UMANIZZAZIONE
Un progetto della Regione del Veneto per il
riorientamento del Sistema Socio Sanitario
Perché si parla di umanizzazione?
EVOLUZIONE
NORMATIVA
CONTESTO SOCIALE E
CULTURALE
MAGGIORI INFORMAZIONI
DISPONIBILI AI CITTADINI UTENTI
RIFLESSIONI E CONSEGUENTI
NECESSITÀ DI INTERVENTO
Da dove parte il progetto: fonti normative
Articolo 14 del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995
Decreto Ministeriale 15 ottobre 1996 (Ministero della Sanità)
Legge Regionale 14 settembre 1994, n. 56
Contesto sociale e culturale
Cosa sognano i pesci rossi (2005)
Marco Venturino è direttore di divisione di Anestesia e terapia intensiva
all'IEO, l'istituto europeo di oncologia di Milano. Questo è il suo primo
romanzo.
Ripensare la medicina (2005)
Ivan Cavicchi è docente di Sociologia dell’organizzazione sanitaria presso la
Facoltà di Psicologia dell’Università «La Sapienza» di Roma. Ha conseguito la
laurea ad honorem in medicina.
Dall’altra parte (2006)
Professor Francesco Sartori
Direttore Dipartimento di Scienze chirurgiche toraciche e vascolari Università di Padova
Dottor Gianni Bonadonna
Presidente Fondazione Michelangelo, Istituto Tumori di Milano
Professor Sandro Bartoccioni
Cardiochirurgo
Tre grandi medici si ammalano gravemente e raccontano la loro storia. La
paura, la sofferenza, la lotta per sopravvivere.
Altri elementi
2. Le “nove” parole chiave del New Deal
L’umanizzazione. E’ la capacità di rendere i luoghi di
cura e le stesse pratiche medico assistenziali “aperti,
sicuri e senza dolore”, conciliando politiche di
accoglienza, informazione e comfort con percorsi
assistenziali il più possibile condivisi e partecipati con
il cittadino.
In proposito si sta valutando, tra l’altro, la
possibilità di riprendere il progetto di “ospedale
modello” avviato dall’ex Ministro Veronesi nel
2000 al fine di valutarne, insieme alle Regioni, la
possibilità di metterne in rete le intuizioni e le
soluzioni innovative in esso contenute.
Altri elementi
Il progetto regionale: la prospettiva
Per la Regione del Veneto, è fondamentale porre al centro di ogni
intervento sanitario, socio-sanitario ed assistenziale la persona umana.
Ciò significa orientare l'intero Sistema Sanitario Regionale e, quindi,
tutte le attività delle Aziende Ulss ed Ospedaliere del Veneto, in
direzione dell'umanizzazione (DGRV 2319/2004).
La conferma della prospettiva
Programma di governo per l’VIII Legislatura 2005-2010: “La
A
B
priorità per tutto il sistema è porre al centro l’utente. Questo non
può essere un capitolo specifico, per quanto importante, ma una
politica che pervade l’intero sistema (...)”.
Progetto di Legge Regionale n. 13/2005: “Vi è in tutti noi la
consapevolezza che il cittadino utente del sistema sanitario vive
ed usa la Sanità ma si trova talvolta a subirla, o ancor peggio,
non riesce ad accedervi come bisognerebbe, come vorrebbe. Si
avverte, pertanto, un bisogno sociale diffuso e fortemente sentito
anche in Veneto, di umanizzazione (...)”.
Il progetto riguardante l’Umanizzazione
Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto
n. 2319 del 30 luglio 2004:
Progetto inerente l'analisi e la valutazione del
livello di umanizzazione dei servizi socio sanitari
erogati dalle Aziende U.L.S.S. ed Ospedaliere del
Veneto.
Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto
n. 954 del 18 marzo 2005:
Approvazione del Manuale del Sistema di
Gestione
per
l'Umanizzazione,
definizione
Gruppo Operativo ed individuazione percorso di
sviluppo del Progetto.
