TENUTA DEI DOCUMENTI E
DEGLI ARCHIVI CARTACEI
IN AMBITO SANITARIO
Dott. Domenico Testa
Comitato Privacy
Roma 27 ottobre 2008
La sicurezza dei dati
sanitari, oltre che
attraverso l’impiego di
strumenti elettronici,
passa anche attraverso
la corretta tenuta ed
archiviazione della
documentazione
cartacea
CARTELLA CLINICA
- foglio di accettazione;
- cartella di Pronto Soccorso;
- modulo consenso Privacy;
- copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria;
- copia del referto di scioglimento della prognosi riservata;
- copia della denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere;
- scheda di di missione ospedaliera (si ricordano i diversi modelli: Mod. RAD ricovero, Mod. RAD D11 D12,
Mod. RAD gravidanza neonato, Mod. CEDAP);
- certificato di assistenza al parto;
- scheda ostetrica;
- scheda anestesiologica;
- scheda infermieristica laddove sia presente;
- scheda interventi chirurgici (informatizzata laddove questa sia stata attivata) ;
- consenso informato a procedure diagnostiche;
- consenso informato all'atto chirurgico;
- consenso informato all'anestesia;
- consenso informato alle trasfusioni, alle autotrasfusioni, agli emoderivati, al prelievo d'organi ed alla
sperimentazione di farmaci/procedure;
- referti indagini di laboratorio e strumentali;
- diaria;
- eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori da parte del dirigente medico e dell' assistente sociale;
- comunicazioni del Giudice di Sorveglianza per pazienti di Istituti Carcerari;
- trattamenti sanitari obbligatori;
- consulenze specialistiche effettuate;
- domanda per lungodegenza, riabilitazione;
- relazione su eventuali incidenti nel corso del ricovero (es. cadute);
- copia del riscontro diagnostico, qualora richiesto;
- copia della lettera di dimissione destinata al paziente.
- Certificati di degenza.
- Referti di laboratorio
- Radiografie, Ecografie, RMN, TAC
Risposte
Documentazione
non inviata
all’archivio centrale
Rilevazione anno 2006-7
U.o.c.
27 su 48
U.o.s.d
25 su 48
PRONTO SOCCORSO
Documentazione cartacea:
• Referti
• Foglio di Triage
• Cartella di P.S.
-
Documenti cartacei sono trattenuti per 2 gg e
quindi inviati all’Archivio centrale.
Norme privacy talora applicabili con difficoltà
Problema del rapporto con i vigili urbani
AMBULATORI
Documentazione cartacea: Cartelle e registri ambulatoriali
Responsabili: Dirigenti
Patologia della mammella: Cartelle in classificatore chiuso
Endocrinologia:
Cartelle in classificatore chiuso
Reumatologia:
Cartelle in classificatore chiuso
Dietologia:
Cartelle in classificatore chiuso
Neurologia:
Cartelle in classificatore chiuso
Odontoiatria:
Cartelle in classificatore chiuso
Impronte protesi in scaffalatura
(Archiviate a fine cura)
Medicina dello sport:
Certificazioni di idoneità
In scaffalatura (Archiviate a fine cura)
Geriatria: Cartelle e valutazioni funzionali in armadio chiuso
AMBULATORI
Documentazione cartacea: Cartelle e registri ambulatoriali
Responsabili: Dirigenti
Centro antiepatite: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)
Broncopneumologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)
Allergologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)
Ematologia: Cartelle in classificatore chiuso
Cardiologia: Cartelle in classificatore aperto
Quali sono le REGOLE per la
sicurezza degli archivi e
documenti cartacei ?
Gli incaricati devono rispettare le istruzioni impartite
dall’Azienda relative al controllo ed alla custodia degli
atti e dei documenti contenenti dati personali e/o
sensibili, per l'intero ciclo necessario allo svolgimento
delle operazioni di trattamento e delle attività
affidate.
RIPRODUZIONE
DI DOCUMENTI
La riproduzione di documenti contenenti Dati
Personali Sensibili su supporti non informatici
(ad esempio fotocopie) è vietata se non
espressamente autorizzata preventivamente e
specificatamente dalla Direzione Medica
(Responsabile competente) o se non richiesta
dal Paziente.
La documentazione sanitaria riprodotta
in copia deve essere sottoposta alla
medesima disciplina dei documenti
originali.
Sicurezza dei documenti sanitari
Gli atti e i documenti contenenti dati di carattere
sanitario sono controllati e custoditi dagli
Incaricati in maniera che ad essi non accedano
persone prive di autorizzazione, e sono restituiti
alle strutture competenti ed all’archivio al termine
delle operazioni affidate.
Gestione dei documenti sanitari
Gli atti ed i documenti sanitari devono essere
accessibili solo al personale incaricato del
trattamento dei dati, nonché su richiesta
all’Interessato e/o a persona autorizzata
dall’Interessato.
Gli atti ed i documenti sanitari che
seguono l’Interessato in
tutti i suoi spostamenti devono essere
adeguatamente custoditi e sorvegliati
Accesso agli archivi
L'accesso agli archivi contenenti dati personali e/o
sensibili deve essere controllato.
Le persone ammesse, a qualunque titolo, dopo l'orario di
chiusura, devono essere identificate e registrate.
Quando gli archivi non sono dotati di strumenti
elettronici per il controllo degli accessi o di incaricati
della vigilanza, le persone che vi accedono devono
essere preventivamente autorizzate.
CUSTODIA
La documentazione deve essere custodita
in modo da ridurre al minimo i rischi di
distruzione e perdita, anche accidentale
dei dati personali contenuti nei documenti
archiviati.
Relazione dell’Autorità Garante della Privacy –
Anno 2006
Nota del 29 Novembre 2006
L’Ufficio è intervenuto con riferimento alle
condizioni di degrado
in cui venivano conservate le cartelle cliniche
in un ospedale romano
Quali sono le regole per la
sicurezza degli archivi e
documenti cartacei ?
RESPONSABILITÀ
Gli archivi centrali delle cartelle cliniche e della
documentazione sanitaria sono sotto la responsabilità
del Direttore Medico dei Presidi Ospedalieri.
Quali sono le regole per la
sicurezza degli archivi e
documenti cartacei ?
RESPONSABILITÀ
Per le cartelle cliniche e la documentazione
Sanitaria giacente presso le varie strutture
ospedaliere ed aziendali la responsabilità
farà capo al Responsabile della Struttura
ove i medesimi atti sono ubicati.
Quali sono le regole per la
sicurezza degli archivi e
documenti cartacei ?
RESPONSABILITÀ
Nel caso di documentazione archiviata
presso la ditta convenzionata, il legale
rappresentante della medesima è
responsabile della conservazione e della
sicurezza.
I dati contenuti nella cartella clinica e nella documentazione
sanitaria sono riservati e la loro diffusione senza
l’autorizzazione delle parte interessata configura reato:
•
•
•
Per violazione dell’art. 622 Codice Penale - (Rivelazione di segreto
professionale).
Per violazione di segreto d’ufficio. Art. 236 Codice Penale
Per violazione del Codice in materia di protezione dei dati personali
(Codice privacy – lgs. n. 196/2003)
La cartella clinica e la documentazione sanitaria non appartiene a
chi la redige ma
- all’Azienda Ospedaliera, che ne garantisce la custodia e la riservatezza,
- ed al malato che ne è destinatario.