Centro Sperimentale Volo - Gen. B.A.
Fabrizio Draghi
Apprendere dagli errori per
generare miglioramento
L’esperienza dell’A.M.
Ispettorato per la Sicurezza del Volo
•
•
•
•
Organizzazione attuale e situazione
Gestione degli inconvenienti di volo
Errore, fattore umano e fattore organizzativo
Cultura e modelli di riferimento
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Organizzazione S.V. in A.M.
C.SMA
I.S.V.
AA.CC.
C.S.A.
Uff. S.V.
C.G.S.
Uff. S.V.
COM.LOG.
CO.FA.
Uff. S.V.
UNITA’ OPR
Divisioni
Uff. SV
RR.VV.
Uff. SV
GG.VV.
SV
Uff. SV
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Ispettorato Sicurezza Volo
COMPITI
9 Agenzia Nazionale per la S.V. (per matricole Militari e di
Stato);
9 Emanare Direttive concernenti la prevenzione,
l’investigazione e gli aspetti giuridici degli incidenti ad
A/M;
9 Organizzare le attività
attività istituzionali connesse con la S.V.
(A.M.);
9 Organizzare e seguire la struttura territoriale e periferica
della S.V. (A.M.);
9 Effettuare i sopralluoghi S.V. (A.M.);
9 Mantenere i rapporti con le Autorità
Autorità dello Stato per
quanto riguarda le problematiche giuridiche connesse
agli incidenti di volo.
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ISPETTORE
ISPETTOREPER
PERLA
LASICUREZZA
SICUREZZAVOLO
VOLO
VICE
VICEISPETTORE
ISPETTORE
SEZIONE
SEZIONESTATISTICA
STATISTICA
EEELABORAZ.
ELABORAZ.DATI
DATI
SEGRETERIA
SEGRETERIA
11°
° UFFICIO
UFFICIO
PREVENZIONE
PREVENZIONE
22°
° UFFICIO
UFFICIO
INVESTIGAZIONE
INVESTIGAZIONE
33°
° UFFICIO
UFFICIO
GIURIDICO
GIURIDICO
1ª1ªSezione
Sezione
SOPRALLUOGHI
SOPRALLUOGHIEE
SUPPORTO
SUPPORTODECISIONALE
DECISIONALE
1ª1ªSezione
Sezione
ALA
ALAFISSA
FISSA
AVIOGETTI
AVIOGETTI
1ª1ªSezione
Sezione
NORMATIVA
NORMATIVA
2ª Sezione
2ª Sezione
STUDIO CONSULENZA
STUDIO CONSULENZA
E INFORMAZIONE
E INFORMAZIONE
SICUREZZA VOLO
SICUREZZA VOLO
2ª2ªSezione
Sezione
ALA
ALAFISSA
FISSA
CONVENZIONALI
CONVENZIONALI
2ª2ªSezione
Sezione
CONSULENZA
CONSULENZA
3ª3ªSezione
Sezione
RIVISTA
RIVISTASICUREZZA
SICUREZZA
VOLO
VOLO
3ª3ªSezione
Sezione
ALA
ALAROTANTE
ROTANTE
4ª4ªSezione
Sezione
FORMAZIONE
FORMAZIONE
SICUREZZA
SICUREZZAVOLO
VOLO
4ª4ªSezione
Sezione
FATTORE TECNICO
FATTORE TECNICO
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Istituto Superiore per la Sicurezza del Volo
PRESIDENTE
PRESIDENTE
Segreteria
Segreteria
Direzione
Direzione Corsi
Corsi
DIRETTORE
DIRETTORE DEI
DEI CORSI
CORSI
1º
1ºDIPARTIMENTO
DIPARTIMENTO
Filosofia
Filosofia
della
della
Sicurezza
Sicurezzadel
delVolo
Volo
2º
2ºDIPARTIMENTO
DIPARTIMENTO
Tecniche
TecnicheInvestigative
Investigative
degli
degli
Incidenti
Incidentidi
diVolo
Volo
3º
3ºDIPARTIMENTO
DIPARTIMENTO
Scienze
Scienze
del
del
Comportamento
Comportamento
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Riepilogo Incidenti di Volo Gravi
per decennio
NUMERO
RATEO
DECEDUTI
1967 – 76
202
1,06
168
1977 - 86
93
0,64
104
1987 - 96
69
0,46
60
1997 - 06
30
0,28
16
2006
2
0,21
0
Nota: il rateo è calcolato x 10.000 ore volo
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Incidenti di Volo Gravi
Periodo 1977 – 2006
1,00
Rateo x 10.000 ore volo
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Rateo Inc. Gravi
Tendenza
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Incidenti di Volo Totali
Periodo 1991 - 2006
2
Rateo x 10.000 ore di volo
1,8
24
1,6
21
1,4
20
20
1,2
16
15
1
11
9
8
8
9
11
0,8 10,5
8
6
8
0,6
5,5
5
4
3
3,5
0,4
6
5
4
3,5
3
2
3
1,5
0,2
3
5
1
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fattore Umano
Totali
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Incidenti di Volo Gravi
Periodo 1991 - 2006
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
91
92
93
94
95
96
97
98
Rateo Inc. Gravi
99
00
01
02
03
04
05
Tendenza
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06
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Ispettorato per la Sicurezza del Volo
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Perché interessarci di S.V. ?