Il Sistema Socio Sanitario Regionale
AGENZIA REGIONALE
SOCIO SANITARIA ARSS
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Risorse Umane
e Formazione Servizio
Socio Sanitario Regionale
Direzione Piani e
Programmi
Socio-Sanitari
Unità di Progetto sanità animale e
igiene alimentare
SEGRETERIA REGIONALE SANITA’ E SOCIALE
Direzione Risorse
Socio-Sanitarie
Direzione
Prevenzione
Direzione Servizi
Sanitari
Direzione Servizi
Sociali
AZIENDA ULSS N. 1
AZIENDA ULSS N. 2
AZIENDA ULSS N. 3
AZIENDA ULSS N. 4
AZIENDA ULSS N. 5
AZIENDA ULSS N. 6
AZIENDA ULSS N. 7
BELLUNO
FELTRE
BASSANO DEL GRAPPA
ALTO VICENTINO
OVEST VICENTINO
VICENZA
PIEVE DI SOLIGO
AZIENDA ULSS N. 8
AZIENDA ULSS N. 9
AZIENDA ULSS N. 10
AZIENDA ULSS N. 12
AZIENDA ULSS N. 13
AZIENDA ULSS N. 14
AZIENDA ULSS N. 15
ASOLO
TREVISO
VENETO ORIENTALE
VENEZIANA
MIRANO
CHIOGGIA
ALTA PADOVANA
AZIENDA ULSS N. 16
AZIENDA ULSS N. 17
AZIENDA ULSS N. 18
AZIENDA ULSS N. 19
AZIENDA ULSS N. 20
AZIENDA ULSS N. 21
AZIENDA ULSS N. 22
PADOVA
ESTE
ROVIGO
ADRIA
VERONA
LEGNAGO
BUSSOLENGO
Stakeholders – Portatori di interessi
AZIENDA OSPEDALIERA
AZIENDA OSPEDALIERA
DI PADOVA
DI VERONA
Stakeholders – Portatori di interessi
Le macroaree di analisi
La prima parte del progetto ha inteso definire quattro macro aree di analisi con
riferimento al concetto di umanizzazione, convenzionalmente definite con i
termini: accoglienza, orientamento, trasparenza, comunicazione.
ACCOGLIENZA
ORIENTAMENTO
TRASPARENZA
Prima fase: i macro indicatori
COMUNICAZIONE
Il fine è stato quello di sviluppare un processo a cascata che consenta di
analizzare il livello di umanizzazione esistente all’interno delle Aziende Socio
Sanitarie del Veneto partendo da macro aree per scendere sempre più nello
specifico.
DAL MODELLO AL MANUALE
Il Manuale del Sistema di Gestione per
l’Umanizzazione
La struttura del Manuale
Parte prima
Principi, fondamenti e terminologia
Parte seconda
Contenuti del Manuale del Sistema di
Gestione per l’Umanizzazione
AZIENDA
DISTRETTI SOCIO
SANITARI
PRESIDI
OSPEDALIERI
INDICATORI
DIPARTIMENTI DI
PREVENZIONE
Parte terza
Linee Guida per la realizzazione del
Manuale del Sistema di Gestione per
l’Umanizzazione in Azienda
Prima Parte: principi fondanti
Visione Olistica
Porre al centro di ogni intervento sanitario, socio-sanitario ed assistenziale la persona
umana significa innanzitutto considerare la totalità inscindibile delle sue componenti fisica,
mentale, emotiva e spirituale.
Sistema aperto
L'organismo non è un sistema chiuso verso l'esterno e tale da contenere sempre gli stessi
componenti, esso è un sistema aperto in stato quasi stazionario, che rispetto all'ambiente
esterno è in una relazione continua di scambio. La stessa affermazione vale per gli individui
e per le organizzazioni come le Aziende Ulss e le Aziende Ospedaliere.
Benessere
Stato complesso soggettivo di consapevolezza, non immediatamente percettibile da un
osservatore esterno, che si concretizza come equilibrio tra le diverse componenti della
persona umana, ovvero la componente fisica, la componente mentale, la componente
emotiva e la componente spirituale.
Prima parte: principi fondanti
Comunità
I membri di una comunità acquistano la propria identità personale e sociale mediante la
condivisione di credenze, valori e norme che la comunità ha sviluppato in passato e
potranno essere modificati in futuro. Essi inoltre manifestano una certa consapevolezza
della loro identità in quanto gruppo e condividono le esigenze, nonché l'impegno a
soddisfarle. Le Aziende Ulss e le Aziende Ospedaliere del Veneto sono pienamente integrate
nelle rispettive comunità e sono orientate a soddisfarne i bisogni socio sanitari ponendo al
centro di ogni attività la persona umana.
