Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
No
Caso 1
(pagine 2 - 4)
1
Rapporto di dimissione definitivo
Ospedalizzazione
dal 05.12.2011 al
28 punti
04.01.2012
Diagnosi
1. Tubercolosi polmonare aperta (prima diagnosi: 05.12.11)
- Alterazioni anamnestiche post-specifiche alla radiografia del torace descritte
circa 40 anni fa (nessuna terapia).
- 05.12.11 TC del torace: infiltrati reticolari/a macchia disseminati ai due lobi
superiori e ai segmenti apicali dei lobi inferiori, con lievi alterazioni
bronchiectasiche a livello degli infiltrati, come anche piccole aree
probabilmente purulente soprattutto nel segmento apicale del lobo inferiore
sinistro.
- 06.12.11 LBA: dimostrazione mediante PCR della presenza del complesso
Mycobacterium tuberculosis, nessuna resistenza alla rifampicina.
- 10.12.11 Espettorato: dimostrazione (colorazione con auramina) di bacilli
acido-resistenti.
- dal 07.12.11: Rifater/Myambutol.
2. Embolie polmonari segmentali e sottosegmentali bilat. (TC con late
enhancement del 05.12.11)
3. Anemia macrocitica normocromica
- DD: disturbo cronico associato all’ infezione da TBC, emorragia emorroidale
acuta (22.12), consumo regolare di alcol.
- 23.12.11 Rettoscopia: piccole emorroidi interne, piccolo prolasso anteriore
del retto.
4. Malnutrizione
- DD: nel quadro della TBC, etilismo, depressione.
5. Sincopi recidivanti di eziologia non chiara
- DD: tachicardia sopraventricolare a causa di AVRNT con 190 bpm
(07.12.11).
- 28.05.08 Impianto di recorder Reveal (Osp. cant. di X) → nessuna
bradicardia evidenziabile, espianto programmato.
- Procoralan: 11/11 - 01/12.
7. Sospetto radiologico di BPCO
- Fattore di rischio: abuso di nicotina persistente (Nicotinell durante la
degenza ospedaliera).
8. Depressione
.
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Quaderno delle domande
1
Candidata/o no _____
9. Arteriosclerosi
9.1 AOP stadio I (prima diagnosi: 2008)
- 19.08.08 Duplex (Osp. cant. di X): sclerosi diffusa senza stenosi rilevanti.
9.2. Malattia cerebrovascolare ischemica (prima diagnosi: 08/2008)
30.06.10 Duplex (Osp. cant. di X): placche dell’ a. carotide comune bilat. non
rilevanti dal punto di vista emodinamico,
Valutazione, terapia, decorso
Ricovero d’urgenza disposto dal medico di famiglia per ulteriori accertamenti per
dispnea a progressione rapida da circa 6 settimane associata a decadimento
marcato delle condizioni generali. Un controllo radiologico convenzionale del
02.12.11 ha mostrato una progressione dei infiltrati a macchia nei lobi superiori.
Perdita di peso totale di 6 kg negli ultimi 6-12 mesi, assenza di febbre, assenza di
sudorazione notturna. All’anamnesi si rileva un’infezione tubercolare di 40 anni fa.
Nel 2009 ha inoltre avuto contatto con un paziente affetto da tbc.
GCS 15 all’ammissione, PNI decrescente fino a 85 sistolica, tachicardia (110 bpm,
tachicardia sinusale preesistente). Temperatura corporea: 38,3 °C. Insufficienza
respiratoria parziale secondo la gasometria.
Ad 1)
La tomografia computerizzata ha evidenziato un infiltrato reticolare/a macchie
disseminato a carico dei lobi superiori e inferiori bilateralmente, che ha giustificato
l’istituzione di un trattamento iniziale con Augmentin. Sono state inoltre evidenziate
piccole lesioni purulente indicative di un’infezione tubercolare.
Nell’esame microscopico iniziale dell’LBA non sono stati evidenziati bacilli acidoresistenti, anche se la PCR ha dato un risultato positivo al complesso MTB (senza
resistenza alla rifampicina). Nel decorso della malattia, la dimostrazione di bacilli
acido-resistenti in due campioni di espettorato ha tuttavia documentato la presenza
di una tubercolosi aperta. Il test per l’HIV è stato negativo.
Istituzione di una terapia quadrupla con Rifampicina, Isoniazide, Pirazinamide ed
Etambutolo. Nell’ulteriore decorso è stato notato un lento miglioramento clinico.
Dato il deperimento marcato, abbiamo disposto un periodo di riabilitazione.
Il 29.12.11 sono stati prelevati due ulteriori campioni di espettorato, nei quali non
erano più dimostrabili bacilli acido-resistenti, così che la paziente ha potuto essere
dimessa dall’isolamento (isolamento per aerosol) e trasferita nel reparto di
riabilitazione.
Gli accertamenti ambientali sono stati condotti dalla Lega polmonare.
Ad 2) La tomografia computerizzata ha evidenziato embolie polmonari segmentali
e sottosegmentali correlate all’insufficienza respiratoria parziale. È stata quindi
istituita una terapia anticoagulante con Marcoumar, mentre è stata interrotta
transitoriamente la somministrazione di aspirina (per quest’ultima sussiste
un’indicazione a lungo termine dal punto di vista angiologico). In oltre, è stata
eseguita una terapia compressiva a carico della gamba sinistra.
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
Ad 3) All’ammissione è stata rilevata un’anemia macrocitica e normocromica con
un valore di Hb di 113. Nessun rilievo di laboratorio indicativo di carenza di vitamina
B12, acido folico o ferro. L’elettroforesi ha mostrato un leggero aumento delle
bande alfa-2 e gamma in una fase sia catabolica sia infiammatoria della paziente.
Supponiamo per lo più un’anemia associata all’infezione cronica e raccomandiamo
di ripetere gli esami a intervalli regolari.
In presenza della terapia anticoagulante, il 22.12.11 si è manifestata una perdita
anale recidivante di sangue fresco, per cui la paziente ha ricevuto quattro unità di
eritrociti concentrati. Alla rettoscopia sono state rilevate piccole emorroidi interne,
ma non è stata identificata una fonte emorragica recente.
La paziente in terapia antibiotica ha sofferto inizialmente di diarrea (senza
dimostrazione di clostridi); nel decorso la diarrea e le emorragie sono cessate.
Ad 4) Regime alimentare secondo le raccomandazioni del dietologo.
Ad 5) Durante l’ospedalizzazione si è verificato un episodio di tachicardia
sopraventricolare con frequenze fino a 190 bpm. Massaggio carotideo,
applicazione di acqua fredda e manovra di Valsalva non hanno indotto alcuna
risposta. Solo la somministrazione di 6 mg di Krenosin ha prodotto una conversione
al ritmo sinusale. La somministrazione di Procoralan, istituita da breve tempo dai
colleghi del reparto di cardiologia per sospetto di tachicardie sinusali sintomatiche,
è stata interrotta su loro raccomandazione. Poco prima della dimissione si è
verificata una nuova tachicardia sopraventricolare a complesso QRS stretto, che
questa volta ha potuto essere convertita a ritmo sinusale mediante massaggio
carotideo.
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Quaderno delle domande
No. Caso 2
2
Candidata/o no _____
(pagine 5 e 6)
28 punti
Rapporto di dimissione
Riferiamo della paziente sopra menzionata, ospedalizzata dal 13.12.11 al 09.01.12
nel nostro reparto prenatale.
Diagnosi:
34-enne II gestazione/II-para nella 26a settimana + 3 di gravidanza
con:
- emorragia vaginale con placenta previa parziale e precoci
contrazioni efficaci sulla cervice
- infezione vaginale con
- E. coli, Ureaplasma
- allergia al Diclofenac
- abuso di nicotina persistente (15 sigarette al giorno)
- interruzione durante la permanenza in ospedale
- stato dopo parto con ventosa nel 2009 (neonato di 3570 g, distacco
placentare manuale)
- negatività allo streptococco B
- gruppo sanguigno 0, Rhesus negativo, Rhophylac 13.12.2011
Terapia:
Induzione della maturità polmonare con Celestone il 13.12. ed il
14.12.2011.
Tocolisi in bolo con Gynipral, nell’ulteriore decorso passaggio ad
Adalat per os.
Augmentin e.v. dal 13.12. al 18.12.2011.
Augmentin 1 g 1-0-1 per os dal 25.12.11 al 08.01.2012.
Zithromax 500 mg per os 1-0-0 per 3 giorni dal 08.01.2012.
Disturbi attuali
La paziente viene inviata dall’ospedale XY a causa di un’emorragia vaginale con
placenta bassa e contrazioni. Ammissione della paziente il 13.12.2011 a XY, dove
viene istituita la terapia tocolitica con Adalat.
30-0-30 e somministrazione del primo ciclo per l’induzione della maturazione
polmonare. Per il resto benessere fisico soggettivo. Assenza di prurito o bruciore
vaginale. Minzione e defecazione nei limiti di norma.
Rilievi all’ammissione
Pressione arteriosa 115/50 mmHg, polso 120 bpm, temperatura 37,4 °C.
CTG: normocardia e reattività, con contrazioni regolari circa ogni 5 minuti in terapia
tocolitica con Gynipral.
Esame dell’urina: eritrociti, peraltro nei limiti di norma.
Urinocoltura: assenza di crescita.
In presenza di perdita abbondante di sangue fresco si rinuncia all’inserimento di
uno speculum.
Esame batteriologico generale del 13.12.2011: dimostrazione di Ureaplasma
urealyticum.
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Quaderno delle domande
2
Candidata/o no _____
Esame per gonococchi/clamidie (prelievo uretrale) del 13.12.2011: negativo.
Preparazione nativa: EC +++, singoli leucociti.
Ecografia transvaginale: canale cervicale normale, 44 mm, placenta previa parziale
(parete posteriore).
Ecografia transaddominale: posizione trasversa dorso-inferiore, peso fetale stimato
880 g (circa 10° percentile), placenta previa parziale (parete posteriore), AFI nei
limiti di norma.
Esami di laboratorio: Hb 109 g/l, leucociti 18 G/l, CRP 9 mg/l, potassio 2,6 mmol/l,
Hb fetale < 0,20%, per il resto nei limiti di norma.
Decorso
Ricovero ospedaliero della paziente e monitoraggio in sala parto. Inizio della
profilassi antibiotica con Augmentin 1,2 g 8 volte al giorno. Cambio della tocolisi
con passaggio a Gynipral in bolo con emorragia persistente, nessuna contrazione,
completamento della maturazione polmonare. Terapia sostitutiva con potassio e.v.
per ipopotassiemia di 2,6 mmol/l. Durante il ricovero ospedaliero ripetute perdite di
sangue vecchio. Il 15.12.2011 la paziente riferisce lieve dispnea e tosse e si
osserva una tachicardia e un disturbo di ripolarizzazione inferobasale. Dopo
consulto con il medico di servizio del reparto di Medicina Generale, viene posto il
sospetto di embolia polmonare. La scintigrafia polmonare eseguita non mostra
rilievi particolari. Continua la perdita intermittente di sangue vecchio. In seguito alla
dimostrazione di ureaplasmi nello striscio vaginale viene istituito un trattamento con
Zithromax. Il 15.12.2011 aumento dei leucociti fino a max. 30,7 G/l e il 17.12.2011
aumento della CRP fino a max. 116 mg/l in presenza di terapia antibiotica con
Augmentin. Successivamente riduzione della CRP e dei Leucociti.
Con decorso stabile è stata ridotta la tocolisi in bolo, che ha dovuto essere
aumentata di nuovo al rimanifestarsi delle contrazioni. Nell’ulteriore decorso
ospedaliero, perdita intermittente di sangue in parte vecchio e in parte fresco.