1. Operatività:
Preservare le risorse !!!
le risorse per la Missione Operativa NON sono “illimitate” ?
2. Costi:
Gli Incidenti di Volo sono una opzione
inaccettabile !!!
la S.V. richiede un approccio Organizzativo, perciò Manageriale !
3. Morale:
Operare in Sicurezza è un impegno etico !!!
la salvaguardia della vita umana al primo posto !
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Perché interessarci di S.V. ?
• Obiettivo primario della S.V. è preservare le risorse
• Organizzazioni poco sicure :
1. Sono scarsamente capaci di realizzare “profitto”
(= produrre capacità operativa) e/o
2. Sono inefficienti (producono operatività ma a
costi elevati) e/o
3. Non sono competitive (fattore economico; clima
socio-politico; sensibilità pubblica;
considerazione in ambito interforze; morale
interno; …).
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Perché interessarci di S.V. ?
• Funzione primaria della F.A. (delle FF.AA. in
generale) è produrre capacità operativa;
• La Sicurezza del Volo “supporta” questa idea ! (Safety
is NOT first !)
• S.V. è uno strumento per migliorare la “redditività”
dell’Organizzazione (aiuta a preservare le risorse)
• La S.V. deve essere …parte del “Business Plan”
dell’organizzazione e coinvolgere direttamente la linea
manageriale.
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Perché interessarci di S.V. ?
SAFETY vs MISSION
SAFETY
MISSION
S.V. FUORI
DALLA MISSIONE
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Perché interessarci di S.V. ?
SAFETY vs MISSION
MANUTENZIONE
SAFETY OPERAZIONI
MISSION
S.V. INTEGRATA
NELLA MISSIONE
CULTURA PERSONALE
ADDESTRAMENTO
MEZZI
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Perché interessarci di S.V. ?
L’OBIETTIVO !!!
OPERATIVITA’ IN SICUREZZA
Safety
Mission
= La Sicurezza del Volo SUPPORTA l’obiettivo
primario (l’ OPERATIVITA’) !!!
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OPERATIVITA’ in SICUREZZA: quali strade ?
Ê Il RISCHIO nelle Operazioni di
volo militari non può essere
eliminato completamente!
Ê Gli UOMINI, anche altamente
motivati e professionalmente ben
preparati, possono sempre
commettere errori !
Ê Le MACCHINE sono sempre più
affidabili ma anche il sistema non
sarà mai perfetto !
Ê L’ORGANIZZAZIONE è fatta di
Uomini …, errori possono essere
commessi a tutti i livelli !
Ê La GESTIONE DEL
RISCHIO è un item critico !
Ê Strategie di Prevenzione con
focus sul FATTORE
UMANO!
Ê Resistività all’errore dei
sistemi & QUALITA’ nella
gestione delle tecnologie!
Ê Accrescere la Cultura S.V.
nell’Organizzazione è fattore
strategico !
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Gestione del Rischio
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Definire “pericolo” & “rischio”
Che cosa è un “Pericolo” ?
Ogni condizione, evento o situazione che
potenzialmente potrebbe generare un incidente
Che cosa è il ““Rischio”?
Rischio”?
