La gestione delle DEGENZE
Milano 24 marzo 2006
Bragonzi Gilberto –
direttore sanitario Azienda Sanitaria di Bologna
L’area di degenza oggi si è modificata
radicalmente rispetto al passato
e continua a differenziarsi
Ma come?
oggi – l’area di degenza è divenuta
minoritaria (è il 30% della superficie
utile)
e tende sempre di più a diminuire
fino a quale limite?
Ospedale senza letti “Bedless
hospital”
Nuove strutture
sanitarie capaci
di assicurare
(senza letti di
degenza) una
ampia gamma di
trattamenti in
modo efficiente e
orientato ai
bisogni del
paziente (più
simili a servizi
territoriali che
ospedalieri).
Loyola Outpatient Center - Maywood, Illinois
Breve excursus storico
nel tempio – luogo di culto e sacralità
la malattia è fatalità e la cura accompagnamento
fino al cinquento l’ospitale è luogo di accoglienza,
poi si differenzia fra isolamento e cura dei viandanti
nella crociera del Filarete, nasce il concetto di reparto di
cura
nelle corsie del seicento si sviluppa l’assistenza a
popolazioni sempre più numerose
nell’800 si impone il reparto di degenza organizzato nightingale ward
Lo xenodochio romano
Luogo di
accoglienza e
ospitalità
per pellegrini e
per infermi …
Xenodochio di Ostia
nel ‘400 nasce l’ospedale moderno
– il Filarete a Milano
Ospedale Maggiore Milano 1456 - Filarete
nel ‘600 Hotel Dieu - Paris
ancora letti a due piazze, anche se
migliorano le attenzioni assistenziali
.... ‘700 ... poveri e diseredati
Le conoscenze sulle cause
delle malattie sono
scarse, i metodi di cura
empirici.
Gli ospedali ricoverano
poveri e diseredati in
corsie e in letti comuni.
NIGHTINGALE WARD
Lo sviluppo scientifico consente
interventi sempre più complessi e
la medicina e la chirurgia
diventano sempre più tecniche
efficaci nella riparazione dei danni
biologici.
La società chiede sempre di più la
guarigione delle malattie dei
traumi.
Nasce il reparto ospedaliero e la
figura infermieristica assume un
ruolo attivo.
Ospedale Generale di Norimberga Germania 1893-1897
pianta del piano superiore di un padiglione con degenza a corsia
unica.
Il reparto si contraddistingue per la presenza di servizi e per la
individualità dei posti letto
.. ‘800 verso la specializzazione
i reparti si differenziano in base alle
diverse esigenze
medica, chirurgica, ostetrica, pediatrica
ecc.
Il reparto si struttura in grandi aree, con
degenze numerose (70/80 letti)
e man mano si articola al suo interno
Policlinico di Milano, Padiglione Litta 1900, pianta di un tipico
padiglione a forma di H
Inizia la
scomposizione
della struttura in
diversi reparti
Hospital Lariboisére
Parigi 1839-54 pianta del Piano
terreno
Centro ospedaliero di Lille Francia 1935-53
Differenziazione delle degenze
Si è quindi sviluppato un contesto
complesso di modelli degenziali, tra
loro diversificati, con caratteristiche
specifiche, che vanno a
condizionare anche le modalità
gestionali.
la degenza è ancora elemento centrale
nella struttura ospedaliera ?
Il suo dimensionamento è solo quantitativo ma va
pesato per il ruolo clinico assistenziale che
assume nell’ospedale?
Certamente il paziente è ancora come degente al
centro di molteplici attività, anche se spesso in un
ruolo “strumentale”, cioè più come oggetto che
come soggetto di cura (Le Corbusier)
Gli spazi, l’intorno ambientale i flussi i percorsi
lo coinvolgono e ne condizionano le gestione
Il paziente oggetto o soggetto?
Progetto ospedale di VeneziaLe Corbusier 1965
Da una parte vi è un arricchimento del
posto letto
il letto di degenza e la stanza il reparto si
arricchiscono di contenuti tecnologici e operativi
(il letto come apparecchiatura di servizio)
L’attenzione alla qualità dell’albergazione si lega
strettamente ad una richiesta di identità e di
privacy
Ormai le indicazione delle degenze richiedono
stanze a due letti o singole, spesso con spazio per
accompagnatore o comunque per esigenze non
cliniche delle persone (luoghi di relax o comunque
della persona)
La stanza di degenza tecnologica e
confortevole
Una ricerca di
compatibilità fra la
tecnologia (letto
tecnico, monitoraggi
da sala operatoria) e
confort (poltrona e
divano casalinghi,
finestre panoramiche)
Dall’altra il letto perde valore
Il paziente si caratterizza sempre di più
come letto indipendente
La sua gestione è sempre più legata al
percorso che svolge nell’ospedale (e
anche fuori nei servizi sociosanitari
territoriali) e il letto non è più totalizzante
Il paziente che si allontana dalla degenza,
ha acquistato una sua specificità al di
fuori del letto e del reparto e si
caratterizza per sé e non per dov’è.