Neldecorso, valori di laboratorio dei parametri infiammatori in regressione. Un
nuovo striscio vaginale del 24.12.2011 ha rilevato E. coli. Dopo più di 3 giorni senza
perdite di sangue, il 04.01.2012 è stato tentato il passaggio dalla tocolisi con
Gynipral in bolo a quella con Adalat. Sotto trattamento con Adalat di nuovo perdita
di sangue fresco rosso chiaro e diversi piccoli coaguli. Di nuovo passaggio alla
tocolisi con Gynipral in bolo. Con sospetto anamnestico di perdita di liquido
amniotico, test con Amnisure, che mostra un risultato debolmente positivo.
Ripetizione del test con Amnisure il 06.01.2012, che mostra nuovamente un
risultato debolmente positivo. In assenza di evidenze cliniche di rottura del sacco
amniotico, si interpreta il test con Amnisure come falso positivo e in seguito si
interrompe la terapia antibiotica con Augmentin. Controllo ecografico di decorso nei
limiti della norma con peso fetale stimato 1280 g, esame doppler NSA e ACM nei
limiti di norma e canale cervicale di 44 mm. Dopo 3 giorni senza emorragia e
controllo ecografico nei limiti di norma, passaggio ad Adalat. Sotto tratamento con
Adalat nessuna emorragia nuova, così che il 09.01.2012 abbiamo potuto dimettere
a casa la paziente in buone condizioni generali, senza emorragia vaginale, né
contrazioni.
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Quaderno delle domande
No. Caso 3
3
Candidata/o no _____
(pagina 7 e 8)
40 pun
Rapporto di dimissione definitivo
Ospedalizzazione
dal 14.01.2012
al
08.02.2012
Diagnosi
1. Glomerulonefrite da anticorpi anti-GBM
- Insufficienza renale acuta
- Iperparatiroidismo secondario
- Microematuria (nota da anni)
2. Infezione del catetere (24.1.12)
3. Infezione delle vie urinarie da Klebsiella pneumoniae
4. Ipertensione arteriosa
5. Rinosinusite cronica
Valutazione, terapia, decorso
Ricovero d’urgenza disposto dal medico di famiglia a causa di insufficienza
renale acuta. La paziente si è presentata nello studio del medico di famiglia per
malessere associato a nausea grave. A causa del valore di creatinina rilevato di
800 umol/l è stata immediatamente inviata nell’ospedale cantonale. La paziente
nega la presenza di disuria, dei disturbi comportamentali, vomito o febbre.
A causa dell’insufficienza renale con sedimento urinario glomerulonefritico, è
stato tra l’altro eseguito anche un test degli anticorpi anti-GBM, che ha dato
risultato ampiamente positivo. La paziente ha ricevuto un catetere per dialisi
sottoclavicolare temporaneo. È stata istituita immediatamente un’emofiltrazione
regolare con eparina (10 sedute) e plasmaferesi (4 volte) con plasma fresco
congelato, allo scopo di eliminare dal sangue gli anticorpi anti- GBM. Sono stati
inoltre somministrati boli di steroidi ed è stata istituita una terapia
immunosoppressiva con Endoxan e Prednisone. L’iperparatiroidismo secondario
è stato trattato con leganti del fosfato.
Per quantificare il danno renale, il 17.1 abbiamo condotto una biopsia renale
sotto guida TC, la quale ha rilevato una glomerulonefrite proliferativa
extracapillare con sclerosi segmentali e depositi di IgG lungo la membrana
basale glomerulare indicativi di una sindrome di Goodpasture. A causa
dell’infezione locale del catetere per dialisi sottoclavicolare dovuta a Staph.
aureus, il 24.1.2012 è stato rimosso il catetere ed è stata poi trattata l’infezione
con Vancomicina 1 g e.v. e Augmentin.
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Quaderno delle domande
3
Candidata/o no _____
Un’infezione delle vie urinarie è stata inizialmente trattata con una
somministrazione di Ceftriaxone e.v., passando poi a Ciproxin p.o. In base alle
prove di resistenza, il 27.1 abbiamo cambiato la terapia antibiotica passando ad
Augmentin, per trattare contemporaneamente anche l’infezione del catetere.
A causa di un’ insufficiente riduzione del titolo anti-GBM, il giorno 1.02.12 è stato
applicato nuovamente un catetere per plasmaferesi in sede sottoclavicolare
sinistra e sono state praticate ulteriori sedute di plasmaferesi. Dopo aver
raggiunto un titolo anti-GBM soddisfacente, il 4.2.12 è stato rimosso il catetere
per plasmaferesi. Per valore di Hb basso la paziente ha ricevuto due unità di
eritrociti concentrati il 4.02.12.
Il 7.02, in seguito al ripresentarsi dell’infezione delle vie urinarie, abbiamo istituito
una terapia antibiotica con Ciproxin 2 x 250 mg per 5 giorni. Prelievo di urina e
urinocoltura. Siamo ancora in attesa dei risultati alla dimissione.
In terapia con steroidi ad alto dosaggio dal 15.01, il 6.02 abbiamo condotto una
DEXA per la misurazione della densità ossea, che ha permesso di escludere la
presenza di osteoporosi e osteopenia.
L’8.02.12 abbiamo potuto trasferire la paziente nel reparto di riabilitazione in
buone condizioni generali.
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Quaderno delle domande
No. Caso 4
4
Candidata/o no _____
(pagine 9 - 14)
46 punti
Rapporto di dimissione
Ospedalizzazione generale dal 9.01.2012 al 22.03.2012
Ospedalizzazione in Medicina Interna dal 09.01.2012 al 15.02.2012
Diagnosi
1. Polmonite bilaterale da legionella
- Klacid 09.01. - 21.01.2012.
2. Insufficienza renale acuta
- Molto probabilmente nel quadro di un trauma da decubito; DD: lesione settico
tossica dell’alluce.
3. Rabdomiolisi per trauma da decubito
- TC del cranio del 09.01.12: nessun segno di emorragia o ischemia.
4. Ipertiroidismo subclinico (prima diagnosi: 10.01.12)
- Molto probabilmente da mezzo di contrasto; anticorpi anti-TPO nella norma,
anticorpi anti-recettore del TSH nella norma.
- Néo-Mercazole dal 14.01.2012 al 18.01.2012.
- 09.01.12 TC del torace: ingrossamento disomogeneo e calcificazione parziale
della tiroide.
5. Fibrillazione atriale parossistica tachicardica (prima diagnosi 09.01.2012)
- Molto probabilmente scatenata da infezione / mezzo di contrasto.
- Conversione spontanea al ritmo sinusale.
- Ecocardiografia del 18.01.2012: ventricolo sinistro con dimensioni nella norma, FE
circa 65%, disfunzione diastolica di I grado, lieve insufficienza aortica eccentrica,
lieve insufficienza mitralica.
6. Infezione delle vie urinarie da Enterococcus faecalis
- Trattamento dal 01.02.2012 al 06.02.2012.
7. Lesione da decubito di II grado ai glutei bilateralmente (a destra circa 3 x
3 cm, a sinistra circa 5 x 5 cm)
8. Diabete mellito di tipo 2 (prima diagnosi: 01/2012)
- HbA1c attuale 6,6%.
- Controllo mediante dieta.
9. Sospetto di fibroadenoma alla mammella destra, DD: papilloma
- Mammografia, ecografia del 08.02.2012.
- Attualmente la paziente desidera non sottoporsi ad ulteriori accertamenti
diagnostici.
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Quaderno delle domande
4
Candidata/o no _____
Valutazione, terapia, decorso
Ricovero d’urgenza mediante ambulanza per trauma da decubito. La vicina di casa
riferisce di aver visto l’ultima volta la paziente il 02.01, prima di partire per le ferie. Il
giorno del ricovero è tornata dalle ferie e ha trovato la paziente distesa sul
pavimento accanto al letto in condizioni penose. La paziente stessa riesce a
ricordarsi solo poco; non sa esattamente per quanto tempo sia rimasta distesa sul
pavimento.
Al momento del ricovero la paziente (78enne) appare in condizioni generali ridotte,
completamente disorientata, PA 110/60 mmHg, FC 120 bpm e irregolare, T
34,2 °C. Mucose asciutte. Esame cardiaco: toni cardiaci puri. Esame polmonare:
eupnea, SaO2 a 2 lpm 96%, rumori secondari continui ubiquitari. Assenza di stasi
delle vene del collo, assenza di edemi periferici. Esame di laboratorio: Hb 133 g/l,
Lc 18,3x109/l, creatinina 883 mcmol/l, CRP 391mg/l.
Nel reparto di pronto soccorso è stata eseguita una TC di cranio, torace, addome e
bacino che ha evidenziato un esteso infiltrato polmonare ad entrambi i polmoni; non
sono stati rilevati segni di frattura o emorragia. È seguito il trasferimento nel reparto
osservazione.
Ad 1 - 3) Abbiamo valutato l’insufficienza renale acuta e le cadute recidivanti
all’anamnesi nel contesto della disidratazione grave associata all’estesa polmonite
da legionella dimostrata alla TC (positività agli anticorpi nell’urina). In seguito a
reidratazione è stato osservato un lento miglioramento della funzionalità renale, con
riduzione dei valori di creatinina. Per trattare la polmonite da legionella è stata
istituita una terapia con Klacid in dosaggio adeguato alla disfunzione renale.
Durante il trattamento è stata osservata una lenta involuzione dei segni di
infiammazione nonché un miglioramento della situazione emodinamica. Con
condizioni generali notevolmente migliorate (ora la paziente è di nuovo adeguata),
è stato possibile trasferire la paziente ristabilita nel reparto di degenza. L’esame
ecografico morfologico di un versamento pleurico bilaterale di piccola entità (a
sinistra circa 400 ml > che a destra) non ha rilevato alcun empiema, per cui si è
rinunciato all’esecuzione di una punzione. In seguito non sono stati più rilevati
segni clinici della persistenza del versamento. La funzionalità renale è migliorata
continuamente, e alla dimissione il valore della creatinina era pari a 97 mcmol/l.
Ad 4 – 5) Nel reparto di pronto soccorso è stata diagnosticata una fibrillazione
atriale tachicardica, che abbiamo interpretato come un fenomeno scatenato
dall’infezione (a causa dell’ipovolemia). Dopo somministrazione di mezzo di
contrasto (TC) è stato rilevato un ipertiroidismo subclinico con valore di TSH basso.
Durante la somministrazione terapeutica di eparina con Néo-Mercazole abbiamo
aumentato la terapia con beta-bloccanti. All’ecografia è stata rilevata una struma
multinodosa. Grazie alla terapia con Néo-Mercazole sono stati normalizzati i
parametri tiroidei, mentre con la contemporanea guarigione dell’infezione si è
ottenuta la conversione della fibrillazione atriale al ritmo sinusale, per cui abbiamo
ridotto fino a interrompere la somministrazione terapeutica di Fragmin. All’esame
ecocardiografico (qualità ecografica ridotta) è stato rilevato un ventricolo sinistro di
dimensioni normali con funzione sistolica nella normalità.
Ad 6) L’infezione delle vie urinarie sintomatica da Enterococcus faecalis è stata
trattata per 5 giorni previo antibiogramma.
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Quaderno delle domande
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Candidata/o no _____
Ad 7) A livello del sacro erano presenti lesioni da decubito bilaterali di II grado; a
sinistra di circa 3 x 3 cm, a destra di circa 5 x 5 cm. Non erano presenti segni di
superinfezione. Dopo ripetuta valutazione, i colleghi di chirurgia plastica hanno
ritenuto che fosse indicato un intervento chirurgico. Dopo considerevole
miglioramento delle condizioni della paziente, i colleghi di anestesia hanno
giudicato operabile la paziente.
Ad 8) Sulla base dei valori glicemici elevati e del valore di HbA1 di 6,6% abbiamo
diagnosticato un diabete mellito. In seguito alle misure dietetiche applicate si è
osservato un buon controllo glicemico.