La possibilità
possibilità che un certo tipo di evento o “minaccia”
minaccia” si
verifichi espressa in termini di “probabilità”
probabilità”,, “severità
severità
del danno”
danno” e “livello di esposizione”
esposizione” al pericolo
RISCHIO:
RISCHIO
PROBABILITA’
PROBABILITA’ x GRAVITA’
GRAVITA’ x ESPOSIZIONE
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Definire “pericolo” & “rischio”
PROBABILITA’
DELL’EVENTO
•
•
•
•
Si può esprimere in termini
quantitativi o descrittivi
Dall’
Dall’analisi dei dati oggettivi + i
dati dall’
dall’esperienza
Considerando più
più fattori causali
si possono utilmente valutare
probabilità
probabilità cumulative
Un livello di incertezza
comunque esistente sempre
• FREQUENTE
• PROBABILE
• OCCASIONALE
• RARA
• IMPROBABILE
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Definire “pericolo” & “rischio”
SEVERITA’ DEL DANNO
• Quale impatto sulla MISSIONE ?
• CATASTROFICO
• Quale impatto sulle PERSONE ?
• CRITICO
• Quale impatto sulle COSE
(materiale,
materiale, mezzi,
mezzi, ambiente,
ambiente,
equipaggiamenti)
equipaggiamenti) ?
• MODERATO
• TRASCURABILE
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Definire “pericolo” & “rischio”
LIVELLO DI ESPOSIZIONE
Può essere espresso in termini di:
• TEMPO DI ESPOSIZIONE;
• DISTANZA o PROSSIMITA’ AL PERICOLO;
• VOLUME o QUANTITA’;
• RIPETIZIONI o NUMERO DI CICLI.
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s
Fattore di Rischio
R=pxs
Soglia di rischio
ritenuto accettabile
p
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La Gestione del Rischio
Possibilità d’errore, Pericoli
Minacce esterne / interne
1) RIDURRE
ESPOSIZIONE
ELIMINARE, EVITARE
2) RIDURRE
PROBABILITA’
CORREGGERE, CONTENERE
3) RIDURRE
GRAVITA’
MITIGARE L’EFFETTO
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La Gestione del Rischio
“Risk Assessment Matrix”
Matrix”
PROBABILITA’
Frequente
GRAVITA’
A
Catastrofico
I
Critico
II
Moderato
III
Possibile
Occasionale
B
Raro
C
D
E
Estremamente alto
Alto
Medio
Basso
Trascurabile IV
LIVELLI DI RISCHIO
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Improbabile
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Gestione del
Rischio !
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Modello Statistico Teorico
Aeronautiche Militari - Industria
1
Incivolo Gravi
29-60
Incivolo Lievi
Inconvenienti di Volo
300-600
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Segnalazione Inconvenienti di Volo
Periodo 1991 - 2006
200
Rateo x 10.000 ore di volo
1745
180
1773
160
1472
1732
1514
1539
140
120
1130
1073
100
1180 1064
1143
989
921
80
572
865
60
40
410
434
240
20
274
272
266
245
645
694
600
729
681
2004
2005
391
340
143
22
29
1991
1992
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Fattore Umano
2000
2001
2002
2003
Totali
Aeronautica Militare
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Inconvenienti di Volo
Periodo 1998 - 2007 al 30 giugno
Numero Segnalazioni
Rateo x 10.000 ore di volo
200
1745
180
1514
160
1773
1472
1732
1539
140
562
120
1130
1073
100
921
80
572
600
729
694
681
645
60
198
391
340
40
266
20
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Fattore Umano
2004
2005
2006
Totali
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2007
2006
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Raffronto Percentuali Fattori Causali
Inconvenienti di Volo
2006
Incidenti di Volo
Periodo 1997 - 2006
Acc
9%
Acc
5%
Amb
11%
Tec
31%
Tec
43%
Uma
49%
Amb
15%
Uma
36%
Imp
1%
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Inconvenienti di Volo
Fattore Causale
anno 2006
Acc
5%
Tec
43%
Altro
18%
Amb
15%
Uma
36%
Imp
1%
CTA
11%
Equipaggio
58%
Manutenzione
13%
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Inconvenienti di Volo Gravi – Fattore Umano
anno 2006
Rateo x 10.000 ore volo
Processi Organizzativi
0,85
Clima / Cultura Organizzativa
1,60
0,32
Gestione / Assegnazione Risorse umane / materiali
2,34
Supervisione
0,21
Equipaggiamenti
0,11
Ergonomia
Addestramento
2,98
CRM
2,87
Situazione Psicofisica Equipaggio
0,21
4,36
M ancata Applicazione Procedure
Omissione / Dimenticanza / Disattenzione
3,19
Errore di Percezione / Disorientam. Spaziale / S.A.