La degenza è gestione di processi
clinico assistenziali
La DEGENZA deve gestire i processi clinico assistenziali
in termini più complessivi e proattivi (non può aspettare
gli eventi ma ricercarli, anticiparli, farsi carico della
criticità del fuori)
La gestione della degenza è sempre più gestione di
processi, inerenti la problematica clinica assistenziale e
non di ricoveri –
Cambiano le esigenze, cambiano gli strumenti
La relazione e la comunicazione con le altre strutture è
sempre più dinamica
Bisogna effettuare attività con tempi rapidi, coerenti con
la vitalità complessiva delle strutture nelle quali le varie
fasi del processo si svolgono.
PRIMA – DURANTE - DOPO
la Degenza non può più limitarsi a
gestire le attività DURANTE il
ricovero, deve farsi carico del
PRIMA e del DOPO
PRIMA
Per i ricoveri d’emergenza deve coordinarsi
con i PS ma anche con le OBI (osservazioni
breve intensive) perché nel percorso ci sono
fasi di passaggio che garantiscono filtro e
gestione del paziente (non si possono più
come una volta rifare tutti gli esami del
paziente inviato dal pronto soccorso)
Per i ricoveri programmati deve gestire le
LISTE di ATTESA e le attività di
preparazione che si svolgono prima e al di
fuori delle strutture di degenza, a volte
anche dello stesso ospedale.
DURANTE
Bisogna gestire il flusso verso e con i
servizi diagnostici e terapeutici, i tempi di
movimentazione vanno programmati
puntualmente, le attese vanno minimizzate.
Il flow chart delle attività coinvolge una
pluralità di servizi, e lo scheduling degli
appuntamenti diventa complesso e
ferocemente temporalizzato.
DOPO
La dimissione è divenuta un momento
dinamico, la cronicità soprattutto richiede
una tempestiva preparazione delle attività
conseguenti al ricovero.
La DIMISSIONE PROTETTA si estende e
richiede uno stretto rapporto con i servizi
territoriali e sociali
Si deve impostare la preparazione del
paziente (AUTOCURA) e del suo intorno
(CARE GIVERS)
DOPO
continuità rapporti e comunicazione
DISTRETTI – MMG –STRUTTURE
TERRITORIALI
Il FOLLOW UP – è spesso complesso e va
organizzata e coordinato
Non si possono ipotizzare solo percorsi
totalmente gestiti (es: per i portatori di
stoma) perché i bisogni sono articolati e
crescenti e vanno condivisi con le
strutture e i servizi della rete territoriale,
ma bisogna fornire la propria competenza
ed esperienza anche per le fasi esterne.
DAY HOSPITAL
La degenza è ridotta ad un giorno, ma
spesso a più accessi di poche ore , diluiti
su un percorso o un processo
Che affronta i casi in modo articolato,
spezzando il tempo, che prima era
continuo, in fasi che tra loro devono
essere coerenti, nelle quali concentrare
operatività e funzionalità (il paziente
quando arriva non può aspettare per fare
un esame)
Organizzazione per intensità di cura
La Degenza, che si è nel tempo specializzata per disciplina,
tende sempre più a rivedere questa tendenza e a ricercare una
organizzazione per intensità di cure
Ma come può farlo se troppo articolata?
L’insieme primitivo, costituito dal reparto si deve articolare in
sottoinsiemi costituiti da fasi di cura.
Ma sono troppo piccole per essere gestite autonomamente da
sole e che quindi devono aggregarsi in modo interdisciplinare
Succede quello che è già accaduto per i gruppi operatori, la
sala operatoria specialistica si è distaccata dalla specialità e si è
aggregata per blocchi orientati ad ottimizzare le funzioni e le
relative attività
Unità articolate
Quindi si creano:
Unità di degenza
surgery
Unità di degenza
Unità di degenza
Unità di degenza
diurna (day hospital – day
breve (week hospital)
subintensiva monitorizzata
intensiva
Un bell’esempio in questo senso lo abbiamo nel
Meyer di Firenze
140 letti pediatri passati da una articolazione per
specialità ad aggregazione per intensità di cure
lavoro di squadra, che si organizza
per intensità di cura.
