Miopia Organizzativa:
Incertezza e Previsione nelle
Organizzazioni
Maurizio Catino Università di Milano - Bicocca
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La miopia organizzativa
„ L’incapacità a tutti i livelli (individuale,
organizzativo, interorganizzativo) di definire in
modo corretto il livello del rischio associato alle
operazioni
„ Questo porta gli attori di un’organizzazione ad
ignorare o a “non vedere” i segnali di pericolo e
le criticità che il sistema sta producendo nel
tempo, così come le potenziali opportunità
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
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Crisi finanziarie e fallimenti organizzativi
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Sorprese prevedibili?
Sorpresa
imprevedibile
Minaccia emergente
o problema
No
Sì
Riconoscimento
E’ stata
riconosciuta
No
Doveva esser
riconosciuta?
No
Sì
Sì
Priorità
E’ stata
data priorità
Mobilitazione
E’ stata
attivata una
risposta
No
Sì
Sì
Efficace risposta
preventiva
Doveva avere
priorità?
No
No
Ci si doveva
mobilitare?
Sì
Sì
Sorpresa
prevedibile
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…o Cigno nero - Bolt from the blue?
•
Complessità
•
Incertezza radicale
•
Sistemi non lineari
•
Non-ergodicità
Before the
accident
After the
accident
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8.10.2001: il secondo più grave incidente aereo a terra
‰
‰
Un aereo della compagnia SAS si scontra con un
aereo Cessna durante il decollo
Muoiono 118 persone
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MILANO-LINATE, uno sguardo generale
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La dinamica dell’incidente
SAS MD87
TWR
Cessna
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Il Cessna sbaglia a prendere il raccordo
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Il punto S4
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La dinamica dell’incidente
(8.08.23)
MD87
(8.08.28)
(8.08.32)
Cessna
(8.08.36)
D-VX
• Roger, …
hold position
(8.08.40)
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La dinamica dell’incidente
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Perché? Di chi è la colpa?
„ E’ colpa dei piloti del Cessna?
„ E’ un errore dei controllori di terra?
„ E’ l’assenza del radar di terra?
„ E’ la segnaletica inadeguata?
„ E’ colpa di chi gestisce l’aeroporto?
„ E’ una tragica fatalità?
„ La nebbia
„ ……
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I livelli del fallimento
Livello inter-organizzativo
(la rete degli attori coinvolti)
Livello organizzativo
(l’aeroporto)
Livello individuale
(piloti, controllore)
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1. Fallimenti-errori attivi (persona)
1. Il Cessna percorse la taxiway errata ed entrò in pista di decollo senza
aver avuto una specifica autorizzazione (errore, violazione)
2. Fallimenti nella comunicazione tra la torre e i piloti del Cessna: il
controllore ground non riconobbe che il Cessna si trovava sul
raccordo R6 (errore) e autorizzò il Cessna a proseguire sul main
apron nonostante non avesse capito la posizione S4 (violazione)
3. Non è stato impedito al Cessna di atterrare: né i due piloti né l'aereo
avevano l'abilitazione per poter operare in condizioni di bassa
visibilità (violazione)
4. Pur in assenza del radar di terra, non è stata applicata nessuna
procedura restrittiva del traffico aereo (violazione?)
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2. Fallimenti del contesto e organizzativi
2.1 Fallimenti
Difese
deboli delle difese
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Tecnologia debole (Surface Movement Radar)
TWY Lights
Stop Bars
L’ultima difesa
Il nuovo è peggio del vecchio
Error-inducing conditions
‰
‰
‰
‰
Sigle poco visibili (RWY Holding Position Markings)
Segnaletica inadeguata (fuori standard ICAO)
Luci ambigue
Mappa e paesaggio
Fallimenti latenti
‰
‰
‰
‰
Segnali non ascoltati
Pratiche poco usate
Strade trasversali
Un posto sbagliato
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2. Fallimenti del contesto e organizzativi
A livello
organizzativo
A livello
individuale
• Errori
• Violazioni
• Fallimenti della comunicazione
• assenza del radar di terra
• difese del sistema deboli
• segnaletica inadeguata
• indicazioni ambigue
• nessun sistema di reporting
• luci ambigue
• cartine non aggiornate
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3. La visione d’insieme—Linate
„ Il sistema operativo e di gestione
dell’Aeroporto di Linate era complicato e
coinvolgeva 3 organizzazioni:
„ Regolatore traffico (ENAV)
„ Service Provider (SEA)
„ Autorità Aeroportuale (ENAC)
„ Non esistevano efficaci accordi di
funzionamento tra queste organizzazioni in
tema di sicurezza
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La rete organizzativa del sistema Linate
Ministero
dei Trasporti
Fornitori
esterni
ENAC
ENAV
ACC
Direttore
Area Aeroportuale
di Milano
Torre
Linate
Direttore
Aeroporto Linate
SEA/
ATA
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I livelli del fallimento
A livello
inter-organizzativo
• coordinamento tra gli enti coinvolti
• regole non chiare
• rapporto critico tra controllante e controllata
• pressioni all’efficienza non integrate con la sicurezza
A livello
organizzativo
• assenza del radar di terra
• difese del sistema deboli
• segnaletica inadeguata
A livello
individuale
• Errori
• Violazioni
• Fallimenti della comunicazione
• indicazioni ambigue
• nessun sistema di reporting
• luci ambigue
• cartine non aggiornate
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Active versus Latent Failures
InterOrganizational
Factors
Latent Conditions
Š Coordination neglect
Š Inadequate safety policies
Organizational
Factors
Latent Conditions
Š No ground radar; no international standard
Š No learning from near miss; …
Preconditions Latent Conditions
for
Š Poor visibility of R5/R6 signs; Mental Fatigue;
Unsafe Acts
Š S4 marking unknown to the controller; …
Unsafe
Acts
Failed or
Absent Defenses
Active Conditions
• The Cessna crew took the wrong
taxiway and entered the runway
• Communication failures
Accident & Injury
(Adapted by Reason, 1997)
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Effetto Titanic
“Ma nella mia esperienza non sono
mai stato coinvolto in un incidente
degno di questo nome. Non ho mai
visto una nave in difficoltà sulle rotte
che ho percorso, non ho mai visto un
naufragio né vi sono stato coinvolto io
stesso, e neppure sono mai stato
trovato in una situazione che
minacciasse di trasformarsi in un
disastro”
(E.J. Smith, comandante del RMS Titanic)
La gravità con la quale un sistema sbaglia è
direttamente proporzionale all'intensità del credo
del progettista che ciò non possa accadere
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Le High Reliability Organizations
• Preoccupazione per i fallimenti
• Riluttanza alla semplificazione
• Sensibilità per le operazioni
• Attenzione alla resilienza
• Rispetto per l’esperienza
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