Empowerment
è un processo grazie al quale le persone conquistano un maggior controllo sulle decisioni
e le iniziative che riguardano la propria salute. Si distingue in: A) l'empowerment individuale
si riferisce alla capacità del singolo di decidere e di esercitare un controllo sulla propria
salute; B) l'empowerment comunitario coinvolge gli individui che agiscono collettivamente
per riuscire a influenzare e a controllare maggiormente i fattori determinanti della salute, la
qualità di vita della loro comunità ed il rispetto dei diritti individuali e collettivi.
Equità nella salute
Equità nella salute significa che le esigenze delle persone guidano la distribuzione delle
opportunità di benessere. In tal senso, tutte le persone dovrebbero avere pari opportunità
di migliorare e preservare la propria salute, in virtù di un accesso equo e giusto alle risorse
per la salute.
Prima Parte: principi fondanti
Senso di coerenza
Il senso di coerenza è un orientamento globale, che esprime la dimensione di ognuno
nell'avere un dinamico sentimento di confidenza nei confronti del proprio ambiente interno
ed esterno. In altri termini, il senso di coerenza è quello stato di benessere
psicologico/emotivo che sviluppa nel "sentire" di ogni singolo individuo un alto grado di
probabilità che le cose funzionino bene e che vadano come ci si possa ragionevolmente
aspettare.
Cambiamento
Il cambiamento nell'atteggiamento degli operatori e nell'organizzazione dei servizi socio
sanitari deve incentrarsi sulle esigenze dell'individuo in quanto persona nella sua interezza,
bilanciate rispetto ai bisogni della comunità. Il cambiamento viene inteso come
naturalmente orientato al miglioramento continuo ed è fondato sulla responsabilità
organizzativa e sociale degli operatori delle strutture socio sanitarie.
Governo economico del sistema
Il governo economico del Sistema Sanitario Regionale non è slegato dal livello di
umanizzazione delle strutture socio sanitarie. Infatti, ridurre l'abuso dei farmaci, evitare le
ospedalizzazioni non necessarie, fare un uso più appropriato dei test diagnostici, contenere
gli interventi chirurgici sono alcuni elementi utili ad orientare le prestazioni ponendo al
centro di ogni intervento sanitario, socio-sanitario ed assistenziale la persona umana.
Prima parte: principi fondanti
Dignità e rispetto
Rispetto della dignità personale sono essenziali a qualunque sistema sanitario ed a
qualunque rapporto tra operatori e pazienti/utenti. Il rispetto è inteso come condizione di
reciprocità a fondamento di tale rapporto.
Ascolto
Ascoltare significa capire e cogliere le richieste che ci pervengono. Per riuscirci è necessario
condividere le esperienze in modo da essere informati, per quanto possibile e nel rispetto
delle diverse competenze, su cosa accade a tutti i livelli. L'ascolto consente di attivare
immediatamente la ricerca di una soluzione ai problemi e alle preoccupazioni della
persona/utente.
Dimora di esperienza
Le strutture socio sanitarie sono dimore di esperienze, nel senso di strutture in cui la
persona si trova a vivere, seppur temporaneamente, stati d'animo, sensazioni, ovvero
esperienze fisiche e psicologiche. Sono quindi luoghi molto importanti. In tal senso, per
quanto possibile, l'architettura, gli arredamenti e le apparecchiature medicali dovrebbero
essere strutturate e collocate in modo da evitare qualsiasi sensazione di deprivazione
sensoriale.
Affidabilità
Immagine e percezione di una reale affidabilità significano fiducia verso le strutture socio
sanitarie e le loro attività da parte di chi a vi ricorre. La fiducia discende da un
organizzazione efficace ed efficiente, dalla elevata professionalità degli operatori, dalla
centralità della persona umana in qualsiasi attività delle strutture socio sanitarie.