Sotto questo profilo si possono
individuare tre grandi settori: il
day hospital e day surgery, che
concentra le proprie attività
nell’arco delle 12 ore, escluso il
fine settimana; il week hospital,
per le prestazioni, per lo più
programmate, che richiedono una
degenza di pochi giorni; l’area
dell’emergenza e della casistica
più complessa, che prevede
degenze prolungate e una attività
estesa alle 24 ore tutti i giorni
Il processo assistenziale
La gestione assistenziale diventa
prevalente e si fa carico di garantire
la funzionalità delle fasi di cura del
paziente
Il letto non è più del medico, il
reparto non è più del “primario”
in aree di degenza o di attività si
svolgono fasi specifiche di un
articolato processo assistenziale,
Un paziente chirurgico
dalle aree poliambulatoriali e di gestione
pre ricovero
alle aree di degenza
al blocco operatorio
alle aree intensive di recovery room
alle aree di intensiva postoperatoria
(TIPO)
di nuovo alle aree di degenza
alla riabilitazione
alla gestione del follow up
alla gestione delle cure domiciliari
gestione di FLUSSI
MATERIALI
FARMACI e PRESIDI SANITARI
RAPPORTI CON I SERVIZI
In tutti questi contatti le relazioni si
ampliano, si diversificano, diventano
critiche per tempi e modalità
JUST IN TIME
Si deve gestire l’operatività accedendo al servizio
richiesto in modo congruo e tempestivo
La degenza non può farsi carico di una eccessiva
parte della filiera (vedasi aree di magazzino di
reparto mal organizzate e gestite casualmente)
deve solo essere raggiunta nella fase di consumo diretto
e quindi :
terapie anche farmacologiche personalizzate
agende e piani di lavoro schedulati e informatizzati
flussi economati garantiti in modo ottimale (da
grande albergo)
attenzione ai PERCORSI complessivi,
Percorsi degenti, operatori, visitatori,
materiali, sporco pulito
Fluidità delle relazioni verso i servizi
Poiché le strutture di degenza restano
all’interno, ma sono sempre più integrate
e i momenti di interscambio sono sempre
più frequenti
LA CONTINUITA’ DEI PERCORSI
OPERATORI
VISITATORI
PULITO
SPORCO
gestione di RELAZIONI
In particolare con il cittadino paziente e con il suo
intorno sociale e affettivo
Cambiano i tempi dell’accesso
Cambiano le modalità di relazione
Cambiano le caratteristiche e l’intensità della
comunicazione
La qualità percepita cresce di importanza (anche
perché la qualità organizzativa e quella professionale
viene data per scontata – (molte volte troppo presto)
I modelli di accreditamento valorizzano sempre più i
parametri e gli indicatori relativi alle relazioni
Infezioni
ospedalier
e
Errori
terapeuti
ci e
cadute
Stanze di degenza
ad un letto
☺
☺
Qualità dell’aria
Ventilazione
naturale
☺
Illuminazione
Luce naturale
Distribuzione dei
lavabi o
Hand-cleaner
dispenser
Materiali
fonoassorbenti
Riduzione dei
rumori
Elementi artistici,
musica,
interazioni sociali.
Sonno,
stress,
umore
Depressio
ne
☺
Salute del
personale
☺
☺
☺
Vista su ambienti
naturali
Piante e fiori
interni
Controllo
del
dolore
Comunicazio
ne
Confidenziali
tà
Sicurezza
☺
☺
☺
☺
☺
☺
☺
☺
☺
☺
Qualità procedurale
standardizzazione
modelli comportamentali
procedure codificate
per questo occorre un costante
lavoro di aggiornamento dei
processi, che devono essere
formalizzati e certificati
Degenze dipartimentali
La gestione delle degenze sta dentro
logiche sempre più complessive e sempre
più DIPARTIMENTALI
Anche i modelli strutturali devono aiutare
la gestione pluridisciplinare
Aree modulari, con continuità strutturale
e interrelazione dei servizi
PIANO SECONDO
Struttura di degenze dipartimentali
I moduli di degenza integrati
Spazi intermoduli
struttura di degenza condizionata dallo
sviluppo dell’ICT
Lo sviluppo informatico e comunicativo è
fondamentale nel cambiamento
Da una parte tutte le procedure devono
essere informatizzate, ma non BASTA
Devono essere in grado di integrarsi con
gli altri flussi informativi, non solo per fini
statistici ma anche con finalità di gestione
dei processi assistenziali
Il percorso del paziente va totalmente
gestito in modo integrato e informatizzato
Schema Progetto
LUNA
Anagrafe
unica
progetto
SOLE
ADT
HL7
Traduttore
LIS
HL7
eGate
HL7
HL7
Data
Repository
HL7
HL7
GESI
HL7
HL7
HL7
RIS
HL7
Portale di Guardiola
altre
territoriali
La nuova cartella clinica
La cartella clinica si deve modificare
da registro di eventi a strumento costante di verifica del
corretto andamento del percorso clinico assistenziale
Deve poter acquisire informazioni sul prima e dare
informazioni al DOPO
(DATA REPOSITORY)
Va correlata strettamente al paziente
(PATIENT record)
Va legata coerentemente con gli altri processi
(STANDARDIZZAZIONE degli eventi e della loro
modalità di comunicazione)
carrello per cartella informatizzata
Aumentano le informazioni critiche
Un tempo bastava la conoscenza di pochi dati sui letti, sull’evento
degenza e sulla sua durata
(DM, TO% IT turnover ) per costruire con il nomogramma di
BARBER e fare una valutazione di funzionalità
dagli anni ’90 è stata standardizzata la SDO codificati i DRGs
sulla base di un DBMS di pochi dati e una codificazione
limitata alle cause di morte e ad alcune procedure per
definire le caratteristiche del ricovero e quindi delle
strutture di degenza
Indici di PERFORMANCE
Oggi occorre conoscere l’insieme delle prestazioni, delle attività,
dell’uso e consumo di tecnologie, non solo puntualmente ma anche
temporalmente
la sequenza degli eventi caratterizza il processo
faccio prima o dopo una TAC? o una terapia?