1,81
Errore di Decisione / di Tecnica Equipaggio
2,98
0,00
2,00
4,00
6,00
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Rateo Inconvenienti di Volo
Fattore Umano
Manutenzione
anno 2006
Rateo x 10.000 ore volo
P r oce ssi Or gani z z at i vi
Cl i ma / C ul t ur a Or gani z z at i v a
Ge st . ne/ As s. ne R i sor se umane / mat e r i a l i
Super vi s i one
E qui paggi ament i
E r gonomi a
A ddest r ament o
CR M
Si t uaz i one P s i cof i si ca E qui pa ggi o
M a nca t a Appl i c az i one P r oce dur e
Omi s si one / Di ment i c anz a / Di s at t enz i one
E r r or e di P er c ez . / D i sor . Spa z i a l e / S. A .
E r r or e di De ci s i one / di T ec ni c a
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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10
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Rateo Inconvenienti di Volo
Fattore Umano
CTA
anno 2006
Rateo x 10.000 ore volo
P r oc es s i Or ga ni z z a t i v i
C l i ma / Cul t ur a Or ga ni z z a t i v a
Ge s t . ne / Ass . ne Ri sor s e uma ne / ma t er i a l i
Supe r v i s i one
E qui pa ggi ament i
E r gonomi a
Addes t r a me nt o
CRM
Si t ua z i one P s i c of i s i c a E qui pa ggi o
M a nca t a Appl i ca z i one P r oc e dur e
Omi s s i one / Di ment i c anz a / Di sa t t e nz i one
E r r or e di P e r c ez . / Di s or . Spa z i al e / S. A .
E r r or e di D ec i si one / di T ec ni c a
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
• Incidente = evento non previsto e non
prevedibile causato da persone normali che
svolgono normali compiti che deviano dal
normale corso delle operazioni previste
Spesso perché proprio l’Organizzazione pone su queste
persone delle pressioni ambientali di vario tipo legate
comunque alla necessità di soddisfare bisogni di maggiore
operatività o produttività (“economic related”) !
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
CAUSA INCIDENTE
“Evento che ha provocato l’incidente e che, se corretto,
eliminato o evitato, avrebbe probabilmente ridotto o evitato
tale incidente.”
LA SUA ESISTENZA È ESSENZIALE PER
L’INCIDENTE
CONDIZIONI NON SICURE
AZIONI NON SICURE
• Equip. difettoso
• Avaria impianto
• Situaz. ambientale
• Modalità d’uso di equip.
• Comportamenti
• Operazioni effettuate
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Incidenza del Fattore Umano negli
incidenti
Cause
I. di
V.
100 %
Fattore Umano
Fattore Tecnico
Tempo
~ 80% degli
Incidenti di Volo
dovuti
a ERRORE UMANO
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Incidenza del Fattore Umano negli incidenti
(in percentuale di tutti gli eventi dannosi)
Trasporto Aereo
Controllo del Traffico Aereo
Traffico Marittimo
Industria Chimica
Centrali Nucleari (USA)
Autotrasporto
65-85
90
80-85
80-90
70
85
I problemi della “performance” dell’elemento Uomo
dominano il rischio nelle industrie con attività pericolose.
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Alcuni concetti di “Error Management”:
• L’errore umano e’ universale e d inevitabile;
• Anche le migliori persone commettono errori;
• Gli errori umani sono conseguenze piuttosto che
cause dirette di eventi;
• Molti errori sono del tipo “ricorrente”;
• Errori significativi ai fini della S.V. possono essere
fatti a tutti i livelli del sistema.
• Le “condizioni di lavoro” sono più facili da cambiare
della “condizione umana”.
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Gestione dell’ Errore Umano ?
Due approcci:
• Person Model – approccio tradizionale all’errore
umano, punta all’individuazione dell’individuo che ha
“causato” l’incidente e fa ricadere principalmente su di
lui la responsabilità dell’accaduto ("names, blames, and
shames approach”).
• System Model – approccio che riconosce che esiste
quasi sempre un contributo del sistema all’errore umano
commesso dall’individuo. Riconosce il principio
dell’”incidente organizzativo” (no-blame culture).
