Dipartimento di Ortopedia-Traumatologia e Medicina del Lavoro
Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
Direttore Prof. Paolo Rossi
Le instabilità delle protesi di spalla:
Patogenesi, Clinica, Diagnostica
M. Assom
F. Castoldi, D. Blonna, F. Caranzano
Due tipologie di impianti protesici:
ANATOMICA vs INVERSA
Due tipologie di impianti protesici
Due tipologie di instabilità.
ANATOMICA
INVERSA
Instabilità:
Lussazione:
5.2% in differenti patterns
7.5%
Nuovo episodio nel 20% ad 1 anno
Fattori influenzanti la stabilità:
Rispetto della geometria anatomica
•Versione della glena : +/- 10°
•Inclinazione della glena: 15°
•Angolo cervico-diafisario: 130° - 150°
•Versione -6.5°/ 47.5°:
Fattori influenzanti la stabilità:
Tensionamento muscolare
e validità tendinea
Deltoide
Sottospinato
Sovraspinato
Sottoscapolare
Forza espressa dai singoli muscoli rispetto al peso dell’arto superiore
La risultante delle forze varia in base alla
posizione del braccio
Sovraspinato 2.5
Sottospinato e Piccolo rotondo
5 volte
Deltoide 6 volte
Fattori influenzanti la stabilità:
Posizionamento delle componenti:
Affondamento dell’impianto
Offset
Inclinazione dello stelo
Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore;
2005; pp 195-198
Fattori influenzanti la stabilità
Dimensioni assolute e relative delle componenti dell’impianto
Disegno protesico-mismatch
Bilanciamento dei tessuti molli
Fattori influenzanti la stabilità:
Trauma
Integrità dell’arco coraco acromiale ?
Sintomatologia generale delle instabilità
Sintomatologia cronica:
sublussazione
Sintomatologia acuta:
lussazione
Quadro clinico
Ispezione
Valutazione del dolore
Accurata valutazione del ROM
Valutazione della forza
Valutazione del grado di soddisfazione
Limite della funzionalità
Protocollo radiografico
AP vera in ER ed in IR
Valutazione di:
Orientamento e traslazione
Offset testa omerale
Taglia ed altezza della testa omerale
Distanza acromion omerale
Usura glenoidea e bone stock
Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical
arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)
Protocollo radiografico
Ascellare
Valutazione di:
Sublussazione
Orientamento e traslazione componente glenoidea
Usura glenoidea
Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical
arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)
Validità delle proiezioni radiografica e comparazione con TC nella
valutazione della versione glenoidea
Rx ascellare vs TC
Retroversione SOVRASTIMATA nell’86% dei casi
Differenza massima di 21°
3 fattori:
•Difficoltà ad ottenere una ascellare vera all’Rx
•Impossibilità a visualizzare il bordo mediale della
scapola
•Difficoltà ad ottenere coassialità tra piano scapolare e
apparecchio Rx
Nyffler R. et al. Measurement of glenoid version: Conventional radiographs
versus computed tomography scans. JSES 2003
Valutazione retroversione omerale
Classificazione instabilità
• A1: superiore – deficienza di cuffia o di arco coraco acromiale
• A2: anteriore
• A3: posteriore
Eziologia multifattoriale: sbilanciamento tessuti
molli e malposizionamento componenti
• A4: inferiore – fallito ripristino della corretta lunghezza omerale nel
trattamento di fratture o tumori, lesioni nervose associate (n.ascellare,
paralisi di plesso)
Gerber C. Nyffler R. Classification of Glenohumeral Joint Instability. CORR; 400, pp. 65–76. 2002
Artroprotesi anatomica
Classificazione
Indice di sublussazione: A/B x 100
Testa centrata: 35-65%
Sublussazione anteriore: > 65%
Sublussazione posteriore: < 35%
Walch G. et al and The Aequalis Group. Primary glenohumeral osteoarthritis: clinical and radiographic classification. Acta Orthopaedica
Belgica 1998;64(Suppl II):48.
Classificazione
a)
b)
c)
d)
e)
Assente
Lieve (<25%)
Moderata (25-50%)
Severa (>50%)
Lussata
Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Minimum fifteen-year follow-up of Neer hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients aged
fifty years or younger. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:604–13.
Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore; 2005; pp 195-198
Posizionamento delle componenti
La GLENA
Carico eccentrico in un quadro di sublussazone
statica superiore o antero posteriore favorisce
una precoce mobilizzazione della glena
Per ogni 4° di cambiamento di versione
glena, conseguono 2 ° di cambiamento
versione del vettore
Nyffeler JSES 2006
Spencer JBJS Am 2005
Posizionamento delle componenti
La GLENA
Un anomala versione della glena conduce a carichi eccentrici,
che non possono essere compensati dalla variazione della versione omerale.
Nyffeler, Gerber JSES 2006
Posizionamento delle componenti
La GLENA
0° Les SvSp
Il posizionamento della glena in inclinazione verso
il basso con l’intento di compensare un deficit di
SVSP, bilancia parzialmente la perdita di stabilità,
ma aumenta lo stress meccanico sull’interfaccia
cemento – osso
Terrier, JSES 2009
10°
Posizionamento delle componenti
La TESTA
L’ antiversione della componente omerale non può compensare la
retroversione della glena
Determina altresì una variazione dell’offset, seppur minima (1 mm), che
riduce la tensione dei tessuti molli e la stabilità
Spencer JBJS Am 2005
Posizionamento delle componenti
Interazione testa - glena
Equlibrio tra stabilità e motilita
Maggior stabilità con glena di maggior dimensione
Stabilità
Rischio
mobilizzazione
Tammachote et al, JSES 2007
Instabilità
durata
Protesi INVERSA
Protesi semivincolata
Lussazione anteriore
Cause:
Scarso tensionamento deltoideo
Notching
Malposizionamento
Protesi INVERSA
versione omerale a 0°
Un cambiamento di 10° della versione modifica la stabilità del 21%
versione della glenosfera meno influente
10° modifica la stabilità solo del 5%
Notevole aumento della stabilità posizionando in antiversione la componente omerale
Favre, JSES 2010 in press.
Deltoide e Stabilità
Allungamento medio di 23 mm nelle protesi stabili
Planning pre op revisioni
Ladermann et al JSES 2009
Protesi INVERSA
Adduzione = Posizione a rischio
Retroversione della componente omerale nel tentativo di
recuperare ER può minare la stabilità dell’ impianto
Transfert muscolo tendinei?
Da evitare la retroversione > 10°
Favre, JSES 2010 in press.
Different kind of view
grazie
Grazie