Ad 9) A causa di una formazione sospetta alla mammella destra rilevata all’esame
TC sono stati eseguiti in aggiunta un esame mammografico ed un esame
ecografico. Con tutta probabilità si ritiene che il focolaio esistente sia un
fibroadenoma. Tuttavia, con dotti galattofori lievemente dilatati non è possibile
escludere del tutto la presenza di un papilloma. Per una diagnosi più accurata è
stata raccomandata una biopsia. La paziente ha però rifiutato espressamente
l’esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici.
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Quaderno delle domande
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Candidata/o no _____
Rapporto di dimissione dal reparto di chirurgia plastica
Ospedalizzazione
dal 15.02.2012 al
22.03.2012
Le riferiamo dell’ospedalizzazione della paziente sopra menzionata. Per
informazioni riguardanti l’indicazione e la terapia si consultino i rapporti operatori
allegati.
Diagnosi
- Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra
stadio III con/in presenza di:
- trauma da decubito all’inizio di gennaio 2012;
- stato dopo polmonite bilaterale da legionella;
- stato dopo insufficienza renale acuta nel contesto del trauma da decubito;
- stato dopo rabdomiolisi per trauma da decubito;
- stato dopo infezione delle vie urinarie da Enterococcus faecalis;
- ipertiroidismo manifesto, prima diagnosi 10.01.2012, DD: da mezzo di
contrasto;
- diabete mellito di tipo II, prima diagnosi del 01/2012;
- incontinenza fecale e urinaria.
Terapia
17.02.12: Débridement a livello ischiatico bilateralmente, medicazione sotto vuoto.
21.02.12: Rimozione della medicazione sotto vuoto, copertura del difetto a sinistra
mediante plastica a zeta, a destra mediante lembo a spostamentorotazione.
Decorso
Dopo l’ intervento di débridement primario all’ischio bilateralmente ed applicazione
di medicazione sotto vuoto, la paziente viene trasferita dal reparto di medicina il
17.02.12. Nel postoperatorio è stata istituita una terapia antibiotica empirica con
Cefuroxima e.v. L’esame microbiologico del materiale tissutale prelevato in sede
intraoperatoria ha dimostrato la crescita di E. coli e Proteus mirabilis. La terapia
antibiotica in base ai risultati dell’antibiogramma è stata proseguita con Augmentin
3 x 2,2 g e.v. Il 21.02.12 è stata eseguita la copertura del difetto con lembo a
spostamento-rotazione a destra e con plastica a zeta a sinistra. Nel decorso
postoperatorio è stato osservato un conseguente riposo a letto con prosecuzione
della terapia antibiotica con Augmentin. Due settimane e mezzo dopo l’intervento
sono state rimosse le graffette. Nell’ulteriore decorso la paziente ha potuto essere
mobilizzata completamente. La terapia antibiotica è stata interrotta il 08.03.12 in
base alla valutazione dei colleghi del reparto di infettivologia. Durante il ricovero nel
reparto di medicina è subentrato un ipertiroidismo manifesto e a causa dei valori di
TSH continuamente bassi è stata istituita una terapia con Néo-Mercazole.
Ulteriore procedure
Allettamento e dormita su materasso antidecubito. Sufficiente sgravio dell’ischio
bilateralmente. Corretta igiene anale in presenza di incontinenza fecale. Controllo
dei valori renali, epatici e tiroidei nel corso della terapia con Néo-Mercazole.
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Quaderno delle domande
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Candidata/o no _____
Rapporto operatorio ospedaliero del 17.02.2012
Diagnosi
- Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra
stadio III con/in presenza di:
Intervento chirurgico
- Débridement a livello ischiatico bilateralmente, medicazione sotto vuoto.
Indicazioni
La paziente sopra menzionata è rimasta ricoverata fino a 2 giorni fa nel reparto di
medicina del nostro ospedale. Nel periodo perioperatorio la paziente si mostra in
buone condizioni generali e afebbrile, e si osserva una normalizzazione completa
della polmonite, dell’insufficienza renale e della rabdomiolisi. Rimane sul lato
sinistro una lesione da decubito di II stadio di 4 x 5 cm di superficie e sul lato destro
una lesione da decubito di III stadio di 5 x 7 cm di superficie. A causa del diabete
mellito e dell‘incontinenza fecale e urinaria appena diagnosticate, abbiamo deciso
di sottoporre la paziente ad un intervento chirurgico.
Procedura
Procedura identica a sinistra e a destra. Inizio dell’intervento chirurgico sul lato
sinistro. Disegno di un’escissione di Danette di 5 x 6 cm a livello dell’ischio.
Incisione con il bisturi. Escissione completa dei tessuti lesi nel sano. In sede
intraoperatoria si rileva sul lato sinistro tessuto adiposo normale ancora intatto al di
sopra dell’ischio. Il risultato è un difetto di 5 x 6 cm. Identica procedura sul lato
destro, dove però si riscontra una lesione da decubito che si estende
profondamente fino alla borsa ischiatica, sebbene l’osso stesso sia completamente
normale. Sia sul lato sinistro che su quello destro vengono prelevati campioni per
l’esame istologico e batteriologico. Sul lato destro si rileva un difetto di 7 x 8 cm di
superficie. Dopo irrigazione ripetuta ed emostasi viene applicata una medicazione
sotto vuoto. Collegamento permanente a un aspiratore con vuoto di 125 mmHg.
Copertura con medicazione sterile a longuette lievemente compressiva.
Ulteriore procedure
Cambio della medicazione sotto vuoto dopo 48 ore. Copertura del difetto dopo 4
giorni mediante lembo locale. Inizio della terapia antibiotica con Cefuroxima 1,5 g
e.v., poi in base al risultato batteriologico.
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Quaderno delle domande
4
Candidata/o no _____
Rapporto operatorio ospedaliero del 21.02.2012
Diagnosi
- Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra
stadio III con/in presenza di:
Intervento chirurgico
Rimozione della medicazione sotto vuoto, copertura del difetto con plastica a zeta a
sinistra e mediante lembo a spostamento-rotazione a destra.
Indicazioni
Due giorni dopo il débridement radicale sopra menzionato si evidenzia una ferita
senza segni di irritazione. All’esame istologico si rilevano bilateralmente ulcere
ricoperte da essudato sieropurulento che si estendono fino al sottocute, con
infiammazione e tessuto di granulazione fibroso marginale senza segni di malignità.
Dimensioni del difetto a destra: 6 x 6 cm, a sinistra 4 x 5 cm al di sopra delle ossa
ischiatiche.
Procedura
Terapia antibiotica perioperatoria con Augmentin 2,2 g. Ulteriore débridement a
livello ischiatico bilateralmente mediante curette.
Disegno di una plastica a zeta a sinistra, preparazione senza problemi e
direzionamento del lembo sul difetto di dimensioni 4 x 5 cm. Dopo irrigazione della
ferita e inserimento di un drenaggio Redon, sutura in doppio strato del sottocute in
Monocryl 3-0 e sutura a punti staccati della cute con Ethilon 3-0.
A livello della parte dorsale della coscia destra incisione dal margine mediale
dell’ulcera in direzione laterale fino in prossimità dell’articolazione del ginocchio.
Preparazione del sottocute risparmiando il nervo cutaneo posteriore del femore.
Penetrazione fino alla profondità della fascia muscolare. Incisione della fascia
muscolare. Dopo mobilizzazione completa, constatiamo che le parti distali del
muscolo bicipite femorale sono completamente atrofizzate e che l’arteria perforante
principale mostra uno sbocco ampiamente distale. A causa del relativo eccesso di
cute e delle dimensioni e profondità dell’ulcera, decidiamo di praticare una chiusura
diretta mediante spostamento-rotazione. Il difetto di 6 x 7 cm viene chiuso senza
problemi mediante direzionamento del lembo nel difetto, chiusura con sutura in
doppio strato sottocutanea in Vicryl 3-0 e chiusura cutanea in parte con graffette, in
parte con sutura a punti staccati in Ethilon 3-0 e 4-0. Nel tessuto sottocutaneo
vengono inseriti due drenaggi Redon (uno craniale e l’altro caudale). Medicazione
Lomatuell a longuette lievemente compressiva e copertura con compresse
assorbenti e longuette.
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Quaderno delle domande
No. Caso 5
5
Candidata/o no _____
(pagine 15 - 19)
40 punti
Rapporto di uscita
Riferiamo del signor X, 56enne, ospedalizzato da noi dal 11.01.2012 al 27.01.2012.
Diagnosi
1. Rottura in due tempi della milza 17.01.2012 per politrauma con/in presenza di:
o incidente stradale del 10.01.2012
o frattura del seno mascellare sinistro
o lesione del dente 14, probabilmente di origine traumatica
o fratture delle coste bilateralmente, a sinistra emotorace;
o rabdomiolisi
2. Diabete mellito di tipo 2
o controllato con somministrazione di insulina Lantus/Humalog
3. Ipertensione arteriosa
4. Coxartrosi bilaterale
Intervento chirurgico
1. Laparatomia, splenectomia il 17.01.2012.
2. Esplorazione toracica con adesiolisi, evacuazione dell’ematoma e inserimento di
due drenaggi toracici il 17.01.2012.
Esame istologico
Milza (splenectomia): ematoma della milza con rottura della capsula.
Pleura: estesa fibrosi pleurica (fibrotorace). Aggregato linfocitario a focolaio
circoscritto. Assenza di infiammazione marcata. Assenza di segni di malignità.
Anamnesi e rilievi
Il paziente viene trasferito dall’ospedale regionale con la REGA per rottura della
milza e fratture costali multiple bilateralmente. Il paziente ha subito un incidente
automobilistico con ribaltamento intorno alle 23.00 del 10.01.2012. Il soccorso è
durato almeno 1 ora e mezzo. Il GCS iniziale era 14-15. Il paziente ha mostrato
inizialmente stabilità cardiocircolatoria. All’arrivo della REGA il paziente ha
manifestato destabilizzazione crescente con RR 60/46. Stabilizzazione in seguito con
somministrazione di 4 l di succedanei del plasma. Nella TC eseguita all’entrata in
rianimazione è stata rilevata una lesione della milza con capsula intatta. Addizionale
fratture costali multiple delle coste 1-8 (doppia) a sinistra con emotorace di lieve
entità e delle coste 3-4 (semplice) a destra con contusione polmonare bilaterale.
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Quaderno delle domande
5
Candidata/o no _____
Terapia e decorso
Inizialmente si è seguita una procedura conservativa, sottoponendo la milza a
regolare monitoraggio ecografico. L’anemia emorragica è stata controllata
primariamente con 3 concentrati di eritrociti.
La sera del 16.01.2012, in presenza di dolorabilità crescente al fianco sinistro,
aumento della CK e riduzione dell’Hb da 86 a 75, è stata eseguita una nuova TC
addominale, in base alla quale è stata diagnosticata una rottura della milza con
emoperitoneo. Il paziente è stato quindi sottoposto d’urgenza all’ intervento di
splenectomia. A causa dell’ulteriore manifestarsi di versamenti pleurici bilaterali
progressivi, a sinistra marcato con adiacenti atelettasie da compressione, si è deciso,
previa consultazione con il reparto di chirurgia toracica, di applicare un drenaggio
toracico nella stessa seduta operatoria.
Il decorso postoperatorio non ha presentato problemi. La ripresa dell’alimentazione è
stata ben tollerata. Ripresa dell’attività intestinale.
In seguito i colleghi di chirurgia toracica hanno potuto rimuovere il drenaggio toracico
senza problemi.
Nella TC addominale per il controllo di decorso del 20.01 è stata diagnosticata una
stenosi costante a livello della giunzione rettosigmoidea, così che è stata
raccomandata una colonscopia per l’esclusione di una neoplasia.
