Pielectasia e idroureteronefrosi
nella patologia da reflusso
Le infezioni delle vie urinarie:
inquadramento clinico e
terapeutico
Borgomanero, 23 ottobre 2004
dr.Marco Erbeia
Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004
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Classificazione
•
•
•
•
Batteriuria asintomatica
cistite acuta
cistiti ricorrenti
pielonefrite acuta
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Batteriuria asintomatica
Condizione benigna,
caratterizzata dalla presenza di
batteri a bassa virulenza e da
assenza di sintomi.
Non richiede trattamento.
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Cistite acuta
•
•
•
•
•
•
Favorita da fattori locali
più frequente nella femmina in età prescolare.
Febbre poco frequente, generalmente < 38°
prevalgono i disturbi della minzione
indici di flogosi di solito normali
ecografia: a volte aumento di spessore della parete
vescicale
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Cistiti ricorrenti
• Concomitano vulvovaginiti e fattori locali
• più frequente nella
femmina in età
scolare.
• Nel 30-40 % dei casi
si associa RVU di
grado lieve.
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Pielonefrite acuta
• Febbre elevata, spesso con brividi
• dolore in sede lombare o addominale
• Si associa nel 30-40 % a RVU o a malformazioni
delle vie urinarie e/o disfunzioni vescicosfinteriali.
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Pielonefrite cronica
• In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti,
associate a problematiche anatomo-funzionali
(RVU, ostruzioni del tratto urinario).
• Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con
evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso
intrarenale di urina infetta.
• Cicatrizzazione meno frequente in assenza di
reflusso .
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Epidemiologia
Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5
rischio di IVU:
• età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %)
• età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %)
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9
%
Eziopatogenesi
• Generalmente batterica, più rare forme virali
o da miceti.
• Flora batterica intestinale, risalendo il tratto
urinario; via ematica e/o linfatica.
• E.Coli ( fimbriati nel 70-95 % dei casi),
Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter.
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Eziopatogenesi
• Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio
di fattori attivanti il sistema immunitario, attività
antibatterica della mucosa vescicale
• Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di
urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti
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Sintomatologia
• Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi
gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso
accrescimento, pianto durante la minzione, ittero
neonatale, urine maleodoranti).
• Nel bambino :febbre,
disturbi
minzionali, dolore lombare o
sovrapubico.
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Diagnosi
La diagnosi di certezza si basa sulla positività
dell’urinocoltura. ( = o >100.000 ufc/ml)
• unico germe isolato (infezione mista 2-5
% dei casi).
• Metodo di raccolta: mitto
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intermedio.
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Diagnosi
Febbre > Disturbi
38,5 °
minzionali
PCR > 20
mg/dl;
leucocitosi
Si
Es.urine:
nitriti,
leucociti
Si
Pielonefrite
acuta
Spesso
Raramente
Cistite acuta
Rara
Quasi sempre No
Si
Batteriuria
asintomatica
No
No
No
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No
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Diagnosi
Esame urine con sedimento:
• Batteriuria: presente nel 20
% dei casi senza infezione;
assente nel 30-40 % di
infezioni.
• Presenza di nitriti in caso di
IVU alta.
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Esami strumentali
• Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo
ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e
nel b.piccolo.
• Cistouretrografia minzionale (CUM): di
elezione per la diagnosi di RVU
• nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta
esiti a distanza
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
• I grado: reflusso di urina in uretere
• II grado: reflusso nella pelvi renale
• III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici,
con diversi gradi di deformazione degli
stessi.
Il RVU regredisce spontaneamente in alta
percentuale di casi, soprattutto se di basso
grado, nei primi anni di vita.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Nefropatia da reflusso (NP): nefrite
interstiziale cronica, caratterizzata da
sostituzione del parenchima renale con
tessuto cicatriziale e deformazione dei
calici. E’ la più frequente causa di IRC.
Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma
dalle infezioni a esso associate.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Non esistono differenze significative, riguardo
la compromissione della funzionalità renale,
tra b. sottoposti a intervento chirurgico di
correzione del RVU o ad
antibioticoterapia/profilassi.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La più elevata suscettibilità renale al danno è
nei primi anni di vita.
Il trattamento raccomandato (American
Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi
continua; l’obiettivo è il mantenimento
della sterilità delle vie urinarie (un RVU
sterile non dà origine a nuove scars).
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e
coll., 1998) mostrano che la presenza di
cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e
di ipertensione arteriosa, mente la
persitenza di RVU in età adulta non
comporta rischi .
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La diagnosi di RVU nei primi anni
di vita è l’intervento più
importante..
Occorre sottoporre
immediatamente i lattanti in
cui viene posta diagnosi di IVU
alle indagini radiologiche
( ecografia e CUM).
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 )
hanno evidenziato la presenza di scars da
NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove
scars in b. con RVU profilassati
correttamente, formulando l’ipotesi di
lesioni funzionali vescicali e mancato
coordinamento dei muscoli vescicali, con >
pressioni vescicali e RVU intermittente
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Questi studi inoltre hanno evidenziato in
maschi con RVU, con danno renale più
precoce e più grave,assenza di IVU; sembra
probabile un’associazione tra anomalia del
giunto uretero-vescicale e displasia renale.