Prima parte: i fondamenti teorici per le aree
tematiche dell’accoglienza e dell’orientamento
Michael Balint (medico e psicoanalista nato a Budapest nel 1896 e morto a Londra nel
1970) già alla fine degli anni ’40 a Londra istituì, insieme alla moglie Enid, seminari di
ricerca e di addestramento, i cosiddetti gruppi Balint, per sensibilizzare i colleghi alle
componenti interpersonali della terapia. I Gruppi Balint furono creati in origine per
l'addestramento psicologico dei medici di famiglia presso la Tavistock Clinic di Londra.
Successivamente il metodo fu esteso a tutti gli operatori sanitari e sociali.
Sull'indagine della relazione (di cura, educativa
o d'aiuto) tra operatori e pazienti/utenti
ACCOGLIENZA
ORIENTAMENTO
GRUPPI
BALINT
METODO
CENTRATO
SU:
Sull'azione del gruppo
facilitatore del pensiero
come
strumento
Su un apprendimento basato sull'esperienza e
non solo sulla conoscenza intellettuale
Il risultato atteso dell’applicazione del metodo è l'acquisizione da parte dei partecipanti di
una maggiore sensibilità ai bisogni dei loro clienti e di una accresciuta capacità di
comprendere e di affrontare le ansie e le difficoltà implicite nella relazione d'aiuto,
evitando il ricorso a sistemi difensivi controproducenti e migliorando il grado di
soddisfazione per la qualità della relazione e delle prestazioni professionali.
Il metodo può essere un utile punto di riferimento teorico e scientifico per lo
sviluppo di procedure e metodologie inerenti l'accoglienza e l'orientamento.
Prima parte: i fondamenti teorici per l’area tematica
della trasparenza
I riferimenti in questo caso sono essenzialmente giuridici. In tal senso, il principio di
trasparenza viene assunto come “proiezione” di elevati principi costituzionali. In generale,
la nozione di trasparenza evoca l’idea di un azione della Pubblica Amministrazione tesa a
garantire la possibilità di poter adeguatamente comprendere la ragione di ogni atto dei soggetti
pubblici.
Art. 97 Costituzione della
Repubblica Italiana
PRINCIPIO DI
RAGIONEVOLEZZA
PRINCIPIO DI IMPARZIALITÀ
E BUON ANDAMENTO
PRINCIPIO DI ECONOMICITÀ
PRINCIPIO DI TUTELA
DELL’AFFIDAMENTO
Legge 241/1990
PRINCIPIO DI PUBBLICITÀ
PRINCIPIO DI TRASPARENZA
DIVIETO DI NON
AGGRAVAMENTO
Perciò incrementare la trasparenza ha il significato, per il cittadino, di percepire concretamente la
Pubblica Amministrazione e, nel nostro caso, i servizi socio-sanitari come più “vicini” e più
“comprensibili”.
Prima parte: i fondamenti teorici per l’area tematica
della comunicazione
CIBERNETICA:
dal greco Kybernetes che significa “timoniere”.
Il matematico statunitense Norbert Wiener la
definisce la scienza della comunicazione e
del controllo (1946: conferenze presso la
Fondazione Josiah Macy Jr.).
FRANCISCO VARELA
Varela
parla
di
una
pragmatica della riduzione
fenomenologica e indica con
riferimento ad essa quattro
momenti collegati tra loro:
atteggiamento,
intuizione,
invarianti, addestramento.
GRUPPO DI PALO ALTO:
Nel 1952 Gregory Bateson riceve una
sovvenzione dalla Fondazione Rockfeller per
studiare i paradossi dell’astrazione nella
comunicazione. Grazie a questi fondi nasce il
Gruppo di Palo Alto.
Gregory Bateson
Francisco Varela
AUTOPOIESI:
In tale ambito nasce la nozione di autopoiesi
(dal greco autós “da sé” e poiesis “creazione,
produzione). La teoria dell'autopoiesi ha come
fondamento il modo in cui i sistemi si
rivolgono ai domini in cui operano e il modo
in cui li assumono. Il dominio è il "mondo
prodotto" o costruito dalla elaborazione/rielaborazione interna al sistema di quanto
acquisito dalla rete di relazioni in cui il sistema
stesso è immerso.
PAUL WATZLAWICK:
Nel 1967 Paul Watzlawick, che
nel 1961 aveva aderito al
Gruppo di Palo Alto, pubblica
l’opera
Pragmatica
della
comunicazione umana.
