ENDOPROTESI DIGESTIVE: applicazioni e gestione Maria Marino Endoprotesi digestive Le endoportesi digestive sono stents che vengono utilizzati per ripristinare la canalizzazione gastrointestinale ridotta a causa di una stenosi STENOSI ORGANICA: neoformazioni, esiti cicatriziali o congenite STENOSI FUNZIONALE: alterato tono degli sfinteri o delle pareti muscolari CENNI STORICI 1973 Didcott (Esofagea) 1985 Carrasco (Biliare) 1991 Dahmato (Colorettale) PROTESI GASTROINTESTINALI Gamma di protesi presenti sul mercato molto ampia per garantire una soluzione ottimale e specifica per ogni patologia. Negli ultimi anni sono state introdotte sul mercato protesi antireflusso, antimigrazione, specifiche per il trattamento delle complicanze della chirurgia bariatrica, ecoendoscopiche, per le anastomosi entero-enterali ed il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche. Hanno fatto la loro prima comparsa le protesi biodegradabili, che dopo 4 settimane dall’impianto iniziano a degradarsi e a 9 settimane la loro forza radiale è ridotta alla metà Il prossimo futuro potrebbe riservarci endoprotesi in grado di rilasciare farmaci chemioterapici/antinfiammatori (per stenosi maligne/benigne) PROTESI METALLICHE GASTROINTESTINALI PROTESI GASTROINTESTINALI MATERIALE STRUTTURA: Polimeri plastici Maglia Metallica: NITINOL: Lega di Nichel e Titanio. Caratteristiche di memoria di forma, elevata elasticita, amagnetica, biocompatibile, resistente alla corrosione ELGILOY: Lega costituta da Cobalto, Cromo, Nichel, Ferro, Mobildeno, Manganese. Radiopaca, con elevata forza, elasticità e resistenza allo stress meccanico. PROTESI GASTROINTESTINALI RIVESTIMENTO Non rivestite PMA- nr Completamente rivestite PMA-cr Parzialmente rivestite PMA-pr La copertura può essere realizzata in: poliuretano, silicone, polietilene o PTFE o in un mix di tali materiali. Si tratta di materiali biocompatibili, resistenti agli agenti chimici e stabili Caratteristiche Tecniche FILO IN NYLON PER IL RECUPERO DELLA PROTESI Le protesi totalmente coperte sono rimovibili ed indicate per il trattamento di stenosi benigne e fistole. Tramite un filo di repere in Nylon, posizionato sulla testa prossimale, è possibile recuperare e rimuovere la protesi. La maggior parte delle protesi è rimovibile a 3 mesi, alcune anche a 12 mesi, Cappio in nylon Protesi rimossa dopo 8 settimane Caratteristiche Tecniche REPERI PER IL POSIZIONAMENTO RADIOLOGICO DELLE PROTESI Tutte le protesi sono dotate di punti di repere sulla estremità prossimale al centro sulla estremità distale per una migliore visibilità. REPERI Caratteristiche Tecniche REPERI PER IL POSIZIONAMENTO RADIOLOGICO DELLE PROTESI consentono di individuare meglio la posizione della protesi e rendere più preciso il posizionamento REPERI Caratteristiche Tecniche SISTEMA DI POSIZIONAMENTO E RILASCIO Il sistema di rilascio può essere: - Over The Wire, OTW: con diametro da 14 a 20Fr per cui viaggiano paralleli all’endoscopio, al suo esterno, su filo guida. - Trough The Scope, TTS: con diametro fino a 10-10,5 Fr per cui può essere introdotto all’interno del canale operativo dell’endoscopio (canale ≥ 3.7). Il sistema di rilascio OTW, a sua volta, può essere distinto in: - Rilascio distale: la protesi inizia ad aprirsi dalla testa distale - Rilascio prossimale: la protesi inizia ad aprirsi dalla testa prossimale UNA VASTA GAMMA DI PROTESI PER IL TRATTAMENTO DI DIVERSE SEDI A) Vie biliari B) Duodeno C) Esofago D) Colon INDICAZIONI Neoplasie maligne stenosanti Palliazione Bridge to surgery Patologie stenosanti benigne - esiti cicatriziali: ingestione caustici, post operatorie, post traumatiche, post infiammatorie e causate dai calcoli biliari Complessione ab-estrinseco per neoplasie localmente avanzate organi limitrofi Recidiva o fistola anastomotica Gravi comorbilità – rischio anestesiologico CONTROINDICAZIONI Gravi disturbi della coagulazione (INR > 1,5 plt < 50.000) Occlusione intestinale da carcinosi peritoneale Spettanza di vita < a 4 settimane Stenosi prossimali al SES o a meno di 5 cm dalla rima anale Emorragia in atto TECNICA DI INSERIMENTO Raggiungimento stenosi Introduzione di filo guida a superare la stenosi Controllo radiologico Introduzione di catetere su filo guida Controllo radiologico dopo introduzione di mdc a monte della stenosi Scelta stent TECNICA DI INSERIMENTO Introduzione dello stent Rilascio stent sotto visione endoscopica e/o radiologica Controllo endoscopico e/o radiologico COMPLICANZE Perforazione immediata tardiva Fistolizzazione Dolore / Tenesmo Sanguinamento Migrazione Ingrowth/Overgrowth tumorale PROTESI ESOFAGEE PROTESI ESOFAGEE STENOSI ESOFAGEE Le stenosi esofagee si possono dividere in : • Intrinseche • Estrinseche • Maligne • Benigne • Fistole La localizzazione delle neoplasie è cosi suddivisa 20% Esofago cervicale 35% Esofago medio 45% Esofago basso e giunzione PROTESI ESOFAGEE TRATTAMENTO STENOSI ESOFAGEE Dilatazione con pallone Protesi PROTESI ESOFAGEE COME POSIZIONARE UNA PROTESI Inserire lo strumento lungo il dotto e oltrepassare la stenosi con un filo guida adeguato Misurare la lunghezza della stenosi e inserire sulla guida lo stent dopo averne scelto la misura Cominciare a rilasciare lo stent leggermente a valle del centro della stenosi, con molta delicatezza attendendo la dilatazione dei materiali Infine rilasciare lo stent dopo aver effuettuato il controllo radiologico e/o endoscopico PROTESI ESOFAGEE Scoperte : per il trattamento di stenosi maligne Parzialmente coperte (corpo principale coperto e teste scoperte): trattamento di stenosi maligne e tumori infiltranti Completamente coperte : rimovibili, per trattamento di stenosi benigne e fistole. PROTESI ESOFAGEE Taewoong PROTESI PILORICO-DUODENALI PROTESI PILORICO-DUODENALI Scoperte: trattamento stenosi da tumore maligno Parzialmente coperte: trattamento stenosi da tumore maligno Coperte: trattamento di stenosi da anostomosi e di fistole benigne PROTESI BILIARI EPATICO DI DX EPATICO SX DOTTO CISTICO COLECISTI PAPILLA DI VATER PANCREAS COLEDOCO DOTTO PANCREATICO PROTESI BILIARI STENOSI BILIARE: restringimento patologico del dotto biliare con ostruzione al deflusso biliare con ittero e dilatazione delle vie biliari intraepatiche Maligne Post operatorie benigne Infiammatorie benigne PROTESI BILIARI TRATTAMENTO STENOSI BILIARI • Dilatazione Stent in Plastica Stent Metallico PROTESI BILIARI Il drenaggio biliare può essere ottenuto con un intervento chirurgico, per via radiologica-percutanea o per via endoscopica. Quest’ultima viene oggi di gran lunga preferita alle altre metodiche in quanto è associata a : • ridotta ospedalizzazione • ridotte mortalità e morbilità • migliore qualità della vita • significativa riduzione dei costi Le protesi endoscopiche per il drenaggio biliare •Plastica •Autoespandibili in leghe metalliche PROTESI BILIARI Protesi biliari di plastica: Piccolo tubo di polietilene, leggermente pre-curvato al centro o ad una delle estremità per conformarsi al decorso curvilineo del tratto intra-pancreatico del coledoco. Alle estremità due alette o flap per consentire un valido ancoraggio della protesi a livello della stenosi ed evitarne la migrazione. Durata media è di circa 3-4 mesi. L’occlusione delle protesi avviene in genere ad opera di fango biliare. PROTESI BILIARI Le protesi biliari metalliche autoespandibili Sviluppate per superare il problema dell’occlusione precoce delle protesi di plastica Possono essere in Elgiloy o Nitinol Inserite all’interno di introduttori di piccolo calibro e raggiungono la loro completa espansione (6-10 mm di diametro) Possono essere coperte, per evitare la loro occlusione tardiva secondaria alla crescita tumorale tra le maglie della protesi Durata di circa 7 mesi , permettono di non reintervenire nei pazienti con ittero neoplastico PROTESI METALLICHE BILIARI Scoperte: per il trattamento di stenosi da neoplasie del dotto biliare Parzialmente coperte: per il trattamento di occlusioni da neoplasie infiltranti del dotto biliare Totalmente coperte: per il trattamento di stenosi benigne delle vie biliari e per la palliazione di stenosi da tumori maligni. Rimovibili dopo al massimo 3 mesi PROTESI METALLICHE BILIARI PROTESI PAMCREATICHE PROTESI ENTERO-COLICHE PROTESI ENTERO-COLICHE STENOSI COLICHE Le stenosi coliche si possono dividere in: • Intrinseche • Estrinseche • Maligne • Benigne post operatorie • Fistole La localizzazione delle neoplasie è cosi suddivisa 35 % Colon Dx dalla metà trasvero al cieco 65 % Colon Sx dal retto alla metà del trasverso PROTESI ENTERO-COLICHE Scoperte: trattamento di stenosi da tumore maligno Parzialmente coperte: trattamento di fistole enterocoliche per ridurre lo spandimento e contenere la crescita interna Coperte: trattamento di stenosi da anostomosi e di fistole benigne PROTESI ENTERO-COLICHE VIDEO PRO E CONTRO PRO Ridotta ospedalizzazione – Ridotti costi Ripetibilità Risolutiva per patologie benigne Utile in associazione con Chirurgia/Chemioterapia Sedazione profonda non anestesia PRO E CONTRO CONTRO Operatore dipendente: in mani non esperte aumentato rischio di complicanze Scelta dello stent spesso limitata per motivi aziendali Problemi logistici/organizzativi: Fluoroscopia Anestesista Ecc. CONCLUSIONI LO STENT GASTROINTESTINALE PUO’ TRASFORMARE UNA URGENZA CHIRURGICA IN UNA CHIRURGIA DI ELEZIONE RIDUCENDO IL TASSO DI MORTALITA’ E DI CONFEZIONAMENTO DI STOMIE Grazie per l’attenzione!