A causa dell’elevato numero di piastrine rilevato abbiamo iniziato una terapia con
Aspirina.
Per un piccolo ematoma della ferita sono state rimosse 2 graffette il giorno della
dimissione, lasciando la ferita aperta per una guarigione di seconda intenzione.
Dopo consultazione con il reparto di chirurgia maxillo-facciale è stata trattata la
frattura del seno mascellare in modo conservativo, disponendo il divieto di soffiarsi il
naso e una dieta morbida per quattro settimane a partire dalla data dell’incidente.
Nell’ulteriore decorso il paziente ha osservato un danno al dente 14, per cui abbiamo
raccomandato un controllo odontoiatrico. Un controllo radiologico di decorso della
frattura ha messo in evidenza rapporti ossei normali.
Il paziente è stato dimesso a domicilio il 27.01 in buone condizioni generali.
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Quaderno delle domande
5
Candidata/o no _____
Rapporto operatorio 1
Diagnosi chirurgica
Politrauma del 11.01.2012 con lesione della milza, frattura costale multipla (dalla 1a
alla 8a a sinistra e dalla 3a alla 4a a destra), contusione polmonare, frattura del seno
mascellare a sinistra.
Attuale sospetto di rottura della milza in due tempi.
Intervento chirurgico
Laparatomia esplorativa, splenectomia.
Intervento chirurgico
Decubito dorsale, terapia antibiotica con Tazobac, disinfezione e copertura sterile.
Laparatomia mediana e preparazione con diatermia monopolare fino a raggiungere il
peritoneo. Apertura del peritoneo e tamponamento di ciascun quadrante con
salviette sterili. La prima ispezione evidenzia sangue in tutti i 4 quadranti.
Preparazione del sito operatorio nell’epigastrio sinistro. Inizio della preparazione
della milza mediante distacco del grande omento dalla parete addominale laterale e
poi distacco anche della flessura colica sinistra dalla milza. Nel tentativo di
mobilizzare la milza medialmente, si nota che singole fasci del legamento
splenofrenico sono ancora intatti. Con approccio mediale si cerca pertanto di liberare
l’ilo a partire dal polo inferiore. Preparazione dell’ilo con applicazione di pinza per
emostasi e legature passanti con Vicryl 2-0. Esposizione dell’arteria e simile legatura
passante in direzione centrale. A livello del polo superiore si verifica un’emorragia
acuta, per cui viene richiesto l’intervento del primario. Nel frattempo tamponamento
mediante salviette addominali. Il primario esegue la mobilizzazione mediale della
milza, applica pinze emostatiche ai rimanenti vasi sanguigni della milza e asporta
l’organo. Legatura passante e irrigazione del sito operatorio.
L’emorragia acuta iniziale non è più presente. Irrigazione abbondante ed emostasi.
Inserimento di una grossa spugna medicata con Tachosil in prossimità della grande
curvatura gastrica e a livello dei vasi della milza sezionati. Irrigazione abbondante in
tutti i 4 quadranti e ispezione dell’intestino tenue e crasso, che non evidenzia lesioni
ulteriori. Inserimento di un Easy-Flow a livello dell’epigastrio sinistro nella loggia
splenica e chiusura dell’addome per strati secondo la tecnica abituale, con chiusura
delle fasce mediante due suture di Everett e chiusura della cute con graffette.
Medicazione sterile della ferita.
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Quaderno delle domande
5
Candidata/o no _____
Rapporto operatorio 2
Frattura multipla delle coste bilateralmente, emotorace sinistro.
Diagnosi
Inserimento di un drenaggio Bülau 28 Ch a sinistra
Intervento
chirurgico
Intervento chirurgico
Posizionamento del paziente in decubito dorsale. Detersione sterile e copertura del
campo operatorio. Incisione cutanea all’altezza della linea ascellare posteriore
approssimativamente nel 4°-5° spazio intercostale e dissezione per via smussa con
pinza e dita fino alla penetrazione nella cavità pleurica. Alla palpazione del torace si
percepiscono adesioni accentuate. Introduzione del drenaggio toracico in direzione
dorso-basale, che è possibile solo per circa 7 cm e non produce alcuna fuoriuscita
di aria o liquido. Il primario procede con adesiolisi della pleura, biopsia pleurica e
rimozione di un versamento ematico pregresso, nonché collocamento del drenaggio
toracico in direzione dorso-basale. Fissazione del drenaggio toracico mediante
sutura. Sutura preliminare. Sutura cutanea con tecnica di Donati. Medicazione con
cerotto. Collegamento del drenaggio toracico con il sistema Oasis. È possibile
creare un vuoto senza problemi (impostazione: -15 cm di H2O).
Rapporto di trasferimento nel reparto di chirurgia intensiva
Riferiamo in merito al paziente sopra menzionato, che in seguito all’intervento
chirurgico è rimasto ricoverato dalle 5.00 del 17.01.2012 alle 18.00 del 18.01.2012
nel nostro reparto di chirurgia intensiva.
Diagnosi
1. Rottura della milza in due tempi del 17.01.12 in seguito a politrauma
(incidente automobilistico del 10.01.12 alle 23.00)
TC del reparto di riabilitazione (esterna) dell’11.01: lesione della milza, capsula
intatta, liquido libero intorno al fegato, frattura costale multipla delle coste 1-8
(doppia) a sinistra e delle coste 3-4 (semplice) a destra, contusione polmonare
bilaterale, emotorace di lieve entità a sinistra.
Frattura del seno mascellare sinistro.
Esame ecografico del fegato e della milza del 14.01: liquido addominale senza
variazioni, fegato nei limiti della norma, milza disomogenea con lieve addensamento
al polo inferiore, dimensioni della milza immodificate e liquido perisplenico non
aumentato.
16.01 TC di decorso: rottura intraoperatoria della milza.
2. Sospetto di abuso di alcol
Livello ematico di alcol di 1,8 per mille all’entrata.
3. Diabete mellito di tipo 2
Controllato con somministrazione di insulina Lantus/Humalog.
4. Ipertensione arteriosa
5. Coxartrosi bilaterale
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Quaderno delle domande
5
Candidata/o no _____
Terapia
17.01.2012 Laparotomia, splenectomia.
17.01.2012 Drenaggio pleurico aperto a sinistra; adesiolisi con evacuazione
dell’ematoma. Inserimento di 2 drenaggi toracici.
Punteggio IPS: SAPS 70; NEMS 125.
Rilievi all’ammissione
Esame neurologico: GCS 3 intubato. Sedazione con Propofol / Fentanile. Pupille
isocoriche, reazioni ritardate;
Stato cardiovascolare: PA media 70 mmHg, FC 100 bpm, ritmo sinusale, toni
cardiaci puri. Polso pedidio palpabile.
Stato polmonare: controllo della VPPI: paziente ancora in stato di rilassamento
parziale. SpO2 97% con FiO2 60%. Presenza di PDA nonché drenaggio toracico a
sinistra, medicazione sanguinolenta.
Reni: presenza di catetere a permanenza, urina limpida.
Addome: assenza di borborigmi intestinali, assenza di tensione reattiva perché
rilassato. Addome leggermente testo, medicazione operatoria umida.
Temperatura: 36,7 °C, periferia calda.
Tegumento: grande ematoma sul fianco sinistro (probabilmente pregresso).
Decorso e ulteriori procedure
Stato neurologico: dopo estubazione del 17.01.2012 alle 22.00, il sig. x si è mostrato
orientato e cooperativo con GCS 14-15.
Stato cardiovascolare: senza medicamenti vasoattivi il paziente ha presentato
compenso cardiaco con valori di PA media di circa 70-80 mmHg e ritmo sinusale
continuo con frequenze intorno a 70 bpm. Per Hb minima di 7,3, complessivamente 4
unità di eritrociti concentrati
Stato polmonare: in ossigenoterapia (2-4 l/min) con occhiali per ossigenoterapia la
saturazione di O2 è stata di 99-100% con valori buoni alla gasometria.
Reni / bilancio: è stata rilevata una diuresi spontanea sufficiente senza diuretici. Il
drenaggio toracico ha raccolto 480 ml di liquido, mentre l’Easy-Flow ha raccolto
450 ml. L’Hb è rimasta stabile sul valore di 82 g/l.
Addome: l’addome è rimasto morbido, ma senza borborigmi intestinali, e il paziente
ha potuto già bere qualcosa, pur manifestando un lieve reflusso. I valori glicemici si
sono mostrati elevati a intermittenza e sono stati corretti con Humalog s.c.
Infezioni: il paziente è rimasto sempre afebbrile e non è stato sottoposto a terapia
antibiotica profilattica.
Trasferimento in reparto di degenza il 18.01.2012 alle 18.00.
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Quaderno delle domande
No. Caso 6
6
Candidata/o no _____
(pagine 20 e 21)
28 punti
Rapporto di uscita
Riferiamo del paziente sopra menzionato, ospedalizzato da noi dal 26.04.2012 al
04.05.2012.
Diagnosi
1. AOP IIb a destra con ulcera laterale
- con stenosi di grado massimo dell’a. femorale comune a destra e dell’a.
femorale superficiale distale a destra
- con diabete mellito di tipo II
2. Cardiopatia coronarica ipertensiva
- Stato dopo bypass aortocoronarico (2003)
3. Diabete mellito di tipo II
- con retinopatia bilaterale e angiopatia
- terapia con Humalog
Intervento chirurgico
28.04.12: TEA e plastica con patch dell’arteria femorale comune (AFC)/arteria
femorale profonda (AFP) a destra, endoarteriectomia per eversione
dell’AFS e PTA dell’AFS a destra.
Anamnesi e rilievi
Il paziente soffre di AOP di stadio IIb con ulcerazione. Per questo è fortemente
limitato nelle attività della vita quotidiana. A causa della cardiopatia coronarica
dovrebbe eseguire esercizi di deambulazione, che però non sono possibili.
L’angiografia ha mostrato una stenosi non dilatabile di grado massimo della AFC
così come della AFS nel canale degli adduttori. Durante il colloquio sono state
discusse con il paziente la TEA e la plastica con patch della biforcazione femorale,
nonché la contemporanea PTA della stenosi a carico dell’AFS.
Terapia e decorso
Decorso postoperatorio senza complicazione. Il paziente ha potuto essere
mobilizzato rapidamente. Le ferite non hanno mai presentano irritazione. Nella
misurazione postoperatoria l’ABI è stato pari a 0,85/0,90 dx/sx (preoperatorio:
0,58/0,94).
La terapia per os della cardiopatia è stata adeguata nel postoperatorio, senza che
si presentassero problemi.
Il 04.05.2012 abbiamo potuto dimettere a domicilio il signor x in buone condizioni
generali.
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Quaderno delle domande
6
Candidata/o no _____
Intervento chirurgico del 28.04.2012
Diagnosi
chirurgica
AOP IIb a destra in presenza di DM II.
- Stenosi di massimo grado dell’AFC a destra e dell’AFS distal a
destra.
Intervento
chirurgico
TEA e plastica con patch di AFC/AFP a destra,
endoarteriectomia per eversione dell’AFS e PTA dell’AFS a
destra.