Paul Watzlawick
Humberto Maturana
HUMBERTO MATURANA E FRANCISCO
VARELA:
Dalla sua formalizzazione nel dopoguerra, il
concetto di comunicazione cambia sulla base
degli sviluppi della cibernetica e, in particolare
della sua trasformazione in senso costruttivista
radicale. Maturana e Varela sono appunto due
esponenti di tale indirizzo scientifico.
Limiti del Manuale
AREA SPIRITUALE
AREA EMOZIONALE
PSICOLOGICA
La struttura degli indicatori
Requisito
richiesto
Codice
Univoco
Tipologia:
- Aziendale
- Presidi Ospedalieri
- Distretti Socio Sanitari
Sezione
oggettiva
- Dipartimenti per la
prevenzione
Dimensione
=
Sottoarea di
analisi (esempio:
personalizzazione,
comfort, buon
andamento)
Sezione
soggettiva
(matrice
SWOT)
Il metodo di misurazione
Analisi SWOT
PUNTI DI FORZA
PUNTI DI DEBOLEZZA
+
Power Grid
OPPORTUNITÀ
RISCHI (MINACCE)
+
-
L’analisi SWOT, effettuata con riferimento ad
ogni requisito, confluisce in una griglia, che
consente, attraverso un’interpolazione lineare,
di assegnare un punteggio all’organizzazione
considerata.
Punti di forza + Opportunità
Potenzialità emergenti
Intervallo di
assegnazione del
punteggio
Potenziale eroso
Punti di debolezza + Rischi
Il ciclo di incontri all’interno delle aziende
Sono stati 23 incontri aziendali, che hanno
visto la partecipazione di almeno trenta
persone per Azienda. Gli appuntamenti
hanno avuto una durata di tre ore e mezza e
si sono svolti nel periodo che va dal 10
maggio al 14 giugno 2005.
In cosa consiste l’autovalutazione
Una “grande sperimentazione nella vita reale”. 21 Aziende Ulss,
2 Aziende Ospedaliere e un IRCSS coinvolti. 158 operatori con il
compito di effettuare l’autovalutazione.
Lo strumento utilizzato: la struttura del database
Gruppi aziendali
AZIENDA ULSS
OD OSPEDALIERA
LIVELLO
AZIENDALE
PRESIDI
OSPEDALIERI
DISTRETTI SOCIO
SANITARI
DIPARTIMENTO
DI PREVENZIONE
ACCOGLIENZA
ACCOGLIENZA
ACCOGLIENZA
ACCOGLIENZA
ORIENTAMENTO
ORIENTAMENTO
ORIENTAMENTO
ORIENTAMENTO
TRASPARENZA
TRASPARENZA
TRASPARENZA
TRASPARENZA
COMUNICAZIONE
COMUNICAZIONE
COMUNICAZIONE
COMUNICAZIONE
INDICATORI
TRASVERSALI
Sì
No
%
#
Punti di forza
Punti di debolezza
Opportunità
Rischi
PUNTEGGIO POSITIVO
PUNTEGGIO NEGATIVO
Il database
Il database
Il database
Codice colore per macroarea di analisi
I REPORT
Il metodo di
misurazione
e la griglia
La rete per l’umanizzazione
ed il tavolo permanente
Ordine
deiMedici
Gruppi aziendali
per
l’autovalutazione
Associazioni
di
volontariato
Ordine degli
Psicologi
UMANIZZAZIONE
Pastorali per
la Salute
Ordine degli
Infermieri
Gruppo Operativo
Regionale per lo
sviluppo del
progetto
Altri soggetti
istituzionali
La cooperazione come motore di sviluppo di
qualsiasi organizzazione: Chester Barnard
“Nel momento in cui cominciano a cooperare
per conseguire fini comuni, gli uomini entrano
in una realtà sociale che è qualitativamente
diversa da quella definita dal loro agire
isolato.”
Una rete per l’Umanizzazione
efficace supporto al riorientamento del Sistema
Quali contributi sono possibili?