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Reason
Lo “Swiss cheese” model delle cause dell’incidente
Alcuni “buchi”
buchi” dovuti
ad ERRORI ATTIVI
Pericoli
Altri “buchi”
buchi” dovuti a
CONDIZIONI LATENTI
(residenti ‘patogeni’
patogeni’)
Perdite
In un’
un’organizzazione vi sono varie linee di difesa,
difesa, barriere,
barriere,
meccanismi di salvaguardia e protezione dalle perdite
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Fabrizio Draghi
CAUSE LEGATE AL FATTORE UMANO
ERRORI ATTIVI
CONDIZIONI LATENTI
- ERRORI DI PERCEZIONE
- ERRORI DI ATTENZIONE
- ERRORI DI CONOSCENZA O
DI INFORMAZIONE
- ERRORI DI DECISIONE
- ERRORI DI TECNICA
- VIOLAZIONI DI ROUTINE
- VIOLAZIONI ECCEZIONALI
- INDISCIPLINE
- CARENZE STRUTTURALI
- SELEZIONE INADEGUATA
- ADDESTRAMENTO CARENTE
- DEFICIENZE DI COSTRUZIONE
- SCARSE CONDIZIONI DI LAVORO
- CARENTE SUPERVISIONE
- CARENTE LEADERSHIP
- PROGRAMMAZIONI ERRATE
- SCARSITA’ DI RISORSE
- CARENZE DI ORGANICI
Gli effetti sono avvertiti
IMMEDIATAMENTE
Gli effetti non sono
immediatamente avvertiti
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
PREVENZIONE, DIFESE E SISTEMA DI PROTEZIONE
Ledership
Addestram.
Training
Difese
Attive
Hazard
INCIDENTE
Procedure
STD
Design
Ergonom.
Prestazione
Individuo
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
INVESTIGAZIONE E RICERCA DELLE CAUSE
Errore
Umano
Perché ?
= TUTTI HAZARD
- NON IDENTIFICATI
- MALE/NON VALUTATI
- MALE/NON GESTITI
Perché ?
INCIDENTE
CAUSE
Condizioni
“Unsafe”
Perché ?
Perché ?
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Un approccio organizzativo ?
Inputs
Š Taglio di
fondi
Organizational Latent Conditions
Š Eccessivo taglio di costi
Factors
Š Politiche di impiego
inadeguate
Š Scarsità di
piloti
qualificati
Unsafe
Supervision
Latent Conditions
Š Programma addestrativi inadeguato
Š Errato abbinamento equipaggi
Preconditions Active and Latent Conditions
for
Š Povero CRM
Unsafe Acts Š Perdita di “Situational Awareness”
Unsafe
Acts
Failed or
Absent Defenses
Active Conditions
Š Errore nella lettura strumenti
Š Ingresso in IMC quando
autorizzato solo in VFR
Accident & Injury
Š Impatto con rilievo
montuoso
Adapted from Reason
(1990)
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ORGANIZATIONAL
INFLUENCES
H.F.A.C.S.
Human Factor Analysis and Classification System
Resource
Management
Organizational
Climate
Organizational
Process
UNSAFE
SUPERVISION
Failed to
Correct
Problem
Planned
Inappropriate
Operations
Inadequate
Supervision
Supervisory
Violations
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
Substandard
Conditions of
Operators
Adverse
Mental States
Adverse
Physiological
States
Substandard
Practices of
Operators
Interpersonal
Resource
Mismanagement
Physical/
Mental
Limitations
Personal
Readiness
UNSAFE
ACTS
Errors
Decision
Errors
Skill-Based
Errors
Violations
Perceptual
Errors
Routine
Exceptional
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Difficoltà di risalire all’Errore Organizzativo:
1. Catena causa-effetto non sempre definibile e
prevedibile;
2. Distribuzione delle responsabilità;
3. L’errore quasi mai produce effetti immediati;
4. Errori/condizioni latenti spesso "invisibili” (I. di V.)
5. Problema di competenza;
6. Esistenza di barriere comunicative;
7. Omertà (?)
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Regola da ricordare
Non è possibile cambiare la
natura umana ma è possibile
cambiare il sistema !
FARE SICUREZZA VOLO
= REALIZZARE UN CAMBIAMENTO !!!