Intervento chirurgico
Incisione inguinale, esposizione dell’AFC calcificata ed estremamente indurita. La
calcificazione prosegue fino a sotto il legamento inguinale, interessando
massicciamente l’inguine dorsale. Ventralmente l’arteria è morbida e il polso è
sostenuto. Si preparano e si espongono in direzione distale la AFS e la AFP fino ai
due rami principali. Dopo eparinizzazione, si pratica l’inserimento prossimale di un
catetere a palloncino a causa della calcificazione. Blocco distale. Incisione
longitudinale fino all’arteria femorale profonda. La AFS viene sezionata
trasversalmente circa 5 cm dopo il suo punto di origine. Si osserva una stenosi
massicciamente calcificata e in parte di difficile risoluzione dell’intera AFC, che
raggiunge e coinvolge l’arteria femorale profonda. Resezione distale e pessi del
piccolo gradino con sutura a punti staccati con filo 7-0. Il moncone dell’AFS viene
sottoposto alla stessa tecnica di endoarteriectomia per eversione. L’estremità
dell’AFS sezionata viene suturata con sutura continua in Prolene 6-0 in modo da
effettuare contemporaneamente la pessi del gradino. L’AFS ha una massiccia
calcificazione. La chiusura dell’endoarteriectomia avviene mediante plastica con
patch in Dacron e sutura continua con filo 6-0. Disaerazione, applicazione di colla
di fibrina e ripristino della circolazione.
Puntura attraverso il patch, inserimento del filo guida Terumo e dell’introduttore 5F.
Avanzamento del filo guida sotto controllo radioscopico con attraversamento della
stenosi senza grossi problemi. Inserimento di un palloncino di 4 mm/4 cm e PTA
della stenosi. Il controllo radiologico mostra un miglioramento del passaggio del
mezzo di contrasto con stenosi residua persistente del 50%, che si decide di
lasciare a causa della considerevole modifica della AFS; un singolo stent sembra
essere insufficiente qui. Inoltre, il flusso ora è considerevolmente migliorato.
Adesso è possibile rilevare forti segnali doppler a livello del piede destro.
Rimozione dell’introduttore, sutura a punti staccati 5-0. Chiusura in doppio strato
dell’inguine al di sopra di un drenaggio Redon. Sutura cutanea.
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Quaderno delle domande
No. Caso 7
7
Candidata/o no _____
(pagine 22 e 23)
22 punti
Rapporto di uscita
Riferiamo della paziente sopra menzionata, anno di nascita: 1930, ospedalizzata dal
23.04.2012 al 29.04.2012 nella nostra clinica medica.
Diagnosi
1. Infezione acuta nel corso di DPCA (dialisi peritoneale continua
ambulatoriale)
- DPCA dal 06/2009.
- Stato dopo peritonite da DPCA del 28.1.2012.
- Liquido di dialisi del 23.04: 0,9 Lc.
- 23.04.2012: inizio della terapia con Vancocin 2 g/sacca e Amikin 280 mg/sacca nella
soluzione dialisi notturna.
- 24.04.2012: inizio della terapia con Meronem, interruzione di Vancocin e Amikin.
- TC addominale del 24.04.2012: ascite in tutti i 4 quadranti con aria libera
intraddominale, soprattutto nel corso della dialisi peritoneale, nessun segno di
focolaio infettivo e/o formazione ascessuale, ispessimento della parete a livello di
sigma, sospetto di neoplasia maligna, presenza di gas nella parete addominale con
comunicazione dall’esterno all’interno della cavità addominale, con maggiore
probabilità corrispondente al canale di passaggio di un precedente catetere,
alterazioni nodulari sospette del rene sinistro.
2. Insufficienza renale cronica di stadio V molto probabilmente diabetogena
- Anemia renale.
- Iperparatiroidismo secondario.
3. Cardiopatia coronarica e ritmogena
- Stato dopo NSTEMI (1996).
- Fibrillazione atriale intermittente dal 2009, anticoagulazione per os con Marcoumar.
- Scintigrafia miocardica perfusionale del 10/2010: cicatrice infero-laterale non
transmurale, assenza di ischemia; ipocinesia infero-laterale con funzione
ventricolare sinistra conservata.
4. Diabete mellito (prima diagnosi: 1971)
- HbA1c del 04.02.2012: 5,8%.
- Secondariamente insulino-dipendente dal 1996.
- Conseguenze tardive: nefropatia, retinopatia lieve bilaterale, angiopatia.
5. Mucosite endorale
- Diflucan single shot il 23.2.2012.
- DD: carenza di ferro.
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Quaderno delle domande
7
Candidata/o no _____
Decorso, valutazione e ulteriori procedure
La paziente ha lamentato dolori addominali diffusi e liquido di dialisi torbido.
All’ammissione, la paziente (82enne) si è presentata in condizioni generali ridotte, PA
nei limiti di norma, tachicardia di circa 100 bpm, temperatura corporea 38,5 °C,
perfettamente cosciente (GCS 15). Nell’esame dell’addome, la paziente ha
manifestato dolore alla palpazione con tensione reattiva nell’ipogastrio sinistro.
Nell’esame di laboratorio si rileva una lieve leucocitosi e una CRP di 89 mg/l. Inoltre,
nel liquido di dialisi si osserva la presenza di leucociti. Alla tomografia computerizzata
si nota ascite in tutti i 4 quadranti con aria libera intraddominale, che va interpretata
nel contesto della dialisi peritoneale. Non sono state rilevate evidenze di focolai
infettivi intraddominali o formazioni ascessuali. A circa 20 cm dall’ano è stato rilevato
un ispessimento del sigma di sospetta natura maligna. Nel liquido di dialisi i leucociti
raggiungono un valore di 5,5 G/l e nella sua coltura si osserva la crescita di
Enterobatteriacee.
Ad 1: Per sospetto di un’infezione da DPCA è stata istituita una terapia antibiotica
intraperitoneale con Amikin e Vancocin, che il 24.04 è stata sostituita da una terapia
endovenosa con Meronem. Nel corso della terapia antibiotica si è ottenuta una
stabilizzazione clinica, e il valore della CRP salito fino a 434 mg/l è regredito a 214
mg/l nell’esame del 29.04. I dolori addominali si sono attenuati lievemente dopo
somministrazione di Lidocaina nella sacca di dialisi. Nell’ulteriore decorso la paziente
ha sviluppato un subileo, con modesta flatulenza ed emissione di feci e borborigmi
intestinali clinicamente molto diminuiti. In presenza di nausea e vomito marcati, è stata
istituita una terapia antiemetica. Inizialmente non è stata applicata una sonda gastrica.
Come potenziale fonte di infezione potrebbe essere considerata una neoplasia
maligna eventualmente ulcerata. È stato rinunciato ad ulteriori misure diagnostiche a
causa della situazione complessiva. È seguito un lungo colloquio con i famigliari
(coniuge, figlia e figlio) nonché con il nefrologo curante della clinica. Sulla scorta della
situazione complessiva è stato discusso un approccio di vigile attesa e si è rinunciato
a ulteriori procedure diagnostiche. Per desiderio della paziente e della famiglia, il
29.04 è stato attuato il trasferimento nell’ospedale regionale con paziente in terapia
palliativa.
Ad 2: La dialisi peritoneale continua ambulatoriale ha potuto essere proseguita senza
problemi durante l’intera ospedalizzazione. Il valore della creatinina è stato
stabile. Dopo consultazione del nefrologo, l’emodialisi è stata giudicata inopportuna
sulla base della situazione complessiva.
Ad 3: A causa della fibrillazione atriale intermittente rimane indicata l’anticoagulazione
orale.
Ad 4: In presenza di inappetenza e valori decisamente ipoglicemici è stata interrotta la
somministrazione di Lantus ed è stato istituito uno schema d’iniezione di Humalog al
bisogno alla dose di 12 mmol/l.
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Quaderno delle domande
No. Caso 8
8
Candidata/o no _____
(pagine 24 - 26)
22 punti
Rapporto di uscita
Riferiamo del nostro paziente 54enne, ospedalizzato dal 27.04.2012 al 06.05.2012
nella nostra clinica medica.
Diagnosi
1. Infezione di eziologia incerta
- Con maggiore probabilità di origine virale. DD: esacerbazione della BPCO.
- Assenza di infiltrati all’esame radiologico.
- Stato urinario senza rilievi particolari.
2. Coronaropatia bivasale con insufficienza ventricolare sinistra grave
- Infarto cardiaco antero-settale del 08/2005; infarto senza sopraslivellamento del
tratto ST del 09/2005
- 2005: PTCA del ramo interventricolare anteriore prossimale e medio, nonché del
ramo intermedio; PTCA del ramo circonflesso.
- Impianto di ICD/PM 11/2005 per la profilassi primaria.
- Fibrillazione atriale tachicardica e conversione medicamentosa 10/2010.
- ETT del 30.04.12: ventricolo sinistro dilatato ed eccentricamente ipertrofico con
grave riduzione della funzionalità (FE dal 15% al 20%) in presenza di acinesia
antero-settale e ipocinesia grave diffusa agli altri segmenti, insufficienza mitralica
grave e insufficienza tricuspidale moderata, PAP sistolica: 40-45 mmHg.
- BNP all’entrata: 2527ng/l.
- Fattori di rischio cardiovascolare: DM di tipo 2, ipertensione arteriosa,
dislipidemia, abuso di nicotina fino al 2004 (30 pacchetti-anno).
3. BPCO GOLD II
- Esame di funzionalità respiratoria del 04.05.2012: disturbo ventilatorio ostruttivo
moderato, FEV1 55%, non significativamente reversibile.
4. Insufficienza renale acuta su cronica
- Eziologia: DD “low output” prerenale e terapia diuretica; contro l’aumento di peso
il paziente ha assunto fino a 9 compresse di Torem da 50 mg.
- VFG: 53 ml/min.
- - DD: nefropatia ipertensiva / diabetica.
5. Diabete mellito di tipo 2
- Sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, DM di tipo 2, dislipidemia).
- HbA1c: 7,5% (esame del 01/2012).
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Quaderno delle domande
8
Candidata/o no _____
6. Disturbo dello svuotamento della vescica in presenza di iperplasia
prostatica
- Urina residua: 50 ml (20 min dopo la minzione), volume prostatico: 30 ml.
- Esame del PSA del 05/2012 nei limiti della norma.
- Inizio della terapia con Pradif 05/2012.
7. Anemia microcitica ipocromica
- DD: anemia ferropriva, anemia infettiva.
8. Ipotiroidismo
- DD: indotto da farmaci (da Amiodarone).
- Sostituzione con Eltroxin 0,1mg/d.
Decorso, valutazione e ulteriori procedure
Il paziente, con nota insufficienza cardiaca ventricolare sinistra grave, si è
presentato nel reparto di pronto soccorso per un peggioramento delle condizioni
generali, astenia e debolezza da 5 giorni, nonché con un aumento di peso di 4 kg
non accompagnato da dispnea, ma con edemi delle gambe. Riferisce inoltre di
temperature subfebbrile e brividi di freddo lievi. Inoltre, il paziente segnala la
presenza di pollachiuria e di disuria lieve.
All’ammissione il paziente (54enne) si è presentato in condizioni generali normali,
perfettamente cosciente e con stato psichico senza rilievi particolari, ipotensione
arteriosa con valori di 90/60 mmHg, normocardico, eupnoico (con SpO2 del 100%)
e afebbrile. L’esame internistico ha rilevato toni cardiaci lievi senza soffi cardiaci
patologici, edemi delle gambe e delle caviglie bilaterali e stasi a carico delle vene
del collo come segni di scompenso cardiaco. All’auscultazione il polmone è
apparso libero. Gli esami di laboratorio hanno rilevato un aumento lieve dei
parametri infiammatori sistemici e un aumento del BPN. Alla radiografia del torace
non ha potuto essere rilevata chiaramente la presenza di infiltrato e l’esame
dell’urina non ha mostrato rilievi particolari. Anche dal punto di vista clinico non ha
potuto essere identificato un chiaro focolaio infettivo e pertanto si è rinunciato
all’istituzione di una terapia antibiotica. All’esame radiologico è stata identificata la
nota cardiomegalia con attuale stasi cardiaca di piccola entità.
L’attuale peggioramento clinico è stato interpretato come scompenso cardiaco
destro con aumento di peso e del valore di BNP in seguito a riduzione del dosaggio
di Torem. La causa dello scompenso rimane poco chiara.