Gruppo Operativo
regionale
Funzioni di stimolo e coordinamento
Gruppi aziendali per
l’autovalutazione
Pastorali
della Salute
Associazioni di
volontariato
Ordini
professionali
“Autoanalisi”
interna
all’organizzazione
Carta della
persona
sofferente
Diagnosi esterna
del sistema
Carta delle
Professioni per
l’Umanizzazione
Funzioni di supporto al processo di riorientamento
Altri soggetti
istituzionali
Dove potrebbero confluire i contributi?
“Autoanalisi”
interna
all’organizzazione
Carta della
persona
sofferente
Diagnosi esterna
del sistema
Carta delle
Professioni per
l’Umanizzazione
MANUALE DEL SISTEMA
DI GESTIONE PER
L’UMANIZZAZIONE
Attenzione!
Siamo tutti portatori di verità parziali. L’opportunità che ci viene offerta non deve
essere utilizzata per assumere atteggiamenti rivendicativi o di sterile critica alle
Aziende e/o agli operatori sanitari.
Ogni “pezzo” di verità deve essere utilizzato per comporre un quadro che sia il più
possibile completo. Infatti, comprendere significa fare un primo passo per il
riorientamento del sistema.
Associazioni di volontariato: una possibile struttura
Azienda
Struttura
Area
di analisi
Accoglienza
Indicatore
Diagnosi
Considerazioni
Problemi
collaborativi
Possibilità di
miglioramento
Orientamento
Trasparenza
Comunicazione
Il prossimo obiettivo:
la formazione per l’Umanizzazione
Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto
n. 954 del 18 marzo 2005:
Approvazione del Manuale del Sistema di
Gestione
per
l'Umanizzazione,
definizione
Gruppo Operativo ed individuazione percorso di
sviluppo del Progetto.
Deliberazione al punto 7: "di disporre l'attivazione
di un percorso formativo destinato ad almeno
cinque
persone
per
Azienda
Ulss
ed
Ospedaliera del Veneto, affidandone la definizione
e la realizzazione al Gruppo Operativo Regionale per
lo sviluppo del progetto, previa approvazione del
Segretario Regionale alla Sanità e Sociale"
La formazione per l’Umanizzazione:
un’anticipazione
I DESTINATARI
Personale delle Aziende ULSS ed Ospedaliere
impegnato nella fase di autovalutazione
Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera
Scelta
Personale dei servizi sociali delle Aziende ULSS e
dei Comuni di riferimento
Componenti delle Associazioni di Volontariato
attive nel settore sanitario, socio sanitario e
sociale
La formazione per l’Umanizzazione:
un’anticipazione
NUMERO DESTINATARI
Prima Sezione 25 persone
Seconda Sezione 25 persone
Terza Sezione 25 persone
Quarta Sezione 25 persone
Quinta Sezione 25 persone
TOTALE 125
PERSONE
(La delibera dispone un numero
pari ad almeno 5 persone per
Azienda Sanitaria)
La formazione per l’Umanizzazione:
un’anticipazione
CONTRIBUZIONE
AZIENDE SANITARIE
INDIVIDUALE
REGIONE DEL VENETO
La formazione per l’Umanizzazione:
un’anticipazione
FIGURE CREATE
OBIETTIVO
Mentore gestionale: figura di supporto
ai processi decisionali
Mentore organizzativo: figura di
supporto a livello di Dipartimento
Mentore vocazionale: figura di supporto
al personale di Unità Operativa
SUPPORTARE IL RIORIENTAMENTO
DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO
IN DIREZIONE DELLA CENTRALITÀ
DELLA PERSONA UMANA
Umanizzazione: il posto esiste già!
“L'idea di giustizia o di equità non ha bisogno che le si faccia posto
artificiosamente nella mente umana; non sono indispensabili prediche
morali o perorazioni etiche. Il posto esiste già; si tratta solo di usare in
modo sistematico, rigoroso ed efficace interessi di natura generale che
possediamo comunque"
Amartya Sen, premio Nobel per l'Economia
Allo stesso modo, l'idea di umanizzazione, che pure è stata evidenziata
secondo diversi approcci e da molteplici punti di vista, "non ha bisogno che le
si faccia posto artificiosamente nella mente". Il posto esiste già.
Umanizzazione: unire le forze per il
riorientamento del sistema
“Nel momento in cui cominciano a cooperare per conseguire fini comuni, gli uomini
entrano in una realtà sociale che è qualitativamente diversa da quella definita dal loro
agire isolato.”