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Cause dell’incidente e Fattore Umano
Volontà
Volontà di
accettare
cambiamenti
Numero di eventi gravi
(Incidenti)
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S.V. & Management: quali ruoli ?
Storia della S.V.:
RATEI
ENGINEERING
TRAINING
SAFETY SYSTEM
HUMAN FACTOR
MANAGEMENT
CULTURE
‘60
‘70
‘80
‘90
OGGI TEMPO
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S.V. & Management: quali ruoli ?
IMPLEMENTARE STANDARD
Management
EDUCARE
CAMBIARE
Supervisori,
S.V.
Management
CONSIGLIARE
S.V.
ANALIZZARE I DATI
S.V.
APPROCCIO
MANAGERIALE
ALLA S.V.
FAR OSSERVARE
GLI STANDARD
Management, Supervisori
VALUTARE
Management, Supervisori,
S.V.
INVESTIGARE
IDENTIFICARE I PERICOLI
Management, S.V.
Tutti
APPORTARE CORRETTIVI
Management
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S.V. & Management: quali ruoli ?
S.V. parte del Business Plan = Management Culture
• Organigramma dell’organizzazione;
• Commitment da parte del Top management;
• Coinvolgimento da parte del Middle Management;
• Azione incisiva da parte della linea di Supervisione;
• Partecipazione attiva da parte del personale;
• S.V. flessibile (sfruttare opportunità);
• S.V. percepita come fattore positivo.
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S.V. & Management: quali ruoli ?
Supporto alla S.V. da parte del Management :
1. Collocazione: posizione idonea / efficace
all’interno dell’organizzazione;
2. Risorse: uomini, mezzi, finanze per attività,
corsi, investigazioni,…;
3. Educazione: volontà di diffondere principi,
standard e pratiche di S.V.;
4. Uomini: …di qualità.
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S.V. & Management: quali ruoli ?
“Credibility gap” :
VERBALE
CREDIBILITY
GAP
ORG. NON SICURA
ORG. SICURA
VISIBILE
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S.V. & Management: quali ruoli ?
SICUREZZA
PRODUZIONE
MANAGEMENT
CULTURE
Dovrebbe garantire in ogni momento il corretto equilibrio tra bisogno
di sicurezza e bisogno di produzione (operatività)
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S.V. & Management: quali ruoli ?
Ruolo del Management:
1. Senior Management:
•
•
Supporta la S.V. (verbale e visibile);
Crea la Cultura S.V.;
2. Middle Management:
•
•
•
Attua le policy;
Approva gli Standard;
Controlla i fondi e le risorse;
3. Supervisori di Prima Linea:
•
•
Attuano e fanno osservare gli standard;
Hanno la maggiore influenza sui comportamenti ;
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Cultura S.V.
““Safety
Safety Culture
”: cos
’è ?
Culture”:
cos’è
• Problema: Può la “Cultura”
influenzare la Sicurezza del Volo ?
• Il 16 % degli Operatori hanno il 70 %
degli incidenti di volo (Flight Safety
Foundation – 1994);
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Definire la “Cultura Sicurezza Volo”
USA
Canada
Middle East
Europe
0.96
0.75
0.61
3.85
4.61
4.00
0.00
Africa
South America
Caribbean
South East Asia
Pacific
Australia
New Zeeland
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Cultura S.V.
““Safety
Safety Culture
”
Culture”
“Un insieme di convincimenti, norme,
atteggiamenti, ruoli e pratiche mirate a
minimizzare l’esposizione delle persone,
appartenenti o meno all’organizzazione, a
condizioni ritenute pericolose o dannose”.
E’ modificabile solo nel lungo periodo: richiede costanza, perseveranza e fiducia.
Deve essere il concetto a cui si ispira la Corporate Culture
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Cultura S.V.
La Cultura Organizzativa
(“Corporate Culture”) non è una
cosa astratta ma produce enormi
effetti pratici.
E’… l’insieme dei valori condivisi e
dei convincimenti che regola IL
MODO DI FARE LE COSE, DI
PRENDERE DECISIONI, DI
AGIRE all’interno di quella
Organizzazione !!!