Si legano inoltre aspetti diagnostici sempre più complessi con
necessità di gestire le immagini della rivoluzione immaginologica
(PACS)
Ricerca e formazione
La degenza non deve perdere la sua
vocazione ad essere più luogo di
realizzazione della relazione fra
ASSISTENZA - RICERCA – FORMAZIONE
Nel farsi carico del carico gestionale dei
percorsi assistenziali deve mantenere una
propria capacità di sviluppare modalità di
crescita qualitativa
tutoring e learning in work
Deve essere dato il tempo al TUTORING
Poiché sempre più si richiede
aggiornamento e anche a formazione in
WORK
Deve essere curata l’applicazione della
RICERCA
Poiché sempre più è necessario il rapido
trasferimento nella pratica dello sviluppo
scientifico
knowledge management
Bisogna quindi consentire che negli spazi di
degenza vi sia possibilità di studio, collegamento
con le informazioni (Knowledge management),
spazi di incontro e di approfondimento da parte
del personale
anche sotto questo aspetto la realtà della
degenza, integrata in contesti dipartimentali, deve
essere in grado di aprirsi a sfide culturali nuove, a
dinamiche di approccio dei problemi con logica
sistemica.
spazi per il personale
La DEGENZA è ancora solo MATERIALE o
diventa anche VIRTUALE ?
La possibilità di gestire la comunicazione porta
verso effetti di smaterializzatone
Si arriva a pensare a DEGENZA a DOMICILIO con
la telemedicina
è già reale anzi prassi comune
es: L’attività sui pazienti in assistenza ventilatoria
una volta veniva svolta solo in Ospedale
Oggi viene effettuata e monitorizzata a casa
Così come la nutrizione enterale e ma anche
quella parenterale
componente della RETE complessiva
dei servizi
La degenza si sfrangia non solo nel Dipartimento in
rete ma anche sul TERRITORIO
HOSPICE – ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA –
CURE INTERMEDIE
Abbiamo più possibilità di riportare il paziente vicino al
suo domicilio
(es: pazienti operati al cuore gestiti nei reparti di
medicina dell’ospedale di zona)
In un continuum che va coordinato e gestito sempre
più con la necessità di controllare il percorso e la sua
continuità
Day Hospital
Short
Week Surgery
OSPEDALE
OSPEDALE
Ricoveriordinari
ordinari
Ricoveri
Day Surgery
Ambulatori
Ambulatori
D.S.M.
Residenze Sanitarie Medicalizzate
Hospice
Country
Hospital
Sistema Semiresidenziale
SERT
SERT
Servizio
Assistenza
Domiciliare
Anziani
Disabili fisici
Disabili Psichici
CONSULTORI
CONSULTORI
M.M.G.
M.M.G.
Assistenza
Domiciliare
Integrata
(Di Stanislao, 2001)
Residenze
Sanitarie
Assistenziali
POLIAMBULATORIO
POLIAMBULATORIO
Assistenza
Programmata
Visitedomiciliari
domiciliari
Visite
Assistenza
Infermieristica
Ospedalizzazione a domicilio
La degenza diffusa
Si è persa, come nel teatro classico
L’unità di tempo
L’unità di luogo
L’unità di azione
Per conquistare un teatro moderno
Attento alla complessità e all’incertezza, dei
luoghi, degli spazi e dei tempi
sperando però che
non diventi un
“ASPETTANDO
GODOT”