È stata mantenuta la terapia con ACE-inibitori e beta-bloccanti. All’ammissione è
stata interrotta la somministrazione di Metolazone ed è stata aumentata la dose dei
diuretici dell’ansa. Con questa terapia è migliorato il quadro clinico del paziente nel
corso dell’ospedalizzazione. Dal punto di vista cardiologico sarebbe possibile un
impianto di CRT a causa della FEVS gravemente ridotta e dell’ampliamento del
complesso QRS. Tuttavia, l’utilità di un impianto di CRT in presenza di blocco di
branca destra rimane incerta.
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Quaderno delle domande
8
Candidata/o no _____
All’ammissione è stata inoltre rilevata un’insufficienza renale “acute on chronic” la
cui origine è stata interpretata come prerenale e che è regredita a seguito
dell’ottimizzazione del trattamento dell’insufficienza cardiaca.
Vista l’anamnesi di nicturia, pollachiuria e mitto debole sono stati consultati i
colleghi del reparto di urologia, che hanno diagnosticato un disturbo dello
svuotamento della vescica per iperplasia prostatica, con un volume di urina residua
di circa 50 ml. Il valore di PSA è risultato nel range di normalità. È stata istituita una
terapia con Pradif. È previsto un controllo urologico di decorso con Uroflow e IPSS
in 4 settimane nel policlinico urologico.
Inoltre, con sospetto di BPCO è stato condotto un esame di funzionalità polmonare
che ha messo in luce un disturbo respiratorio ostruttivo di entità moderata. È stata
quindi istituita una terapia con Spiriva.
I valori glicemici sono risultati soddisfacenti in seguito alla terapia con antidiabetici
orali (Januvia) istituita durante l’ospedalizzazione. Nonostante ciò, la HbA1c rimane
ancora superiore al 7%. Prima della dimissione a domicilio il paziente ha usufruito
di una consulenza dietetica e diabetologica.
Il 06.05.2012 è stato possibile dimettere a domicilio il paziente in condizioni
generali migliorate.
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
No
Caso 9
(pagine 27 - 30)
9
Rapporto di Uscita
38 punti
Egregio collega,
Le riferiamo del ricovero del suo paziente, signor X, nato nel 1937, nel nostro
reparto di medicina dal 23.12.2011 al 29.01.2012, data del suo decesso.
Diagnosi:
- AIDS stadio C3
- encefalopatia da HIV
- esofagite grave da candida
- agranulocitosi febbrile su probabile istoplasmosi
- emorragia digestiva superiore per ulcera
- scompenso cardiaco misto
- grave denutrizione
- moderato stato depressivo, sotto trattamento
Terapia:
17.01.2012 gastroscopia
26.01.2012 escissione linfonodale inguinale a destra.
Discussione
Ci ha inviato il signor X, che ultimamente è stato sottoposto ad accertamenti per
stato confusionale dopo il ritorno da un recente soggiorno in Tailandia, nel corso
del quale è stato diagnosticato un AIDS stadio C3 associato a encefalopatia da
HIV.
Al suo arrivo presenta una viremia di quasi 40’000 copie/ml con 19 CD4. Avviamo
iniziato una triterapia con Combivir e Kaletra con decorso biologico favorevole,
testimoniato dalla diminuzione della viremia a 568 copie/ml dopo un mese. Nel
frattempo il signor X non esibisce alcun miglioramento sul piano neurologico. Il
signor X è stato visitato dai colleghi psichiatri che hanno diagnosticato uno stato
depressivo moderato, ragione per cui gli è stato somministrato un trattamento con
SSRI.
Nel corso dell’ospedalizzazione riscontriamo una prima infezione opportunistica
sotto forma di candidosi esofagea grave, che viene trattata con Diflucan e mostra
un decorso favorevole.
Il signor X presenta anche un’agranulocitosi febbrile di cui a lungo si ignora
l’origine e che non migliora malgrado una terapia antibiotica ad ampio spettro con
ciprofloxacina. Il 26.01 viene eseguita una linfoadenectomia e una puntura di
midollo, che evidenzia microscopicamente inclusioni nei macrofagi compatibili con
un’istoplasmosi, per cui decidiamo di avviare un trattamento con Ambisome. A
causa dell’agranulocitosi decidiamo di sostituire nella profilassi il Bactrim con il
Wellvone. Per la stessa ragione sostituiamo il Combivir con il Truvada.
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Quaderno delle domande
9
Candidata/o no _____
Il 16.01 il paziente esibisce un’emorragia digestiva superiore ed è ricoverato
nell’unità di cure intensive dal 16.01 al 17.01.12 (NEMS 59/SAPS 53). Si effettua
una gastroscopia che evidenzia un’ulcera duodenale, per cui avviamo un
trattamento con un inibitore della pompa protonica, che ha decorso favorevole.
Il signor X è affetto da settimane anche da grave denutrizione. Il 28.01.2012 viene
pertanto introdotta un’alimentazione mediante sondino nasogastrico.
Il 24.01, il signor X presenta uno scompenso cardiaco misto, che noi attribuiamo a
un’ipoalbuminemia importante associata a accumulazione di liquido tramite amine.
Diamo inizio a un trattamento diuretico e sospendiamo l’idratazione: il decorso
prende, pur molto lentamente, una piega favorevole.
Il signor X viene trovato morto alle ore 1.15 della notte dal 28 al 29.01.2012,
probabilmente in seguito a un’emorragia recidiva del tratto gastrointestinale
superiore.
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Quaderno delle domande
9
Candidata/o no _____
RAPPORTO OPERATORIO
Cognome, nome, data di nascita:
Signor X, 1937
Data
dell’intervento:
26.01.2012
Tipo(i) di
anestesia:
Anestesia generale
Intervento(i):
Escissione linfonodale inguinale a destra.
Indicazione operatoria:
Paziente con noto AIDS stadio 3 che presenta uno stato febbrile da settimane. Gli
accertamenti eseguiti finora non hanno consentito di evidenziare l’origine dello
stato febbrile, di conseguenza è posta l’indicazione per un’escissione linfonodale.
Durante il medesimo intervento, il dr. K eseguirà un’agobiopsia del midollo osseo.
Tecnica operatoria:
Paziente in anestesia generale, in decubito dorsale. Ampia disinfezione e
copertura. Incisione di 5 cm perpendicolare alla piega inguinale. Emostasi per
elettrocoagulazione del tessuto sottocutaneo. Evidenziazione di un gruppo di
linfonodi, che viene prelevato per l’analisi istologica e batteriologica. Legatura dei
piccoli vasi linfatici. Alcuni di essi sono elettrocoagulati. Controllo dell’emostasi con
esito positivo. Chiusura dello strato sottocutaneo con punti staccati con Vicryl 3-0.
Sutura della pelle con punti staccati con Dermalon 3-0. Fasciatura.
Prelievi operatori: Linfonodi inguinali inviati in patologia (materiale fresco sotto
ghiaccio) e in batteriologia.
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Quaderno delle domande
9
Candidata/o no _____
Gastroscopia
Cognome, nome, data di nascita:
Data
dell’intervento:
Intervento(i):
Signor X, nato nel 1937
17.01.2012
Gastroscopia
Indicazione:
Richiesta urgente per melena. Agranulocitosi, grave trombocitopenia e anemia nel
quadro di un’infezione da HIV diagnosticata nella presente degenza, probabile
encefalopatia da HIV. Esame effettuato sotto sedazione con Dormicum 3 mg e
anestesia orofaringea con lidocaina spray al 10% nel reparto di cure intensive.
Descrizione:
Esofago: intubazione dell’esofago senza difficoltà. Presenza di candidosi esofagea
gravissima con esofagite. Non si notano varici esofagee. Stomaco: la mucosa dello
stomaco è senza particolarità ad eccezione di una blanda angiodisplasia di 3 mm
sulla piccola curvatura all’altezza dell’incisura angolare. Piccola ernia iatale in
inversione. All’insufflazione spiegamento armonioso dello stomaco. Il piloro è
aperto e transitabile con facilità.
Duodeno: mucosa del bulbo senza particolarità. Presenza di un’ulcera all’altezza
del ginocchio distale inferiore: non si intravvedono coaguli, ematina né vasi a livello
dell’ulcera. Non si riscontrano tracce di sangue fresco o vecchio.
Brushing esofageo per la coltura della candida.
Conclusione:
Ulcera duodenale.
Grave esofagite micotica.
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
No
Caso 10
(pagine 31 e 32)
10
Rapporto di uscita
22 punti
Cara collega,
E., nata il 26.02.2012, è stata ospedalizzata dal 26.02 al 05.03.2012, data della sua
dimissione a domicilio, con degenza nel nostro servizio di neonatologia dal 27.02 al
01.03.2012.
Motivo dell’ammissione in neonatologia:
Diagnosi:
Infusione di glucosio
- Parto prematuro 35 0/7, peso alla nascita 2140 g
- G2 di gravidanza gemellare bicoriale biamniotica
- Ipoglicemia neonatale sintomatica, valore minimo 2 mmol/l
- Iperbilirubinemia non coniugata
- Desaturazioni su respirazione periodica
Riassunto dell’anamnesi:
Gravidanza attuale: madre: 1G2P, 37 anni, gruppo sanguigno O positivo.
Gravidanza desiderata dopo FIV, gemellare bicoriale e biamniotica.
Parto: gemella 2, parto vaginale spontaneo a 35 0/7 sdg, rottura delle membrane >
24 h, senza somministrazione di antibiotici, bilancio infettivo prenatale senza
particolarità, CTG con decelerazione variabile nella fase di espulsione, liquido
amniotico limpido, placenta 1130 g, cordone con doppio attorcigliamento e 3 vasi,
pH 7.29/7.33.
Adattamento neonatale: primo grido immediatamente dopo la nascita, Apgar
9/10/10
Motivo del trasferimento: E. presenta una prima ipoglicemia a 3 ore di vita (2
mmol/l) che risale a 2,7 mmol/l dopo 15 ml di DM 10%, una seconda ipoglicemia a
6 ore di vita (2 mmol/l) che risale a 2,6 mmol/l dopo 15 ml di latte artificiale e una
terza ipoglicemia a 9 ore di vita (2,4 mmol/l) che risale a 3,2 mmol/l dopo 15 ml di
latte artificiale ma richiede un trasferimento in neonatologia per l’infusione di
glucosio.
Status all’ingresso
Peso 2.14 kg (P 10-25), lunghezza 46 cm (P 25-50), circonferenza cranica 33.5 cm
(P 50-75), temperatura 36 °C rettale, polso 125/min., frequenza respiratoria 45
/min., saturazione 100% in aria ambiente. PA: 60/30mmHg
Condizioni generali: buone, assenza di segni di dismorfia.
Status ORL: assenza di palatoschisi, orecchie normoimpiantate
Status cardiovascolare: toni netti, assenza di soffi, polsi femorali palpabili dai due
lati;
Status polmonare: rumori respiratori simmetrici, espansione toracica simmetrica,
nessun rumore patologico
Status digestivo: rumori fisiologici, addome trattabile, nessuna massa palpabile
Status urogenitale: logge renali libere, genitali esterni femminili senza patologie
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Quaderno delle domande
10
Candidata/o no _____
Status osteoarticolare: palpazione della colonna vertebrale senza particolarità
Status cutaneo: pletora cutanea
Status neurologico: fontanella anteriore normotesa, suture craniche normali,
contatto visivo non testato (dorme durante l’esame), ipotonia periferica (non
reagisce durante la posa della via nella vena ombelicale), riflesso pupillare
presente, riflessi arcaici presenti.