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Parliamo di Cultura…
Patrick Hudson sulla cultura organizzativa:
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o
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Parliamo di Cultura…
Patrick Hudson sulla “SAFETY
SAFETY CULTURE”:
CULTURE
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La “Corporate Culture” influenza:
• Come le persone entrano in relazione in funzione di
gerarchia e appartenenza a sottogruppi diversi;
• Il livello di adesione alle norme (regole, procedure,
tecniche raccomandate) e agli obiettivi stabiliti;
• Come si cercano, si valutano e si scambiano le
informazioni;
• Come si affrontano, si valutano e si giudicano gli errori;
• Gli atteggiamenti verso Rischio, Stress, Fatica;
• Come si affrontano i cambiamenti tecnologici e
ambientali.
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Parliamo di Cultura…
La “Cultura ESSEVU’”
ESSEVU’” si origina al vertice e quindi
permea l’
l’intera Organizzazione.
E’ INNESCATA AL
VERTICE !
E’ MISURATA ALLA BASE !
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Cultura S.V.
Come si innesca una Cultura S.V.
1. supporto verbale
•
Policy S.V., Programma di Prevenzione, lettere di
intendimento, direttive F.S.
2. supporto visivo
•
Collocazione, Risorse, Educazione, Persone
3. “Credibility Gap” molto piccolo
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Cultura S.V.
EFFETTO DI UNA BUONA
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Incidenti di Volo Gravi
Periodo 1977 – 2006
1,00
Rateo x 10.000 ore volo
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Rateo Inc. Gravi
Tendenza
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Segnalazione Inconvenienti di Volo
Periodo 1991 - 2006
200
Rateo x 10.000 ore di volo
1745
180
1773
160
1472
1514
1732
1539
140
120
1130
1073
100
1180 1064
1143
989
921
80
572
865
60
40
410
434
240
20
274
245
266
340
694
645
729
681
2004
2005
391
143
22
29
1991
1992
0
272
600
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Fattore Umano
2000
2001
2002
2003
Totali
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Cultura S.V.
…
segnali di Contro
-Cultura S.V.
…segnali
Contro-Cultura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
USO DI PUNIZIONE, RITORSIONE (“
(“BLAME CULTURE”
CULTURE”)
INCIDENTI COME COSTO NECESSARIO (OPERATIVITA?)
LA S.V. COINVOLTA SOLO PER RISOLVERE PROBLEMI DI
SICUREZZA!
MANAGERS CATTIVI MODELLI: “FAI QUELLO CHE TI DICO,
NON QUELLO CHE FACCIO”
FACCIO”
COMUNICAZIONE “ONE WAY”
WAY”
PERSONALE INDIFFERENTE, NON COINVOLTO
“CREDIBILITY GAP”
GAP”
FUCUS SOLO SULLE CAUSE PROSSIME DEGLI EVENTI
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2006
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Cultura S.V.
Il mondo ideale
…
ideale…
1.
2.
3.
MANAGEMENT INDIRIZZA ED E’
E’ RESPONSABILE DELLA S.V.;
S.V. PERCEPITA COME INVESTIMENTO E “GOOD BUSINESS”
BUSINESS”;
CARATTERISTICHE DEL MANAGEMENT:
•
•
•
•
•
•
•
Incidenti = eventi intollerabili e inaccettabili;
Sicurezza = Efficace Management;
Decisioni = richiedono tempo e sono difficili;
Pianificazione = concepita a “lungo termine”
termine”;
Responsabilità
Responsabilità dei Supervisori = sempre definite;
Comunicazione = aperta e sempre “two way”
way”;
Personale = uno degli elementi centrali
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Cultura S.V.
Il mondo ideale
…
ideale…
4.
IMPATTO DELLA S.V. SULL’
SULL’ORGANIZZAZIONE:
•
SILENZIOSA = basata sulla partecipazione di TUTTI
•
INVISIBILE = integrata nel “Management Style”
Style”
•
INTEGRATA = in ogni attività
attività dell’
dell’Organizzazione
•
EQUA = Umana, Riconosce le Buone Performance
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Cultura della sicurezza
Gli “Unsafe Acts”
sono come le
zanzare …
le puoi ammazzare
ad una ad una, ma loro
continueranno a venire !!!
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Cultura della sicurezza
Conflitto di
Obiettivi
Povere
Difese
Deficienze
Addestrative
Fatica
Operazionale
Inadeguate
Ergonomie
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Cultura S.V.
La “Corporate Culture” parte dal vertice
dell’Organizzazione e permea l’intera
Organizzazione .
E’ INNESCATA AL VERTICE !
E’ MISURATA ALLA BASE !!
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