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Trattamento
Deve comprendere sia la terapia antibiotica
dell’infezione acuta, sia il trattamento delle
condizioni anatomiche, funzionali e
comportamentali predisponenti, sia la
prevenzione di nuove infezioni tramite la
profilassi antibiotica.
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Trattamento
Scopi della terapia sono:
• l’eliminazione dei sintomi
• la sterilizzazione delle urine
• la prevenzione del danno parenchimale
La terapia deve essere:
• tempestiva
• mirata
• prolungata
• possibilmente non di costo eccessivo
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Trattamento
• Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale
a dire entro 48 ore dall’inizio dei sintomi, per
prevenire il danno renale.
• Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire
una raccolta per urinocoltura .
• Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza
di segni sistemici di infezione.
• In questi casi la terapia antibiotica deve essere
• endovenosa o intramuscolare, almeno per i
primi 3-5 gg.
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Trattamento
La durata della terapia è
ragionevolmente indicata in
almeno 10 giorni. Schemi a
terapia di breve durata con
antibiotici che persistono a
lungo a livello urinario sono
sconsigliabili, in particolare nel
neonato-lattante, per il rischio di
diffusione sistemica
dell’infezione
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Trattamento
farmaco
Via di
somministrazione
Dosaggio
mg/Kg/die
N°
Durata
dosi/die della
terapia
Amoxi-clavulanato
Cefalosporine orali:
II generazione
III generazione
Orale
Orale
50
2-3
30-50
9
2-3
1
Cotrimoxazolo
Orale
6-12 (TMP) 2
+ 30-60
(SMX)
7-14
7-14
7-14
Cefalosporine iniettive: Parenterale
ceftriaxone
cefotaxime
ceftazidime
Parenterale
Aminoglicosidi
7-14
50-80
50-100
5-100
6-7,5
1
2-3
2-3
2
7-14
Parenterale
Sulbactam-ampicillina
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75-150
3
7-14
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Profilassi
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni:
interventi chirurgici alle vie urinarie
pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita
UM ostruttive
RVU
scars renali
cistiti ricorrenti/recidivanti
vescica neurologica o alterazioni dello
svuotamento vescicale
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Profilassi
• Farmaci più frequentemente usati:
amoxiclavulanato ( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15
mg/Kg/die), in dose unica serale.
• I farmaci usati raggiungono elevate
concentrazioni a livello urinario, minor tossicità
nell’impiego a lungo termine, facilità di
somministrazione costo contenuto.
• Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di
vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di
IVU.
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Follow up
Le IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei
casi.
Fattori di rischio sono:
• età < 3 anni
• ritardi di diagnosi e trattamento
• E.Coli fimbriati
• predisposizione personale
• presenza contemporanea di RVU
• altre UM
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Follow up
Si esegue un’urinocoltura a 24-48 ore dall’inizio
della terapia, una successiva dopo la sospensione
della terapia e controlli colturali mensili nei 6
mesi successivi l’episodio acuto.
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Bibliografia
• Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle
vie urinarie”, Roma 2004
• Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie
urinarie: terapia”, 2003
• Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia
secondaria a RVU”, Palermo, 1998
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Dolcezza
Simile a fuochi nella notte accesa
Vedo i tuoi occhi,
hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso
questi tuoi occhi.
Sono cari, sono puri,
sono sinceri come balocchi.
Li amo,
li sento impressi nella mia vita,
sono i tuoi occhi…
Oggi li trovo stanchi
ma sempre teneri, credimi, mamma.
(bambino di 7 anni)
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E’proponibile uno screening
ecografico neonatale delle UM?
Obiettivi di un programma di screening:
•patologia grave con alto costo individuale e
sociale
•esistenza di uno stadio precoce asintomatico
•possibilità di un’efficace terapia
•metodo di screening pratico e disponibile per
l’intera popolazione
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E’proponibile uno screening
ecografico neonatale delle UM?
Obiettivi di un programma di
screening:
•conoscenza della patogenesi della
malattia
•favorevole rapporto costo-beneficio
•salvaguardia dei diritti del paziente
•assenza di falsi negativi
•falsi positivi ridotti al minimo
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Negli ultimi anni il miglior
utilizzo dell’ecografia in
gravidanza ha permesso di
identificare i feti con dilatazione
pelvica e probabile RVU.
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Il RVU medio-grave, con
diagnosi prenatale di pielectasia,
è prevalente nel maschio, con
rapporto M/F 7:1
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Reperti ecografici prenatali di sospetto
RVU sono:
- presenza di dilatazione calico-pielica
(diametro AP del bacinetto > 10 mm)
e/o megauretere
- presenza di rene multicistico
- presenza di reni ipoplasici e/o
agenesia renale monolaterale
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Con il tempo si è chiarito che non tutte
le dilatazioni intrauterine sono segno di
patologia ostruttiva. Vari tentativi sono
stati fatti per definire un cut-off :
pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono
state frequentemente osservate senza
successiva dimostrazione di patologia
ostruttiva
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Suggerimenti pratici:
1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali
con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione
parenchimale già visualizzata ecograficamente
= nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi
in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia..
2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia
Mag-3al mese di vita.
3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un
atteggiamento diagnostico più precoce e più
esteso.
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