Esami complementari
Emocromo: Hb 152g/l, Hct 43%, piastrine 197 G/l, leucociti 10.5 G/l
Bilirubina totale max. 262µmol/l a G5, coniugata dopo avvio fototerapia: 177µmol/l
OEA positive dai due lati
Guthrie eseguito a G4
Discussione e decorso
Parto prematuro a 35 0/7 sdg, peso alla nascita 2140 g
A G1 è introdotta l’alimentazione per os con latte materno o Prematil 16%, in
seguito aumento progressivo che risulta ben tollerato. E. perde fino a G3 il 6% del
proprio peso alla nascita, successivamente la curva ponderale riprende a salire.
Ipoglicemia neonatale
Le ipoglicemie sono attribuite alla prematurità e alla bassa temperatura corporea
(temp. rettale 36°). La glicemia si normalizza rapidamente dopo l’infusione di
glucosio (max. 4,2 mg/kg/min) a partire dal 27.2.2012.
L’infusione di glucosio è interrotta a G3.
Iperbilirubinemia non coniugata associata alla prematurità
E. è sottoposta a fototerapia da G4 a G6 per una bilirubinemia totale massima di
262 µmol/l.
Desaturazioni su respirazione periodica
E. esibisce desaturazioni marcate, isolate, senza bradicardia, che talvolta
richiedono una stimolazione nel quadro di una respirazione periodica.
Status alla dimissione
Peso 2.04kg (p10-25), lunghezza 46cm (p25-50), circ. cranica 35.5 cm (p50-75),
temp. 36.8 °C, PA 62/40mmHg, frequenza cardiaca 140/min, saturazione 99% in
AA.
Status coincidente con quello all’ingresso, eccetto:
Cute: ittero
Neurologia: fontanella anteriore normotesa, valido tono assiale e periferico,
contatto visivo presente, inseguimento oculare normale, riflessi arcaici presenti
Alimentazione alla dimissione
Latte materno o Prematil 16% 8x30ml/dì (110ml/kg/dì), aumentare di 20ml/kg/dì
fino all’apporto completo.
Trattamento alla dimissione
Vitamina D 3-4 gocce 1x/dì: dal raggiungimento dell’apporto completo fino a 1 anno
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
No
Caso 11
(pagine 33 - 36)
11
Rapporto di uscita
28 punti
Egregio collega,
Le riferiamo del suo paziente, signor R. nato nel 1935, ricoverato nel reparto di
chirurgia dal 18.05.2012 al 28.05.2012, data della sua dimissione a domicilio.
Diagnosi:
1. Due adenocarcinomi sincroni del colon:
- adenocarcinoma del colon trasverso pT2 N0 (0/13) G1
- esstato dopo emicolectomia destra e decompressione
intestinale per adenocarcinoma della valvola ileocecale,
con confezione di ileostomia terminale nel novembre 2011.
2. Ascesso pericolecistico su colecistite acuta:
- stato dopo drenaggio e terapia antibiotica dell’ascesso
03/2012.
Intervento(i):
19.05.2012 Laparotomia, rimozione dell’ileostomia. Resezione
segmentaria del colon trasverso e di metà dell’omento
su sospetta recidiva locale nell’omento.
Anastomosi ileo-trasverso manuale latero-laterale.
Colecistectomia per colecistolitiasi con calcoli bloccati
nell’infundibolo.
Diagnosi anatomo-patologica:
Adenocarcinoma invasivo ben differenziato di tipo intestinale, lungo 3.2 cm sull’asse
maggiore, infiltrante la parete colica fino alla tonaca muscolare propria, exeresi
completa.
Omento e tredici linfonodi privi di tessuto tumorale (colon trasverso prossimale e
linfonodi locoregionali).
Anastomosi ileocutanea con lieve infiammazione cronica (ileostomia). Senza segni di
atipie o di malignità.
Colecistite acuta focalmente ascessuale sulla base di una colecistite cronica
moderata (colecistectomia). Senza segni di atipie o di malignità.
Commento:
L’adenocarcinoma attualmente evidenziato è situato chiaramente all’interno di un
adenoma villoso; di conseguenza non si tratta di una recidiva o di una metastasi
dell’adenocarcinoma del colon già noto, ma di una seconda lesione carcinomatosa.
Classificazione TNM: pT2 pN0 (0/13) G1
La lesione non supera la tonaca muscolare propria.
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Quaderno delle domande
11
Candidata/o no _____
Riassunto dell’anamnesi:
Paziente 77enne sottoposto nel novembre 2011 a emicolectomia destra con
ileostomia per adenocarcinoma. Nel controllo scannografico prima di ristabilire la
continuità, si evidenzia una colecistite con ascesso pericolecistico asintomatico che
viene sottoposto a drenaggio guidato dalle immagini e a terapia antibiotica nel marzo
2012. Il paziente è riconvocato in un secondo tempo per ristabilire la continuità e per
sottoporsi a colecistectomia laparotomica.
Stato all’ingresso
Condizioni generali conservate, assenza di febbre e di ittero.
Stato cardiovascolare: ritmo regolare normocardico, toni netti, assenza di soffi. Polsi
periferici ovunque palpabili, senza edemi periferici.
Stato polmonare: eupnea, murmure vescicolare simmetrico.
Stato addominale: orifizio dello stoma senza particolarità, orifizio del drenaggio
pericolecistico senza particolarità e pulito. Rumori addominali normali in termini di
frequenza e tonalità. Addome trattabile e indolente alla palpazione, senza
epatosplenomegalia. Stato urogenitale: logge renali libere e indolenti alla percussione
sui due lati.
Discussione e decorso
In sede perioperatoria, immediatamente dopo il ristabilimento della continuità, si
scopre un nodulo nella parte destra dell’omento compatibile con una lesione
neoplastica. Si decide dunque di asportare la metà destra del colon trasverso
insieme all’omento.
Il decorso postoperatorio è privo di complicazioni. Il signor R. può riprendere
l’alimentazione a partire da G2, con recupero rapido del transito intestinale.
L’analisi istopatologica dei reperti operatori rivela un adenocarcinoma invasivo del
colon trasverso, ben differenziato, di tipo intestinale, ubicato chiaramente all’interno
di un adenoma villoso. Di conseguenza non si tratta di una recidiva o di una
metastasi dell’adenocarcinoma del colon già noto, ma di una seconda lesione
carcinomatosa.
In occasione di un colloquio multidisciplinare si discute la situazione oncologica del
paziente, e si decide di praticare una colonscopia dopo 3 mesi e di proporre ai figli
del paziente un’endoscopia per la diagnosi precoce.
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Quaderno delle domande
11
Candidata/o no _____
RAPPORTO OPERATORIO
Cognome, nome, data di nascita:
Data dell’intervento: 19.05.2012
Signor R., nato nel 1935
Inizio
8 :30
Diagnosi:
Stato dopo emicolectomia destra e di decompressione
intestinale per adenocarcinoma mediamente differenziato
della valvola ileocecale con interessamento del colon. pT4
pN0 G2 V1 (novembre 2011).
Stato dopo ascesso pericolecistico su colecistite acuta,
con drenaggio TAC-guidato.
Stato dopo ileostomia terminale e chiusura del colon
trasverso con graffette.
Intervento(i):
Laparotomia, rimozione dell’ileostomia. Resezione
segmentaria del colon trasverso e di metà dell’omento su
sospetta recidiva locale nell’omento.
Ristabilimento della continuità con anastomosi ileotrasverso manuale latero-laterale.
Colecistectomia per colecistolitiasi con calcoli bloccati
nell’infundibolo.
Indicazione operatoria:
Stato dopo intervento per cancro dell’ileo richiedente decompressione intestinale, con
confezione di ileostomia e chiusura del colon con graffette a causa dell’impraticabilità
di un’anastomosi.
Successivamente, al momento di ristabilire la continuità, il paziente presentava una
colecistite con ascesso pericolecistico che è stato sottoposto a un drenaggio TACguidato. Non è stato possibile evidenziare una comunicazione tra le vie biliari e
l’ascesso drenato.
Dopo lavaggio con mezzo idrosolubile, si è constatata una sutura con graffette del
colon distale in buone condizioni e senza patologie. Al paziente è stato proposto un
ristabilimento della continuità con colecistectomia concomitante; egli ha fornito il suo
consenso all’intervento.
Tecnica operatoria:
Profilassi antibiotica: Tazobac 4,5 g.
Si inizia recidendo lo stoma con un’incisione trasversale e fissandolo con un
sopraggitto di andata e ritorno con Prolene 2-0. Si riprende la laparotomia sottoombelicale aggirando l’ombelico. All’apertura del peritoneo si esegue un’adesiolisi del
tenue. Si graffa l’intestino tenue 5 cm a valle dello stoma per consentire il distacco
dell’ileostomia senza contaminare l’addome con liquido fecaloide. Il moncone con le
graffette sarà inviato in istologia.
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Quaderno delle domande
11
Candidata/o no _____
Si constata che la radice del mesentere, nella parte destra dell’omento, presenta un
nodulo duro che può essere sia un’aderenza conseguente all’ascesso, sia una
metastasi. Si decide pertanto di asportare metà del colon trasverso, risparmiando i
rami sinistri dell’arteria colica media. Si procede alla resezione dell’omento e di metà
del colon trasverso destro e all’escissione di linfonodi. Sutura con graffette. L’escisso
viene asportato. Ci si accerta che il colon distale sia ben vascolarizzato.
Si procede alla colecistectomia. Si riscontra una cistifellea piena di calcoli. Siamo
sorpresi dall’assenza di un ascesso. La cistifellea è estremamente infiammata in
seguito alla presenza di un calcolo che si è incastrato nell’infundibolo. Per questa
ragione si apre l’organo, si estraggono tutti i calcoli e in particolare quello
dell’infundibolo prima di eseguire una colecistectomia anterograda con legatura
dell’arteria cistica e infine del dotto cistico. Il coledoco e l’arteria epatica sono stati
identificati. Emostasi accurata del letto colecistico con pinzetta bipolare e in seguito
con coagulatore ad argon-plasma.
Si procede a ristabilire la continuità digestiva con anastomosi manuale latero-laterale
a due piani con punti staccati e 2 suture semicontinue con PDS 4-0. L’anastomosi
risulta ottimamente vascolarizzata. Si posiziona l’ileo terminale nella doccia
parietocolica e si chiudono le brecce mesenteriche. È possibile avvolgere la metà
dell’omento sull’anastomosi per evitare il contatto tra la cicatrice mediana e la regione
dell’anastomosi. Il letto colecistico è drenato con un primo drenaggio Blake, a causa
dell’estesa preparazione si aggiunge un secondo Blake nella cupola destra. Chiusura
dell’addome con Vicryl 3-0 sottocutaneo e punti cutanei staccati con Prolene 3-0.
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
No
Caso 12
(pagine 37 - 43)
12
Rapporto di uscita
28 punti
Le riferiamo del ricovero del suo paziente, signor V. nato nel 1987, nel nostro reparto
di chirurgia dal 05.05.2012 al 31.05.2012, data del suo trasferimento alla clinica della
SUVA.
Diagnosi:
- Frattura del collo femorale sinistro Pauwels tipo III
- Frattura comminuta e intraarticolare dell’estremità distale
del
radio e frattura dell’estremità distale dell’ulna con avulsione
del processo stiloideo e abrasione cutanea del polso
sinistro.
- Frattura dell’estremità distale del radio destro.
Intervento(i):
05.05.2012 Riduzione chiusa e osteosintesi a cielo aperto
della frattura del collo femorale sinistro con
vite/placca DHS 135° e vite libera antirotazionale
di 7.0 mm.
Osteosintesi a cielo aperto con placca palmare
del radio destro.
17.05.2012 Riduzione a cielo aperto e osteosintesi con
placca palmare (Aptus) della frattura
dell’estremità distale del radio sinistro.
26.05.2012 Riduzione a cielo aperto e osteosintesi della
frattura e dell’avulsione stiloidea dell’ulna sinistra
con placca uncinata ulnare distale 2.0.
