscrizione pubblicato sul sito internet www.nuovoimaie.it
- di aver preso visione del regolamento di ripartizione pubblicato sul sito internet www.nuovoimaie.it
- di aver preso visione dello statuto del Nuovo IMAIE pubblicato sul sito internet www.nuovoimaie.it
- di avere interpretato un ruolo quale attore o doppiatore in un'opera cinematografica o assimilata, ovvero di aver interpretato o
eseguito un'opera fissata in fonogramma pubblicato in un supporto destinato alla vendita
- che la produzione o pubblicazione di tali opere è avvenuta non più di 50 anni prima del 14 luglio 2009
- di avere indicato gli estremi di una parte di tali opere e del ruolo svolto nei prospetti riportati sul retro del presente modulo
e chiede
di essere iscritto al Nuovo IMAIE, conferendo allo stesso mandato e ogni rappresentanza, anche processuale ed anche sotto il profilo
dell'art. 81cpc, ad assumere iniziativa, promuovere azioni e/o controversie nell'interesse proprio e/o della categoria, al fine di incassare
i compensi agli artt. 73, 73 bis, 71 septies, 71 octies, 80 comma 2, lettera f, 84 commi 2 e 3 e 180 bis legge del 22/04/1941 n. 633 e/o
a perfezionare accordi con produttori di fonogrammi e/o loro mandatari e/o associazioni nonché con gli utilizzatori dell'opera
cinematografica o assimilata e loro associazioni, per l'incasso dei proventi di cui alle predette disposizioni, nonché provvedere alla
ripartizione dei proventi incassati agli artisti aventi diritto, come da art. 7 L 100/10, al netto delle spese di gestione, secondo i criteri di
ripartizione stabiliti nel relativo regolamento, come da Statuto; detto mandato non include la riscossione di compensi per diritti analoghi
a quelli menzionati presso società estere omologhe, per la quale potrà essere conferito mandato contestualmente o successivamente
mediante apposita modulistica.
Sottoscrivendo i presenti moduli, si assume la responsabilità della veridicità delle informazioni in essi contenute.
Al fine di confermare i dati anagrafici contenuti nella presente domanda si allega copia di documento di identità firmata in originale .
Luogo e Data
Firma del richiedente
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE CONSEGNATO A MANO O SPEDITO A: Nuovo IMAIE - Via Piave 66 - 00187 Roma
Domanda di Iscrizione (Mod. NI 001-2)
Nuovo IMAIE
Via Piave 66 - 00187 Roma
[email protected] - www.nuovoimaie.it
Numero Protocollo
ID IMAIE
Sez. 3/a : Informazioni relative al repertorio audiovisivo
n°
Titolo film / serie
Film /
Serie
Anno
Produzione
Regia
Paese
Produzione
Personaggio
Interpretato
Attore doppiato
(se doppiatore)
1
2
3
4
5
6
Sez. 3/b : Informazioni relative al repertorio musicale
n°
Titolo Brano
Interprete
principale / Gruppo
Autore
Anno
pubbl.
Titolo Album
Etichetta
Num. Catalogo
Ruolo o
Strumento
1
2
3
4
5
6
Sottoscrivendo il presente modulo, si assume la responsabilità della veridicità delle informazioni in esso contenute. Ferma restando la
necessità di compilare uno dei prospetti soprastanti, è facoltà del dichiarante allegare ulteriori informazioni relative al proprio repertorio,
anche su supporto informatico, utili all'individuazione come avente diritto.
Luogo e Data
Firma del dichiarante
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Nuovo IMAIE
Via Piave 66 - 00187 Roma
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Domanda di Iscrizione (Mod. NI 001-3)
Dati personali coperti da privacy
Numero Protocollo
ID IMAIE
Sez. 4: Dati di Residenza (tutti i dati sono obbligatori, ove non diversamente indicato)
Cognome
Nome
Presso
Indirizzo
N° Civico
Comune
Provincia
CAP
Stato estero (non obbligatorio)
Palazzina/Scala/Interno
Sez. 5: Domicilio (obbligatorio se diverso da residenza)
Cognome
Nome
Presso
Indirizzo
N° Civico
Comune
Provincia
CAP
Stato estero (non obbligatorio)
Palazzina/Scala/Interno
Sez. 6: Informazioni di contatto
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
Ulteriori informazioni di contatto internet (non obbligatorie)
Facebook
sito web
Twitter
MySpace
Sottoscrivendo i presenti moduli, si assume la responsabilità della veridicità delle informazioni in essi contenute e si assume l'impegno
a comunicare al Nuovo IMAIE qualsiasi variazione di residenza, domicilio ed informazioni di contatto; la mancata comunicazione
di tali variazioni o la non correttezza delle informazioni solleva il Nuovo IMAIE da qualsiasi responsabilità rispetto ad adempimenti
che necessitino della disponibilità di tali informazioni.
Titolare del trattamento dei dati forniti è:
Nuovo IMAIE - Istituto Mutualistico Artisti Interpreti Esecutori
Via Piave 66 - 00187 Roma - www.nuovoimaie.it .
I dati saranno trattati e conservati esclusivamente per scopi istituzionali presenti e futuri, garantendo i diritti di cui ai sensi e per gli
effetti del D. Lgs. n. 196/2003.
Ulteriori informazioni sul trattamento dei dati possono essere consultate sul sito web www.nuovoimaie.it
Luogo e Data
Firma del dichiarante
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Numero Protocollo
ID IMAIE
Sez. 7: Riservata agli uffici - gestione della pratica
Data
Adempimento
Numero
Prot.
Esito
Esecutore
Firma
Accettazione domanda
Profilazione domanda
Invio dati pratica
Individuazione avente diritto
Richiesta chiarimenti / informazioni
Ricezione informazioni aggiuntive
Revisione individuazione
Comunicazione esito
Ricorso collegio probiviri
Decisione collegio probiviri
Sez. 8: Riservata agli uffici - Dati di individuazione in qualità di avente diritto
Individuato in base al repertorio
audiovisivo segnalato
Riga tabella
Fonte dati
Riferimenti
Individuato in base al repertorio
musicale segnalato
Riga tabella
Fonte dati
Riferimenti
Individuato in base al repertorio
audiovisivo IMAIE
Codice Opera
Ruolo
Prov.dato
Individuato in base al repertorio
musicale IMAIE
Codice Opera
Ruolo
Prov.dato
Osservazioni e motivazioni estese relative all'individuazione
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