Riassunto dell’anamnesi:
Paziente 23enne in buone condizioni di salute che il 5.05.12 viene travolto da
un’automobile mentre viaggia in motocicletta a circa 80 km/h, cadendo sull’asfalto.
All’arrivo dell’ambulanza sul luogo dell’incidente il paziente è cosciente e seduto sul
ciglio della strada; viene trasferito in ospedale a causa del forte dolore ai due polsi e
all’anca sinistra.
Status all’ingresso
Condizioni generali conservate, assenza di febbre e di ittero.
Status cardiovascolare: pressione arteriosa 120/80, frequenza cardiaca 80/min, ritmo
cardiaco regolare, toni netti, nessun soffio, polsi periferici ovunque palpabili.
Status polmonare: eupnea, saturazione 99% in aria ambiente. All’auscultazione
murmure vescicolare simmetrico.
Status addominale: addome piano, rumori normali per frequenza e tonalità, addome
trattabile e indolente alla palpazione, assenza di epatosplenomegalia.
Status urogenitale: logge renali libere e indolenti alla percussione sui due lati,
presenza di una goccia di sangue a livello dell’orifizio uretrale.
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Quaderno delle domande
12
Candidata/o no _____
Status neurologico: Glasgow 15, orientato nei tre ambiti, all’esame grossolano
nessuna lateralizzazione sensomotoria dei 4 arti, nervi cranici nella norma.
Status osteoarticolare: Polso sinistro: importante deformazione, lieve tumefazione
con dolore alla palpazione, ipoestesia D4-D5, mobilità delle dita conservata. Polso
destro: lieve tumefazione, dolore importante alla palpazione, escursione articolare
limitata dal dolore, nessun disturbo neurovascolare distale. Anca sinistra: assenza di
raccorciamento o rotazione, dolori spontanei dell’anca non riproducibili alla
palpazione, escursione articolare estremamente limitata dal dolore, nessun disturbo
neurovascolare distale.
Discussione e decorso
A causa delle fratture summenzionate il signor V. è immediatamente trasferito in sala
operatoria per un’osteosintesi del collo femorale sinistro e del radio destro. Siccome
il polso sinistro presenta un’abrasione cutanea superficiale, si decide di operarlo
successivamente: dapprima il 17.05 con un’osteosintesi del radio e in seguito il 26.05
con un’osteosintesi con placca e viti dell’ulna.
Il decorso postoperatorio si rivela privo di complicazioni, con radiografie di controllo
nella norma. Il dolore è ben controllato con un’analgesia per os e il paziente può
essere mobilizzato precocemente senza caricare l’arto inferiore sinistro per 6
settimane. Si decide di passare successivamente al training del cammino fino alla
12° settimana postoperatoria e in seguito di avviare una deambulazione progressiva
fino alla piena mobilità a condizione che l’evoluzione radiologica e clinica sia
favorevole.
Sul piano urologico, la presenza di una goccia di sangue all’apertura del meato
uretrale ci spinge a eseguire un cateterismo vescicale, che non presenta difficoltà né
prende false vie. Il cateterismo restituisce urine limpide e non emorragiche, per cui
propendiamo per una lesione contusiva dell’uretra. Inoltre, a causa di una
tumefazione dello scroto eseguiamo un’ecografia che evidenzia un ematoma e un
discreto idrocele a sinistra. Dopo averne discusso con l’urologo, decidiamo di
lasciare in sede il catetere urinario per 1 settimana al fine di favorire la
cicatrizzazione.
Il decorso clinico è rapido e positivo per cui, in considerazione del fatto che il
paziente è molto cooperativo e motivato alla rieducazione, procediamo al
trasferimento del signor V. alla clinica della SUVA in data 31.05.12 per il prosieguo
del trattamento.
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Quaderno delle domande
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Candidata/o no _____
RADIOLOGIA
Esame del 05.05.2012
AVAMBRACCIO DESTRO E SINISTRO AP E LATERALE, POLSO DESTRO E
SINISTRO AP E LATERALE, TORACE FRONTALE, ANCA SINISTRA AP E
ASSIALE, BACINO AP
Bacino e anca sinistra: frattura del collo femorale sinistro Pauwels tipo III.
Torace: ventilazione polmonare simmetrica e corretta.
Ili e vasi polmonari normali.
Mediastino senza spostamenti né protuberanze sospette.
Cuore normodimensionato e morfologicamente normale. Pleura sottile.
Strutture scheletriche normali.
Polso sinistro: frattura comminuta intraarticolare metafisaria distale del radio e
dell’ulna.
Ossa carpali intatte.
Polso destro: frattura comminuta intraarticolare metafiso-diafisaria distale del radio
con deviazione palmare di circa 25 gradi.
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Quaderno delle domande
Candidata/o no _____
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RAPPORTO OPERATORIO
Nome, data di nascita:
Signor V., nato nel 1987
Data
dell’intervento:
05.05.2012
Intervento(i):
Riduzione chiusa e osteosintesi a cielo aperto della frattura
sottocapitata del collo femorale sinistro con vite/placca DHS 135°
e vite libera antirotazionale di 7.0 mm.
Tecnica operatoria:
Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v.
Trazione assiale e manipolazione in rotazione sotto controllo radioscopico fino ad
ottenere la riduzione della frattura sottocapitata del collo femorale.
Incisione cutanea longitudinale sul lato esterno prossimale della coscia, a 7 cm in
direzione distale dalla protuberanza del grande trocantere. Incisione della fascia, in
seguito accesso sotto il vasto laterale per esporre il lato esterno del femore. Inserzione
di una guida filettata della vite cervico-cefalica della DHS con verifica radioscopica del
suo posizionamento. Inserzione di una seconda fresa parallela alla prima in posizione
craniale, come guida per una vite cannulata 7.0 in funzione antirotazionale. Tale vite
dimostra una buona tenuta.
Trapanazione a tre stadi seguendo la guida della vite cervico-cefalica della DHS, in
seguito posizionamento della vite che dimostra anch’essa una tenuta perfetta nella
testa femorale. Applicazione finale di una placca a due fori, posizionata sul lato esterno
del femore prossimale e fissata con 2 viti bicorticali. Controllo radioscopico senza
particolarità.
Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura a strati. Cute suturata con graffette.
Bendaggio.
NB: parallelamente a quest’intervento, il dr. XY procede all’osteosintesi della frattura
dell’estremità distale del radio destro (rapporto operatorio separato).
Trattamento postoperatorio:
Deambulazione senza caricare l’arto inferiore sinistro per 6 settimane, in seguito
training del cammino consentito fino alla 12a settimana postoperatoria.
Successivamente deambulazione progressiva fino alla completa mobilità a condizione
che il decorso radiologico e clinico sia positivo. In caso di decorso sfavorevole, tenendo
conto del rischio di necrosi vascolare della testa femorale, andrà discussa un’eventuale
scintigrafia per valutare lo stato di vascolarizzazione.
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Candidata/o no _____
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RAPPORTO OPERATORIO
Nome, data di nascita:
Data
dell’intervento:
Intervento(i):
Signor V., nato nel 1987
05.05.2012
Osteosintesi a cielo aperto con placca palmare del radio destro
(Synthes)
Tecnica operatoria:
Anestesia generale.
Disinfezione e copertura consueti.
Incisione con accesso di Henri. Riduzione della frattura e posizionamento di una
placca (Synthes) fissata con viti a stabilità angolare.
Controllo radioscopico soddisfacente.
Chiusura a strati, sutura cutanea con punti staccati.
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Candidata/o no _____
RAPPORTO OPERATORIO
Nome, data di nascita:
Signor V., nato nel 1987
17.05.2012
Inizio
13:45
Data
dell’intervento:
Operatore(i):
dr X., dr Y.
Anestesista(i):
dr.ssa Z.
Diagnosi:
Frattura comminuta e intraarticolare dell’estremità distale del
radio e dell’ulna, polso sinistro.
Intervento(i):
Riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca palmare
radiale (Aptus) della frattura dell’estremità distale del radio
sinistro.
Tecnica operatoria:
Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v.
Paziente in decubito dorsale. Tavolo manuale.
Disinfezione e copertura.
Incisione cutanea longitudinale lungo il margine palmo-radiale dell’estremità distale
dell’avambraccio. Accesso tra il flessore radiale del carpo e l’arteria radiale per
esporre la frattura, in seguito reclinazione ulnare del flessore lungo del pollice e
incisione lungo il margine radiale della muscolatura del pronatore quadrato. La
superficie articolare si presenta slivellata. Dapprima deve essere sollevata, poi il
livello articolare viene stabilizzato con un filo di Kirschner inserito attraverso lo
stiloide radiale in direzione dell’ulna. In seguito si cerca di riallineare la porzione
metafiso-epifisaria alla diafisi del radio. Il risultato appare molto soddisfacente.
Inserzione di una placca Aptus il cui posizionamento è controllato con il radioscopio.
Fissazione della placca con una prima vite standard, seguita da viti a stabilità
angolare. Al controllo radioscopico si apprezza un ottimo allineamento in proiezione
frontale. In proiezione laterale, l’inclinazione radiale anteriore non appare totalmente
ristabilita, tendendo a zero gradi. Tuttavia, tenendo conto della frattura iniziale,
questo risultato è più che incoraggiante.
La riduzione del radio ha permesso di riallineare in modo soddisfacente anche l’ulna.
Tuttavia, lo stiloide ulnare rimane avulso.
In considerazione della durata dell’intervento, che ha superato le due ore, e dello
sviluppo di una tumefazione sulla via d’accesso, si decide di non affrontare la frattura
dell’ulna nella medesima seduta e di riconsiderare quest’ulteriore osteosintesi alla
luce del decorso radiologico dell’osteosintesi del radio. Si decide anche di non
procedere alla liberazione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale.
Irrigazione con soluzione fisiologica, chiusura a strati con posa di Redon per drenare
la ferita operatoria. Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura a strati delle
incisioni per l’inserzione dei fili del fissatore esterno. Sutura cutanea con Prolene 3.0.
Bendaggio.
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Candidata/o no _____
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RAPPORTO OPERATORIO
Nome, data di nascita:
Signor V., nato nel 1987
26.05.2012
Inizio
12 :30
Data
dell’intervento:
Operatore(i):
Assistente(i):
dr. X.
dr.ssa Y.
Anestesista(i):
dr.ssa Z.
Diagnosi:
Frattura dell’estremità distale dell’ulna con avulsione del
processo stiloideo, polso sinistro.
Stato dopo riduzione a cielo aperto e di osteosintesi con placca
di frattura comminata intraarticolare dell’estremità distale del
radio sinistro.
Intervento(i):
Riduzione a cielo aperto e osteosintesi della frattura e
dell’avulsione stiloidea dell’ulna sinistra con placca uncinata
ulnare distale 2.0.
Tecnica operatoria:
Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v.
Decubito dorsale. Disinfezione e copertura consueti.
Incisione cutanea del margine dorso-ulnare dell’estremità distale dell’ulna.
Esposizione della frattura. Riduzione e fissazione provvisoria con filo di Kirschner e
inclusione dello stiloide ulnare nell’uncino della placca, la quale è in seguito fissata alla
diafisi ulnare con una vite standard 2.0. Il controllo radioscopico evidenzia che l’ulna
resta corta nei confronti del radio. Tuttavia, muovendo l’articolazione radioulnare
distale non si apprezzano né crepitazioni né incongruenze. Si suppone pertanto che a
sinistra sia presente un’ulna minus, mentre a destra un’ulna di lunghezza normale. Si
termina la fissazione della frattura inserendo altre 5 viti nella placca, con il risultato di
una buona stabilizzazione globale.
Controllo radioscopico soddisfacente.
Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura dei singoli strati. Sutura cutanea con
punti staccati con Prolene 3.0. Bendaggio. Bendaggio del fissatore esterno.
Firma della/del candidata/o:
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